Pathologies fréquentes de la main

Question 1

Avec quel os du carpe s’articule le métacarpe du pouce? Cette articulation est en quelle forme?

Answer 1

Os trapèze

Forme de selle

Question 2

Décrivez l’arc de mouvement des articulations métacarpo-phalangiennes.

Answer 2

Arc de mouvement d’environ 90° de flexion et 20° d’hyperextension active (45-50°)
Capsule articulaire et ligaments plus lâches en extension et sous tension à 90° degrés de flexion : l’articulation permet, en extension, des mouvements passifs d’adduction, d’abduction et de rotation et peu en flexion complète

Question 3

Quelles sont les structures formant le canal de Guyon?

Answer 3

Espace entre l’os pisiforme et le crochet de l’hamatum

Question 4

Vrai ou faux? Le nerf radial n’innerve aucun muscle intrinsèque de la main.

Answer 4

Vrai

Question 5

Qu’est-ce que le doigt à ressaut? Quelle est sa physiopathologie?

Answer 5

Pathologie qui affecte un ou des tendons fléchisseurs de la main
Peut affecter tous les doigts
Peut être acquis (majorité) ou congénital (rare)
Épaississement et développement d’un nodule dans le tendon cause un blocage dans la poulie A1

Question 6

Qu’est-ce qui retient les tendons fléchisseurs aux os de la main?

Answer 6

Poulies (ligaments)

Forment un tunnel dans lequel le tendon fléchisseur glisse

Question 7

Vrai ou faux? Les tendons fléchisseurs sont recouverts d’une enveloppe, membrane télésynoviale, qui permet un meilleur glissement dans le tunnel.

Answer 7

Vrai

Question 8

Quelles poulies sont nécessaires afin d’éviter l’effet en corde d’arc du tendon fléchisseur?

Answer 8

A2

A4

Question 9

Quelles sont les causes d’épaississement du tendon en doigt à ressaut?

Answer 9

Idiopathique
Micro-trauma répété
Infection
Maladies systémiques (diabète, polyarthrite rhumatoïde, hypothyroïdie)

Question 10

Quelle est la présentation clinique du doigt à ressaut?

Answer 10

Symptômes de blocage ou accrochage du doigt durant le mouvement actif de flexion-extension
Besoin de manipuler passivement le doigt pour obtenir l’extension complète (stades plus avancés)
Douleur palmaire distale avec possible irradiation aux doigts

Question 11

Que retrouve-t-on à l’examen physique en doigt à ressaut?

Answer 11

Ressaut du doigt à l’extension active ou passive du patient
Douleur à la palpation de la poulie A1
Palpation d’un nodule en ligne avec le tendon fléchisseur, légèrement distal à l’articulation métacarpo-phalangienne
Palpation du déclic ou de crépitement à la poulie A1 à l’extension du doigt
Déformation en flexion fine dans les cas tardifs

Question 12

Quelle investigation est nécessaire en doigt à ressaut?

Answer 12

Diagnostic clinique

Question 13

Quel est le traitement médical en doigt à ressaut?

Answer 13

Injection de stéroïdes à l’intérieur de la gaine tendineuse

Infiltration de costicostéroïde et xylocaïne

Question 14

Quelles sont les indications chirurgicales en doigt à ressaut? En quoi consiste l’opération?

Answer 14

Échec au traitement conservateur
Doigt à ressaut irréductible et fixe
Pouce à ressaut chez l’enfant (congénital)

Inciser longitudinalement la poulie A1

Question 15

Quels sont les 2 types de ténosynovite des fléchisseurs?

Answer 15

Aiguë (infectieuse)

Chronique (inflammatoire)

Question 16

Décrivez l’anatomie de la gaine synoviale des fléchisseurs.

Answer 16

Contient du liquide synovial et contribue ainsi à la nutrition du tendon
Au poignet : gaine synoviale commune des tendons fléchisseurs (débute à 2,5 cm proximal au ligament transverse du carpe et se termine à la diaphyse des métacarpes pour les 2, 3 et 4e doigts, reste en continuité avec la gaine synoviale du 5e doigt)
Les 2e, 3e et 4e doigt possèdent une gaine synoviale propre.
Le tendon long fléchisseur du pouce possède sa propre gaine synoviale (pas en communication avec la gaine synoviale commune)

Question 17

Quelle est la cause de la ténosynovite des fléchisseurs infectieuse (aiguë)? Quelles sont les bactéries en cause?

