Síndrome nefrítica Flashcards
(21 cards)
Quais as condições que podem afetar o glomérulo?
AS condições glomerulares podem ser primárias ( tiveram início no próprio glomérulo) ou secundárias á alguma condição sistêmica
/infecciosa. Independente da causa da lesão, as manifestações clínicas podem ser divididas de 5 maneiras:
AS POSSIBILIDADES…
Síndrome Nefrítica
Alterações Urinárias Assintomáticas
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP)
Trombose Glomerular (SHU)
Síndrome Nefrótica
Como também pode ser denominada a síndrome nefrítica?
Glomerulonefrite Aguda ou Glomerulonefrite Difusa Aguda
ou Glomerulite-inflamação do glomérulo
Difusa=pois envolve quase todos os glomérulos
Qual a definição de síndrome nefrítica?
SÍNDROME NEFRÍTICA = GLOMERULITE
O melhor termo para entender é glomerulite, pois reflete o que a doença é: inflamação no glomérulo. O que acontece se tiver uma inflamação no glomérulo? A
filtração vai estar prejudicada. Esta “inflamação” dos glomérulos pode ocorrer de forma idiopática, como doença primária dos rins, ou ser secundária a alguma
doença sistêmica, como infecções e colagenoses.
Quais as manifestações clínicas da síndrome nefrítica?
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO:
OLIGÚRIA > congestão volêmica > HAS volume dependente( pela hipervolemia) + EDEMA generalizado pressórico + HEMATÚRIA DISMÓRFICA
PA= DCx RVP
DC= FC x Volume
Logo, se aumenta o volume-aumenta o débito cardíaco-que aumenta a pressão. Sendo assim, a oligúria que leva ao edema e a HAS.
A Has e o edema são partes constitucionais da síndrome nefrítica, mas eles podem acabar levando a um pior prognóstico. Has-pode levar a encefalopatia hipertensiva/ Edema-Edema agudo de pulmão.
Se as fendas de filtração estiverem com várias células inflamatórias e com edema, vai haver um bloqueio das mesmas – então, qual a primeira coisa que acontece?
OLIGÚRIA (menos de 400 ml de urina formada em 24 horas). Não é anúria (menos de 50ml), é oligúria. A ingestão hídrica desse paciente continua normal – ele não urina e continua a beber água – isso gera CONGESTÃO VOLÊMICA – esta, por sua vez, gera dois dos principais achados da síndrome nefrítica – HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA VOLUME DEPENDENTE e EDEMA GENERALIZADO (anasarca) DO TIPO PRESSÓRICO (totalmente diferente do edema da síndrome nefrótica). Além de HAS, OLIGÚRIA e EDEMA, temos o estigma da síndrome, o principal achado: HEMATÚRIA!
Hematúria dismórfica=Síndrome nefrítica
OUTROS ACHADOS…
-AZOTEMIA (AUMENTO DE CR/UR)
-LEUCOCITÚRIA,
-PIÚRIA
-PROTEINÚRIA LEVE** (150MG – 3,5G/24H)
-CILINDROS HEMÁTICOS- compostos de proteína de TAMM-HORSFALL+ hemácias ( sempre vão ser patológicos)-síndrome nefrítica
Por vezes, também surge AZOTEMIA (retenção de ureia e creatinina), quando há queda significativa na taxa de filtração glomerular (< 40% do normal). Leucocitúria e piúria (piócitos são “leucócitos degradados”) também podem ocorrer.
*É normal eliminar proteína na urina? Sim, nós eliminamos diariamente. Mas o normal é eliminarmos até 150mg/dia. Agora, se temos uma lesão glomerular, vai passar um pouco mais – na síndrome nefrítica, temos
uma PROTEINÚRIA LEVE (FAIXA NEFRÍTICA) – DE 150MG A 3,5 G/24H. Acima disso, já é proteinúria na faixa
nefrótica. Na criança, ao invés de 3,5g, é acima de 50mg/kg/dia a faixa nefrótica.
Além de leucocitúria e piúria, também pode ter CILINDRÚRIA. Em relação aos cilindros, na prática médica, não servem para nada. Mas caem em prova. Todos nós produzimos uma proteína chamada de Tamm-Horsfall, que é produzida na alça de Henle e que se deposita (“viaja” junto com a urina) no túbulo coletor. Então, em determinado momento, um pedaço pode descamar e pode sair na urina.
**Pode de se apresentar com urina escura=pois o heme das hemácias reagem com o ph ácido da urina e apresenta uma cor escura = Urina com cor de coca cola.
Qual a diferença da hematúria glomerular para a não glomerular?
