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Tonatto - Cirurgia Geral > Vias Biliares > Flashcards

Flashcards in Vias Biliares Deck (32)
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1
Q

Ducto coledoco é formado por:

Vesicula é vascularizada pela arteria

Valvulas de ____ ficam no ____e permitem entrada da bile na vesicul e evita saida de calculos

Ductos que drenam bile do figado diretamente para a vesicula:

Outro nome do infundibulo vesicular:
Acumulo de colesterol na vesicula:
Sinal do rosario pode ser encontrada em:
Adenomiomatose:

A

Ducto coledoco é formado por: ducto hepatico comum (formado por ducto hepatico D e E) + ducto cistico

Vesicula é vascularizada pela arteria hepatica direita 80% (ramo da srt hepat propria, que eh ramo da art hep comum, ramo do tronco celico);
Encontrada no interior do triangulo de Calot (atras do linfonodo de Calot/Mascagni, ajudando na VLP achar art cistica).
A art hepat direita irriga parte media do coledoco, a pancreatoduodenal superior posterior e a gastroduodenal irrigam parte retroduodrnal do ducto coledoco.

Veias dos ductos hepaticos e parte proximal do coledoco drenagem direto pro figado, pancreatoduodenal superior posterior para veia porta

Valvulas de Heister ficam no ducto cistico e permitem entrada da bile na vesicul e evita saida de calculos

Outro nome do infundibulo vesicular: bolsa de Hartmmann
Acumulo de colesterol na vesicula: vesicula em morango (colesterolose), cx em sintomaticos
Sinal do rosario pode ser encontrada em: colangite esclerosante 1• ou na adenomiomatose de vesicula biliar
Adenomiomatose: bandas fibroticas pro interior da VB, podendo formar polipos, x nos sintomaticos.

Obs: bile tem funcao de eliminar excesso de colesterol, absorver vitaminas lipossoluveis (nao absorve as hidrossoluveis), digestao e absorcao de gorduras/lipideos, excrecao de toxinas e metabolitos celulares

2
Q

Triangulo de Calot:
Conteudo (interior)

Limites
Medial
Inferior
Superior

A

Triangulo de Calot:
Conteudo (interior): art cistica

Limites
Medial: ducto hepatico comum
Inferior: ducto cistico
Superior: borda inferior do figado

3
Q

Calculos Biliares

Amarelo
Pigmentado?
Local + comum: 
Composiçao: 
FR:
Preto
Pigmentado?
Local + comum: 
Composiçao: 
FR:
Marrom
Pigmentado?
Local + comum: 
Composiçao: 
FR:
A

Calculos Biliares

Amarelo (75%)
Pigmentado? Nao
Local + comum: vesicula
Composiçao: colesterol (radiotransparente)
FR: mulher, obesa, idosa, HF, progesterona e estrogenioterapia, gravidez, hipotireoidismo, emagrecimento rapido, clofibrato, doenças ileais (ileo reabsorve sais biliares), NPT, ceftriaxone, octreotide, cecotonazol, eritromicina, clofibrato, clorpormazina

Preto
Pigmentado? Sim
Local + comum: vesicula
Composiçao: bilirrubinato de calcio (radiopaco)
FR: hemolise cronica (talassemia, anemia falciforme, etc), Cirrose, doenca ile, npt

Marrom
Pigmentado? Sim
Local + comum: coledoco/biliar
Composiçao: bilirrubinato de calcio (radiopaco)
FR: obstrucao (neoplasia, colangite esclerosante, cistos), infecçao (90% dos casos estao presentes, princip E coli, ascaris, etc)

4
Q

Colelitiase sintomatica

Clinica

Diagnostico
1• exame
Padrao ouro

Tto, assintomatico n precisa operar, exceto se:
Ind absoluta:
Ind relativa:

Sintomaticos:
Tto farmacologico:

Visao critica de Strasberg (critical view) deve-se fazer:
Se nao conseguir:

Fazer CCT aberta se:

Complicacoes:
Pos op imediato:
Pos op tardio (<2 anos):

A

Colelitiase sintomatica
Presente entre 11-36% da populacao
+ mulheres entre 15-40 anos (+ multiparas, gestantes, em uso de Aco, obesas)

Clinica: dor HD <6hs, continua, + apos refeicoes e mais nada
Pacientes assintomaticos desenvolvem sintomas: 10% (5 anos), 15% em 10a, 25% em 15a, 30% em 20a

Obs: alimentos ricos em colesterol/niveis elevados de colesterol nao sao FR. Obesidade é

Fatores protetores: fibras, ativi fisica, cafeina, nozes, aas, aines, magnesio, proteinas vegetais, dieta pobre em gorduras, vit C

Diagnostico
1• exame: US (imagem hipereco com sombra acustica posterior; polipo nao tem sombra) S e E >95%
Padrao ouro: CPRE