Answer 17

Secondaire à un trauma pénétrant

Bactéries de la flore habituelle de la peau : Staphylococcus et Streptococcus (souvent le Staphylococcus aureus)

Question 18

Quelles sont les causes de ténosynovite des fléchisseurs inflammatoire (chronique)?

Answer 18

Diabète
Polyarthrite rhumatoïde
Syndromes de surutilisation
Arthrite cristalline
Lupus érythémateux disséminé
Sarcoïdose

Question 19

Expliquez la pathophysiologie de la ténosynovite des fléchisseurs infectieuse.

Answer 19

Trauma pénétrant
Agent infectieux se multiplie dans la gaine synoviale qui entoure le tendon fléchisseur
Réaction inflammatoire
Processus inflammatoire et infectieux interfère avec le mécanisme normal de glissement
Adhérence du tendon avec la gaine
Œdème et accumulation de pus dans un espace fermé : augmentation de la pression (perte de perfusion artérielle et ischémie du tendon)
Nécrose et rupture
Perte de fonction importante et contracture du doigt

Question 20

Expliquez la pathophysiologie de la ténosynovite des fléchisseurs inflammatoire.

Answer 20

Réaction inflammatoire à l’intérieur de la gaine synoviale du tendon
Dégénérescence du tendon et perte de fonction
Si syndrome de surutilisation : microtraumatismes répétés provoquent le phénomène inflammatoire et atteinte tendineuse

Question 21

Quelle est la présentation clinique de la ténosynovite des fléchisseurs infectieuse?

Answer 21

Histoire de traumatisme pénétrant
Douleur importante
Rougeur variable
Température élevée

Question 22

Quelle est la présentation clinique de la ténosynovite des fléchisseurs inflammatoire?

Answer 22

Rupture spontanée ou suite à un trauma banal
Douleur très variable
Œdème variable

Question 23

Que retrouve-t-on à l’examen physique en ténosynovite des fléchisseurs infectieuse?

Answer 23

4 signes de Kanavel :

• Doigt en position de légère flexion
• Gonflement fusiforme
• Sensibilité le long de la gaine du tendon fléchisseur
• Douleur sévère à l’extension passive du doigt

Question 24

Dans quelles conditions les signes cliniques de la ténosynovite des fléchisseurs infectieuse peuvent-ils être atténués?

Answer 24

Prise d’antibiotiques récente
Patient immunosupprimé
Infections chroniques

Question 25

Que retrouve-t-on à l'examen physique en ténosynovite des fléchisseurs inflammatoire?

Answer 25

Ressemble aux 4 signes de Kanavel (plus frustre) : - Doigt en position de légère flexion - Gonflement fusiforme - Sensibilité le long de la gaine du tendon fléchisseur - Douleur sévère à l'extension passive du doigt Perte de flexion secondaire à une rupture tendineuse (occasionnel) Gonflement et œdème variable Douleur à la palpation de la gaine

Question 26

Quels sont les tests de laboratoire à faire passer en ténosynovite des fléchisseurs infectieuse?

Answer 26

Culture et analyse du liquide de la bourse Formule sanguine complète Vitesse de sédimentation Protéine C-réactive

Question 27

Quels sont les tests de laboratoire à faire passer en ténosynovite des fléchisseurs inflammatoire?

Answer 27

Culture et analyse du liquide de la bourse (pour éliminer l'infection et rechercher des cristaux typiques de la ténosynovite de type cristalline) Vitesse de sédimentation Protéine C-réactive

Question 28

Quels sont les imageries à demander en ténosynovite des fléchisseurs?

Answer 28

Radiographie pour éliminer une fracture, un fragment osseux ou un corps étranger

Question 29

Quel est le traitement de la ténosynovite des fléchisseurs infectieuse?

Answer 29

Si précoce : traitement médical rapide et agressif, antibiotiques intraveineux Garder la main élevée Exercices légers et contrôle de l'œdème Observation étroite de l'évolution du tableau clinique : si pas d'amélioration significative dans les 12-24 premières heures, drainage chirurgical nécessaire Si tardif : traitement médical et drainage chirurgical sans délai Si patient diabétique ou immunosupprimés : traitement médical et drainage chirurgical sans délai

Question 30

Quel est le traitement de la ténosynovite des fléchisseurs inflammatoire?

