Sangramentos na 1ª metade da gestação

Question 1

Sangramentos de 1ª metade da gestação: idade gestacional de referência

Answer 1

20 semanas

Question 2

3 principais hipóteses diagnósticas frente a um quadro de sangramento de primeira metade da gestação

Answer 2

○ Abortamento

○ Gravidez ectópica

○ Mola (Doença trofoblástica gestacional)

Question 3

Definição de abortamento

Answer 3

INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO:

< 20 semanas

ou

Peso fetal < 500g

Question 4

Classificação do abortamento quanto à IG, quanto à causa e quanto à frequência

Answer 4

IG:
○ Precoce: ≤ 12 semanas
○ Tardio: 13-20 semanas

CAUSA:
○ Espontâneo: sem causa aparente
○ Provocado: pela paciente ou por terceiros

FREQUÊNCIA:
○ Esporádico: uma perda isolada
○ Habitual (de repetição): ≥ 3 perdas

Question 5

Principal tipo de abortamento (classificações)

Answer 5

Abortamento precoce e espontâneo

Question 6

Duas hipóteses diagnósticas diante de um abortamento habitual (de repetição)

Answer 6

INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL (IIC)

SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAAF)

Question 7

Investigação de uma paciente com história de migrânea, abortamentos de repetição, e história familiar de doenças coronarianas

Answer 7

○ Deficiência da antitrombina e das proteínas C / S

○ Mutações do gene da protrombina, do fator V de Leiden e dos genes da enzimas metilenotetraidrofolato redutase

Question 8

Principal causa de abortamento

Answer 8

Anomalias cromossômicas (aneuploidias - trissomias)

Question 9

Apresentação clínica da incompetência istmo-cervical

Answer 9

○ Abortamentos tardios (2º trimestre) e de repetição (com perdas cada vez mais precoces - 32, 30, 28…)

○ Ausência de contração uterina (o problema é mecânico e do colo)

○ Expulsão do feto com dilatação INDOLOR do colo

Question 10

Tratamento clássico da IIC, IG ideal para sua realização, indicações conforme dilatação do colo e anatomia, nome da técnica, 3 situações que permitem a retirada dos pontos

Answer 10

CERCLAGEM

○ 12-16 SEMANAS
○ Dilatação ausente ou < 3 cm + sem protusão da bolsa amniótica
○ Técnica de McDonald - sutura em bolsa de tabaco ao redor do colo do útero, com fio grosso e INABSORVÍVEL
○ Retirada dos pontos: IG 36 semanas OU Trabalho de parto OU RPMO

Question 11

Trombofilia autoimune adquirida, na qual há tromboembolismo venoso e arterial dos vasos placentários (restrição e óbito fetal)

Answer 11

SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAAF)

Question 12

A SAAF tem associação com qual doença?

Answer 12

LES

Pré-eclâmpsia grave / CIUR

Question 13

Diagnóstico diferencial clínico entre SAAF e IIC

Answer 13

SAAF

Abortamentos de repetição com COLO NORMAL (na IIC há um problema mecânico no colo)

Question 14

Critérios diagnósticos de SAAF

Answer 14

1 clínico + 1 laboratorial

CLÍNICOS:

1) HPP trombose
2) ≥ 3 abortamentos < 10 semanas de IG
3) Pelo menos 1 abortamento > 10 semanas de IG
4) Pelo menos 1 parto prematuro < 34 semanas de fetos morfologicamente normais, por pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária

LABORATORIAIS: 2 medidas com intervalo de 2 semanas

1) Anticardiolipina
2) Anticoagulante lúpico
3) Anti-beta2-glicoproteína-1

Question 15

2 medicamentos utilizados no tratamento da SAAF

Answer 15

AAS + Heparina**

** Diagnóstico por critérios OBSTÉTRICOS = dose PROFILÁTICA

** HPP de trombose = dose TERAPÊUTICA

Question 16

Primeira conduta que deve ser realizada no exame físico diante de um sangramento na gestação e uma outra conduta que possui contraindicação absoluta em uma situação específica

