Neuropatia e Pé diabético

Question 1

DM: Neuropatia e Pé diabético

Prevalência?

Answer 1

Complicação crônica mais prevalente do DM.

Question 2

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

Segundo recomendação atual da SBD, pacientes que apresentam neuropatia periférica sem causa bem definida, devem ser submetidos à um TOTG, uma vez que essa entidade é descrita em portadores de pré-DM.

Answer 2

Verdadeiro.

Question 3

DM: Neuropatia e Pé diabético

Classificação? (2)

Answer 3

1. Focais;
2. Difusas.

Question 4

DM: Neuropatia e Pé diabético

Classificação

Formas focais? (2)

Answer 4

1. Radiculoneuropatias;
2. Mononeuropatias.

Question 5

DM: Neuropatia e Pé diabético

As radiculoneuropatias abrangem regiões…

Answer 5

torácica, lombar e amiotrofia.

Question 6

DM: Neuropatia e Pé diabético

As _________________ (mononeuropatias/radiculoneuropatias) podem ter acometimento único ou múltiplo.

Answer 6

Mononeuropatias.

Question 7

DM: Neuropatia e Pé diabético

No seguimento superior a forma mais comum de mononeuropatia é o acometimento do nervo mediano, dando origem à…

Answer 7

Sd. do Túnel do carpo.

Question 8

DM: Neuropatia e Pé diabético

No seguimento inferior a forma mais comum de mononeuropatia é o acometimento do nervo fibular, se apresentando como…

Answer 8

“pé caído”.

Question 9

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

O paciente portador de DM tem, com frequência, acometimento dos pares cranianos, incluindo nervo oculomotor e comumente cursando com paralisia facial periférica (paralisia de Bell).

Answer 9

Verdadeiro.

Question 10

DM: Neuropatia e Pé diabético

Classificação

Formas difusas? (3)

Answer 10

1. Polineuropatia sensitivo motora;
2. Polineuropatia autonômica;
3. Polineuropatia atípica.

Question 11

DM: Neuropatia e Pé diabético

Classificação

Forma difusa tipo polineuropatia sensitivo motora? (3)

Answer 11

1. Fibras finas;
2. Fibras grossas;
3. Fibras mistas.

Question 12

DM: Neuropatia e Pé diabético

Classificação

Forma difusa tipo polineuropatia autonômica? (5)

Answer 12

1. Cardiovascular;
2. Genitourinária;
3. Metabólica;
4. Sudomotora;
5. Gastrointestinal.

Question 13

DM: Neuropatia e Pé diabético

Classificação

Forma difusa tipo polineuropatia atípica? (2)

Answer 13

1. Caquexia diabética;
2. Induzida pelo tratamento.

Question 14

DM: Neuropatia e Pé diabético

A forma difusa tipo polineuropatia sensitivo motora, uma das mais importantes, tem acometimento principalmente de nervos longos, e sempre de _______ (distal/proximal) para _______ (distal/proximal).

Answer 14

Distal; proximal.

Question 15

DM: Neuropatia e Pé diabético

As manifestações clínicas da forma difusa tipo polineuropatia sensitivo motora se apresentam como…

Answer 15

parestesias, disestesias, alodínia, hiperalgesia e cãibras.

(tal neuropatia tem caráter simétrico, bilateral e ascendente)

Question 16

DM: Neuropatia e Pé diabético

Caracteristicamente, no caso da forma difusa tipo polineuropatia sensitivo motora, os sintomas surgem em ________ (repouso/movimento) e pioram pela _____ (manhã/noite).

Answer 16

Repouso; noite.

Question 17

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

A fibras finas estão relacionadas à sensibilidade do estímulo doloroso mecânico e térmico.

Answer 17

Verdadeiro.

Question 18

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

As fibras finas tipo C são mielínicas e estão relacionadas com estímulo doloroso térmico.

Answer 18

Falso.

As fibras finas tipo “C” são amielínicas e estão relacionadas com estímulo doloroso térmico.
(fibras finas tipo “C de Calor” = térmico)

Question 19

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

As fibras finas tipo “A-delta” são finamente mielinizadas e estão relacionadas com estímulo doloroso mecânico.

Answer 19

Verdadeiro.

(fibras finas tipo “Delta de Dor”)

Question 20

DM: Neuropatia e Pé diabético

O teste realizado para avaliação das fibras finas tipo “A-delta” é…

Answer 20

“pin prick” ou “teste da ponta do palito”.

Question 21

DM: Neuropatia e Pé diabético

As fibras finas são acometidas mais ____________ (precocemente/tardiamente).

Answer 21

Precocemente.