Answer 30

Repos, immobilisation Glace AINS Traitement pharmacologique de la maladie inflammatoire de base Si persistance : traitement avec stéroïdes oraux Si symptômes aigus : injection de corticostéroïdes dans la gaine (max 2-3 fois, contre-indiqué si infection) Traitement chirurgical si traitement médical inefficace après 3-6 mois et si rupture tendineuse

Question 31

Quels sont les tendons affectés par la ténosynovite de De Quervain?

Answer 31

Tendons extenseurs dans le premier compartiment

Question 32

Quelles sont les causes de la ténosynovite de De Quervain?

Answer 32

Mouvements répétitifs (microtrauma) qui impliquent la pouce et le poignet Traumatisme direct sur le premier compartiment Maladies inflammatoires Tout épaississement du tendon par traumatisme aigu ou répétitif limite le glissement des tendons à l'intérieur de la gaine du premier compartiment : cause de la douleur

Question 33

Quelle est la présentation clinique de la ténosynovite de De Quervain?

Answer 33

Douleur associée avec la mobilisation du pouce et/ou du poignet Douleur en regard de la styloïde radiale (dorso-radial) Gonflement et épaississement à la styloïde radiale Sensation de crépitement et blocage du tendon (rare) Atteinte inflammatoire diffuse ou traumatisme direct récent

Question 34

Qui sont les patients touchés par la ténosynovite de De Quervain?

Answer 34

Souvent des mères qui ont des enfant âgés entre 6 et 12 mois, bilatéral (secondaire au soulèvement répétitif des enfants) 8F : 1H

Question 35

Que retrouve-t-on à l'examen physique en ténosynovite de De Quervain?

Answer 35

Douleur à la palpation du premier compartiment Gonflement localisé au premier compartiment Premier compartiment épaissi, donne souvent l'impression d'une petite masse localisée Test de Finkelstein : patient ferme le poing avec le pouce à l'intérieur de la main, on mobilise passivement le poignet en déviation cubitale (doucement), positif s'il reproduit les symptômes du patients Examen neuro-vasculaire complet

Question 36

Les investigations sont-elles nécessaires en ténosynovite de De Quervain?

Answer 36

Non | Diagnostic clinique

Question 37

Quel est le traitement médical de la ténosynovite de De Quervain?

Answer 37

Physiothérapie Ergothérapie (améliorer le poste de travail) Immobilisation (attelle, plâtre, orthèse de repos) AINS (oral ou topique) Injection de stéroïdes à l'intérieur de la gaine tendineuse du premier compartiment (max 3 fois)

Question 38

Quelle est l'indication chirurgicale en ténosynovite de De Quervain?

Answer 38

Échec du traitement conservateur (rare)

Question 39

Qui sont les patients les plus atteints par le kyste arthrosynovial?

Answer 39

3F : 1H | Entre la 2e et 4e décade

Question 40

Vrai ou faux? 60% des tumeurs bénignes de la main sont des kystes.

Answer 40

Vrai

Question 41

Expliquez la pathophysiologie du kyste arthrosynovial.

Answer 41

Dégénérescence du tissu conjonctif et formation d'un espace kystique (théorie) Cavité remplie d'un liquide clair et gélatineux

Question 42

Où est localisé le kyste arthrosynovial?

Answer 42

Fréquent au poignet et à la main Kyste dorsal au poignet au-dessus du ligament scapho-lunaire : 60-70% des kystes du poignet et de la main Kyste palmaire

Question 43

Quelle est la présentation clinique du kyste arthrosynovial?

Answer 43

Douleur de type mécanique Tuméfaction à croissance lente et bien délimitée Engourdissement (rare) secondaire aux kystes palmaires qui peuvent faire compression sur le nerf médian ou cubital

Question 44

Que retrouve-t-on à l'examen physique en kyste arthrosynovial?

