1-2. Artritis reumatoide Flashcards
(142 cards)
1
Q
Define AR
A
- Enfermedad sistémica
- Inflamatoria
- Autoinmune
- Predominantemente articular
- Curso crónico y variable
- Reagudizaciones/brotes
2
Q
Prevalencia AR
A
Artritis >frec
0.5% en España
3
Q
Epidemiología AR: sexo
A
> frec en mujeres 4:1
4
Q
Enfermedades autoinmunes >frec en hombre
A
- Espondilitis anquilosante
2. Gota (>alcohol?)
5
Q
Inicio de la enfermedad AR
A
40-50 años
6
Q
Excepciones al inicio de la enfermedad
A
- Artritis reumatoide juvenil
- Artritis reumatoide de inicio tardío
7
Q
Tasa de mortalidad AR
A
Elevada: Por Inflamación crónica
- FRCV independiente x2-3
- Infecciones x2
- TBC x5
- Linfoma NH: x2-3
8
Q
Etiología AR
A
- Predisposición familiar: poligénica: 60% 101 genes
- Factores ambientales: TABACO x2, Acumulativo, Dosis dependiente
- humos
- infecciones
9
Q
Afectación de AR se produce a nivel de
A
presentación de antígenos por medio de HLA de tipo II a linfocitos T
10
Q
HLA >relacionados con AR
A
HLA DR1
HLA DR4 OKRAA
11
Q
HLA Factor protector vs AR
A
HLA-DRB1*13 DERAA
12
Q
Células T activadas en AR
A
Th1 y Th17
13
Q
Células T activadas activan a
A
Células B: producen anticuerpos
14
Q
Anticuerpos de la AR
A
- Factor reumatoide
2. Anti péptido citrulinado: aCCP
15
Q
Factor Reumatoide
A
IgM que reconoce fracción constante de la IgG propia
16
Q
%+ de aCCP
A
80%+
17
Q
aCCP reconoce
A
Cambios postraduccionales en proteínas que presentan muchas citrulinas (x enzima PAD: arginina –>citrulina)
18
Q
aCCP: organoespecificidad
A
No órgano específicos
19
Q
Ac - clínica
A
Ac preceden a la clínica (14 años)
Predicen aparición Y SEVERIDAD de AR
Participan de la patogénesis: dañan la sinovial
Persisten tras terapia
20
Q
Ac específicos de AR
A
NO lo son
21
Q
Títulos de AR y progresión de la enfermedad
A
Títulos aumentan según avanza la enfermedad
CARÁCTER PRONÓSTICO!
22
Q
Patocronología
A
- Síntomas sin artritis: preartritis
- Artritis indiferenciada: no cumple criterios de AR
- Artritis reumatoide
23
Q
Mecanismo patogénico: resumen
A
Inmunocomplejos policlonales que precipitan específicamente en las articulaciones:
- Activación local del complemento
- Aumento de produccion de células B
24
Q
Linfocitos Treg en AR
A
Disminuyen (son antiinflamatorios)
25
Th-f
Aumento de células B
26
Anticuerpos en las articulaciones provocan activación de
Macrófagos
Liberación de citocinas: TNF a!, IL-1
Complemento
Mastocitosis
27
Fase de inflamación se caracteriza por
1. Infiltración de la sinovial por Macrófagos
2. Activación y expansión vascular x VEGF
3. Expansión de sinoviocitos tipo fibroblasto
28
Th1 produce
IFN gamma
29
Th17 produce
IL17-22
30
TNF fundamental en patogenia por
1. Acción sobre endotelio: adhesión de cél inflamatorias + angiogénesis
2. Macrófagos: >sv
3. Fibroblastos: cto +liberación metaloproteasas+citocinas
4. Osteoclastogénesis: resorción ósea
31
Comienzo de la AR
tenosinovitis y sinovitis
32
Sinoviocito A
Macrófago
33
Sinoviocito B
Fibroblasto
34
Resultado final de la patogénesis
Destrucción óseocartilaginosa pseudotumoral
35
Tejido sinovial cubierto por cél inflamatorias
Sinovial reumatoide = pannus
36
Pannus se caracteriza por
1. Infiltrado de diferentes células inflamatorias y detritus
2. Angiogénesis