Question 22

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

As fibras grossas são denominadas fibras A (alfa e beta), mielínicas e estão relacionadas às funções motoras musculares, reflexos tendinosos como aquileu, percepção vibratória e sensibilidade de pressão plantar.

Answer 22

Verdadeiro.

Question 23

DM: Neuropatia e Pé diabético

O teste do monofilamento 10g avalia as fibras…

Answer 23

grossas/mielínicas.

Question 24

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

O teste do monofilamento 10g tem uma boa sensibilidade para rastreamento da neuropatia diabética.

Answer 24

Falso.

O teste do monofilamento 10g não tem uma boa sensibilidade para rastreamento da neuropatia diabética.
(se o paciente tem acometimento apenas de fibras finas e tem um teste “normal” do monofilamento 10g, tem-se um resultado falso negativo)

Question 25

DM: Neuropatia e Pé diabético

O teste do monofilamento 10g tem uma boa sensibilidade para rastreamento de…

Answer 25

“pé de risco” de ulceração.

Question 26

DM: Neuropatia e Pé diabético

Conduta mais apropriada para rastreio da neuropatia diabética? (3)

Answer 26

“TExT”
1. Teste fibras finas;
2. Exame físico;
3. Teste fibras grossas.

(rastreio é por exame clínico/físico, testando fibras finas e grossas)

Question 27

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

Segundo a ADA, para rastreio da neuropatia diabética, deve-se realizar testes de sensibilidade térmica ou dolorosa (fibras finas) associado a testes de sensibilidade vibratória com diapasão 128Hz (fibras grossas).

Answer 27

Verdadeiro.

Question 28

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

Segundo a diretriz atual da SBD, para rastreio da neuropatia diabética, deve-se realizar testes de sensibilidade térmica ou dolorosa ou função sudomotora (fibras finas) associado a testes de sensibilidade vibratória preferencialmente com bioestesiômetro (fibras grossas).

Answer 28

Verdadeiro.

Question 29

DM: Neuropatia e Pé diabético

Uma das formas de rastreamento da neuropatia diabética é a avaliação da função sudomotora (fibras finas) que pode ser realizada por um dispositivo chamado…

Answer 29

“Neuropad”.

(coloca-se um adesivo de cor azul na região plantar dos pés bilateralmente e o resultado é negativo quando a muda-se para cor rosa, sendo a função sudomotora alterada - e, portanto, teste positivo - quando se mantém a cor azul)

Question 30

DM: Neuropatia e Pé diabético

Neuropatia diabética sensitivo motora

Diagnóstico?

Answer 30

Avaliação clínica/exame físico fazendo uso do “Escore de Comprometimento Neuropático” (ECN/NDS).

Question 31

DM: Neuropatia e Pé diabético

Escore de Comprometimento Neuropático (ECN)

Parâmetros avaliados? (4)

Answer 31

1. Sensibilidade vibratória: diapasão 128 Hz;
2. Sensibilidade térmica;
3. Dor superficial: “pin prick” ou “teste da ponta do palito”;
4. Reflexo aquileu.

(os testes serão realizados bilateralmente e a cada avaliação receberão pontuação variando de 0 a 1 pontos para sensibilidade vibratória e térmica e dor superficial e de 0 a 2 pontos par reflexo aquileu)

Question 32

DM: Neuropatia e Pé diabético

A interpretação da somatória dos pontos do Escore de Comprometimento Neuropático consiste em…

Answer 32

classificar o grau de comprometimento neuropático.

Question 33

DM: Neuropatia e Pé diabético

Eletroneuromiografia

Indicação?

Answer 33

Por não avaliar comprometimento de fibras finas, não tem boa sensibilidade para diagnóstico precoce de neuropatia diabética periférica, não sendo indicada.

(fica reservada para casos de avaliação do especialista/neurologista, por exemplo, em casos de neuropatia assimétrica e/ou outra etiologia que não a diabética)

Question 34

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

A neuropatia diabética é um diagnóstico de exclusão.

Answer 34

Verdadeiro.

(ainda que paciente pontue no ECN de forma à caracterizar uma neuropatia diabética, é necessário afastar outras condições que podem também levar à um comprometimento neuropático)

Question 35

DM: Neuropatia e Pé diabético

Os principais diagnósticos diferenciais de neuropatia diabética incluem…

Answer 35

desordens metabólicas (tireoidianas e renais), uso de drogas (álcool, amiodarona e quimioterapia), infecção por HIV e quadro nutricional (deficiência de vitamina b12).

Question 36

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

O comprometimento neuropático periférico cursa com alterações mecânicas e de sensibilidade que pode evoluir com “pé diabético”.