Answer 44

``` Ferme, bien délimité, rond, légèrement mobile Parfois douloureux à la palpation Non pulsatile Mobile si implique la gaine tendineuse Transillumination positive Absence de signe infectieux ```

Question 45

Quelle est l'investigation à faire en kyste arthrosynovial?

Answer 45

Radiographie : souvent négative | Échographie de surface utile mais non nécessaire

Question 46

Quel est le traitement médical du kyste arthrosynovial?

Answer 46

Observation : un certain nombre va se résorber spontanément ou éclater secondairement à un impact Aspiration à l'aiguille (si gros et accrochant) : taux de succès de 40%, peut être risquée selon la localisation du kyste Aspiration à l'aiguille et infiltration de corticostéroïde (controversé)

Question 47

Quelles sont les indications chirurgicales en kyste arthrosynovial?

Answer 47

Échec au traitement conservateur (récidive du kyste) Kyste qui provoque une limitation de mouvement significative Kyste qui provoque une compression nerveuse

Question 48

Quelle est la deuxième neuropathie compressive du membre supérieur la plus fréquente?

Answer 48

Neuropathie cubitale

Question 49

Quels sont les 2 sites anatomiques de compression du nerf cubital les plus fréquents?

Answer 49

Coude (le plus fréquent) | Poignet (canal de Guyon)

Question 50

Vrai ou faux? En neuropathie cubitale, l'atteinte neurologique est mixte.

Answer 50

Faux. Dépendant du site de la compression, l'atteinte neurologique peut être purement motrice, uniquement sensitive ou mixte.

Question 51

Comment se présente la neuropathie cubitale?

Answer 51

Paresthésie transitoire du 4e et 5e doigt Main en griffe Atrophie des muscles intrinsèques de la main Douleur au poignet avec parfois irradiation au coude, à l'épaule et/ou au cou Difficulté à ouvrir un pot ou à tourner une poignée de porte Fatigue ou faiblesse pour exécuter des mouvements répétés impliquant la main

Question 52

Que retrouve-t-on à l'examen physique en neuropathie cubitale?

Answer 52

Examiner la colonne cervicale, l'épaule et le coude Éliminer un syndrome du défilé thoracique Atrophie musculaire à l'éminence hypothénarienne Main en griffe Signe de froment : demander au patient de tenir une feuille ou une carte entre le pouce et l'index (pour vérifier l'adduction du pouce), positif quand il y a présence de faiblesse et/ou compression du patient via la flexion de l'interphalangienne du pouce (utilise le long fléchisseur du pouce) Engourdissement/paresthésie dans le territoire du nerf cubital Signe de Tinel : examinateur frappe doucement le long du trajet du nerf cubital en débutant au coude, positif si paresthésie se développe dans le territoire du nerf cubital (peut nous aider à localiser sommairement le site de compression) Examen vasculaire de la main

Question 53

Quels sont les tests diagnostiques à faire passer en neuropathie cubitale?

Answer 53

Laboratoires pour éliminer certaines maladies systémiques associées : - FSC (anémie) - Bilan thyroïdien (hypothyroïdie) - Glycémie à jeun (diabète) Investigation cervicale si atteinte suspectée à cette hauteur Radiographie pulmonaire si pathologie pulmonaire suspectée Radiographie du coude et du poignet Étude de conduction nerveuse et électromyogramme pour confirmer la zone, l'extension et la sévérité de la compression, permettent d'éliminer le syndrome de double compression

Question 54

Quelles sont les indications chirurgicales en neuropathie cubitale?

Answer 54

Aucune amélioration des symptômes après 6-12 semaines de traitement conservateur Progression de la faiblesse Signe clinique d'atteinte chronique (atrophie musculaire)

Question 55

Quel est le traitement médical en neuropathie cubitale?

Answer 55

Surtout utile pour les cas légers et modérés Éducation du patient Correction de l'ergonomie du poste de travail AINS Orthèse de repos

Question 56

Qu'est-ce que la maladie de Dupuytren?

Answer 56

Maladie qui atteint le fascia palmaire et provoque un épaississement et un raccourcissement des bandes fibreuses de la main et des doigts

Question 57

Qui sont les plus touchés par la maladie de Dupuytren?

Answer 57

Caucasiens Après 40 ans 3-9H : 1F

Question 58

Quelles sont les maladies associées à la maladie de Dupuytren?

Answer 58

Maladie de Ledderhose (fibromatose plantaire) | Maladie de Payronie (fibromatose pénienne)

Question 59

Vrai ou faux? La maladie de Dupuytren se transmet selon un patron autosomal récessif.

Answer 59

Faux. Autosomal dominant avec pénétrance variable. 10% des patients ont une histoire familiale positive.

Question 60

Décrivez anatomiquement l'aponévrose palmaire. Comment l'appelle-t-on en maladie de Dupuytren?

Answer 60

Débute au poignet et se prolonge distalement en donnant pour chaque doigt une bande prétendineuse Bande nommée corde en maladie de Dupuytren (tissu anormal)

Question 61

De quoi dépend la manifestation de la maladie de Dupuytren?

Answer 61

Dépendante de facteurs génétiques et environnementaux | Associée au diabète, alcoolisme chronique, épilepsie et maladie pulmonaire obstructive chronique

Question 62

Quelle est la présentation clinique de la maladie de Dupuytren?

Answer 62

Âgé de 50 ans et plus Atteinte bilatérale habituellement 4e et 5e doigts plus affectés Nodules et bandes fibreuses palmaires adhérentes à la peau Contractures variables en flexion d'un ou de plusieurs doigts

Question 63

Quelle est l'investigation nécessaire en maladie de Dupuytren?

Answer 63

Aucune

Question 64

Quel est le traitement médical de la maladie de Dupuytren?

Answer 64

Observation Physiothérapie Exercices

Question 65

Quelles sont les indications chirurgicales en maladie de Dupuytren?

Answer 65

Contracture en flexion de l'articulation métacarpo-phalangienne plus grand ou égale à 30° Toute contracture de l'articulation interphalangienne proximale Compression nerveuse ou vasculaire En général, le traitement chirurgical n'est pas nécessaire si le patient ne présente pas de contracture.

Question 66

Caractérisez l'arthrite rhumatoïde.

Answer 66

Maladie systémique qui affecte le tissu synovial Environ 1% de la population Prédominance chez les femmes (2,5F : 1H)

Question 67

Comment se présente la ténosynovite des extenseurs dans la polyarthrite rhumatoïde?

Answer 67

