T9 - Infeções pelo Vírus do Grupo Herpes (2)

Question 1

Herpes zoster?

Answer 1

● Doença exantemática localizada a um ou mais dermátomos
● Ocorrência esporádica: afeta cerca de 20% da população que teve varicela
● Maior incidência em idosos e imunodeprimidos
● Baixa contagiosidade
● Ocorre nos indivíduos que tiveram varicela
● Reativação de infecção latente:
– Gânglios raquidianos dorsais
– Mecanismo permanece desconhecido
● Maior incidência em:
– Imunodeprimidos por possível falta de controlo do vírus pelo sistema imunitário
– Filhos de mães que tiveram varicela durante a gravidez (primeiros 2 anos de vida)

Question 2

Herpes zoster - Patogenia?

Answer 2

● Penetração do vírus Varicella-zoster nas terminações nervosas dos nervos sensitivos aquando da infecção primária.
● Migração para os gânglios raquidianos dorsais
● Persistência local
● Reactivação com replicação vírica
● Migração centrifuga ao longo do território de um ou mais dermátomos.

Question 3

Herpes zoster – Manifestações clínicas?

Answer 3

● Doença do adulto e do idoso, contrariamente à varicela que é uma doença sobretudo da criança
● Pródromo não constante 48-72 horas antes do aparecimento do exantema
– Parestesias ou dores referidas ao dermátomo
● Exantema máculo-papular eritmatoso e vesicular
● Dores contínuas ou paroxísticas, por vezes lancinantes.

Question 4

Herpes zoster – Manifestações clínicas - Localização?

Answer 4

– Raquidiana
▪ Dorsal, lombar, cervical
▪ Braquial, crural
– Cefálica
▪ Oftálmica, mandibular e facial (gânglio geniculado)
– Generalizada (em imunodeprimidos)

Question 5

Herpes zoster oftálmico?

Answer 5

● Queratite
● Iridiciclite
● Glaucoma
● Cegueira
No caso da reativação para os gânglios do nervo trigémio, é preciso especial cuidado quando a reativação ocorre no território do nervo oftálmico

Question 6

Herpes zoster – Manifestações clínicas (2)?

Answer 6

● Herpes zoster mandibular (atingimento do ramo mandibular ou maxilar do nervo trigémio)
– Lesões intra-orais: palato, amígdalas, língua e pavimento da boca

● Herpes zoster facial ou do gânglio geniculado
– Síndrome de Ramsey-Hunt:
▪ Dor e lesões vesiculares no canal auditivo externo
▪ Perda do paladar nos 2/3 anteriores da língua i.e. na área da língua que é inervada pelo nervo facial
▪ Paralisia facial periférica ipsilateral i.e. no lado onde aparecem as lesões

Question 7

Herpes zoster – Complicações?

Answer 7

● Meningite sub-clínica
– Ausência de sintomas
– Alterações de LCR: pleocitose linfocitária com aumento de proteínas
● Encefalite ou meningoencefalite, que são quadros mais graves, há manifestação clínica da reativação da infeção pelo vírus varicela-zoster
● Angeíte cerebral granulomatosa – herpes zoster oftálmico
● Mielite transversa. Podem haver outro tipo de alterações do SNC como o atingimento da espinhal medula.
– Paralisia motora – atingimento dos cornos anteriores da medula – dor muito intensa
● Síndrome de Guillain-Barré

Question 8

Herpes zoster – Complicações (2)?

Answer 8

● Nevralgia pós-herpética: Esta é a complicação mais comum, é uma dor de difícil tratamento quando se instala e obriga os doentes a serem seguidos em consulta da dor. A incidência vai aumentando com a idade e o mais importante é controlar a dor na fase aguda.
– Dor de intensidade variável que se prolonga por mais de 1 mês
– Predomínio nocturno e após exposição a variações de temperatura
– Ocorrência em 10% dos doentes
– Aumento da incidência com a idade

Question 9

Herpes zoster no imunodeprimido?

Answer 9

● Mais grave
● Aparecimento de lesões por mais de 2 semanas. As lesões podem aparecer durante mais tempo e demorar mais a cicatrizar.
● Cicatrização mais tardia (3-4 semanas)
● 8-11% dos doentes com infecção VIH
● Atingimento de mais do que um dermátomo
● Formas generalizadas ou disseminadas, com atingimento de vários dermátomos.
● Envolvimento visceral frequente
- Pneumonia, hepatite e meningoencefalite

Question 10

Varicela e Herpes zoster – Diagnóstico?

Answer 10

$$ Habitualmente diagnóstico clínico
● História e exame objectivo
$$ Diagnóstico laboratorial - Podemos fazer exames laboratoriais, mas o diagnóstico é clínico!
● Serologia específica.
– A serologia pode ser útil nas situações em que temos dúvidas se a pessoa já terá tido ou não varicela, portanto se temos um exantema duvidoso pode ser útil fazer a serologia.
– Deteção de anticorpos
– Reacção de fixação de complemento
● Isolamento do vírus – técnica dificil e morosa. É possível isolarmos o vírus laboratorialmente, mas isso não é feito na prática clínica diária.
● Testes serológicos – atc IgG e atc IgM
● Identificação direta
- esfregado de Tzank

Question 11

Varicela e Herpes zoster – Tratamento?

Answer 11

● Medidas de higiene
● Unhas cortadas
● Desinfeção local. A pele deve estar limpa para diminuirmos a probabilidade de sobreinfeção bacteriana.
● Medicação sintomática para o alívio do prurido e, no caso do herpes-zoster, também da dor
– antihistamínicos, analgésicos, antipiréticos
●Antibióticos
– se infeção bacteriana secundária
● Hospitalização
– Formas graves, atingimento visceral, imunodeprimidos, complicações

Question 12

Varicela e Herpes zoster – Tratamento - Fármacos?

