Sykepleie ved sår

Question 1

Beskriv hvilke observasjoner som inngår ved en klinisk undersøkelse av en pasient med vanskelig helende sår

Answer 1

De observasjonene som inngår ved en klinisk undersøkelse av en pasient med vanskelig helende sår er; blodtrykk, puls, saturasjon, respirasjonsfrekvens, vekt og pasient historikk.
Blodtrykk er viktig, grunnen til at dette er viktig er fordi da vet man om pasienten har god sirkulasjon til såret. I forhold til om såret er friskt. Puls er viktig, dette er en indikasjon på sirkulasjonen, lav puls = dårlig sirkulasjon. Saturasjon er veldig viktig når det gjelder å skape en god grobunn innenfra og ut. Respirasjonsfrekvens inngår ved en klinisk undersøkelse grunnet gassutveksling systemet, og om kroppen får nok påfyll av oksygen og klarer å slippe ut karbondioksid slik at denne gassen ikke hoper seg opp. Vekt inngår også under denne undersøkelsen fordi forskjellige vektgrupper har forskjellig sirkulasjon. Pasient historikk er viktig for å kunne se det hele bilde.

Question 2

Beskriv de prinsipper sårbunnsoptimalisering bygger på

Answer 2

Kartlegge årsaker, er det nok blodgjennomstrømning og oksygen. Systemiske faktorer som bidrar til å fremme eller hemme sårheling. Lokal behandling, vurdere sår og omkringliggende hud. Hensikten med dette er å få kroppens egen prosesser til å virke positivt inn på sårhelingen og er en forutsetning for at vanskelige sår skal gro

Question 3

Gjør rede for hvordan man vurderer et sår ut fra «TIMES»

Answer 3

T - Tissue
* Farge
o Gult
o Rødt
o Svart (dø hud)
* Struktur
o Fuktig
o Tørt
o Hardt
o Myk
I - Inflammasjon/infeksjon
* Er normalt i den normale sårheling
* Forutsetning for at nytt vev, blodårer og granulasjonsvev skal dannes.
* Mange vanskelig sår stopper her
o Grunnlidelser
o Oksygen og blodmangel
o Såret har vært lenge
* Infeksjon - eller inflammasjon
o Kontaminering: mikrober er til stede
o Kolonisering: økt mengde med mikroorganismer
o Kritisk kolonisering: forårsaker forsinket sårheling
o Infeksjoner: mikrober går dypere ned i vev, formerer seg. Immunforsvaret klarer ikke å bekjempe mengden bakterier
* Årsak: immunforsvar, antall og type mikrober
M - Moisture
* Mengde
o Litt
o Middels
o Mye
* Farge
* Konsistens
* Lukt
E - edges
* Synlige rose epitelceller og nydanning av hud - optimalt
* Masjerasjon -> oppbløte sårkanter
* Dehydrering
* Innrullede kanter
* Underminering
S - surrounding skin
* Eksem
* Dermatitt
* Masjerasjon
* Tørr, avskallende
* Oppskrapet hud
* Innflammert

Question 4

Nevn de forskjellige overlappende fasene som et sår gjennomgår under tilhelingen.

Answer 4

• Koagulasjonsprosessen
• Inflammasjonsfasen
• Proliferasjonfasen
• Modningsfasen

Question 5

Beskriv hvilke hensyn som skal tas ved vurdering av bandasjevalg hos en pasient med
vanskelig helende sår

Answer 5

De hensynene som skal tas ved vurdering av bandasjevalg til en pasient er om det er mye sårvæske, og om bandasjen håndterer det og klarer å skape optimal fuktbalanse. Pasientens grunnlidelser, er personen allergisk mot noe, eller har det blitt prøvd tidligere. Størrelsen på såret, såretsdypde og hvilke sårfase den er i.

Question 6

Beskriv hva debridering er og hvorfor det er viktig med debridering

Answer 6

Debridering er å fjerne dødt vev, bakterier, biofilm (gruppe bakterier som er festet til sårbunnen) og hard hud (kallus). Grunnet til at dette er viktig for å få optimale groforhold.