3. Desaparición del espacio articular
4. Activación de MMP: destrucción ósea
37
Artroscopia en AR
Vellosidades hipertróficas y eritematosas con gran flujo en Doppler
38
Mecanismos de erosión ósea
Únicamente osteoclastos:
- RANK-L sintetizada por fibroblastos y Linf T de sinovial
- MMP: fibroblastos
39
Consigue evitar erosión ósea
denosumab (Ac monoclonal anti RANK-L)
40
Moduladores negativos de erosión ósea
Osteoprotegerina
GM-CSF
IL-10
41
Fibroblastos, en respuesta a TNF a, producen
IL-6
42
Mediadora de los efectos sistémicos de la inflamación
IL-6:
- hígado: RFA
- trombocitosis: FRCV
- Hepcidina: anemia de enf crónica
- eje HHSr: cansancio, fiebre, astenia
- activa T/B inespecífico: hipergammaglobulinemia, Síndromes linfoproliferativos
- cambios perfil lipidico, R insulina, aterotrombosis
- Osteoporosis
43
Clínica AR
1. Articular
2. Extraarticular
- General
- Nódulos reumatoides subcutáneos o sistémicos
- Ocular:
- --queratoconjuntivitis seca
- --epiescleritis
- --escleromalacia perforante
- Pulmonar: serositis, BO, NIU, NINE, bronquiectasias, nódulos
- Colitis colágena
- LLC
- Síndrome de Felty
- Vasculitis reumatoide
- Amiloidosis renal secundaria
44
Curso clínica articular
Insidioso: >6 semanas
45
Clínica articular
- Poliarticular
- Dolor mecánico e inflamatorio
- Rigidez matutina >30 minutos
- Mejora con movimiento
- Impotencia funcional
- Empeora con reposo
46
Monoartritis en RA
Posible, pero raro
47
AR palindrómica
FR negativo
Episodios de artritis breve <1 semana
Parece gota
Monoartritis de pequeña articulación
48
El dolor de AR es sobre todo por
Noche: despierta
49
Patrón de afectación articular de AR
- Poliarticular >4
- Aditivo
- Simétrico!
- Articulaciones pequeñas y grandes
- -manos: MCF, interfalángicas distales
- -periféricas: rodilla, codos, caderas
- -tenosinovitis: carpo
- -Columna cervical: subluxación atlo-axoidea
- -cricoaritenoidea
50
Afectación de articulaciones interfalángicas distales
NUNCA en AR
| Va en favor de artritis psoriásica
51
Complicación de subluxación atlo-axoidea
Tetraparesia: ojo intubación
52
Valorar subluxación atlo axoidea
Rx en flexión: buena separación de la articulación
53
AR en columna vertebral
Solo cervical
54
Complicación afectación articulación cricoaritenoidea
Parálisis de cuerda vocal
55
Signos precoces de AR
```
Atrofia muscular (interóseos)
Dolor ligero al presionarlas
```
56
Exploración articulaciones en AR
1. Palpación interlínea: TODA dolorosa
| 2. Movilización: limitada
57
Ventana de oportunidad Terapéutica
12-14 semanas (3-4 meses): tratamiento más eficaz
58
3 Ss del dx de AR
Rigidez matutina y dolor >30 min=stiffness
Inflamación=Swelling
Dolor a la presión=Squeezing
59
Exploración cadera
Al no palparse se explora con movimientos
60
Exploración rodilla
Peloteo=derrame intraaricular
61
Deformidades
1. En ráfaga cubital
2. En ojal = cuello de cisne
3. Nódulos reumatoideos
4. Quiste de Baker
62
Localización de nódulos reumatoideos
Zonas de extensión de las articulaciones
| Órganos internos: corazón, pulmón
63
Rotura de quiste de Baker
Semiluna de sangre al tobillo
| Dx dif TVP
64
Clínica extraarticular es >frec si
1. Títulos altos de FR+
| 2. Varones
65
Manifestaciones generales
- Astenia=Il-6
- febrícula
- pérdida de peso
- osteoporosis difusa!
