9. LES Flashcards
(179 cards)
1
Q
LES
A
- Enfermedad autoinmune crónica
- No órgano específica
- Causa desconocida
- Puede afectar a cualquier órgano o sistema
2
Q
Epidemiología del LES
A
Mujeres en edad fértil
M:H 9-10:1
No caucásicos
Edad de comienzo 15-40 años
3
Q
El LES se inicia sobre todo en la edad comprendida entre
A
21-30 años
4
Q
Etiopatogenia del LES
A
Desconocida: enfermedad compleja:
- Predisposición genética
- Desencadenantes ambientales
- Ambiente hormonal
- Alteraciones inmunopatológicas
5
Q
Lupus monogénico o familiar
A
Producido por mutación puntual en 1 gen con pérdida de función
6
Q
Frecuencia de LES familiar
A
Muy infrecuente
7
Q
Ejemplos de genes en LES familiar
A
- Déficit congénito de Complemento
- Sdr Aircadi-Goutières
- SPENCDI
- ALPS
8
Q
Sospecha de LES familiar
A
- Clínica de comienzo precoz
- Fuerte historia familiar
- Ac consanguinidad
- Predominio de manifestaciones atípicas de lupus: sabañones, úlceras, angioedema
- > proporción de hombres
- Mala respuesta a tx
- Infecciones recurrentes por bacterias encapsuladas
9
Q
Lupus poligénico
A
Es el adquirido, usual
10
Q
Mecanismos genético en LES adquirido
A
- Cambios menores en genes que regulan respuesta inmune, pero conservan su principal función
- SNP
- CNV: copy number variation
11
Q
Genes candidatos en LES adquirido
A
MHC: RR>2 -HLAclase II: DR2, DR3 y DQ -HLA clase III: C1, C1q inhibidor, C2, C4 Genes no MHC: RR<2 -TREX, IRF5, PTPN22, STAT4...
12
Q
Factores implicados en la etiología de LES
A
- Genéticos
- Cel B y T
- Apoptosis: >Bcl-2 o defectos en Fas (expresión alterada de Fas s)
- Autoanticuerpos:
- Activación policlonal
- Estimulación inmune por AutoAg
- Daño tisular por depósito de IC / reacción inflamatoria secundaria/ interfieren con función celular
- IgG alta afinidad por DNA bicatenario - Factores hormonales
- Factores ambientales: luz UV, retrovirus, fármacos
13
Q
LES fármacos
A
Hidralacina Procainamida Isoniacida Metildopa Clorpromacina Anti TNF Diltiazem
14
Q
SLE patogénesis: defectos de la inmunidad innata
A
Aumento de autoantígenos:
- NETosis
- Aclaramiento defectuoso restos apoptóticos
- Disminución fagocitosis
15
Q
SLE patogénesis: pérdida tolerancia inmune adaptativa
A
- AutoAg
- TLR
- BAFF/April
- Citoquinas de cel T
- Formación de centros germinales
16
Q
SLE patogénesis: inflamación y daño tisular
A
- Reclutamiento de células inflamatorias
- Activación celular inducida por IC
17
Q
IFN implicado en patogénesis de SLE
A
IFN tipo I
18
Q
Mecanismos de daño orgánico en SLE
A
- Complemento: depósito de inmunocomplejos en riñón: Nefritis lúpica
- Daño vascular y trombosis: placa de ateroma + daño renal + daño neuronal
- Daño a BHE, entrada de Ag: toxicidad neuronal
19
Q
Ac reactivos en SLE en neuronas
A
- Ribosomal P specific Ab: psychosis
- NMDA-R specific Ab: neuropsychiatric SLE
20
Q
Manifestaciones clínicas SLE
A
- Síntomas constitucionales: 60-80%
- Manifestaciones cutáneo mucosas (80%)
- Manifestaciones osteomusculares (90%)
- Manifestaciones renales (30-50%)
- Manifestaciones hematológicas (80%)
- Serositis (50%)
- Manifestaciones pulmonares (1%)
- Manifestaciones cardíacas (25-40%)
- Manifestaciones neuopsiquiátricas (!0-40%)
- Manifestaciones digestivas (25-40%)
- Manifestaciones oftalmológicas
21
Q
SLE: Manifestaciones cutáneomucosas
A
- Específicas: agudas/subagudas/crónicas
2. Inespecíficas
22
Q
SLE: Manifestaciones osteomusculares
A