Question 7

Nevn 3 ulike sorters debridering

Answer 7

Mekanisk. Larver og kirurgisk

Question 8

Gjør rede for den patofysiologiske årsaken bak venøs insuffisiens

Answer 8

Det er ikke normalt fungerende venesystem der årsak er venøs klaffeinsuffisiens eller obstruksjon av venøs retur. Muskelvenepumpesystemet svikter og blodet følger tyngdekraften. Økt venøst trykk hindrer blodstrømmen i kapillærene, og transporten av oksygen og næringsstoffer til celler reduseres. Økt væsketransport gjennom kapillærveggen, og dette kan forårsake ødemer og staseesksem.

Question 9

Beskriv vanlige kjennetegn ved et venøst sår

Answer 9

Sårflaten i venøse leggsår er vanligvis overflatisk til middels dypt og dekket av granulasjonsvev og et gult klebrig belegg (fibrin). Disse vil som regel befinne seg i inflammasjonsfasen over tid. Det kan være moderat til massiv sekresjon og sårkantene er ofte ujevne. Huden omkring dette såret har som regel en normal hudtemperatur, og noen pasienter har synlige leggsår.

Question 10

Nevn vanlige komplikasjoner til venøse sår

Answer 10

Infeksjoner og hudatrofi

Question 11

Beskriv hvordan man stiller diagnosen av venøse sår

Answer 11

Diagnosen stiller klinisk, men er grundig utredning er viktig med tanke på disponerende faktorer. Det er viktig å utrede utseende bakenforliggende årsaker. Ultralydundersøkelser kan være et nyttig hjelpemiddel for å vurdere blodstrømmen i lokale vener og arterier.

Question 12

Gjør rede for behandling av venøse sår

Answer 12

I behandlingen av venøse sår kan man skille mellom lokale og generelle tiltak:
- Behandling av selve såret. Dødt vev danner grobunn for bakterier, og bør derfor fjernes forsiktig med saks eller skapell. Fotbad i kaliumpermanganatløsning er nyttig for å behandle en overfladisk infeksjon, eventuelt kan man vaske såret med Klorhexidin. Man må sørge for å opprettholde passe fuktighet i såret med for eksempel Intrasite gel eller linkluter fuktet i 5% natriumkloridløsning. Dersom disse tiltakene har effekt, vil sekresjon gradvis avta; man kan da gå over til å dekke sårflaten med spesielt fremstilte bandasjer som Duoderm eller Confeel. Disse kan sitte på i opptil en uke om gangen.
- behandling av omkringliggende hud. Det er selvsagt av stor betydning å hindre at såret blir større. Den omkringliggende huden bør derfor beskyttes med sinkpasta eller en alminnelig hudsalve, men man må være på vakt mot tilsetninger som kan frempravosere (parfymer) et allergisk kontakteksem. Ved kroniske eksemforandringer kan det av og til være aktuelt med hudpreparater som inneholder et svakt eller middels sterkt glukokortikoid.

Question 13

Nevn de vanligste stedene der arterielle sår oppstår

Answer 13

Fotryggen, på tærne, under fotsålene eller over beinutspring på foten

Question 14

Nevn årsaken til arterielle sår

Answer 14

Utbredet forsnevringer

Question 15

Nevn hvilken behandling som er nødvendig for at et arterielt sår skal gro

Answer 15

Karkirurgi eller perkutan transluminal angioplastikk

Question 16

Beskriv vanlige kjennetegn på et arterielt sår

Answer 16

Sårene er ofte utstanset i fasongen med markerte sårkanter. Disse er ofte forbundet med sterke smerter, lokal varmeøkning, rødme og ødemer som er forenlig med inflammasjon. Sekresjons mengden kan variere fra nesten ingenting ved tørre svarte nekroser til moderat eller rikelig sekresjon ved fuktige gule og svarte nekrose. Sårkantene er ofte tydelig og avgrenset. Omkringliggende hud er gjerne rød, mørkerød eller blålig farge og kjølig ved palpasjon.

Question 17

Beskriv hvordan man kartlegger om en pasient er i risikogruppen for å utvikle
trykksår

Answer 17

Det er ingen universiell enighet om hva som er den beste metoden for risikovurdering, men den bør være strukturert og ta hensyn til relevante risikofaktorer. Her finnes det flere forskjellige skjemaer som kan brukes. Skjemaene omfatter ulike risikofaktorer som for eksempel nedsatt mobilitet, fuktighet i huden og redusert ernæringstilstand.