Tto, assintomatico n precisa operar, exceto se:
Ind absoluta: vesicula em porcelana, associaçao com polipo (>1cm; >60 anos; crescimento; associado a calculo)
Ind relativa: calculo >3cm, anemia falciforme ou hemolitica (calcula preto), cx bariatrica ou transplante renal, gastrec por neoplasia gastrica, <30 anos, mulheres jovens que desejam gestar, anomalia (vesicula duplicada), NPT, DM

Sintomaticos: operar; exceto se alto risco cx
Tto farmacologico: acido ursodesoxicolico (apenas de colesterol, <1cm, baixa densidade, vesicula funcionante com cisto permeavel, melhor se <6mm)

Visao critica de Strasberh (critical view) deve-se fazer: ve trigono de Calott livre/limpo/dissecado, parte inferior da VB separada do figado, identificacao de apenas 2 estruturas entrando/saindo da VB - se n consegui opçao eh tecnica de Torek (deixar pedaço do infundibulo da VB no cistico e oque sobrou cauteriza)

Fazer CCT aberta se: cancer de VB, reserva cardiopulmonar ruim, cirrose com has portal, gravidez 3• tri, procedimentos combinados (bariatrica, etc)

Mesmo em cirrose A e B e gestantes 3 tri via de escolha é VLP - devendo-se considerar cx aberta (Rotinas)

Complicacoes:
Pos op imediato: lesao iatrog via biliar - coleperitoneo (dor HD, febre, ictericia - diag TC/US mostrando bilioma) ou obstrucao
Pos op tardio (<2 anos): calculo residual - fazer CPRE com papilotomia endoscopica; > 2 anos eh coledocolitiase

5
Q

Dor abdominal HD >6hs + febre + Murphy =

Murphy + em ___%

Ictericia?

Diagnostico por:
Padrao-ouro:

Tratamento:___em ate____hs

Complicaçao + comum da colecistite aguda

A

Dor abdominal HD >6hs + febre + Murphy = colecistite agusa
25% dos pacientes com colelitiase desenvolverao colecistite em algum momento da vida. Bile é esteril mas infecçao eh achado comum (50%)

Murphy + em 50%
Sinal de Boas (escapula D), Kher (dor no ombro)

Ictericia? Nao, bilirrubinas normais

Diagnostico por: US (parede espessada >=5mm, calculo impactado no colo, Murphy ecografico, colecao pericolecistica
US tem S e E de 95%, tomo é inferior
Cintilo é padrao-ouro: + acurado e sensivel

Tratamento: CCT VLP em ate 72 hs +
Suporte + ATB
Tokyo Guideline: operar colecistite via VLP independente de quanto tempo (mesmo apos 72hs, nao precisa ‘esfriar processo’)

Colecistostomia percutanea se: alto risco cirurgico (instabilidade hemod, nao tolera pneumoperitoneo, comorbidades cardioresp, coagulopatia refrataria), seguida de cct em 6sem eletiva

Complicaçao + comum da colecistite aguda: gangrena 20% ! Apos perfuracao (2-10%)
Empiema: cx de urgencia

6
Q

Complicacoes colecistite:

Empiema, conduta:

Gangrena + perfuraçao
+ comum no ____da vesicula (- vascularizada)
+ comum perfuraçao:
Se fistula + comum com:

Colecistite enfisemarosa:
+ em H/M, idoso, diabeticos, possivel isquemia e instalacao subita. Agente:
Dx:
Tto:

A

Complicacoes colecistite:
Empiema, conduta: cct de emergencia

Gangrena + perfuraçao
+ comum no fundo da vesicula (- vascularizada)
+ comum perfuraçao: bloqueada, se livre cx de urgencia
Se fistula + comum com: duodeno

Colecistite enfisemarosa:
+ em H/M, idoso, diabeticos, possivel isquemia e instalacao subita. Agente: Clostridium Welchii
Dx: pneumobilia e na parede da VB (chmpagne sign no fundo da VB), visualizado no R-x/TC
Tto: cct emergencial

7
Q

Coledocolitiase

Maioria causa 1• ou 2•?
Clinica:
Vesicula palpavel ou nao palpavel?

Diagnostico: aumento bilirrubina, transaminases e FA, e exame de imagem:
Inicial:
Confirmatorio:____(de escolha),_____(padrao-ouro)
-Em toda colelitiase, avaliar risco de coledocolitiase com US, Hepatograma e Bilirrubina:
-Muito baixo risco: achados tudo normal. Conduta:
-Baixo risco: coledoco ____mm, bil entre____, alteraçao de_____. Conduta
-Alto risco: achados clinicos_____, bilir>___, US com ____,_____. Conduta

A

Coledocolitiase
Maioria causa 2• (90% - calculos vindos da VB/ 1• sao calculos pigmentado/marrom formados no coledoco)
Clinica: ictericia flutuante/intermitente, coluria, acolia
Vesicula palpavel ou nao palpavel? NAO