- Artropatía de Jaccoud
- ON avascular
- Osteoporosis
- Fibromialgia
23
Q
SLE: manifestaciones renales
A
Nefritis lúpica
Microangiopatía trombótica
24
Q
SLE: Manifestaciones hematológicas
A
- Anemia: AHAI, aplasia cel rojas, AEC, ERC
- Trombopenia
- Pancitopenia
- Trastornos coagulación
25
SLE: serositis
Pleuritis
Pericarditis
Peritonitis
26
Manifestaciones pulmonares SLE
1. Pulmón encogido
2. Neumonitis
3. Fibrosis pulmonar
4. Hemorragia pulmonar
5. HTP
6. Sdr de hipoxemia aguda reversible
27
Manifestaciones cardíacas SLE
1. Miocarditis
2. Endocarditis de 3. Libman Sacks
Enfermedad coronaria
28
Manifestaciones neuropsiquiátricas de SLE
Afectación difusa
Afectación focal
Afectación SNP
29
Manifestaciones digestivas
Hepatitis autoinmune
Cirrosis biliar primaria
Enteropatía PP
30
LES cutáneo agudo
1. Exantema vespertilo o en alas de mariposa
2. Agudo, doloroso, pruriginoso
3. Precipitado por exposición solar
4. Zonas fotoexpuestas
5. NO deja cicatriz
6. Indica ACTIVIDAD de enfermedad
31
Dx diferencias LES cutáneo agudo
Dermatitis de contacto
Rosácea
Atrofia por corticoides
32
LES cutáneo subagudo: tipos
1. Anular
| 2. Psoriasiforme
33
LES cutáneo subagudo
1. Zonas fotoexpuestas y fotoprotegidas
2.
- Lesiones en mucosas
- alopecia difusa transitoria
- telangiectasias periungueales,
- fenómeno de Raynaud,
- Livedo reticularis
3. 50% cumplen criterios clasificación LES
34
Raro en LES cutáneo subagudo
Afectación renal y SNC
35
LES cutáneo crónico
Discoide
| Paniculitis lúpica
36
LES cutáneo crónico
-Pápulas / placas eritemato-descamativas o hiperqueratósicas
-Tamaño variable, bien delimitadas
-Cto periférico
-Cronicidad
-SÍ dejan cicatriz artófica: pérdida de anejos y alteraciones en pigmentación
-
37
Afectación cutánea inespecífica en LES
1. Fotosensibilidad: a-RO
2. Úlceras orales, nasales
3. Nódulos subcutáneos
4. Alopecia no cicatricial
5. Vasculitis leucocitoclástica
6. Liquen plano
7. Livedo reticularis
8. Hemorragia en astilla
9. Infartos periungueales
10. Hiperpigmentación por AP
38
SLE: artropatía
1. Artralgias migratorias o simétricas: intermitentes/diarias
2. Artritis intermitente superpuesta
3. Grandes y pequeñas articulaciones
4. Erosiones raramente
39
Artropatía de Jaccoud
- Muy deformante
- Reductible
- Poco dolor
- Escasa repercusión funcional
40
SLE: Necrosis ósea avascular
1. Cabeza femoral bilateral 90%
2. Única o múltiple
3. GC y anticuerpos antifosfolípido
4. Sospecha clínica
41
>sensibles para valorar ON en SLE
Gammagrafía y RMN
42
SLE vs AR: Raynaud
LES: 30%
AR: Raro
43
SLE vs AR: dolor articular
LES: leve
AR: severo
44
SLE vs AR: sinovitis recurrente
LES: 10-30%
AR: común
45
SLE vs AR: deformidad articular
LES: pérdida de sujeción por partes blandas
AR: =LES + destrucción superficie articular
46
SLE vs AR: hiperextensión 1ª IFP
SLE: no asocia flexo de MCF
AR: asocia flexo de MCF
47
SLE vs AR:Desviación cubital
SLE: casi siempre reversible
AR: generalmente irreversible + subluxación de MCF
48
SLE vs AR: carpo
SLE: laxo con función normal
AR: subluxado con destrucción articular
49
SLE vs AR:Cambios erosivos
SLE: raro
AR: común
50
SLE vs AR: causa de deformidad
SLE: incierta, debildad de partes blandas
AR: sinovitis, pannus, destrucción de cartílago y hueso
51
SLE: AHAI %
10% pacientes
52
SLE AHAI: Ac
Calientes IgG
| Coombs positivo
53
Síntomas AHAI
Fiebre
Astenia
Dolor abdominal
54
Significancia de AHAI en LES
Generalmente asocia otras manifestaciones graves de LES