Question 18

Beskriv den patofysiologiske årsaken til trykksår

Answer 18

Trykksår oppstår når vekten av kroppen presses mot et visst punkt når de ligger eller sitter over lang tid. Dette trykket kan også klemme sammen blodårer slik at blodsirkulasjonen blir dårligere i hudområdet.

Question 19

Gjør rede for hvordan man forebygger trykksår hos en pasient som er i
risikogruppen.

Answer 19

Alle pasienter som er i risiko for å utvikle trykksår, skal tilbys forebyggende tiltak basert på risikovurderingen. For å sikre risikopasienter får iverksatt nødvendige og individuelt tilpassende tiltak, anbefales det at risikovurderingen gjøre så raskt som mulig, for eksempel i akuttmottak i sykehus, når pasienter ankommer kommunale akuttplasser eller ved vurderingsbesøk i pasienters hjem. Pasientens helsetilstand er ikke statisk. Derfor må det alltid gjøres en risikovurdering når pasienter ankommer, og ved enhver endring i tilstanden, ikke minst dersom pasientens aktivitetsnivå reduseres.

Question 20

Et trykksår kan deles opp i flere kategorier. Nevn kjennetegn av et trykksår i hver
enkelt kategori.

Answer 20

Kategori 1: hudrødme, forsvinner ikke ved trykk
Kategori 2: epitelskade, blemmer, sprekker eller hudavskrapninger
Kategori 3: full hudskade, u/dypt sårhule ned i subcutis og ofte underminering
Kategori 4: fullhudskade m/dyp sårhule og vevsnekrose inn in underliggende ben, sene eller fascie

Question 21

Nevn de vanligste steder på kroppen som er mest utsatt for trykksår

Answer 21

Bakhode, skulderblad, ryggraden, halebeinet, hoften, sitteknuten og helen.

Question 22

Beskriv hvordan man kan skille mellom IAD (inkontinensassosiert dermatitt) og
trykksår.

Answer 22

Det kan være vanskelig å skille disse fra hverandre og de kan oppstå samtidig, for eksempel der det er trykksår over os sacrum hos en inkontinent person. Disse tilstandene krever ulike tiltak for å forebygging og behandling og det er derfor viktig å identifisere hvilket sår ham har med å gjøre. IAD er primært lokalisert ved perineum, genitalier og setet, mens trykksår er ofte lokalisert over beinutspring og der utstyr skaper trykk og/eller skyvekrefter. IAD har udefinerte sårkanter, noen ganger flere sårområder eller er flekkvis plassert. Trykksår har tydelige sårkanter. IDA er overfladiske, mens trykksår har dybde avhengig av trykksårkategori.

Question 23

Beskriv hva nevropati er

Answer 23

Er skade i perifere nerver og kan medføre tap av sensibilitet, redusert svetteproduksjon, tørr og sprukken hud, samt muskelatrofi og tilhørende deformiteter i foten (motorisk nevropati).

Question 24

Nevn de vanligste årsaker til at diabetessår oppstår

Answer 24

Skade på nerver og blodkar, mindre følelse i området, trykk fra sko, fotformiteter på grunn av motorisk nevropati og traume mot foten

Question 25

Gjør rede for forebygging av diabetessår

Answer 25

En tverrfagelig tilnærming er avgjørende for å ivareta blodglukosekontroll og tilstrekkelig sirkulasjon i føttene, og for å unngå fordeformiteter, sårinfeksjoner og komorbiditeter. I Norge vil det være naturlig å tenke seg at tverrfagelig kopetanseteam i spesialtjenesten, enten fast eller i perioder, har ansvar pasienter med diabetes, og at ansvaret kan deles mellom fastlege og sykehus. Ettersom tverrfagelig team kan bidra til å redusere antall diabetiske sår og amputasjoner, må alt helsepersonell ha innsikt i når annet helsepersonell bør involveres. Selv om tverrfagelig omsorg og behandling er avgjørende for pasienters prognose, er det dessverre ofte slik at pasienter blir fulgt opp av individuelle sykepleiere og blir prisgitt den enkeltes kompetanse, kunnskap og interesse for diabetiske sår.