Periop Flashcards
(30 cards)
Exames pré-op
<40 anos
• Mulheres: Teste de Gravidez
• Homens: nenhum
40-49 anos
• Mulheres: Hb/Ht + Teste de Gravidez
• Homens: ECG
50-64 anos
• Mulheres: Hb/Ht + ECC
• Homens: ECG
> 65 anos
• Todos: Hb/Ht, Ur/Cr, glicemia, Rx de tórax
OBS:
Acoagulograma:
• História de sangramentos anormais
• Operações vasculares, oftalmológicas, neurológicas ou com circulação extra-corpórea
• Hepatopatias e síndromes de mal-absorção
• Neoplasias avançadas
• Esplenomegalia
OBS:
DM: hba1c não importa para peri-op -> apenas glicemia de jejum e pedir em caso de uso de hiperglicemiantes (corticoide e tiazidico)
Medicamentos que suspende de pré-op
• Anticoagulantes orais
- 7 dias antes -> faz heparina ou enoxi
• Antiplaquetários
- AAS e clopidogrel: 7-10 dias antes
• Aines
• Antidepressivos
• Hipoglicemiantes orais
- véspera
- NPH pode manter, mas reduz dose na véspera
• Diuréticos inibidores do potássio
• Ganglioplégicos
• Corticoide
- risco de crise addisoniana
- reduz dose 2-4 semanas antes -> QUEM usa >5mg de predinosona
OBS: se nao usa b-bloq, só começar após cirurgia
Dieta pré-op
UpToDate:
• Líquidos claros → 02 horas.
• Leite materno → 04 horas.
• Dieta leve, leite normal, formulas → 06 horas.
• Comida sólida, carne, gordurosa → 08 horas.
• CBC → 08 horas para qualquer alimento / líquido
• Para anestesia geral → Risco de broncoaspirao, complicações na indução anestésica.
• Cirurgias e pacientes sem complicações.
• Sem grande mobilização do TGI.
Antibioticoprofilaxia pré-op
Limpa em casos específicos
- cefalos 1 geração
potencialmente contaminada
- cefalos 1 geração
- URO: cipro
- via aerea sup: clavulim
contaminada
- genta + clinda ou metro / clavulin / bactrim
longa duração
- no momento da anestesia e para quando acaba a cirurgia
- repetir dose a cada 2x o tempo de meia vida
- ASA III, IV, V
Protocolo de Cirurgia Segura da OMS
Intra-op
Check-in
Antes da indução anestésica:
• Anestesista e enfermeiro
• Confirmação do paciente, procedimento e termo
• Confirmação da marcação do local da cirurgia
• Confirmação de material anestésico e risco anestésico
• Alergias conhecidas
• Via aérea difícil e risco de broncospiração
Time-out
Antes da incisão na pele:
• Toda a equipe
• Confirmação dos nomes e funções
• Confirmação do paciente, local, procedimento
• Risco de sangramento
• Antibioticoprofilaxia
• Equipamentos e materiais corretos + exames de imagem
Check-out
No fechamento da ferida operatória:
• Toda a equipe
• Confirmação dos procedimentos realizados
• Confirmação dos materiais, compressas, pérfuros
• Material para anatomopatológico
• Equipamentos com defeitos
• Recuperação do paciente e cuidados específicos
XXXX antes da indução anestésica, antes da incisão cirúrgica e antes do paciente sair da sala de cirurgia.
Pós-op
FAST HUG EX
• Fasting (dieta)
- Sem contraindicações = liberar precoce.
• Analgesia e sintomáticos
- Evitar dor e náuseas → piora tudo.
• Sedação (se necessário)
- Cirurgias específicas, evitar esforço.
• Tromboprofilaxia
- Definir risco: Baixo, moderado, alto;
- Procedimento e paciente;
- Profilaxia mecânica;
- Profilaxia química.
• Hidratação
• Ulceroprofilaxia
• Glicemia
• Exames
Pós-op reposição hidroeltrolítica
Conforme avaliação médica:
• Glicose 5% → Perdas insensíveis e calorias basais (evitar hipoglicemia);
• Ringer lactato → sondas, drenos, urina (líquido extracelular -> para hidratação);
• SF 0,9% → hipertônica (muito NA) - cuidado com acidose, hipercloremia;
• Controle de Dextro, glicemia se risco.
Em relação à resposta metabólica induzida ao trauma cirúrgico, assinale a INCORRETA.
A) Na fase adrenérgica-corticoide, predomina a gliconeogênese e o balanço nitrogenado negativo.
B) Na fase adrenérgica-corticoide, o balanço de sódio é positivo pela ação do ADH.
C) Na fase anabólica precoce, ocorre declínio na excreção do nitrogênio gerando um balanço nitrogenado positivo.
D) Na fase anabólica precoce, ocorre restauração do balanço de potássio.
C)
Não tem balanço positivo
Complicações pós-op - febre
Febre
Imediatas:
• Causas pré-cirúrgicas, reação adversa a medicação, hipertermia maligna, REMIT.