HEMATÚRIA NÃO GLOMERULAR HEMÁCIA NORMOCÍTICA!
Na hematúria não-glomerular, a hemácia normocítica – não teve que passar pela fenda de filtração defeituosa – exemplo: houve pequena ruptura da parede do ureter e a hemácia “passou”
HEMATÚRIA GLOMERULAR HEMATÚRIA DISMÓRFICA = SÍNDROME NEFRÍTICA!
Na hematúria glomerular, as hemácias estão mais deformadas, fragmentadas e hipocrômicas, pois tiveram que passar pela fenda de filtração defeituosa – gera hematúria DISMÓRFICA. Então, HEMATÚRIA DISMÓRFICA = SÍNDROME NEFRÍTICA.
A questão pode mostrar ACANTÓCITOS, por exemplo. O importante é entender que são hemácias que não estão no seu padrão normal. Quando solicitamos o exame de urina EAS, devemos também pedir “pesquisa de dismorfismo eritrocitário”para pesquisa de síndrome nefrítica.
A partir de que valor a proteinúria deixa de ser leve e atinge a faixa nefrótica?
Proteinúria Nefrótica:
Adultos > 3,5g
Crianças > 50mg/kg
Quais os tipos de cilindros podem ser achados na urina e o que eles representam?
TIPOS DE CILINDROS:
HIALINO = NORMAL
HEMÁTICO (OU ERITROCITÁRIO) = SÍNDROME NEFRÍTICA (patognomônico) (!!!)
GRANULOSO = necrose de túbulos renais (NECROSE TUBULAR AGUDA) – células mortas grudam na proteína.
LEUCOCITÁRIO = pode ocorrer na síndrome nefrítica, mas é muito característico de NEFRITE INTERSTICIAL.
CÉREO = provável EVOLUÇÃO DE UM CILINDRO GRANULOSO.
LARGOS = “CILINDROS DA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA”
GRAXOS = estado de lipidúria – exemplo: SÍNDROME NEFRÓTICA.
EPITELIAIS = indica lesão tubular renal – exemplo: NECROSE TUBULAR AGUDA E NEFROPATIAS TUBULOINTERSTICIAIS – podem evoluir para cilindros
granulosos, por degeneração celular.
Quais as causas de síndrome nefrítica?
CAUSAS:
1) GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA (é disparada a principal causa)
2) GLOMERULONEFRITE NÃO-PÓS-ESTREPTOCÓCICA
IDIOPÁTICA: nefropatia por IgA (Berger) ± vasculite por IgA (Henoch-Schönlein)
RELACIONADAS A OUTRAS DOENÇAS QUE CURSAM COM DEPOSIÇÃO DE IMUNOCOMPLEXOS: GN associada a infecções por S. aureus, endocardite, hepatites, LES, neoplasia, etc.
O que é a GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA (GNPE)?
É uma “SEQUELA” RENAL TARDIA APÓS UMA INFECÇÃO CAUSADA PELO STREPTOCOCCUS BETA-HEMOLÍTICO DO GRUPO A com cepas nefritogênicas = STREPTOCOCCUS PYOGENES. É um EVENTO IMUNE, não inflamatório.
Como ocorre a GNPE?
Ocorre através de uma REAÇÃO
CRUZADA (também chamado de MIMETISMO MOLECULAR) – após uma infecção bacteriana, nosso organismo monta uma resposta de combate à infecção, mas, por mimetismo molecular (semelhança de partes da bactéria com partes do córtex renal), acaba “inflamando uma região que não deveria inflamar.”
Por que é a GNPE é considerada uma doença pediátrica?
Ocorre dos 2-15 ANOS DE IDADE NA MAIORIA DAS VEZES (pode ocorrer em qualquer idade).
Quais as etiologias da GNPE?
Pode ser causada por FARINGOAMIGDALITE ou por uma infecção CUTÂNEA (PIODERMITE ESTREPTOCÓCICA), como IMPETIGO E ERISIPELA. Mas, nestes casos, o período de incubação é maior: 2-3 semanas. Então:
VIA FARÍNGEA: PERÍODO DE INCUBAÇÃO DE 1-3 SEMANAS (média de 10 dias)
VIA CUTÂNEA: PERÍODO DE INCUBAÇÃO DE 2-4 SEMANAS (média de 21 dias)
**Logo a GNPE nunca vai vir acompanhada da infecção, pois tem que ter o tempo de incubação necessário para a produção de imunocomplexos.
Qual a clínica da GNPE?