Answer 36

Verdadeiro.

Question 37

DM: Neuropatia e Pé diabético

Polineuropatia sensitivo motora

Consequências? (4)

Answer 37

1. Instabilidade postural;
2. Perda sensibilidade protetora;
3. Deformidades/atrofia muscular;
4. Aumento dos “pontos de pressão” no pé.

Question 38

DM: Neuropatia e Pé diabético

Neuropatia autonômica

Consequências? (4)

Answer 38

1. Pele seca;
2. Diminuição sudorese;
3. Dilatação venosa;
4. Calosidades.

Question 39

DM: Neuropatia e Pé diabético

No contexto de pé diabético, a DAOP tem papel fundamental podendo ser responsável por surgimento de ________________ (instabilidade postural/calosidades).

Answer 39

Calosidades.

Question 40

DM: Neuropatia e Pé diabético

A denominação “pé em risco” em um cenário de paciente diabético remete às consequências da…

Answer 40

polineuropatia sensitivo motora, neuropatia autonômica e DAOP.

(“pé em risco” se refere à risco de ulceração)

Question 41

DM: Neuropatia e Pé diabético

Principais fatores externos que contribuem para o “pé de risco/ulceração? (2)

Answer 41

1. Caminhar descalço;
2. Sapatos inadequados.

(a relação da “distribuição da carga” na região plantar ao caminhar é o que vai determinar a evolução ou não de sobrecarregar área específica gerando calosidade e, posteriormente, ulceração)

Question 42

DM: Neuropatia e Pé diabético

“Pé de risco”

Rastreamento com monofilamento 10g?

Answer 42

Segundo a diretriz da SBD 2020, o teste deverá ser realizado em 4 áreas da região plantar: Hálux, cabeças do 1º, 3º e 5º metatarsos.

(se existir perda da sensibilidade em qualquer uma dessas áreas, denomina-se: “sensibilidade protetora alterada”)

Question 43

DM: Neuropatia e Pé diabético

Características da úlcera neuropática? (4)

Answer 43

“BBC In”

1. Base granulada vermelha;
2. Bordas regulares;
3. Calosidades;
4. Indolor.

Question 44

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

O primeiro passo antes do tratamento da neuropatia diabética dolorosa ou autonômica é a avalição do quadro álgico do paciente.

Answer 44

Verdadeiro.

Question 45

DM: Neuropatia e Pé diabético

Avaliação da intensidade da dor neuropática

Ferramenta?

Answer 45

Escala Visual Analógica (EVA).

(a EVA pode também ser utilizada para avaliação da resposta terapêutica: se irá manter tratamento atual, se terá que associar outra droga ou trocar completamente o esquema terapêutico)

Question 46

DM: Neuropatia e Pé diabético

O passo inicial do tratamento consiste em…

Answer 46

Otimizar controle glicêmico, peso, lípides e pressão arterial.

Question 47

DM: Neuropatia e Pé diabético

Tratamento sintomático segundo SBD

Primeira linha? Segunda linha?

Answer 47

1. Tricíclicos, antidepressivos duais e Gabapentina.
2. Pregabalina ou associação de dual + um anticonvulsivante.

Question 48

DM: Neuropatia e Pé diabético

Os anticonvulsivantes (Pregabalina e Gabapentina) tem efeitos colaterais como…

Answer 48

sonolência, tontura, ganho de peso e edema.

Question 49

DM: Neuropatia e Pé diabético

Anticonvulsivantes

Doses? (2)

Answer 49

1. Pregabalina: 150-600 mg/dia;
2. Gabapentina: 900-3600 mg/dia.

Question 50

DM: Neuropatia e Pé diabético

Pregabalina

Ajuste dose na DRC (< 60 ml/min)? (4)

Answer 50

• Diálise: 75-150 mg pós diálise;
• < 15 ml/min: 75 mg 1x/dia;
• 15-29 ml/min: 150 mg/dia (75 mg 2x/dia ou 50 mg 3x/dia);
• 30-59 ml/min: 300 mg/dia (150 mg 2x/dia ou 100 mg 3x/dia).

Question 51

DM: Neuropatia e Pé diabético

Gabapentina

Ajuste dose na DRC (< 60 ml/min)? (4)

Answer 51

• Diálise: 100-300 mg pós diálise;
• < 15 ml/min: 300 mg 1x/dia;
• 15-29 ml/min: 700 mg 1x/dia;
• 30-59 ml/min: 1400 mg/dia (700 mg 2x/dia).

Question 52

DM: Neuropatia e Pé diabético

Os antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina e Nortriptilina) tem efeitos importantes como boca seca, retenção urinária, hipotensão, sedação e aumento de QT que devem ser considerados principalmente se a indicação for para paciente _____ (jovem/idoso).