55
AHAI en LES: analítica y frotis
- >Br no conjugada
- >reticulocitos
- Frotis: anisocitosis, macrocitosis, cuerpos de Howell-Jolly
56
Trombopenia % en LES
25-50% trombopenia moderada
| 10% trombopenia grave
57
Causas de trombopenia en LES
1. Destrucción periférica
2. Hipoproliferación
2. Secuestro esplénico
58
Trombopenia aguda y grave
Buena respuesta a corticoides
59
Trombopenia crónica
Leve
| Escasa respuesta a tratamiento
60
Anemia hemolítica microangiopática en LES: frecuencia
Rara
61
Anemia hemolítica microangiopática en LES: hallazgos
>LDH
- Afectación renal
- Fiebre
- Síntomas neurológicos
- Esquistocitos en ESP
62
LES y PTT
No se sabe si son cuadros independientes o relacionados
| Papel de ADAMTS 13 incierto
63
Pancitopenia en LES
1. Aplasia medular
| 2. Sdr activación macrofágica: VEB
64
Un ___% de enfermos de LES debutan con manifestaciones renales
10%
65
Habitualmente en manifestaciones renales de LES
anti ds-DNA +
| Hipocomplementemia
66
Características de daño renal en LES
```
proteinuria
microhematuria
cilindros renales
Insuficiencia renal
HTA
```
67
Las manifestaciones renales en nefritis se dan s/t
5 primeros años
68
Manifestaciones renales en lupus se acompañan
De otros datos de actividad lúpica
69
Dx elección de manifestaciones renales en lupus
Biopsia:
- Clasificación ISN/RPS: lesiones glomerulares
- Afectación TI
- Lesiones vasculares
- índices de actividad y cronicidad
70
Técnicas en biopsia renal en lupus
MO
IF
ME
71
Nefritis lúpica: clase I
NL mesangial mínima
72
Nefritis lúpica: clase II
NL mesangial proliferativa
73
Nefritis lúpica: clase III
NL focal:
- activas
- activas y crónicas
- crónicas
74
Nefritis lúpica: clase IV
NL proliferativa difusa segmentaria (<50%) o global (>50):
- activas
- activas y crónicas
- crónicas
75
Nefritis lúpica: clase V
NL membranosa
76
Nefritis lúpica: clase VI
NL esclerosante avanzada
77
Las manifestaciones neuropsiquiátricas en LES se dan
1er año o debut de la enfermedad
78
Causas de manifestaciones neuropsiquiátricas en LES
1. Inmunomediadas
2. Secundarias a afectación de otros órganos
3. Secundarias al tratamiento
79
Manifestaciones neuropsiquiátricas en LES
1. Trastornos psiquiátricos
2. Déficit cognitivo
3. Estado confusional: síndrome órganico cerebral
4. Sdr neurológicos focales
5. SNP
80
Sdr neurológicos focales en LES
1. Cefalea y migraña
2. Epilepsia
3. ACV
4. Mielitis transversa
5. Sdr Guillain Barre
6. Corea (SAF)
81
Dx diferencial neurolupus
Psicosis esteroidea
82
SNP en SLE
1. PN sensitivo motora
2. Multineuritis
3. Afectación de PPCC
83
Manifestaciones cardíacas del lupus
1. Anomalías cardíacas
2. Afectación valvular
3. Afectación miocárdica
4. Afectación pericárdica
5. Afectación coronaria
84
Afectación >frec valvular en LES
Mitral
85
Hallazgos en válvula mitral en LES
1. Engrosamiento: 50%
2. Vegetaciones: 30-40%
3. Regurgitación: 30%
4. Estenosis 3-4%
86
SAF y afectación valvular
Desconocida
87
Endocarditis de Libman-Sacks
Agregados de celulas inmunes
Ac antifosfolípido
SAF y LES
88
Pleuritis en LES
- 50% pacientes
- uni o bilateral
- Exudado: glu normal, hipocomplementemia
- ANA y aDNA +
89
Pericarditis en LES
- 70% coincide con pleuritis
| - Exudado con Glu bajo y neutrofilia
90
Peritonitis en LES
Raro
| Liq ascítico=exudado
91
Pulmón encogido
Raro
Disnea
Patogenia desconocida
Rx+espirometría
92
Hemorragia pulmonar en LES
Px ominoso
| Tx precoz!