Diagnostico: aumento bilirrubina, transaminases e FA, e exame de imagem:
Inicial: US
Confirmatorio: colangioRNM (de escolha), CPRE (padrao-ouro)
-Em toda colelitiase, avaliar risco de coledocolitiase com US, Hepatograma e Bilirrubina:
-Muito baixo risco: achados tudo normal. Conduta: CCT
-Baixo risco: coledoco <5mm. Conduta: CCT e pode fazer colangio trans-op
-Risco intermed: coledoco>6mm, bil entre 1,8-4, alteraçao de FA e transaminases. Conduta: colangioRNM pre-op (pode trans)
-Alto risco: ictericia flutuante, sinais de colangite, etc, bilir>4, US com calculo no coledoco, multiplos calculos na VB. Conduta: CPRE (antes da CCT)

8
Q

Tratamento Coledocolitiase:
CPRE (papilotomia endoscopica/esfincterotomia transpapilar), indicaçoes:

Quando realiza CPRE indicado realizar CCT em ate ____hs para evitar recidiva

Exploraçao cirurgica, indicaçoes:

  • Transcistica:
  • Coledocotomia se:

Derivaçao biliodigestiva se:
Com duodendo/jejuno?

ATB?

A

Tratamento Coledocolitiase:
CPRE (papilotomia endoscopica/esfincterotomia transpapilar), indicaçoes: de descoberto no pre-op (princ se colangite e na coledocolitiase em ja colecistectomizados). Obs: >70 anos pode só fazer CPRE e n fazer CCT (15% chance de serem sintomaticos pelo resto da vida)

Quando realiza CPRE indicado realizar CCT em ate 72hs para evitar recidiva

Exploraçao cirurgica, indicaçoes: descoberta no trans-op (fazer colangio) ou falha na terapia endoscopica

  • Transcistica: menos invasivo que pelo ducto biliar comum. Maior chance se <6mm calculo, <6 calculos e estar entre cisto e VBP distal. Pode usar glucagon ou solucao salina para relaxar esfincter
  • Coledocotomia se: coledoco >15mm, calculo unico ou multiplos >10mm e nos insucessos da remocao transcistica do coledoco. Deixar dreno de Kehr e remover em 14-21 dias.

Derivaçao biliodigestiva se: Refratario, coledoco dilatado >2cm, calculos intra-hepaticos, estenose do esfincter de oddi, coledocolitiase primaria, diverticulo duodenal.

Se faz coledoco-jejunoanastomose (se coledoco-duodenoanaatomose/cx de Madden há risco de sd do sifao/sump syndrome, sendo reserva para pacientes com idade avançada/graves pelo risco de colangite por refluxo duodendo para via biliar - tto da sump syndrome é esfincterotomia endoscopica (se refratario hepaticojejuno em Y de Roux)

ATB se obstrucao biliar + colangite; nao precisou profilaxia

9
Q

Colangite aguda

Principais agentes:
Colangite piogenica: agentes, por calculos ___, associado a

Principal causa:

Nao grave/nao supurativa: triade de Charcot:
Conduta

Grave/toxica/supurativa: pentade de Reynolds:
Conduta:

Diagnostico:

Tratamento:____
Se obstruçao baixal/distal
Se obstruçao alta:
Na grave/sepse/Reynolds:

A

Colangite aguda

Principais agentes: E coli (principal), Klebsiella, Pseudomonas (manipulacao previa das vias biliares), clostridium, etc
Colangite piogenica: vesicula soh é compometida em 20% dos casos, E coli é o principal, por calculos intra-hepaticos, associado a Ascaris. Diag US/TC/rnm. Conduta cirurgica.

Principal causa: coledocolitiase (>60%)

Nao grave/nao supurativa: triade de Charcot: febre com calafrios + ictericia + dor em HD (ocorre em 60% dos casos, sendo febre sintoma + comum 90%)
Conduta: drenagem eletiva

Grave/toxica/supurativa: pentade de Reynolds: Charcot + hipotensao + confusao/queda do sensorio e letargia
Conduta: drenagem imediata

Diagnostico: clinico! US, colangio (cpre ou ctp) ajudam a definir tto (nao fazer na faze aguda ate que esteja em controle)

Tratamento: ATB (ampi + genta ou Ceftriaxone +- Metro) + drenagem da via biliar
Se obstruçao baixal/distal: CPRE
Se obstruçao alta: drenagem transhepatica percutanea (CTP). Se nao funcionar > coledocotomia
Na grave/sepse/Reynolds: colecistostomia (indicado na sepse biliar, inflamacao/adesao severa ou comorbidade severa do paciente)

10
Q

Sindrome de Mirizzi

Ocorre em % das colelitiases:

Compressao extrinseca do ducto____ por calculo no___\

Clinica:

Aumenta risco de Ca de Vesicula?