- anemia de enfermedades crónicas
- FRCV
66
Manifestación extraarticular >frec
Nódulos reumatoideos
67
AP típica de nódulos reumatoideos
Pseugranuloma
68
Localización >frec nódulos reumatoideos
Codos
69
Nódulos reumatoideos están a nivel de
Piel (no articulación): tej celular subcutáneo
70
Dx dif Neo pulmón vs nódulo reumatoideo
Nódulo >redondo
71
Síndrome de Caplan
Mineros con neumoconiosis: polvo inorgánico--> nódulos reumatoides pulmonares pleurales
72
manifestaciones oculares
1. Queratoconjuntivitis seca en relación con Sdr Sjögren: >frec 30% + xerostomía
2. Epiescleritis
3. Escleromalacia perforante
73
Causa >frec de Sdr Sjögren
Secundario a AR
74
% de pacientes con AR que tienen Sdr Sjögren
30-40% ?
75
Epiescleritis: px
Transitoria y benigna
76
Escleromalacia perforante: px
Esclerits dolorosa y grave
77
Manifestaciones pulmonares vs artritis
Puede aparecer antes que la artritis
78
Afectación pulmonar
1. Serositis (pleuropericarditis) = AI
2. Inflamación vía aérea: bronquitis obliterante +- neumonía organizada
3. Neumonía intersticial usual, neumonía intersticial no específica -->Fibrosis intersticial idiopática
4. Bronquiectasias
5. Nódulos pulmonares
79
AR y BONO
Es la causa >frec de BONO
| Buen px y buena respuesta a corticoides
80
Colitis colágena
AR es su causa principal
81
Síndrome de Felty
AR+neutropenia+trombopenia+esplenomegalia
82
Sdr Felty... Linfocitos
CD57+
83
Vasculitis reumatoide
- necrotizante
- tipo PAN
- úlceras Y neuropatía abdominal
84
Amiloidosis renal secundariaa
RFA en riñón: proteína amiloide A
Rojo Congo +
Birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada
85
Aumento de FRCV se debe sobre todo a
TNF: medicación con anti TNF!
86
PPCC en AR
1. Laboratorio
- FR y aCCP: valor px y dx
- VSG y PCR elevados: no dx
- Fibrinógeno >
- Trombocitosis reactiva
- Anemia por enf crónica
2. Rx articular
- Rx
- RMN: partes blandas
- Eco Doppler
87
% seronegativos
10%
88
Px seronegativos
Mejor (AR menos grave, menos extraarticular)
89
S y E FR vs aCCP
= S
| aCCP >Especificidad! : 95%!
90
FR y monitorización de enfermedad
NO! Inespecífico
91
ANA en AR
Puede ser + a títulos bajos
| Inespecífico
92
RFA: monitorización
Sí, monitorizar inflamación
93
PCR con el tx
Se eleva pronto en la enfermedad
| Baja rápido con el tx
94
Rx: características
1. Aumento de partes blandas
2. OSTEOPENIA YUXTA ARTICULAR: Dx dif
3. Erosiones óseas marginales
4. Pérdida de espacio articular simétrico
5. Pérdida de alineación articular=subluxaciones
6. Destrucción y deformidad articular
7. Anquilosis: muy raro
95
Primer signo rx
Osteopenia yuxtaarticular
96
Osteopenia yuxtaarticular se ve tmb en
Artritis sépticas de forma brusca (se come el hueso en 24 horas-Staph): PERO asimétrica!