Answer 52

Idoso.

(perfil ideal de paciente para indicação é “jovem com insônia”)

Question 53

DM: Neuropatia e Pé diabético

Antidepressivos tricíclicos

Doses? (2)

Answer 53

1. Amitriptilina: 10-100 mg/dia;
2. Nortriptilina: 10-100 mg/dia.

Question 54

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

As contraindicações absolutas dos antidepressivos tricíclicos compreendem o infarto e isquemia do miocárdio, bloqueio AV (2º ou 3º grau), demência, glaucoma, disautonomia e distúrbio bipolar.

Answer 54

Verdadeiro.

Question 55

DM: Neuropatia e Pé diabético

Segundo à diretriz atual da SBD, se a indicação de um ____________________ (anticonvulsivante/antidepressivo tricíclico) for para pessoa > __ (50/60 anos), é recomendada a realização de um ECG antes do início da medicação.

Answer 55

Antidepressivo tricíclico; 50 anos.

Question 56

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

Os inibidores duais (inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina e serotonina - ISRNS) a exemplos da Duloxetina e Fluoxetina apresentam efeitos colaterais como náuseas, boca seca, sonolência e constipação.

Answer 56

Falso.

Os inibidores duais (inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina e serotonina - ISRNS) a exemplos da Duloxetina e Venlafaxina apresentam efeitos colaterais como náuseas, boca seca, sonolência e constipação.

Question 57

DM: Neuropatia e Pé diabético

ISRNS

Doses? (2)

Answer 57

1. Duloxetina: 60-120 mg/dia;
2. Venlafaxina: 37,5-225 mg/dia.

Question 58

DM: Neuropatia e Pé diabético

Avaliação da resposta ao tratamento

Conduta? (3)

Answer 58

1. Resposta completa: manter tratamento;
2. Resposta parcial (> 30%): ajustar a dose em uso ou associar uma segunda droga;
3. Resposta ausente (< 30%): trocar completamente o tratamento.

Question 59

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

O Ácido alfa-lipóico (“Thioctacid”) bem como a Benfotiamina (“Milgamma”) são citados como tratamento “restaurador” uma vez que atuam mais na fisiopatologia da neuropatia diabética.

Answer 59

Verdadeiro.

Question 60

DM: Neuropatia e Pé diabético

A diretriz da SBD cita o Ácido alfa-lipóico (“Thioctacid”) para tratamento da neuropatia diabética periférica principalmente para pacientes…

Answer 60

com redução da força muscular e para estabilização do déficit neuropático.

Question 61

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

A Benfotiamina (“Milgamma”) é primeira escolha para tratamento da neuropatia diabética periférica segundo diretriz da SBD.

Answer 61

Falso.

(dados de eficácia do tratamento com a Benfotiamina ainda são escassos: a Benfotiamina ou “Milgamma” é “considerada” para tratamento da neuropatia diabética periférica segundo diretriz da SBD)

Question 62

DM: Neuropatia e Pé diabético

Neuropatia Autonômica Cardiovascular

Sintoma? Achados diagnósticos?

Answer 62

1. Tonturas (hipotensão postural).
2. Taquicardia em repouso e hipotensão pós-prandial.

Question 63

DM: Neuropatia e Pé diabético

O diagnóstico da Neuropatia Autonômica Cardiovascular (NAC) é feito através de…

Answer 63

testes autonômicos de reflexos cardiovasculares.

Question 64

DM: Neuropatia e Pé diabético

A NAC em fase inicial se manifesta com _____________________ (hipotensão postural/perda da variabilidade da FC). Em fase tardia com _____________________ (hipotensão postural/perda da variabilidade da FC).

Answer 64

Perda da variabilidade da FC; hipotensão postural.

Question 65

DM: Neuropatia e Pé diabético

Achado mais precoce de NAC que pode aparecer em paciente assintomático?

Answer 65

Diminuição da variabilidade da FC.

Question 66

DM: Neuropatia e Pé diabético

NAC

Testes diagnósticos? (4)

Answer 66

1. Variação da FC na respiração profunda;
2. Manobra de Valsalva;
3. FC na mudança de posição deitada para ortostase;
4. Resposta da PAS (em mmhg) ao ficar em ortostase.

Question 67

DM: Neuropatia e Pé diabético

A Variação da FC na respiração profunda é dita normal se FC aumenta na inspiração e diminui na expiração. Em vigência de NAC apresenta-se…

Answer 67

com não variação ou mínima variação da FC.