Classificaçao de Csendes
I
II, III, IV:

Tratamento
I
II, III, IV:

A

Sindrome de Mirizzi

Ocorre em % das colelitiases: 0,3-3%

Compressao extrinseca do ducto hepatico comum por calculo no infundibulo (ou ducto cistico)

Clinica: colecistite cronica (dor, pode febre febre/colangite recorrente) + ictericia

Aumenta risco de Ca de Vesicula? Sim

Classificaçao de Csendes
I: sem fistula biliar
II, III, IV: com fistula biliar pegando 1/3, 2/3 e toda circunferencja do ducto, respectivamente
V fistula intestinal

Tratamento
I: CCT (pode parcial/Torek) e retirar calculo
II: suturar fistula + dreno de Kher (opcao: coledocoplastia)
III: coledocoplastia (opcao biliodig)
IV: biliodigestiva (hepaticojejuno em Y de Roux)

Evitar dissecçao do triangulo de Calot (risco de lesar via biliar).

11
Q

Colecistite Aguda Alitiasica:

Causa: lama biliar (estase)
Em criancas %

FR/pensar em:
Clinica:

Diag:

Conduta:

A

Colecistite Aguda Alitiasica:

Causa: lama biliar (estase) e por isquemia da vesicula biliar
Em criancas 50% sao alitiasicas

FR/pensar em: pcntes em UTI, grande queimado, idosos, politrauma, NPT, pos-op de grande porte, octreotide, gravidez, vent mecanica, DM, AIDS (por CMV), neoplasia

Clinica: ~colecistite, febre + leucocitose em paciente grave
Maior risco de perfuracao e gangrena da VB

Diag: US, Cintilografia com HIDA (de escolha)/se duvida

Conduta: CCT emergencial + ATB; se grave: Colecistostomia transhepatica percutanea (guiada por US) + ATB

12
Q

Calculos Intra-Hepaticos

Maioria lado D/E?
Maioria colesterol/preto/marrom?

Relacionado a/FR:

Clinica:
Diag:

Tratamento

  • Calculos peq com via biliar pouco dilatada:
  • Dilatacao da via biliar intra e extra hepat:
  • Calculos bilaterais, com algum dos lobos com atrofia e lesao irreversivel do parenquima hep ou calculos irremoviveis ou abscessos hep:
  • Opcao tto clinico:
A

Calculos Intra-Hepaticos

Maioria lado ESQUERDO
Maioria PIGMENTADO (marrom)

Relacionado a/FR: infecçao (E coli), estenoses, caroli, colangite esclerosante, LOAC (colelitiase associada a baixa concentracao de fosfolipideos)

Clinica: De colangite
Diag: ColangioRNM (de escolha), TC c/c

Tratamento

  • Calculos peq com via biliar pouco dilatada: papiloesfincteroplastis
  • Dilatacao da via biliar intra e extra hepat: abertura ducto hep comum + biliodigestiva
  • Calculos bilaterais, com algum dos lobos com atrofia e lesao irreversivel do parenquima hep ou calculos irremoviveis ou abscessos hep: ressecçao hepatica + biliodigestiva
  • Opcao tto clinico: acido ursodesoxicolico + sinvastatina pode ser usado
13
Q

Carcinoma de Vesicula Biliar:

+H/M, idade

FR:
Qual principal fator ?

Fatores protetores:

Subtipo principal:
Acomete + que regiao da VB?
Associado ao gene:

Diagnostico:
PAAF fazer ?

A

Carcinoma de Vesicula Biliar:

Mulheres idosas, sendo neo de via biliar + comum (5% de todos do TGI)

FR: colelitiase (princ se >3cm), vesicula em porcelana, polipos adenomatosos >1cm, obesidade, infecçao Salmonela, cisto de coledoco, colangite esclerosante 1•, Mirizzi, mulher idosa, medicamentos (ACO, isoniazida, metildopa), RCU, fistula colecistoenterica, juncao pancreatobiliar anomola, colecistire xantulogranulomatosa

Qual principal fator ? Tamanho do calculo (principalmente >3cm)

Fatores protetores: AAS, fibras, vit C, cafeina, noxes, estatinas

Subtipo principal: AdenoCa (90%), ha producao de mucina em cel em anel de sinete
Acomete + que regiao da VB? Fundica
Associado ao gene: K-ras

Diagnostico: US, RNM/TC c/c + analise histopatologica das peças.
Marcadores: CA 19-9 e CEA
PAAF fazer ? nao (disseminacao)

14
Q

Tratamento Ca Vesicula Biliar:

Até T1b (muscular) é inicial/curativo
Tis ou T1a (ate lamina propria):
>T1b (invade musc):

> =T2 (invade tecido conectivo perimuscular, sem serosa ou figado):

T3:

T4:

Cirurgia alargada: opçao em ___, obrigatorio em ___, inutil em ____
Quimio neo/adjuvante se T>=

E a via laparoscopica?
E os portais?