93
Sd hipoxemia aguda reversible en LES
Pacientes muy afectados
| IRA con Rx normal
94
HTP en LES
60% Raynaud
a-RNP+
Eco + cateterismo
95
Fibrosis pulmonar en LES
Espirometría patrón restrictivo
| TAC, broncoscopia y biopsia: reversibilidad
96
Neumonitis en LES
-Se asocia a nefritis
| +-derrame pleural
97
Pruebas de laboratorio en LES
1. Alteraciones hematológicas
2. VSG elevada
3. PCR normal
4. ANA + 95%
5. a DNA bicatenario
6. ENA
7. C3 y C4 bajos
8. Antifosfolípido
9. Sistemático de orina
98
LES sin ANA
Muy raro, dudar del dx
99
Títulos de ANA en LES
Suelen ser altos
100
a DNA bicatenario
- IgG
- Específicos: marcador dx
- Relación con actividad y nefritis
101
ENA
Patrón moteado en IF
a Ro, a-La, a-Sm (20-35%)
a-RNP (30-40%)
102
Lupus neonatal: ac
Anti-La
103
Antihistona
Lupus por fármacos
104
% anti ds DNA según actividad
LES activo:
-con afectación renal 95% +
-sin afectación renal: 50-70% +
LES inactivo: <40%
105
Be's de David isenberg para lupus
1. A DNA -, C3/C4 normal: be quiet
2. A DNA +, C3/C4 bajos: be worried
3. Anti DNA altos, C3/C4 bajos: be affraid
106
Anti Ro en LES
30-50% + en LES asocian:
- Fotosensibilidad
- LES cutáneo subagudo
- Vasculitis cutánea
- Afectación intersticial pulmonar
- Bloqueo cardiaco congénito
- LES neonatal
- Sjögren
107
LES y embarazo
Situación de riesgo:
- Gestación exacerba actividad de LES
- Enfermedad aumenta riesgo de complicaciones durante embarazo
108
Riesgos para el embarazo en lupus
1. Abortos esponténos
2. Preeclampsia
3. CIR
4. Muerte fetal
5. Prematuridad
109
LES de inicio infantil y juvenil
1. 20% del total de LES (<5 años)
2. Mujer varón 5:1
3. 10% familiar de 1er grado con LES
4. >grave en afroamericanos, afrocaribeños
110
LES infantojuvenil vs dulto
infantil:
>fiebre, eritema malar, affectación renal, SNC y hematológica
>a dsDNA, anti Sm, a RNP y C3 disminuido
Variable: artritis, Raynaud, serositis y trombopenia
111
El LES neonatal es una enfermedad
Transmitida pasivamente
112
% LES neonatal
1-2% hijos de madres con LES o Sjögren con a-Ro y/o a-La
113
BCC en LES neonatal
2%
| 20% si embarazo previo con BCC
114
Manifestaciones de LES neonatal
BCC 2%
Rash 15%
Hepáticas
Citopenias
115
Patogenia LES neonatal
Paso trasplacentario de anti-Ro, anti-La
116
Dx LES neonatal
No pruebas patognomónicas: clínica + a-Ro/La
117
Dx prenatal de LES neonatal
1. Vigilancia estrecha en madres con a-Ro, a-La conocidos
| 2. ECO fetal semanal sem 18-26
118
Tx LES neonatal
BAV grado 3: irrersible
BAV grado 2: irreversible por lo general
GC fluorinados: dexa y betametasona
119
LES en el varón vs mujer
1. > Afectación renal (niños y adultos): GNPD, ERC terminal
2. Hemato: AH, Linfopenia, trombopenia
3. Neuol
4. Cutánea: discoides, LESC
5. Sm, a dsDNA, AL y aCL
6. Variable: artritis, serositis, trombosis, HEmegalia, fiebre, constitucionales, RNP y C3
120
Drug induced lupus: epi
```
No blacks
H:M 1:1
Agudo
No hematológicos
Complemento normal
ANA alto
Antihistonas alto
Anti ds DNA raro
```
121
Criterios de clasificación
- Definición estandarizada de uso en investigación por la necesidad de definir un grupo homogéneo universal