Answer 16

1º: Passagem do ESPÉCULO

2º: Toque vaginal → proscrito em quadros de placenta prévia

Question 17

3 tipos de abortamento de acordo com a abertura ou não do colo (de cada um)

Answer 17

COLO FECHADO: “não passa CAR”

○ Completo
○ Ameaça de abortamento
○ Retido

COLO ABERTO: “consigo ver INside”

○ Incompleto
○ Infectado
○ Inevitável

Question 18

Apresentação clínica / USG e conduta para cada exemplo de abortamento com colo aberto

Answer 18

COLO ABERTO: “consigo ver INside”

○ Incompleto: cólica e sangramentos mais intensos + útero menor + restos ovulares + endométrio heterogênio > 15mm

○ Infectado: febre + taquicardia + odor fétido + leucocitose + endométrio espesso e irregular

○ Inevitável: útero compatível com IG + embrião / feto presente

CONDUTA PARA TODOS: esvaziamento uterino

INFECTADO: + antibioticoterapia

Question 19

Apresentação clínica / USG e conduta para cada exemplo de abortamento com colo fechado

Answer 19

COLO FECHADO: “não passa CAR”

○ Completo: sangramento vaginal + útero menor e vazio + endométrio regular < 15mm

CONDUT: tranquilizar e orientar

○ Ameaça de abortamento: ausência de cólica e sangramento (ou leves) + útero compatível com IG + BCF presente

CONDUTA: repouso relativo domiciliar + analgésico / antitérmico

○ Retido: útero menor + embrião presente + CCN > 7mm + BCF ausente + cessação dos sintomas de gravidez (repetir USG em 7-14 dias para evitar erros diagnósticos)

CONDUTA: expectante x esvaziamento

Question 20

Conceito de gestação anembrionada

Answer 20

Ausência de embrião à USGTV + diâmetro interno médio do saco gestacional (DMSG) ≥ 25mm

Question 21

Tratamento expectante: indicações, quando trocar para esvaziamento uterino e riscos

Answer 21

EXPECTANTE

○ Alternativa em abortos PRECOCES (6-8 semanas) + estabilidade hemodinâmica + sem sangramento excessivo

○ Expectante por 2-4 semanas, se não houver expulsão fetal está indicado o esvaziamento uterino

○ Riscos: SANGRAMENTO – INFECÇÃO – COAGULOPATIA

Question 22

2 tratamentos cirúrgicos para esvaziamento uterino, indicações de cada um de acordo com a IG e pontos positivos x negativos de cada um

Answer 22

AMIU (Aspiração Manual Intrauterina)

○ Método de escolha se < 12 semanas
○ + = sem necessidade de internação, menor risco de perfuração, menos traumático
○ - = eficácia reduzida em úteros maiores ou com grande quantidade de material

CURETAGEM UTERINA

○ Apenas se < 12 semanas (ainda não se formaram as espículas ósseas)
○ - = mais traumática, maior risco de perfuração, precisa de dilatação cervical (anestesia)

Question 23

Tratamento medicamentoso do abortamento: IG de escolha, motivo da IG de escolha, 2 medicamentos disponíveis com suas respectivas indicações

Answer 23

> 12 semanas (o feto já tem um pouco de espícula óssea, não podemos raspar o útero)

MISOPROSTOL

○ Preparo em colos fechados / Indução da expulsão fetal em perdas com IG mais avançada / Complementar com esvaziamento cirúrgico exceto se linha endometrial < 15mm ao USG

OCITOCINA

○ > 16 semanas (IG iniciais há poucos receptores miometriais de ocitocina)
○ Pode ser usada previamente a um esvaziamento cirúrgico, visando reduzir os riscos de perfuração uterina e de hemorragia

Question 24

Tratamento de escolha do abortamento < 12 semanas x ≥ 12 semanas

Answer 24

< 12 semanas: AMIU / curetagem com ou sem misoprostol prévio (alternativa)