``` Gonflement sur la face dorsale du poignet Douleur variable (souvent minimale) Palpation : crépitement et effet de boudinage de la gaine tendineuse ```

Question 68

Quel est le traitement de la ténosynovite des extenseurs dans la polyarthrite rhumatoïde?

Answer 68

Médical : repos, orthèse, injection de corticostéroïdes, physiothérapie Chirurgical : si pas d'amélioration après 4-6 mois du traitement médical, si rupture tendineuse

Question 69

Vrai ou faux? En polyarthrite rhumatoïde, la ténosynovite des fléchisseurs peut éventuellement provoquer des doigts à ressaut.

Answer 69

Vrai. Les tendons peuvent aussi développer de l'adhérence et éventuellement une rupture et par conséquent une perte de fonction importante.

Question 70

Quelles sont les 2 causes de la rupture de tendon extenseur en polyarthrite rhumatoïde?

Answer 70

Attribution chronique du tendon par friction sur une proéminence osseuse Prolifération synoviale avec invasion du tendon

Question 71

Quelle est la présentation clinique de la rupture de tendon extenseur en polyarthrite rhumatoïde?

Answer 71

Perte soudaine d'extension ou de flexion d'un doigt Non douloureux Survient souvent après une utilisation normale de la main

Question 72

Quels sont les tendons extenseurs les plus souvent atteints par la rupture de tendon extenseur en polyarthrite rhumatoïde?

Answer 72

Tendon long extenseur du pouce Tendon extenseur propre du 5e doigt Tendon extenseur commun des doigts

Question 73

Quelle est l'indication pour le traitement chirurgical en rupture de tendon extenseur en polyarthrite rhumatoïde?

Answer 73

Déformation significative | Perte de fonction significative

Question 74

Qu'est-ce que la lésion de Vaughn-Jackson?

Answer 74

Perte d'extension des 4e et 5e doigts secondaire à la rupture de leur tendon extenseur respectif Rupture survient à la hauteur de la tête du cubitus, souvent secondaire au syndrome du caput ulna

Question 75

En arthrite rhumatoïde, quel est le tendon fléchisseur le plus souvent rupturé?

Answer 75

Tendon long fléchisseur du pouce

Question 76

Qu'est-ce que le syndrome caput ulna?

Answer 76

Synovite de l'articulation radio-cubitale distale et prolifération synoviale Dommage au cartilage et à l'os Ligaments du carpe du côté cubital

Question 77

Caractérisez l'atteinte du côté radial du poignet en polypolyarthrite rhumatoïde.