- Sin implicaciones en tx y prestaciones sanitarias
122
Criterios diagnósticos
Signos y síntomas para uso en práctica clínica
Influenciada por lugar y raza
En enfermedades sin prueba de oro su definición es compleja
Implicaciones en tx y prestaciones sanitarias
123
Regla de clasificación de SLICC
11 criterios clínicos
6 criterios inmunológicos
·>=4 criterios: mínimo 1 de cada
·Nefritis lúpica con ANA/anti dsDNA +
124
Objetivos de los criterios EULAR
Mejorar especificidad manteniendo buena sensibilidad en formas precoces
125
Conceptos básicos de criterios EULAR/ACR
ANA +: criterio de entrada
Sumatorio de criterios ponderados
Exclusión de otras causas que expliquen los síntomas
126
Dx diferencial lupus
```
AR
Enfermedad de Still
SAF
Fibromialgia ANA +
PTT
Enfermedad tiroidea autoinmune
Fiebre+Emegalia+adenopatías: ifnección/linfoprolif
Neurológico
Renal
```
127
SV LES a 10 años
75-85%
128
Mortalidad en LES
Infecciones
ECV
Nefropatía
Lesiones neurológicas
129
Infecciones en LES
- 20-55% muertes en LES
- Inmunodepresión: propia enfermedad + tx IS
- Tratar siempre en caso de sospecha clínica
130
Arteriosclerosis en LES
Multifactorial: actividad inflamatoria enfermedad + ERC + factores clásicos de riesgo CV
131
Osteoporosis en LES
1. Insuficiencia gonadal prematura
2. Evitan exposición solar
3. Actividad de la enfermedad
4. Tratamiento con glucocorticoides
132
Malignidad enLES
R x1.15
| Hematológicas: LNH difuso de cél B
133
Tratamientos en LES
```
AAS
GC
Antipalúdicos
Fuera de ficha:
-AZA
-CFM
-MMF
-MTX
```
134
GC: tx de mantenimiento
0.1-0.2 mg/kg/día
| Incluso en ausencia de enfermedad activa
135
GC: tx de actividad leve mdoerada
0.2-0-5 mg/kg/día
Aumentar dosis diaria por vía oral y posterior descenso
GC IM: triamcinolona 100mg
136
GC: tx para inducir y mantener remisión
0.5-1mg/kg/día + bolos iv 250-1000mg x 3días
137
Bolos de MP iv
Manifestaciones graves: nefritis, neuropsiquiátrico, citopenia grave
500 vs 1000mg
138
Corticoides tópicos en LES
Determinados brotes de afectación cutánea
Pauta corta e intermitente
Riesgo de atrofia cutánea
139
GC en embarazo
GC fluorinados: dexa y betametasona
140
pacientes que están tomando GC y se quedan embarazadas
NO suspender
141
GC en embarazo
Aumenta R:
- diabetes gestacional
- infecciones
- RPM
142
GC dosis en embarazo
La menor posible para control de enfermedad
143
GC y excreción en leche
Escasa
144
Toxicidad GC
```
Osteoporosis
DM
Cataratas
Atrofia piel
Ganancia peso
Redistribución grasa
Miopatía
Riesgo cardiovascular
Supresión eje HHA
```
145
Dosis de antipalúdicos
Cloroquina 250 mg/día
| Hidroxicloroquina 200-400mg día
146
Mecanismo de acción de antipalúdicos
Inhiben función del fagosoma
| Inhiben activación de TLR: frena activación de IFN a
147
Indicaciones de antipalúdicos
Mialgias
Artralgias
Sinovitis
Afectación cutánea
148
Antipalúdicos previenen manifestaciones
Leves
NO graves (nefritis, SNC)
EN duda
149
HQC reduce
Riesgo de exacerbaciones
150
Antipalúdicos tienen efecto beneficioso sobre
Comorbilidades asociadas a LES: diabetes, trombosis, osteoporosis x gc, cancer