A

Tratamento Ca Vesicula Biliar:

Até T1b (muscular) é inicial/curativo

Tis ou T1a (ate lamina propria): CCT simples/aberta. Apenas reextadiar com TC/RNM para avaliar possibilidade de extensao da doença.

> T1b (invade muscular = reoparar!), T2a (invade serosa sem perfurar) T2b (sem penetrar no figado): CCT ampliada/extendida/radical abrrta (CCt + hepatec em cunha/Fain local margem de 2-3cm + linfadenec do lig hepatoduodenal (melhora sobrevida a partir de T1b)

> =T3 (perfura serosa e/ou invasao do figado + + 1 orgao adjacente): CCT + hepatec seg IVb (nao IVa!) e V +- hepatec central (ressecar IV-VIII)
Pode ressecçao em bloco de estruturas acometidas (duodeno, pancreas, estomago, colon, etc) desde que possa manter margens livres.

T4 (pega vascular, Mtx distancja ou implantes peritoneais com ascite): quimio paliativa (nao operar)

E a via laparoscopica? Memos resultados mas apenas em ate T1a
E os portais? Nao mostraram resultados, por isso nao precisa ressecar (n muda sobrevida), se comprometidos ja é doença disseminada (prog nao vai alterar por ressecar os portais)

15
Q

Incapacidade de esvaziamento da vesicula biliar (lentificado), é:

Diagnostico com:

Tratamento

A

Discinesia biliar

Diag com Cintilo com HIDA (acido iminodiacetico) ou apos refeiçao, com fraçao de ejeçao <33% em 20 minutos eh anormal apos administracao de colecistoquinina

Tto: se sintomaticos com CCT
Refratarios CPRE

16
Q

Fistula biliar mais comum

A

Colecisto-duodenal

Seguida por colon e estomago

17
Q

Polipos de vesicula biliar:

Adenoma é bengino + comum
AdenoCa é maligno + comum

Associaçao:

Conduta:
CCT se:

A

Polipos de vesicula biliar:

Adenoma é bengino + comum
AdenoCa é maligno + comum

Associaçao: RCU, Peutx-Jeghers, colangite esclerosante 1•, gaucher.
Nao é associado a obesidade, colelitiase, aco, gravidez, DM

US: nao tem sombra acustica posterior (diferente do calculo) e nao eh movel, pode cauda do cometa (pseudopolipo)

Conduta:
CCT se >1cm ou com crescimento documentado, >60 anos, sintomatico
Colangite esclerosante

<1cm e sem FR acompanhamento com US

18
Q

ColangioCarcinoma

Principal subtipo:
H/M
FR:

Clinica:

Pode ser intra-hepatico, hilar (Klatskin - entre insercao do cistico e ductos 2•), distal (entre visto e ampola de Vater. Maioria é:

Via de disseminaçao principal:

Diagnostico:
Marcador:

Tratamento:
Intra-hepatico:
Extra-hep:
Irresecaveis:

A

ColangioCarcinoma

Principal subtipo: adenoCa (90%), ligado ao k-rasc, + em Homens
FR: colangite, colangite esclerosante 1•, litiase dos canais biliares (princ intra-hepatica), hep B e C, Caroli, biliodigestiva, Lynch II, tabagismo, adenomas, Chonorchis sinensis (parasita peixe)

Clinica: ictericia obstrutiva, progressiva, prurido, hepatomegalia, dor abd, perda de peso

Pode ser intra-hepatico, hilar (Klatskin - entre insercao do cistico e ductos 2•), distal (entre visto e ampola de Vater. Maioria Hilar (Klatsin)

Via de disseminaçao principal: linfonodal

Diagnostico: colangioRNM, CPRE
Marcador: CA 19-9 (e ainda CEA), bx soh no trans-op (nao pre-op)

Tratamento:
Intra-hepatico: ressecçao segmento hepatico
Se peri-hilar/colangioCa proximal ressecar em bloco ramos da art hepat e veia porta esqueletizadas + linfadenec regional = aumenta sobrevida)

Extra-hep: 1/3 inferior do coledoco (Whipple)
Irresecaveis: drenagem biliar, stent, biliodigestiva

19
Q

Tu de Klatskin (colangioCa perihilar)

Subtipo:

Clinica:
No US vesicula esta___ e vias biliares____

Classificaçao de Bismuth x conduta:
I
II
IIIa
IIIb
IV

Quimio/radio?