Precoces (1 - 5 dias):
• Atelectasia (a mais comum - fisioterapia e observação), flebites, IAM/pericardite, ITU, PNM, Infecção fulminante de sitio cirúrgico.
Tardias (7 - 30 dias):
• Infecção de sitio cirúrgico (a mais comum);
• Infecções gerais, complicações, outras doenças.
Intubação:
Pré medicação:
Quando usar qual?
• Lidocaína:
pouco usado, bom em crianças.
• Atropina:
pouco usado, evita bradicardia.
• Fentanil:
O mais usado, analgésico bom.
- Analgesia em pacientes CRÍTICOS e durante ventilação mecânica (VM)
**NEM sempre precisa usar
Intubação:
Indução:
Quando usar qual?
• Midazolam:
Hipotensor e meia-vida, ação longa.
- Sedação contínua em
UTI, estado de mal EPILÉPTICO.
- MENOS usado
• Propofol:
Hipotensor
- broncodilatatório
- Sedação contínua em
UTI, também boa escolha em mal EPILÉPTICO.
• Cetamina:
Não causa hipotensão e tem efeito analgésico e amnésico -> NÃO USAR SE HAS NÃO CONTROLADA OU HIC
- broncodilatatório
- Sedação e analgesia em procedimentos e contínua, dor refratária, BRONCOESPASMO.
- TRAUMA
• Etomidato:
Menor efeito hipotensor, não pode ser usado continuo
- TRAUMA
• Fentanil:
pode causar BRONCOESPASMO, torax rigido, crises de tosse
Intubação:
Bloqueador neuromuscular:
Quando usar qual?
• Succinilcolina:
De escolha, não usar em rabdomiólise ou hipercalemia
• Rocurônio:
Escolha quando contraindicação a succinilcolina
- usar em caso de TETRAPARESIA -> evitar hipercalcemia
Pré-op -> suspender
AAA
Antidiabético oral
Anticoagulante
Antiagregante plaquetário
Pré-op -> manter
ABCD
Anti hipertensivo
Broncodilatador
Corticoide
Dependem da medicação (ex. Psiquiátrico)
Medicamentos suspensos pré cx
Agentes Hipoglicemiantes Orais e
Insulinas:
• METFORMINA: UM dia -> ACIDOSE LÁCTICA;
• SULFONILUREIAS: UM dia -> hipoglicemia perioperatória;
• INSULINA de ação rápida e regular: DOSE DA MANHA OMITIDA NO DIA
• INSULINA BASAL deve ter DOSE REDUZIDA NA NOITE ANTERIOR
agonista do GLP-1 e Inibidores de
SGLT2:
• Agonistas do GLP-1: UM dia -> náuseas e vômitos pós-operatórios;
• Inibidores de SGLT2: TRÊS dias -> reduzir o risco de CETOACIDOSE diabética euglicêmica.
Hormônios Tireoideanos e
Corticosteroides:
• LEVOTIROXINA - MANTÉM
• CORTICOIDE CRÔNICO: DOSE DE ESTRESSE de HIDROCORTISONA perioperatória -> prevenir insuficiência adrenal.
Estrogênios, Progestagênios e
Bifosfonatos:
• TRH e ACO: devem ser suspensos 4-6 semanas antes de cirurgias de GRANDE porte devido ao risco de tromboembolismo;
• Bifosfonatos podem geralmente
ser continuados, mas alguns protocolos sugerem omitir a dose semanal anterior à cirurgia para reduzir complicações gastrointestinais.
Paciente de 55 anos, do sexo masculino, foi submetido a uma cirurgia abdominal de emergência devido a quadro de apendicite.
Durante a manipulação cirúrgica, houve derramamento descontrolado de conteúdo intestinal no campo operatório e abdome.
Com base na classificação de feridas cirúrgicas, como a ferida operatória do paciente deve ser classificada e qual a taxa esperada de infecção associada a essa categoria?
A) Limpa - 1-3%.
B) Limpa-contaminada - 5-8%.
C) Contaminada - 20-25%.
D) Suja - 30-40%
E) Limpa - 0-1 %.
D)
Suja = INFECTADA
Classificação das feridas cirúrgicas:
Limpa:
• Critérios: Sem abertura de vísceras ocos, fechamento primário, técnica asséptica mantida, procedimento eletivo;
• Taxa de infecção: 1-3%;
Limpa-contaminada:
• Critérios: Abertura CONTROLADA de vísceras ocos (ex: intestino), pequenas quebras na assepsia, uso de dreno ou preparo intestinal pré-operatório;
• Taxa de infecção: 5-8%;
Contaminada:
• Critérios: Vazamento NÃO CONTROLADO de vísceras, inflamação visível, feridas traumáticas abertas ou grandes falhas na assepsia;
• Taxa de infecção: 20-25%;
Infectada (suja):
• Critérios: Vazamento NÃO TRATADO E NÃO CONTROLADO de vísceras, presença de pus no local cirúrgico ou inflamação grave;
• Taxa de infecção: 30-40%.