Answer 12

● Aciclovir
– Crianças 2-16 anos: 20 mg/kg 6/6h PO
– Adolescentes e adultos: 800 mg 5 vezes dia PO
– Duração 5 dias; 7 a 10 dias no imunodeprimido
●Valaciclovir
– 1 g 8/8h PO por 7 a 10 dias
● Famciclovir
– 500 mg 8/8h por 7 a 10 dias

● Herpes zoster
– Hospedeiro imunocompetente deve ser tratado com antivírico
. vala, fam, ac
. sobretudo nos primeiros 3 dias
– Hospedeiro imunodeprimido
. aciclovir
. grave - aciclovir ev

Question 13

Herpes zoster – Tratamento - Nevralgia pós-herpética?

Answer 13

● Analgésicos: lidocaína tópica, não opiáceos e opiáceos
● Antidepressivos: amitriptilina, nortriptilina
● Anticonvulsivantes: gabapentina

● Analgesia e corticoterapia intratecal

Question 14

Herpes zoster – Prevenção?

Answer 14

Vacinação para prevenir o aparecimento de herpes zoster e nevralgia pós-herpética

● Estirpe Oka – vacina viva atenuada (Zostavax®)

Question 15

Síndromes mononucleósicos?

Answer 15

— Dizemos que temos uma mononucleose infeciosa quando temos um síndrome mononucleósico que é causado pelo vírus Epstein-Barr, mas não temos apenas este vírus a causar síndromes mononucleósicos, a lista dos diagnósticos diferenciais é extensa e devemos pensar nas várias possibilidades p.e. no CMV.

– Vírus Epstein-Barr - Mononucleose infecciosa
– Vírus citomegálico - Mononucleose citomegálica
– Toxoplasma gondii - Mononucleose toxoplásmica
– …

Question 16

Vírus Epstein Barr?

Answer 16

● Tropismo para linfócitos B e células epitelias (orofaringe)
● Capacidade de levar a imortalização de célula infetada.
● Manifestações clínicas
– Mononucleose infeciosa é a manifestação mais comum mas pode associar-se a um conjunto de outras situações
– Linfoma Burkitt
– Carcinoma nasofaringe
– Leucoplasia oral
– Doenças linfoproliferativas

Question 17

Mononucleose infecciosa (EBV)?

Answer 17

Período de incubação relativamente longo de 4-6 semanas
● Febre, anorexia, astenia acentuada
● Faringite/ amigdalite aguda
– Exsudado faríngeo ou amigdalino unilateral ou bilateral
– Enantema petequial discreto, podem surgir algumas petéquias no palato
● Linfadenomegalias generalizadas

Question 18

Mononucleose infecciosa (EBV) - Clínica?

Answer 18

● Amigdalite exsudativa:
– Hipertrofia das amígdalas
– Obstrução respiratória
● Lesões petequiais no palato:
– Presentes em 25-60% dos doentes
● Adenopatias cervicais
– >90% dos doentes
● Exantema maculo-papular
– Pode ter outros aspectos : Petequial, urticariforme, escarlatiniforme
– Pode ser desencadeado pela administração de ampicilina; pruriginoso&raquo_space; Não é alergia a beta-lactâmicos!!

Question 19

Mononucleose infecciosa - Diagnóstico?

Answer 19

● Critérios clínicos. O dx faz-se através de critérios clínicos e laboratoriais.
– Febre, faringite / amigdalite, adenomegalias
● Critérios hematológicos
– Leucocitose com linfomonocitose >50% e com 10% de células atípicas.
● Hepatite aguda com elevação de transamínases
● Critérios serológicos (exames que nos permitem confirmar o diagnóstico)
– Pesquisa de anticorpos heterófilos (não específicos do pro-vírus EBV) positiva (r. PBD)
– Pesquisa de anticorpos específicos positiva (anti-VCA IgM)

Question 20

Reacção de Paul-Bunnell-Davidson?

Answer 20

$$ Positiva
– Mononucleose infecciosa
$$ Negativa : Serologia específica
. VEB
. VCM
. VIH
. T. gondii

Question 21

Mononucleose infeciosa - Anticorpos?

Answer 21

● VCA IgM – Apresentação clínica – 4-8 semanas – Alta sensibilidade e especificidade; infecção aguda
● VCA IgG – Apresentação clínica – Toda a vida – Quadriplicação título na infecção aguda
● EBNA IgG – 3-4 semanas após início sintomas – Toda a vida – Marcador de infecção tardia, latente

Question 22

Mononucleose infecciosa - Complicações?

Answer 22

● Complicações respiratórias
– Obstrução das vias respiratórias
– Pneumonia intersticial
● Complicações hematológicas
– anemia hemolítica auto-imune
– púrpura trombocitopénica
● Complicações hepáticas
– Hepatite é bastante comum
● Rutura do baço
– Rara
– Sinal de alerta: dor abdominal
● Complicações neurológicas
– Encefalite, meningoencefalite
– Síndrome de Guillain-Barré
● Complicações cardíacas
– Pericardite
– Miocardite

Question 23

Mononucleose infecciosa - Tratamento?

Answer 23

● Sintomático - O tratamento habitualmente é sintomático.
● Corticoterapia:
– Obstrução respiratória por hipertrofia/ hiperplasia das amígdalas, adenóides e tecido linfóide.
– Trombocitopenia grave, anemia hemolítica auto-imune.
– Doença neurológica
– Miocardite, pericardite