A

Tu de Klatskin (colangioCa perihilar): colangioCa + comum

Subtipo: AdenoCa

Clinica: ictericia colestatica progressiva + emagrecimento; alem de coluria, acolia, prurido
No US vesicula esta murcha e vias biliares dilatadas no intra-hepatico

Classificaçao de Bismuth x conduta:
I (hepatico comum a <1cm da converg biliar): remocao se toda arvore biliar + biliodigestiva em Y de Roux (sem hepatec)
II (juncao dos hepaticos): = 1, se mais baixa Hepp-Coinaud (anastomose na placa hilar), se confluencia alta + lobectomia do segementonI (caudado)
IIIa (hepatico direito): acima + hepatec D (IV a VIII + I) ou segmentec D (V)
IIIb (hepatico esquerdo) acima + hepatec E (II a IV) ou segmentec E (IVb)
IV (ambos hepaticos): maioria irresecavel - drenagem via biliar, stent, Quimio paliativa. Se aguentar pode tentar hepatec central (I, IV, V e VIII)

Quimio/radio? nao se faz (respondem mal) - só Qtx paliativa

20
Q

Ca de Cabeca de Pancreas
Tu periampular + comum: V ou F

Tipo histologico:
FR:
Clinica:

Marcador:
Diag:
Mtx para:

Tratamento:
Até T3/N1 cirurgia de:
Quimio/radio neo/adjuvante ?

T4/irraecaveis (envolve mesenterica circunferencialmente ou plexo celiaco:

A

Ca de Cabeca de Pancreas
Tu periampular + comum: V (85%)

Tipo histologico: AdenoCa ductal (85%)
FR: idoso, homem, negro, tavagismo, HF, pancreatite cronica, exposicao ocup carcinogenicos, neoplasia cistica mucinosa e mucinosa papilar intraductal do pancreas
Clinica: ictericia + dor epigastrica + emagrecimento + sinal de Courvoisier, prurido, coluria, acolia, etc

Marcador: CA 19.9
Diag: TC; use e pet auxiliares. Fazer bx apenas se irresecavel
Mtx para: figado, pulmao, peritoneo, linfonodos (irma maria jose, blummer, virshow)

Tratamento:
Até T3/N1 cirurgia de: Whipple (pode envolver veia porta e a mesenterica)
Quimio adjuvante (c/s radio)

T4/irraecaveis (envolve mesenterica circunferencialmente ou plexo celiaco: stent colocado por CPRE ou Qtx + radio, derivacao biliar ou gastrica

21
Q

Ca Papila/Ampola de Vater

Tipo histologico:
Associado a:

Clinica:

Diag:

Tratamento
Tis/T1 (limitado a papila que n invade muscular):
>=T2 (invade musc propria):

Principal fator prognostico:

A

Ca Papila/Ampola de Vater

Tipo histologico: AdenoCa
Associado a: PAF (polip adenomat fam)

Clinica: ictericia flutuante, progressiva + melena, sinal de Courvoisier. Anemia ferropriva é comum

Diag: CPRE (fazer esfincterotomi p/ desobstrucao + biopsia). Estadiamento USE, TC/RNM, etc

Tratamento
Tis/T1 (limitado a papila que nao invade muscular): tto excisao endoscopico
>=T2 (invade musc propria): Whipple

Principal fator prognostico: grau de invasao intrapancreatica do Tu

22
Q

Cistos Biliares/Coledoco

Ocorre + em ____
Principal FR:

Clinica:
Complicacao:____ (principal),____

Classificaçao de Todani:
I
II
III
III
IV
V

Diagnostico:

Tratamento:
I-IV:
V:

A

Cistos Biliares/Coledoco

Ocorre + em crianças, meninAs - mas diagnostico em fase adulta na maioria
Principal FR: junçao pancreatobiliar anormal

Clinica: triade ictericia + dor HD + massa palpavel
Complicacao: colangioCa (principal, principalmente tipos I, IV e V), colangite, cirrose biliar 2•, pancreatitr, hepatolitiase

Classificaçao de Todani:
I (+ comum 90%): dilaçao cistica do ducto comum, fusiforme (+ comum) ou sacular dos ductos biliares extra-hepaticos
II: diverticulo sacular do coledoco
III: coledococele intraduodenal
IV: multiplos cistos (A intra e extra hepaticos / B: multiplos extra)
V (Doença de Caroli): multiplos cistos INTRA-hepaticos exclusivos, SEM dilataçao do coledoco, com multiplos ductos hepaticos dilatados, sinal do ponto (dor signal), com fibrose hepatica. Da ictericia obstrutiva, colangite, pancreatite, cirrose 2•, e HAS portal

Diagnostico: colangioRNM (1• escolha), CPRE, US

Tratamento: sempre cirurgico
I: excisao total do cisto (da via biliar) + CCT + biliodigestiva (hepaticojejuno em Y de Roux)
II: excisao total do cisto + biliodigestiva
III: esfincteroplastia/papilotomia endoscopica
IV: A excisao total + hepatec parcial + biliodigestiva focal/um lobo hepatico) / B: = tipo I
V: hepatec parcial ou transplante hepatico

23
Q

Trauma/Lesoes Iatrogenicas de Vias Biliares

Principal causa:
Clinica:
Diagnostico:

Classificaçao de Strasberg
Se lesoes percebidas no proprio ato cirurgico tratar na hora:
Lesao parcial <30% do ducto biliar: 
Lesao extensa >30% ou transecçao:
Lesao isolada de ductos hepaticos:

