Pneumo - TEP Flashcards
Definição
Embolia pulmonar (EP) refere-se à obstrução da artéria pulmonar ou de um de seus ramos por material (por exemplo, trombo, tumor, ar ou gordura) -> TEP = por trombo (TVP)
Classificação
- Agudo ou crônico
- Estável ou Instável hemodinamicamente
- instável também é chamada de PE “ maciça “ ou “ de alto risco “
hipotensão PAS <90mmHg ou queda de >40mmHg na linha de base
- estável “ submaciça” ou de “risco intermediário” se houver tensão ventricular direita associada
- estável de “baixo risco” se não houver evidência de tensão ventricular direita.
localização anatômica
sela ( a cavaleiro) = bifurcação da artéria pulmonar principal, muitas vezes se estendendo para as artérias pulmonares principais direita e esquerda.
lobar
segmentar
subsegmentar
Sintomas
Tríade clássica: dispneia repentina + dor torácica pleurítica + hemoptise
Tosse seca
Sibilos repentinos em pacientes sem histórico de ASMA
Sudorese
Sincope
Edema de MMII assimétrico
- EP grave, os pacientes podem apresentar choque, arritmia ou síncope
Patogênese
- A tríade de Virchow consiste em estase venosa, lesão endotelial e um estado de hipercoagulabilidade, fator V de Leiden e a mutação do gene da protrombina
- Fatores de risco: TVP, AVE, ICC, Neoplasias, Cirurgias, hospitalização prolongada, S. Nefrotica
- Fonte: maioria dos êmbolos surja das veias proximais das extremidades inferiores (ilíaca, femoral e poplítea)
Resposta fisiopatológica à EP
- infarto pulmonar
- Troca gasosa anormal -> shunt intrapulmonar funcional -> hipoxemia
- Comprometimento cardiovascular -> hipotensão -> aumento da RVP -> impede o fluxo de saída do ventrículo direito e causa dilatação do ventrículo direito e achatamento ou arqueamento do septo intraventricular
Diagnostico
- Pré teste = Score de Wells
o paciente for classificado como de baixa probabilidade -> usar usar PERC (todas as perguntas do PERC devem ter resposta negativa. Se houver qualquer resposta “sim” indica que o escore PERC não pode descartar EP.) - D dímero = tem alto valor preditivo negativo
OBS: D dímero muito alto é um importe sugestivo de dissecção de aorta - Imagem = ECO (presuntivo - avaliação do VD), Angio TC (mais usada), Arteriografia Pulmonar (PO)
- PESI - ferramenta desenvolvida com objetivo de estratificar o risco de morte após a identificação do TEP baseado em parâmetros clínicos objetivos com o intuito de auxiliar o direcionamento do tratamento desses pacientes => basicamente direcionara o tto em unidade enfermaria, intensiva ou ambulatorial
Tratamento
- Estabilização do paciente
- Oxigenação
- Anticoagulação
- CUIDADO!! ressuscitação com fluidos intravenosos deve ser limitada, pois a distensão adicional de um ventrículo direito (VD) já dilatado pode piorar a hemodinâmica
- Trombólise// filtro de veia cava (pct com contraindicação de anticoagulação) // Embolectomia
Anticoagulação
HBPM = Clexane
Hipotensão ou choque: a heparina não fracionada (IV) é a escolha.
Bolus: 80 unidades/kg (ate 4.000 unidades).
Manutenção: 18 unidades/kg/hora e ajuste pelo TTPA.
Paciente de risco intermediário de morte.
Inicialmente, recomenda-se anticoagulação parenteral.
Heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou fondaparinux.
Paciente de baixo risco de morte:
1. HBPM SC ou fondaparinux SC associado a warfarina sódica oral: deve-se iniciar a warfarina concomitantemente ao anticoagulante parenteral.
2. HBPM SC ou fondaparinux SC seguido de dabigatran ou edoxaban: O dabigatran ou o edoxaban deve ser iniciado após 5 a 7 dias de anticoagulante parenteral.
3. Rivaroxaban ou apixaban: tratamento inteiramente oral.
Heparina de baixo peso molecular =Enoxaparina
- Nome comercial: Clexane®, Versa®, Enoxalow®
- Apresentação: 20mg/0,2mL; 40mg/0,4mL; 60mg/0,6mL; 80mg/0,8mL; 100mg/1,0mL.
- Via: Subcutâneo
- Posologia: Dose terapêutica: 1mg/Kg 2x/dia ou 1,5mg/Kg 1x/dia.
Pacientes >75 anos: 0,75mg/Kg 2x/dia.
Dose máxima: 100mg/dose. - Não precisa acompanhar espectro de ação com coagulograma.
Heparina não fracionada
- Mecanismo de ação: Potencializador da antitrombina III.
- Nome comercial: Arixtra®
- Via: Intravenoso
- Posologia: 80UI/Kg ou 5000UI em bolus seguido de 18UI/Kg/h.
Diluir 01 ampola de 5mL em 500mL de soro glicosado a 5%.
Ajustar conforme TTPa a cada 6h: manter 1,5 – 2x o valor normal
Antídoto disponível: protamina. Não precisa ajustar função renal.
Fondaparinux
Mecanismo de ação: Inibidor do fator Xa.
Nome comercial: Arixtra®
Apresentação: 2,5mg/0,5mL; 5mg/0,4mL; 7,5mg/0,6mL; 10mg/0,8mL.
Via: Subcutâneo
Posologia: Dose terapêutica: <50kg: 5mg, 01 vez ao dia / 50 a 100Kg: 7,5mg, 01 vez ao dia / >100kg: 10mg, 01 vez ao dia.
Observações: Não recomendado na lactação.
Varfarina
Mecanismo de ação: Agonista da vitamina K
Nome comercial: Marevan®; Coumadin®; Marfarim®; Warfarin®
Apresentação: 1mg; 2,5mg; 5mg; 7,5mg; 10mg.
Via: Oral
Posologia: Dose inicial: 5mg 1x/dia. Ajustar a dose para manter RNI entre 2 e 3. Dose diária final (após ajuste): varia de 2 a 10mg/dia.
Observações: Contraindicado na gravidez; uso liberado na lactação.
Rivaroxabana
Mecanismo de ação: Inibidor do fator Xa.
Nome comercial: Xarelto®
Apresentação: 10mg; 15mg; 20mg.
Via: Oral
Posologia: Dose inicial: 15mg, 12/12h, por 3 semanas. Manutenção: 20mg, 1x/dia. Extremos de peso corporal (<50Kg ou >120Kg) não influenciam significativamente no uso da droga.
Observações: Não precisa acompanhar espectro de ação com coagulograma. Não tem anticoagulante disponível no mercado.
Dabigatrana
Mecanismo de ação: Inibidor da trombina.
Nome comercial: Pradaxa®
Apresentação: 75mg; 110mg; 150mg
Via: Oral
Posologia: 150mg, 2x/dia (após 5 a 10 dias de anticoagulação parenteral). Não necessita de controle laboratorial. Redução da dose para 110mg , 12/12h é recomendado em pacientes com maior risco de sangramento, incluindo pacientes com ≥75 anos, com um ou mais fatores de risco para sangramento.
Observações: Novo antídoto disponível no mercado: idarucizumab