Discussão do caso em questão:
Temos um paciente masculino, 55 anos, com quadro de apendicite que foi submetido a apendicectomia. Durante a cirurgia, caiu conteúdo intestinal para todo lado e baseado nisso ele nos pergunta qual a classificação da cirurgia e a taxa de infecção.
Questão retirada diretamente do capítulo de infecções de sítio cirúrgico do Sabiston.
Paciente com APENDICITE AGUDA e grande derramamento não controlado na cavidade, consideramos assim, a cirurgia suja/infectada.
Pré op
Exames para pacientes higidos
<40 anos
• Mulheres: Teste de Gravidez
• Homens: nenhum
40-49 anos
• Mulheres: Hb/Ht + Teste de Gravidez
• Homens: ECG
50-64 anos
• Mulheres: Hb/Ht + ECG
• Homens: ECG
> 65 anos
• Todos: Hb/Ht, Ur/Cr, glicemia, Rx de tórax
Medicamentos mantidos pra op
• Anti-hipertensivos
• Estatinas
• Levotiroxina
• Psicotrópicos
• Corticoide inalatório
• Anticonvulsivantes
• Antidepressivos
• Corticoide* (sindrome de addisson -> necessidade de repor corticoide -> cuidado)
Suspender medicamento pra op
• AAS* = 7 dias (RTU de próstata*, neurocirurgia, oftálmica)
• Clopidogrel = 5-7 dias
• AINE = 1-3 dias
• Antiosteoporose = 4 semanas
• Estrogênios = 4 semanas
• Antiretrovirais no dia
***• Anticoag:
- Marevan / Varfarina: 4-5 dias. Alvo do RNI < 1,5. Se não for atingido, administra Vit. K 1-2 mg VO ou PFC e aguarda.
- Apixa e Riva (NOAC): 2-3 dias
- Dabigatrana: 1-2 dias se C/Cr >50 e de 3-5 dias se C/Cr < 50.
- HBPM: 12-24 horas / HNF: 6-12 horas
Hipoglicemiantes
Suspender hipoglicemiantes pra op
Insulina:
- Insulina NPH: 2/3 da dose habitual na noite anterior e ½ da dose na manhã da cirurgia (MESMO EM JEJUM, desde que controles adequados)
- Insulina de ação longa: 50% da dose habitual na noite anterior
-> Se hipoglicemia: reduzo insulina e pondero suspensão temporária
Hipoglicemiantes:
- Antidiabéticos = no geral na manhã da cirurgia
- Clorpropramida: 48 horas
- Metformina: 1-2 dias
*****- Análogo de GLP1 (Liraglutida / Victoza): 3 dias
- Ozempic (semaglutida): MUDOU para 21 dias*
- Acarbose: 24 hrs
- ISGLT2 (dapaglifozina): 3-4 dias
- DPP4 (“tinas”): não precisa suspender
Estabilidade paciente peri op
Paciente risco baixo, moderado ou alto
Estabilidade clínica
Algoritmo de Lee:
1. Cirurgia intraperitoneal, intratorácica ou vascular suprainguinal
1. Doença arterial coronária
1. Insuficiência Cardíaca
1. Doença Cerebrovascular
1. Diabetes com insulinoterapia
1. Creatinina > 2 mg/gl
Nenhuma variável: I - baixo
01 variável: II - baixo
02 variáveis: III - intermediário
3 ou mais: IV - alto
REMIT e pós op:
Fases
- Ebb (24-48h):
- Metabolismo baixo
- baixo DC, baixa PA, baixa temp. - Flow (=sobreviver o que custar) (dias):
- catabolismo
- aumento do metabolismo
- degradação de proteínas e gorduras
- taquicardia, HAS, HIPERGLICEMIA
- reação inflamatória local -> aumento de IL-1, IL-6, INTERFERON Y, il-1, fator necrose tumoral
- e as interleucinas anti-inflamatórias como IL-4, IL-10 e TGF-Beta estão REDUZIDAS.
- retenção de água e sódio -> aumenta ADH e ALDOSTERONA
- aumenta cortisol -> GLICONEOGENESE
— hormônios:
- CATECOLAMINAS (ADRENALINA)
- CORTISOL
- GH
- GLUCAGON
-> INIBEM ação da INSULINA -> GLICONEOGÊNESE -> AUMENTAAA GLICOOOSE
- Fase anabólica (semanas meses):
- recuperação de tecidos
- balanço nitrogênio positivo
citocinas PRO inflamatoriaas X ANTI inflamatorias
PRO::
- IL-6
- TNF-a
- IL-1
- IL-8
- MIP-1a
ANTI::
- IL-10
- IL-13
- TGF-b
- IL-4
infecçao de ferida operatoria:
tempo
bacterias
conduta
- 30 dias
- bacilos gram NEGATIVOS
superficial:
- ABERTURA DE PONTOS + LAVAGEM
- atb apenas em caso de abscesso ou celulite
profunda:
- ATB + desbridamento
- EXAMES IMAGEM: TC, USG
cavidade:
- ATB + DRENAGEM
- IMAGEM
- CULTURA APOS DRENAGEM
**SEROMA = COLEÇAO ESTERIL
**ATELECTASIA É FREQUENTE