SÍNDROME NEFRÍTICA CLÁSSICA HEMATÚRIA MACROSCÓPICA + OLIGÚRIA + EDEMA + HIPERTENSÃO ARTERIAL
SINTOMAS INESPECÍFICOS MAL-ESTAR, DOR ABDOMINAL, DOR LOMBAR BILATERAL
A GNPE é o protótipo de uma síndrome nefrítica – a apresentação típica se faz com o início abrupto de HEMATÚRIA macroscópica, OLIGÚRIA, EDEMA e HIPERTENSÃO ARTERIAL, acompanhada de mal-estar e sintomas gastrointestinais vagos (como dor abdominal e náuseas), e dor lombar bilateral por intumescimento da cápsula renal. A hematúria, achado sempre presente, muitas vezes é apenas microscópica. Apesar de ser considerado um achado típico, só é observada em 30-50% dos casos. A oligúria é detectada em até 50% dos pacientes, sendo inferior a 200ml/dia em 15% dos casos. O edema é muito comum e tende a ocorrer precocemente na evolução do quadro (na maioria das vezes, quando o paciente procura o médico, já está com edema). Inicialmente é periorbitário e matutino, mas pode se tornar grave e evoluir para anasarca.
* PODE HAVER HIPERCALEMIA POR HIPOALDOSTERONISMO HIPORRENINÊMICO! Hipercalemia pode ocorrer por hipoaldosteronismo
hiporreninêmico. Queda da TFG Hipervolemia Diminuição da produção de renina Diminuição da produção de aldosterona Diminuição da excreção de potássio.
PROTEINÚRIA NA FAIXA NEFRÍTICA É COMUM, MAS NA FAIXA NEFRÓTICA TAMBÉM PODE OCORRER! A proteinúria, na faixa nefrítica (ou subnefrótica– 150mg – 3,5g/dia) é comum, mas 5-10% dos pacientes podem ter na faixa nefrótica.
Como é feito o diagnóstico da GNPE?
DIAGNÓSTICO:
Como saber que essa síndrome nefrítica é decorrente de GNPE? 4 perguntas devem ser respondidas…
1. INFECÇÃO PRÉVIA? FARINGITE OU PIODERMITE RECENTE?
2. PERÍODO DE INCUBAÇÃO COMPATÍVEL?
3. COMPROVAR LABORATORIALMENTE: Pesquisa de anticorpos contra o pyogenes.
SOLICITA ASLO (melhor para faringoamigdalite) e ANTI-DNAASE B (melhor para infecção cutânea).
Aslo=Amidalite DNAse=Derme
Faringe: ANTI-DNASE B (75%) e ASLO (80-90%)
Pele: ANTI-DNASE B (60-70%) e ASLO (50%)
Não necessariamente estes marcadores (ASLO e ANTIDNASEB) positivam. Podem estar negativas.
NÃO SE FAZ SWAB DA OROFARINGE E CULTURA! Não tem sentido! A “sequela” já houve!
4. DIMINUIÇÃO TRANSITÓRIA DO COMPLEMENTO SÉRICO - (por até 8 semanas)
-Tem que haver o consumo de complemento para desencadear a inflamação-esse consumo é feito pela via alternativa.
C3, especialmente. Também pode diminuir CH50.
Deve haver essa queda, OBRIGATORIAMENTE, se não tiver, você deve pensar em outras causas.
C4 e C1q podem estar normais ou discretamente reduzidos.
O que é o sistema complemento?
O sistema complemento é uma parte do sistema imunológico inato composta por um conjunto de proteínas plasmáticas que ajudam a eliminar microrganismos patogênicos e células danificadas. Ele age de forma cooperativa com anticorpos e células do sistema imunológico para defender o organismo contra infecções.
Principais Funções do Sistema Complemento:
1. Opsonização – Marca microrganismos para que sejam mais facilmente fagocitados por macrófagos e neutrófilos.
2. Lise Celular – Forma poros na membrana de patógenos, levando à sua destruição (Complexo de Ataque à Membrana - MAC).
3. Inflamação – Libera fragmentos que atraem células do sistema imunológico para o local da infecção.
4. Depuração de Complexos Imunes – Auxilia na remoção de imunocomplexos e células apoptóticas.
Vias de Ativação do Sistema Complemento:
• Via Clássica – Ativada por anticorpos ligados a patógenos.
• Via Alternativa – Ativada diretamente por componentes da superfície de microrganismos.
• Via da Lectina – Ativada por proteínas que reconhecem carboidratos específicos em patógenos.
O sistema complemento é essencial para a defesa do organismo, mas sua ativação descontrolada pode levar a danos teciduais e doenças autoimunes.
Qual o prognóstico da GNPE?
