Clube 1 - Brachial plexus birth palsy: Management during the first year of life - 17/02/23

Question 1

Quando ocorre a Paralisia do Plexo Braquial no Nascimento?

Answer 1

Quando há lesão em qualquer raiz nervosa que compõe o plexo braquial durante o parto difícil.

Question 2

Qual a característica da Paralisia do Plexo Braquial no Nascimento?

Answer 2

A paralisia do plexo braquial ao nascer (PBBP) é uma paralisia flácida neuromotora secundária à lesão de uma ou várias raízes do plexo braquial (PB) que ocorre durante o parto.

Question 3

Faça um relato breve dos pontos históricos relacionados com o estudo do PBBP, de acordo com a introdução do artigo.

Answer 3

• 1764: Primeiro relato do problema pelo Dr. William Smellie
• 1872: O termo “paralisia obstétrica” foi utilizado pela primeira vez, por Duchenne de Boulogne em seu tratado.
• 1877: Descrição da paralisia obstétrica do plexo braquial, por Erb
• 1885: Klumpke relatou a primeira descrição de envolvimento isolado das raízes
  distais do plexo braquial
• Final do séc. XIX: primeiros estudos experimentais desafiando a causa obstétrica por tração direta nas raízes nervosas.
• Em 1898, Duval e Guillain estudaram a direção das raízes nervosas, explicando a predominância do envolvimento dos nervos C5 e C6 proximais.

Question 4

Quando começam a ocorrer cirurgias de correção do plexo braquial? Como foram os resultados?

Answer 4

• Início do séc. XX noas EUA
• Inicialmente realizava-se a ressecção de neuroma associada à sutura simples do nervo, que apresentaram resultados indesejados
• Posteriormente, por volta de 1930, ocorreram cirurgias de enxerto de nervos, que apresentaram maus resultados funcionais, alta morbidade e mortalidade substancial.

Por isso, o tratamento conservador permaneceu o padrão até a década de 1960.

Question 5

Quais fatores contribuíram para o ressurgimento da opção cirúrgica nos casos de PBBP?

Answer 5

O desenvolvimento em particular da microcirurgia do plexo braquial em adultos e técnicas de imagem que fornecem uma melhor análise pré-
operatória resultaram em um interesse renovado no tratamento cirúrgico da PBBP.
Na França, Gilbert et al. [10] são creditados por terem desenvolvido a cirurgia de BPBP no final da década de 1970.

Question 6

Anatomia geral do PB - Vide Deck Neuroanatomia

No subitem Anatomia Funcional, o que o artigo diz sobre os miótomos e as variações anatômicas?

Answer 6

Sobre a variabilidade anatômica que pode influenciar nos miótomos, pois, cada nervo pode ser composto por diversas raízes. Então várias raízes podem estar relacionadas com uma função e uma raiz podem atuar em diversas funções.

Question 7

Anatomia geral do PB - Vide Deck Neuroanatomia

No subitem Anatomia Funcional, quais exemplos o artigo traz sobre as lesões nas raízes nervosas e as partes afetadas?

Answer 7

A lesão de:

• C5C6 se manifesta por um déficit na abdução e rotação lateral do ombro e por um déficit na flexão e supinação do cotovelo.
• C7, há déficit na extensão do cotovelo, punho e dedos e déficit na inclinação radial.
• C8T1 resulta em déficit na flexão do punho e dedos, bem como na função intrínseca da mão.

Question 8

Fisiopatologia

Mecanismo de lesão

Qual o mecanismo de lesão do PB mais comum?

Answer 8

O mecanismo mais comum é o alongamento do BP durante o segundo
estágio de um parto distócico, seja por tração na cabeça (apresentação cefálica)
ou tração no membro superior (apresentação pélvica).

Question 9

Fisiopatologia

Mecanismo de lesão

Quais são as duas formas de apresentação do alongamento do PB durante o segundo estágio de um parto distócico?

Answer 9

• Apresentação cefálica: tração na cabeça
• Apresentação pélvica: tração no membro superior

Question 10

Fisiopatologia

Mecanismo de lesão

Quais as principais causas de alongamento do PB?

Answer 10

• Distócia de ombros
• Macrossomia (é definida como o peso ao nascimento maior que 4.000 g, independentemente da idade gestacional e de variáveis demográficas)

Question 11

Fisiopatologia

Mecanismo de lesão

O que é distócia de ombros?

Answer 11

A distócia de ombros ocorre pela impactação óssea do diâmetro biacromial fetal entre o púbis e o promontório sacral maternos. É uma das emergências obstétricas mais temidas e imprevisíveis do parto.

Question 12

Fisiopatologia

Mecanismo de lesão

Cite outros fatores de risco potenciais para alongamento do PB além da distócia de ombro e da macrossomia. (6)

Answer 12

Também são fatores de risco potenciais:

• Parto com instrumentação (fórceps/extrator a vácuo)
• trabalho de parto prolongado
• primiparidade
• prematuridade (partos pélvicos)
• história de BPBP durante um parto anterior
• ganho excessivo de peso materno

Question 13

Fisiopatologia (Mecanismo de lesão)

Quais são as quatro características anatômicas que explicam a cronologia, o tipo e a sede das lesões de BP?

Answer 13

• Orientação do Plexo Braquial
• Ligamento póstero-superior
• Tecido conjuntivo
• Plexo braquial pré-fixado

Question 14

Fisiopatologia (Mecanismo de lesão)

Como a orientação do plexo braquial pode influenciar nas lesões?