Lesoes percebidas apos cirurgia:
Vazamento (fistula): se pelo coto cistico ou hep comum:
Lesoes graves do coleco ou hep comum:
Reparo grave com cauterio no coledoco: m
Estenose cicatricial (coledoco ou hep comum):

A

Trauma/Lesoes Iatrogenicas de Vias Biliares

Principal causa: iatrogenica, principalmente por VLP (a MINORIA 25% é vista no trans-op), apos trauma. >50% eh detectada no 1• mes
Clinica:
- ictericia horas apos procedimento (ligadura de um ducto principal)
-bilioma (leak, tendo febre, dor abd, dist abdominal, SEM ictericia). CPRE é exame mais utilizado (pode tratar: esfincterotomia)
Estenose cicatricial: manifestacao tardia, com ictericia progressiva, podendo levar a colangite ou cirrose biliar secundaria

Diagnostico: colangioRNM (trans-op se suspeita)

Classificaçao de Strasberg - tto
Se lesoes percebidas no proprio ato cirurgico tratar na hora:
Lesao parcial <30% do ducto biliar: reparo com dreno de Kher
Lesao extensa >30% ou transecçao: biliodigestiva
Lesao isolada de ductos hepaticos: <3mm ligadura, >3mm biliodigestiva

Lesoes percebidas apos cirurgia:
Vazamento (fistula): se pelo coto cistico ou hep comum: drenagem percutanea do bilioma + CPRE com esfincterotomia e colocando de stent
Lesoes graves do coleco ou hep comum: drenagem trans-hepatica, seguida de biliodigestiva em 6-8sem
Reparo grave com cauterio no coledoco: biliodigestiva (sao as lesoes + comuns das iatrogenicas da VB)
Estenose cicatricial (coledoco ou hep comum): stent na via bilir, biliodigestiva se refratario
24
Q

Atresia de Vias Biliares extra-hepaticas

Clinica: ictericia apos 14 dias de vida, Bil D >2, ma absorcao, coagulopatia, etc

Diagnostico: US (escolha, ve:
Padrao ouro:

Tratamento: Cx de___, em ate ___(tempo) de vida
Apos cx fazer:
Principal complicacao pos-op

A

Atresia de Vias Biliares extra-hepaticas

Clinica: ictericia apos 14 dias de vida, Bil D >2, ma absorcao, coagulopatia, etc

Diagnostico: US (escolha, ve: poliesplenia, sinal cordao triangular/massa fibrotica/VB contraida/pequena
Padrao ouro: biopsia

Tratamento: cx de Kasai (hepatoporto-enteroanastomia) em <2 meses de vida (preferencialmente)
Apos fazer: transplante de figado
Principal complicacao pos-op: colangite

25
Q

Colangite Esclerosante primaria

Cirurgia de ressecçao de estenoses, princip extra-hepaticas pode (v,f):
Prevenir desenvolvimento de colangiocarconoma
Prolongar sobrevida
Poster transplante hepatico

A

Todas V

26
Q

Variacoes Anatomicas Vias biliares
Presentes em 30% das pessoas (frequentes): principais sao art cistica, ducto cistico e ducto hepatico aberrante.

Ductos que drenam bile do figado diretamente para a vesicula:

Arteria cistica, 80% originado da arteria___, mas pode variar vindo da___

Ducto cistico: pode ter origens__ em relacao ao coledoco

Ducto hepatico abertante:

A

Variacoes Anatomicas Vias biliares
Presentes em 30% das pessoas (frequentes): principais sao art cistica, ducto cistico e ducto hepatico aberrante.

Ductos que drenam bile do figado (lobo D) ou ducto hep comum diretamente para a vesicula: ductos de Lutscka

Arteria cistica, 80% originado da arteria hepatica D, mas pode variar vindo 25% pela hepatica D proximal, hepatica comum, hepatica E

Ducto cistico: pode ter origens baixa ou alta em relacao ao coledoco, se baixo pode fibrosar quando une os dois ductos

Ducto hepatico abertante: qualquer ducto acessorio que une sistema biliar fora do figado (drena segmento normal do figado assim pode causa vazamento de bile)

27
Q

Melhor exame para:

Colelitiase

Coledocolitiase: moderado risco____, alto risco____

Microcalculos

Discinesia biliar

Colecistite aguda: exame____, padrao-ouro___

Lesoes/obstucao alta (com ductos biliares intta hep dilatados):

Lesoes/obstucao baixa (com ductos biliares intta hep menos dilatados):

A

Melhor exame para:

Colelitiase: US - é melhor + sensivel que TC ou outro

Coledocolitiase: moderado risco ColangioRNM (S95,E89%), alto risco CPRE (diag e tto)

Microcalculos: USE

Discinesia biliar: Cintilo com HIDA

Colecistite aguda: exame US, padrao-ouro Cintilo com HIDA

Lesoes/obstucao alta (com ductos biliares intta hep dilatados): CPT

Lesoes/obstucao baixa (com ductos biliares intta hep menos dilatados): CPRE

CPRE e CTP: nao fazer se colangite. CTP tmb nao se disturbios de coagulacao e ascite volumosa