Question 68

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

A manobra de valsalva avalia PA e FC no esforço e pós-esforço, sendo que, parâmetro normal é FC aumentar e PA diminuir no esforço e o contrário no pós-esforço. Se existir NAC a FC varia e PA tem mínima variação.

Answer 68

Falso.

A manobra de valsalva avalia PA e FC no esforço e pós-esforço, sendo que, parâmetro normal é FC aumentar e PA diminuir no esforço e o contrário no pós-esforço. Se existir NAC a FC não varia e PA tem mínima variação.

Question 69

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

Em avaliação de NAC, na mudança de posição deitada para ortostase, a FC não varia ou tem mínima variação.

Answer 69

Verdadeiro.

Question 70

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

A PA sistólica na mudança de posição deitada para ortostase diminui < 20 mmhg em vigência de NAC.

Answer 70

Falso.

A PA sistólica na mudança de posição deitada para ortostase diminui > 20 mmhg em vigência de NAC.

Question 71

DM: Neuropatia e Pé diabético

NAC

Estadiamento? (3)

Answer 71

1. Possível ou incipiente: um teste alterado;
2. Definitiva ou confirmada: ao menos dois testes alterados;
3. Avançada ou grave: presença de hipotensão ortostática assintomática ou sintomática.

Question 72

DM: Neuropatia e Pé diabético

O tratamento de hipotensão ortostática em contexto de NAC tem como medidas gerais…

Answer 72

uso da meia elástica e evitar mudanças posturais bruscas.

Question 73

DM: Neuropatia e Pé diabético

Hipotensão Ortostática na NAC

Terapias de primeira linha? (2)

Answer 73

1. Midodrina (aumenta resistência vascular periférica);
2. Fludrocortisona (expansão de volume plasmático).

Question 74

DM: Neuropatia e Pé diabético

Hipotensão Ortostática na NAC

Terapia em casos refratários?

Answer 74

Eritropoetina.

Question 75

DM: Neuropatia e Pé diabético

Neuropatia Autonômica Gastrointestinal

Sintomas? Achados diagnósticos?

Answer 75

1. Disfagia, pirose, constipação ou diarreia (pode alternar) e incontinência fecal.
2. Gastroparesia e enteropatia.

Question 76

DM: Neuropatia e Pé diabético

O exame padrão ouro para diagnóstico de gastroparesia é…

Answer 76

cintilografia de esvaziamento gástrico.

Question 77

DM: Neuropatia e Pé diabético

V ou F?

O tratamento da gastroparesia se dá com o fracionamento das refeições em pequenas porções intervalos curtos e uso de procinéticos.

Answer 77

Verdadeiro.

Question 78

DM: Neuropatia e Pé diabético

Em relação ao uso de procinéticos para gastroparesia, idealmente a ____________ (Metoclopramida/Domperidona) deveria ser usada por período limitado devido efeitos colaterais e, se necessário uso mais prolongado, ____________ (Metoclopramida/Domperidona) ou em casos refratários a Eritromicina.

Answer 78

Metoclopramida; Domperidona.

Question 79

DM: Neuropatia e Pé diabético

Tratamento enteropatia?

Answer 79

Antibioticoterapia por período limitado e/ou antidiarreicos ( se diarreia sem “sinais de alarme”).

Question 80

DM: Neuropatia e Pé diabético

Neuropatia Autonômica Geniturinária

Sintomas? (4)

Answer 80

1. Disfunção vesical (retenção urinária);
2. Ejaculação retrógrada;
3. Disfunção erétil;
4. Dispareunia.

Question 81

DM: Neuropatia e Pé diabético

Tratamento bexiga neurogênica?

Answer 81

Manobra de Credé e/ou cateterização intermitente.

Question 82

DM: Neuropatia e Pé diabético

Tratamento disfunção erétil?

Answer 82

Sildenafila ou Tadalafina.

Question 83

DM: Neuropatia e Pé diabético

Neuropatia Autonômica Sudomotora

Sintoma? Achado diagnóstico?

Answer 83

1. Sudorese gustatória.
2. Anidrose distal.

(anidrose distal faz parte das lesões de partes moles do pé diabético)

Question 84

DM: Neuropatia e Pé diabético

Neuropatia Autonômica (resposta pupilar anormal)

Sintoma?

Answer 84

Visão muito diminuída em ambientes escuros.

Question 85

DM: Neuropatia e Pé diabético

Neuropatia Autonômica

Fisiopatologia?

Answer 85

Menor secreção de glucagon e secreção retardada de adrenalina (resposta neuroendócrina à hipoglicemia).

(neuropatas graves: resposta atrasada à hipoglicemia eleva mortalidade)