Answer 77

Atteinte des ligaments et des os du carpe | La main présente une déviation radiale et une position en supination

Question 78

Caractérisez l'atteinte de l'articulation métacarpophalangienne par la polyarthrite rhumatoïde.

Answer 78

Déviation cubitale (main en coup de vent) Cumul de quelques facteur : capsule et ligaments étirés par la prolifération synoviale (diminue la stabilité de l'articulation) et changement de forces secondaire à l'atteinte du poignet

Question 79

Quelle est la neuropathie de compression la plus diagnostiquée et traitée?

Answer 79

Syndrome du tunnel carpien | Incidence : 1-4 cas par 100 000 personnes/année

Question 80

Sur quels os du carpe se fixent le ligament transverse du carpe?

Answer 80

Pisiforme Scaphoïde Hamatum Trapèze

Question 81

Quelle est la structure la plus superficielle qui passe dans le tunnel carpien?

Answer 81

Nerf médian

Question 82

Expliquez la pathophysiologie du syndrome du tunnel carpien.

Answer 82

Nerf médian susceptible d'être comprimé dans le tunnel carpien, car les limites sont rigides (osseuses et fibreuses) Si la pression est supérieure à 30 mmHg, la conduction nerveuse diminue

Question 83

Quelles sont les causes d'un syndrome du tunnel carpien aigu?

Answer 83

Traumatisme au poignet Infection Saignement Injection sous pression

Question 84

Quelles sont les causes d'un syndrome du tunnel carpien chronique?

Answer 84

Anatomique Systémique (diabète, hypothyroïdie, alcoolisme, insuffisance rénale...) Effort répétitif/origine professionnelle Idiopathique

Question 85

Quelle est la présentation clinique du syndrome du tunnel carpien?

Answer 85

Douleur et engourdissements nocturnes Engourdissement du pouce et un ou plusieurs doigts du côté radial Hypoesthésie Symptômes provoqués par des positions polongées en flexion ou en extension ou par des activités qui exigent une préhension prolongée (tenir le volant) Souvent bilatéral Secouer les mains soulage les symptômes (souvent la nuit) : flick sign En cas chronique : engourdissement constant, faiblesse en préhension et opposition, perte de dextérité fine

Question 86

Que retrouve-t-on à l'examen physique en syndrome du tunnel carpien?

Answer 86

Examiner la colonne cervicale Éliminer un syndrome du défilé thoracique Atrophie musculaire Évaluer la force de l'opposition du pouce Discrimination entre 2 points peut être affectée Diminution de la sensibilité de vibration Test de Phalen : maintenir le poignet en flexion pendant 60 secondes, positif si engourdissement ou paresthésies se développe dans le territoire du nerf médian Signe de Tinel : examinateur frappe doucement la portion palmaire du poignet en ligne avec le nerf médian, positif si paresthésie se développe dans le territoire du nerf médian Examen vasculaire de la main

Question 87

Quels sont les tests diagnostiques à faire passer en syndrome du tunnel carpien?

Answer 87

Diagnostic clinique Étude de conduction nerveuse Électromyogramme Radiographie pour éliminer d'autres pathologies Test sanguin pour éliminer diabète et hypothyroïdie

Question 88

Quels sont les traitements médicaux offerts en syndrome du tunnel carpien?

Answer 88

Injection de stéroïdes pour les patients avec symptômes modérés (peut être utilisé comme test diagnostique) Orthèses pour le poignet pour les patients avec symptômes modérés : immobilisation en position neutre durant la nuit, immobilisation intermittente durant la journée

Question 89

Quelles sont les indications chirurgicales en syndrome du tunnel carpien?

Answer 89

Syndrome du tunnel carpien aigu Syndrome du tunnel carpien chronique avec symptômes de compression sévère (présents depuis plus d'un an, atrophie, discrimination entre 2 points supérieure à 6 mm, paresthésie constante dans le territoire du nerf médian) ou échec du traitement conservateur

Question 90

Quelle est la technique chirurgicale en syndrome du tunnel carpien?

Answer 90

Inciser le ligament transverse du carpe

Question 91

Quel est le pronostic en syndrome du tunnel carpien?

Answer 91

Résolution des symptômes dans > 90% des cas peu importe la technique Raison principale de mauvais résultats : diagnostic initial erroné