28
Q

Exames para Vias Biliares

Melhor/+ sensivel para colelitiase:

Melhor exame para microcalculos de VB:

TC é bom para ver calculos em qual local___

Melhor exame para coledocolitiass (S e E 95%): ___, usado para risco moderado de coledocolitiase, pois se risco alto fazer__

Melhor/+ acurado/padrao-ouro para colecistite aguda:
Qual 1• exame da colecistite aguda:

Melhor exame para discinesia de vesicula biliar:

Se lesoes altas do coledoco fazer:
Lesoes baixas do coledoco, indicada para alto risco de coledocolitiase:
Indicada tmb para:
Tem baixa/alta taxa de complicacao, sendo a principal:
Principal causa de obito:
Contraindicada se:
Indicacoes colangio trans-op:

A

Exames para Vias Biliares

Melhor/+ sensivel para colelitiase: US

Melhor exame para microcalculos de VB: USE

TC é bom para ver calculos em qual local coledocolitiase, para colelitiase US é melhor

Melhor exame para coledocolitiase (S e E 95%): colangioRNM, usado para risco moderado de coledocolitiase, pois se risco alto fazer CPRE (dx e tto)

Melhor/+ acurado/padrao-ouro para colecistite aguda: cintilografia com HIDA
Qual 1• exame da colecistite aguda: US

Melhor exame para discinesia de vesicula biliar: cintilografia com HIDA

Se lesoes altas do coledoco fazer: CTP (contraindicao se disturbios de coagulacao, colangite, ascite volumosa)

Lesoes baixas do coledoco, indicada para alto risco de coledocolitiase:CPRE
Indicada tmb para: estenose via biliar
Tem alta taxa de complicacao, sendo a principal: pancreatite aguda (5%)
Principal causa de obito: septicemia
Contraindicada se: colangite, pancreatite aguda (a n ser que for tirar calculo)

Indicacoes colangio trans-op:investigar coledocolitiae, suspeita de lesao iatrogenica Vb, documentar integridade via biliar no pos-op

29
Q

Adenomiomatose de Vesicula Biliar

É um___

Proliferaçao excessiva de epitelio superficial da vesicula em direçao ao___

Benigno/maligno?
Cirurgia se:

A

Adenomiomatose de Vesicula Biliar

É um pseudopolipo, geralmente >1cm, associado a calculos

Proliferaçao excessiva de epitelio superficial da vesicula em direçao aos seios de Rokitansky-Aschoff

Benigno
Cirurgia se: sintomatico (dor persistente, estenose, associacao com calculo)

30
Q

Colangite Esclerosante Primaria

Causa principal:

+H/M, jovem/idoso

Comprometimento das vias intra/extra

Clinica: dor HD, fadiga, prurido, ictericia progressiva, etc

Associado a:
ColangioCa em ___%

Diagnostico:

Tratamento: clinico com__
Se doença extra-hepatica
Tto definitivo:

A

Colangite Esclerosante Primaria

Causa principal: idiopatica (70-90% - sem doenca biliar associada)

+Homem jovem

Comprometimento das vias intra e extra hepaticas difusamente

Clinica: dor HD, fadiga, prurido, ictericia progressiva, etc

Associado a: RCU (principal - 70%), hepatite autoimune
ColangioCa em 20%

Diagnostico: clinica + CPRE (estenoses multiplas, principalmente na bifurcaçao dos ductos biliares). Biopseia hepatica mostra fibrose periductal em ‘anel de cebola’

Tratamento: clinico com colestiramona, Urso, repor vitaminas adek
Se doença extra-hepatica: biliodigestiva
Tto definitivo: transplante hepatico (colangioCa >2cm contraindica transplante)

31
Q

Lesoes de Vias biliares, classificacao de Bismuth

I
II
III
IV
V
A

Lesoes de Vias biliares, classificacao de Bismuth

I estenose do ducto hepat comum >2cm da bifurcacao dos hepaticos
II estenose do ducto hepat comum <2cm da bifurcacao dos hepaticos
III estenose hilar que permite comunicacao entee lados direito e esquerdo
IV estenose hilar que compromete a confluencia dos hepaticos
V envolvimento do ducto hepatico direito aberrante c/s lesao do ducto hepatico comum

32
Q

Whipple

Principal complicaçao:

Apos:

Primeira anastomose a ser feita é:
Ultima é:

A

Whipple

Principal complicaçao: fistula/deiscencia da anastomose pancreatojejunal (extravazamento de suco pancrearjco e corrosao dos vasos mesentericos)

Apos: deiscjencja da gastrojejuno (pelo alto debito, levando a diaturbios hidroeletro e acido basicos)

Primeira anastomose a ser feita é: pancreatojejuno
Ultima é: entero-entero