Answer 14

As raízes C5 e C6 têm direção descendente quase vertical, o que as torna mais vulneráveis do que as raízes distais que são quase horizontais. A tração excessiva no BP levará primeiro ao envolvimento da raiz proximal e depois ao envolvimento secundário das raízes distais. Consequentemente, as lesões proximais são mais frequentes;

Question 15

Fisiopatologia (Mecanismo de lesão)

Como o ligamento póstero-superior pode influenciar nas lesões?

Answer 15

O ligamento póstero-superior está presente nas raízes de C5 e C6 e ancora essas duas raízes na apófise transversa, protegendo-as de avulsões radiculares. Nas raízes C7C8T1, quando este ligamento está ausente, qualquer força de tração é transmitida diretamente para as radículas. Isso explica a frequência de avulsões distais e a infrequência de avulsões distais;

Question 16

Fisiopatologia (Mecanismo de lesão)

Como o tecido conjuntivo pode influenciar nas lesões?

Answer 16

Elemento protetor, o tecido conjuntivo é mais rico nos troncos do que nas raízes, o que explica a localização mais frequente dessas lesões nas raízes;

Question 16

Fisiopatologia (Mecanismo de lesão)

Como a pré e pós fixação do PB pode influenciar nas lesões?

Answer 16

BP pré-fixado: a participação do ramo C4 pode ser considerada um fator predisponente para lesões proximais, enquanto o plexo pós-fixado (participação de um ramo T2) desempenha um papel protetor para as raízes distais.

Question 17

Fisiopatologia (Tipos de lesões)

Para determinar a gravidade do problema, é importante distinguir dois tipos de lesões, quais são?

Answer 17

• Pré-ganglionar ou avulsão: localizada a montante do gânglio da raiz dorsal, é uma verdadeira ruptura da radícula na medula espinhal. Esta lesão, que mais frequentemente envolve as raízes C8 e T1, é particularmente grave porque não pode ser reparada por cirurgia direta. Deve ser buscado sistematicamente na RM ou TC-mielografia para melhor planejamento cirúrgico;
• Proximal ao PB, pré-ganglionar no sentido PB-Medula espinal
• Pós-ganglionar: a lesão pós-ganglionar está localizada a jusante do gânglio da raiz dorsal. Três tipos são descritos na classificação de Sunderland

Question 18

Fisiopatologia (Tipos de lesões)

Quais são os 3 tipos de lesão pós-ganglionar descritos na classificação de Sunderland?

Answer 18

• tipo 1 ou neuropraxia de Seddon: alongamento simples do PB sem interromper a continuidade do nervo, levando a paralisia transitória que se
  resolve espontaneamente
• tipo 2 ou axonotmese: ruptura parcial do nervo tocando o axônio, mas mantendo intacta a bainha nervosa. A recuperação espontânea é possível, mas com risco de erro de “troca”
• tipo 3 ou neurotmese:
  ruptura completa do nervo com formação de neuroma. A recuperação
  espontânea é impossível, mas a lesão permanece acessível ao reparo do nervo.

Question 19

Epidemiologia

Por que apesar do avanço em obtetrícia, os casos de PBBP prosseguem com índices estabilizados nas últimas décadas?

Answer 19

Isso pode estar essencialmente relacionado à imprevisibilidade da distócia de ombro e ao aumento do peso médio ao nascer.

Question 20

Epidemiologia

Quais são os dados sobre incidência da PBBP? (o artigo trás dados norte americanos)

Answer 20

Apesar das variações entre as series,a incidência transita entre 0,04% a 0,4% entre os nascidos vivos. O maior levantamento epidemiológico realizado em âmbito nacional no ano de 2008 nos EUA, chegou a uma taxa de 0,15% entre os nascidos vivos.

Question 21

Epidemiologia

Como fica a distribuição de casos entre os tipos de lesões na PBBP?

Answer 21

• 50/60% dos casos: Paralisia proximal de C5C6 (Erb-Duchenne)
• 30% dos casos (aproximadamente): Paralisia proximal de C5C6 com extensão até C7
• 15/20% dos casos: Paralisia total de C5T1 (GRAVE)
• > 2%: Paralisia distal C8T1 (Klempke Déjerine)

A paralisia proximal de C5C6 (Erb-Duchenne), de longe a mais frequente,
representa 50-60% dos casos. Em aproximadamente 30% dos casos, o envolvimento
proximal de C5C6 estende-se até a raiz de C7. A paralisia total de C5T1, uma
condição grave frequentemente com sequelas consequentes, é encontrada em 15 a 20% dos casos [19]. A paralisia distal de C8T1 (Klempke Déjerine), que ocorre
durante o parto pélvico, é excepcional e representa menos de 2% dos casos

Question 22

Epidemiologia

Por que existe predominância das lesões do PB no lado direto?

Answer 22

A frequência da apresentação occipitoilíaca anterior esquerda, que coloca o ombro direito sob o púbis materno, explica a predominância dessas lesões no lado direito. Em 4% dos casos, as lesões podem ser bilaterais [18].

Question 23

Diagnóstico (Exame clínico)

O diagnóstico de PBBP é geralmente fácil e baseado apenas no exame clínico. Quais achados são comuns na inspeção?

Answer 23

A inspeção do recém-nascido encontra movimentos ativos assimétricos entre
os dois membros superiores com uma posição espontânea geral em adução e rotação interna.

Question 24

Diagnóstico (Exame clínico)

O que é a tríade da síndrome de Horner?

Answer 24

Ao se identificar movimentos que indiquem lesão no PB deve-se procurar imediatamente sinais de gravidade,
principalmente a tríade da síndrome de Horner: ptose, miose e enoftalmia