PROGNÓSTICO:
BOM PROGNÓSTICO EM 95-99% DOS CASOS NÃO HÁ SEQUELA RENAL. O prognóstico é bom. Evolui muito bem, pois em 95-99% dos casos não há nenhuma sequela renal (“a inflamação veio e foi embora sozinha”). O rim volta ao normal, como se fosse novo. 1-5% evoluem mal, geralmente em poucas semanas. Em adultos e idosos, a chance dessa evolução ruim é de 5%- Não é necessário fazer biópsia.
Quais as indicações de biópsia?
INDICAÇÕES DE BIÓPSIA:
(1) INSUFICIÊNCIA RENAL ACELERADA: RÁPIDA E PROGRESSIVA
(2)HEMATÚRIA MACROSCÓPICA > 4 SEMANAS
(3) PROTEINÚRIA NEFRÓTICA > 4 SEMANAS
(4)HAS > 4 SEMANAS
(5) COMPLEMENTO BAIXO DEPOIS DE 8 SEMANAS.
Dentro de quanto tempo os sintomas da GNPE devem desaparecer para serem considerados de fato GNPE?
HISTÓRIA NATURAL:
-OLIGÚRIA TENDE A IR EMBORA EM 3-7 DIAS
-HIPOCOMPLEMENTENEMIA ATÉ 8 SEMANAS
-HEMATÚRIA MICROSCÓPICA PODE PERMANECER POR 1-2 ANOS
- PROTEINÚRIA SUBNEFRÓTICA (<1g/dia) PODE PERMANECER POR 2-5 ANOS
TÁ ESTRANHO? BIÓPSIA RENAL!
Caso o paciente não apresentar essa evolução, atenção! Pode ser uma doença mais grave, que precise de corticoide e imunossupressores.
Caso seja feita uma biópsia de um rim com GNPE, quais os achados?
CASO A BIÓPSIA SEJA REALIZADA, O QUE É CARACTERÍSTICO DE GNPE?
MICROSCOPIA ÓPTICA/ IMUNOFLUORESCÊNCIA: GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA-DIFUSA-ou seja com o aumento de células.-inespecífica.
MICROSCOPIA ELETRÔNICA: DEPÓSITO IMUNE SUBEPITELIAL (GIBA, COCORVAS ou HUMPS) = nesses casos, pensar imediatamente em GNPE. Ocorre na maioria dos casos, mas não em todos.
Qual o tratamento da GNPE?
TRATAMENTO:
NÃO TEM TRATAMENTO ESPECÍFICO APENAS SUPORTE CLÍNICO
A CONDUTA NÃO É PRA GNPE É PARA SÍNDROME NEFRÍTICA:
RESTRIÇÃO HÍDRICA E SALINA-para evitar a hipervolemia
FUROSEMIDA-diurético
VASODILATADORES (IECA, HIDRALAZINA, ANTAGONISTAS DO CANAL DE CÁLCIO, se não houver controle da PA)
SE INSUFICIÊNCIA RENAL: DIÁLISE
-SE ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA: Nitruprussiato de sódio
E O ATB? FAZER PENICILINA BENZATINA!
É útil como MEDIDA EPIDEMIOLÓGICA PARA ELIMINAR CEPAS NEFRITOGÊNICAS!
Não previne GNPE! Não tem benefício na GNPE já instalada!
Não diminui tempo de doença!
O ATB precoce durante uma faringite ou impetigo, por exemplo, previne uma GNPE? NÃO. Então, ATB não previne e nem diminui o tempo de doença renal. O
ANTIBIÓTICO É FEITO PARA ELIMINAR CEPAS NEFRITOGÊNICAS DO STREPTOCOCCUS e assim EVITAR DISSEMINAÇÃO PARA OUTROS SISTEMAS! Não serve para
melhorar a doença, mas apenas para evitar que essas cepas de disseminem para outros sistemas.
Qual a definição de hematúria?
CCQ: Saber que a hematúria é a presença de hemácias em 3 amostras consecutivas de urina com pelo menos 1 semana de intervalo entre as coletas. A hematúria na infância é a presença de ≥ 5 glóbulos vermelhos por campo em 3 amostras consecutivas de urina centrifugada, com pelo menos 1 semana de intervalo entre as coletas. Na maioria dos casos, possui causa benigna, sem associação a distúrbios do trato urinário.Ela pode ser classificada em macroscópica, isto é, visível a olho nú, que geralmente está associada a ITU, uretrite e trauma, ou microscópica, que não é visível a olho nú, e pode ser transitória e idiopática ou associada a doenças graves. É importante lembrar de outras causas de urina avermelhada, como menstruação, cateterização vesical, uso de drogas e alimentos que colorem a urina.