≥ 12 semanas: expulsão fetal (ocitocina e/ou misoprostol) seguida de curetagem SN

Question 25

Indicação de antibioticoterapia no abortamento e o esquema preconizado

Answer 25

Abortamento INFECTADO Clindamicina + Gentamicina (7-10 dias) Esvaziamento uterino IMEDIATO - não precisa aguardar o tempo de latência do antibiótico

Question 26

Pesquisa laboratorial que deve ser feita em toda gestante com sangramento, independente da causa desse sangramento, e conduta subsequente a depender de seu resultado (com posologia)

Answer 26

TIPAGEM SANGUÍNEA MATERNA Mãe Rh- → administrar imunoglobulina anti-D 300mcg IM

Question 27

Critérios ultrassonográficos (USG-TV) diagnósticos ou de suspeita para abortamento (2 principais de certeza e principal da suspeita) e conduta diante da suspeita de abortamento pelo USG-TV

Answer 27

CERTEZA ("Certeza De abortamento") 1. CCN ≥ 7mm sem BCF 2. DMSG ≥ 25mm sem embrião 3. Saco gestacional sem vesícula vitelínica e ausência de embrião / BCF após 14 dias 4. Saco gestacional com vesícula vitelínica, porém sem embrião com BCF após 11 dias SUSPEITA ("Suspeita"): repetir USG 7-14 dias 1. Sem embrião ≥ 6 semanas de atraso menstrual 2. Âmnio vazio (membrana amniótica visualizada no SG, porém, sem embrião 3. VV hidrópica > 7mm 4. SG pequeno em relação ao embrião (< 5mm de diferença entre DMSG e CCN)

Question 28

3 situações nas quais o abortamento é considerado judicialmente legal (descriminalizado) e as particularidades relacionadas a cada uma

Answer 28

AAA: ○ Abuso sexual (<20 semanas) NÃO EXIGE BO OU CORPO DELITO, APENAS TER IG COMPATÍVEL COM A DATA DO ESTUPRO ○ Anencefalia (>12 semanas) CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA > 12 SEMANAS (< 12 SEMANAS O SNC AINDA ESTÁ EM FORMAÇÃO) OUTRAS MALFORMAÇÕES LETAIS NECESSITAM DE AUTORIZAÇÃO JUDICIAL ○ Alto risco materno LAUDO ASSINADO POR 2 MÉDICOS, SENDO PELO MENOS 1 OBSTETRA

Question 29

Local mais comum da gestação ectópica

Answer 29

Terço médio da tuba uterina (região ampular)

Question 30

Complicação importante e grave da gravidez ectópica

Answer 30

ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO POR ROTURA DA GRAVIDEZ ECTÓPICA

Question 31

Único local de prenhez ectópica capaz de desenvolver uma gestação acima de 20 semanas

Answer 31

ABDOMINAL Exame físico com palpação de partes fetais (DxD com rotura uterina)

Question 32

Gestação heterotópica: definição e tipo de tratamento contraindicado nesse caso

Answer 32

GRAVIDEZ ECTÓPICA + TÓPICA Contraindicado qualquer tratamento medicamentoso

Question 33

Pilares dos fatores de risco da gestação ectópica

Answer 33

Qualquer tipo de MANIPULAÇÃO DO TRATO REPRODUTOR FEMININO, com a formação de uma cicatriz na qual a implantação se faz de maneira mais fácil Fatores IMUNOLÓGICOS, AMBIENTAIS e as TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA

Question 34

Tríade clínica da gravidez ectópica

Answer 34

ATRASO MENSTRUAL + DOR ABDOMINAL + SANGRAMENTO VAGINAL

Question 35

Apresentação clínica de uma ectópica rota (quadro geral e 4 sinais clínicos)