151
Mejoran sv global de les
antipalúdicos
152
Mejoran px de nefritis lúpica
Antipalúdicos: tanto proliferativas como membranosa
153
HCQ y embarazo
Se puede usar
| Debe mantenerse: reduce riesgo de reactivación y afectación cardíaca fetal en madre aRo+
154
CI antipalúdicos
- Retinopatía/alteraciones campimétricas
- Hipersensibilidad a compuestos derivados de 4 aminoquinolina
- Tx prolongado en niños
155
Toxicidad antipalúdicos
Ocular
NeuroM
Conducción cardíaca
156
Control oftalmológico si antipalúdicos
1. Valoración basal 1er año tx
2. Pacientes de alto riesgo:
- Revisión anual de retina
- Test de colores
- Campimetría
157
Si sospecha de toxicidad x antipañúdicos
Ampliar examen con electrorretinografía multifocal
158
Pacientes de alto riesgo de toxicidad ocular con antipalúdios
- tx 5 años
- dosis >6.5 mg/kg/día
-obesidad
-IR o IH
- Enfermedad retiniana concomitante
>60 años
159
Afectación cutánea lúpica leve
- Protección solar
| - Esteroides o IC tópicos
160
Afectación cutánea lúpica moderada intensa
- Protección solar
- Esteroides o IC tópicos
- HCQ +- GC sistémicos
161
Falla tx LES cutáneo leve
Añadir HCQ
162
Falla HCQ en LES cutáneo
MTX
163
FAlla MTX en LES cutáneo
```
MMF
Belimumab
2ª línea:
-retinoides
-talidomida
-dapsona
```
164
Falla 2ª línea en LES cutáneo
IS:
- ciclofosfamida iv
- Rituximab
165
Citopenia leve en LES
VIgilancia
166
Tx IS en LES hematológico
AHAI con Hb<10
Leucopenia z2500
ANC <100
Trombocitopenia <50.000
167
Tx 1ª línea LES hematológico
1. Glucocorticoides
- GC 1 mg/día/kg prednisona
- Pulsos i.v de MP 500-1000mg x 3 días y luego orales
2. Azatioprina 2mg/kg día o Ciclosporina: ahorrar corticoides
168
Tx 2ª línea LES hematológico
Enfermedad resistente o recaídas:
1. CYC iv: AHAI /trombopenia
2. Rituximab: AHAI, trombocitopenia, leucopenia
3. IGIV: recuperación rápida de plaquetas
4. CsA: neutropenia, trombocitopenia
169
Sospecha de nefritis lúpica: qué hacer
Biopsia renal
170
GN proliferativa en biopsia renal
Moderada-severa: MMF
| Severa: CFM en bolos IV
171
GN proliferativa que no responde a MMF
CFM en bolos IV
172
Respuesta a MMF o CMF en bolos iv: tx mantenimiento de nefritis lúpica
MMF o aza (CFM iv si se trató con ella)
173
Sin respuesta a CFM en bolos iv en nefritis lúpica
Rituximab
| Inhibidores calcineurina
174
Control en nefritis lúpica
TA: IECA, ARA II
| FRCV
175
Ante posible LES neuropsiquiátrico lo primero es
Excluir causas no relacionadas con LES:
- Infecciones: LCR, RMN
- trastornos met: bioq
- EA de fármacos
176
FR para LESNP
1. Actividad morbosa generalizada
2. LESNP previo importante
3. APA +
177
Tx de LESNP
1. Inmunomediado:
- Leve moderado: GC +- AZA
- Grave: CYC
- RTX: resistente
2. Trombótico:
- Antiagregante / anticoagulante
178
Fundamentos para considerar BLyS como diana tx en LES
1. Niveles altos de BLyS soluble en pacientes con AI
2. LES: avitividad de LES // Nivel BLyS circulante
3. Cel B importante para desarrollo de AI
4. Niveles altos de BLyS: producción de anti ds DNA
5. Animales transgénicos BLys desarrollan AI
179
Fármacos BLYS
Belimumab
| Tabalumab