97
Erosiones óseas marginales indican
Enfermedad avanzada
98
Sitio típico para erosiones óseas marginales
Estiloides cubital
99
RMN
Partes blandas: sinovitis, edema óseo
100
Eco doppler
TEnositnovitis de forma precoz
| Aumento de flujo en la sinovial: dx y monit tx
101
Dx AR
Clínico + criterios de clasificación de ACR/EULAR
102
5 puntos en afectación articular
>10 articulaciones pequeñas
103
Afectación de grandes articulaciones
1 punto
104
FR y/o ACPA positivos altos: puntos
3
105
VSG y/o PCR elevadas: puntos
1 punto
106
Duración >6 semanas puntos
1 punto
107
Importante en el tx de AR
Instauración y revisión por reumatólogo
| pronto por ventana de oportunidad terapéutica
108
Inicio tx
MTX/leflunomida (DMARDs)
109
No respuesta a DMARDS
Fármacos biológicos
| Inhibidor JAK
110
Tratamiento consigue curación
NO: remisión
111
Monitorización del tx
q4-6 semanas: fármacos x ensayo-error
| 6 meses sin cambios: cambiar tx
112
Objetivo del tx
Pocos evolucionados: remisión completa
| Evolucionados: baja actividad de enfermedad
113
Tx no farmacológico
- Reposo
- Apoyo psicológico
- Medidas físicas: frío, calor, aguda con sal
- medidas ortopédicas
- Rehab y medidas qx de deformidades
114
Tx farmacológico
- Empírica: AINES, esteroides, inmunosupresores
| - Dirigida: terapia biológica
115
Opción terapéutica >extendida
MTX + corticoides
116
AINES en AR
- Clásicos
-COXIBS: COX-2
tx del dolor
117
Útiles en pacientes con riesgo de hemorragia digestiva
Coxibs
118
En HTA mal controlada o IR
No usaremos AINES ni COXIBs
119
Dosis completa de ibuprofeno
2400mg
120
Esteroides
A dosis bajas, locales y sistémicos
| Tras ellos, iniciar DMARDS
121
DMARDS
Modificadores de la enfermedad=inmunosupresores
- MTX
- Leflunomida
- Sulfasalacina
- Antipalúdico:
122
Dosis MTX
10-->20mg semanal + folato (VO, SC, IM)
123
Dosis leflunomida
20 mg VO diaria
124
Efectos adversos a controlar por DMARD
HTA
| Toxicidad hepática
125
Valoración tras tx
3 meses: responde y remisión completa?
126
Remisión completa primeros 3 meses
30%
127
No remisión completa
Pasar a Terapia biológica
128
Objetivos de la terapia biológica
1. Síntomas y signos
2. Evitar progresión de daño estructural
3. Disminuye riesgo cardiovascular
129
BIológicos son >eficaces
En combinación con MTX/leflunomida que en monoterapia
130
Ventaja de la combinación
Evita formación de Ac vs Ac monoclonales
131
Indicaciones biológicos
Fallo de DMARD
| Enfermedad inicial ya grave: erosiones
132
Anti TNF alfa
```
Adalimumab
Infliximab
Etanercept
Golimumab
Certolizumab
```
133
Rituximab solo en
AR seropositivas: producción de Ac: actividad linfocito B
134
Anti CD28/80-86
CTLA4: abatacept
135
Anti IL-6
Tocilizumab
136
Inhibidores Jak kinasas
Tofacinib
| Baricitinib
137
Efectos secundarios
AINES: sangrado GI
COXIBS: FRCV
Corticoides: ISR si retirada brusca...
MTX: teratógeno, antifólico, hepatotóxico. Úlceras y neumonitis
138
Reactivan tbc latente
ANti TNF/IL-6/JAKnibs
139
Px si MTX
6-9 meses isoniacida 300mg/día: 6 meses solo
| Antes de iniciar el tratamiento
140
Antes de iniciar tx con MTX
Rx de tórax y Mantoux
141
Anti CD20: RA
LEMP: leucoencefalopatía multifocal progresiva
142
Jaknibs: RA
Zoster: vacuna poco eficaz