Answer 35

Sinais inespecíficos de abdome agudo hemorrágico ➔ irritação peritoneal, sinais de choque (dor, hipotensão, taquicardia, palidez) ○ Sinal de Blumberg (DBD+) ○ Sinal de Proust - Grito de Doulgas (abaulamento em fundo de saco posterior com dor à mobilização do colo e fundo do saco) ○ Sinal de Laffon (dor escapular por acometimento do nervo frênico) ○ Sinal de Cullen (equimose periumbilical)

Question 36

Diagnóstico USG de gravidez ectópica

Answer 36

Útero vazio > 6 semanas

Question 37

Diagnóstico por dosagem hormonal e seguimento

Answer 37

Beta-hCG > 1.500-2.000 ➔ tem que haver gestação (visualização de saco gestacional)! Seguimento: dosagem de beta-hCG seriado, pois em uma gestação tópica ele se eleva 35% a cada 48h (2 dias)

Question 38

Reação endometrial que pode surgir na gravidez ectópica

Answer 38

ARIAS-STELLA - hipertrofia das glândulas secretoras endometriais A gestação ectópica geralmente não causa sangramento, porque não estimula o endométrio suficientemente. Quando há reação de Arias-Stella, é mais comum haver sangramento!

Question 39

Gravidez ectópica: 3 condições para um tratamento expectante e seguimento

Answer 39

○ Estabilidade hemodinâmica ○ Ectópica íntegra ○ Beta-hCG declinante em 48h com nível inicial baixo (<2.000) SEGUIMENTO: Beta-hCG semanal declinante

Question 40

Gravidez ectópica: tratamento medicamentoso de escolha e seu mecanismo de ação

Answer 40

METOTREXATO - antagonista do ácido fólico ➔ inativa a diidrofolato redutase, impedindo a proliferação trofoblástica

Question 41

Gravidez ectópica: 5 condições de uso do tratamento medicamentoso

Answer 41

MTX "A E I O U" ``` A usência de BCF E stabilidade hemodinâmica I ntegra O beta-hCG ≤ 5.000 U saco gestacional < 3.5-4 cm ```

Question 42

Gravidez ectópica: contraindicações ao tratamento medicamentoso

Answer 42

``` ○ Disfunção hepática ou renal ○ Imunodeficiência ○ Trombocitopenia < 100.000 ○ Leucopenia < 2.000 ○ Gestação tópica com BCF+ ○ Amamentação ```

Question 43

Gravidez ectópica: seguimento do tratamento medicamentoso e quando consideramos sucesso do tratamento

Answer 43

Acompanhamento rigoroso e estreito dos níveis séricos de beta-hCG (risco de persistência do tecido trofoblástico) Dosagem de beta-hCG D0 (apenas para indicar o tto) - D4 - D7 Sucesso = QUEDA ≥ 15% entre D4 e D7

Question 44

Gravidez ectópica: quando considerar o tratamento cirúrgico conservado após o tratamento medicamentoso?

Answer 44

APÓS 3 APLICAÇÕES DE MTX SEM SUCESSO, COM A PRESENÇA DE ECTÓPICA AINDA ÍNTEGRA

Question 45

Cirurgia conservadora na gravidez ectópica e suas 4 indicações

Answer 45

SALPINGOSTOMIA VLP (preservação da tuba uterina, tira apenas a gestação) ○ Ectópica íntegra ○ Beta-hCG <5.000 ○ Estabilidade hemodinâmica ○ Desejo reprodutivo

Question 46

Cirurgia radical na gravidez ectópica e suas indicações

Answer 46

SALPINGECTOMIA ``` ○ Ectópica rota (abdome agudo hemorrágico) ○ Prole constituída ○ Níveis de beta-hCG muito elevados ○ Lesão tubária irreparável ○ Episódio recorrente de ectópica ``` Laparoscópica (se estável) x laparotomia (se instável)

Question 47

Principais indicações da laparotomia na gravidez ectópica

Answer 47

○ Choque hipovolêmico ○ Localização não-tubária (cervical, abdominal) ○ Massas anexiais grandes (> 5 cm) ○ Múltiplas aderências