HC 8.1 Behandelingsmogelijkheden van type 1 en type 2 diabetes

Question 1

Wat zijn de behandeldoelen van diabetes?

Answer 1

1. Normaliseren van de bloedsuikerspiegel tussen de 4 en 8 mmol/L en daardoor het behandelen van de symptomen van suikerziekte zoals dorst, uitdroging, moeheid en vermagering.
2. Voorkomen van de chronische complicaties van diabetes.
3. Voorkomen dat er hyper- en hypoglycemieën optreden.
4. Zorgen dat iemand een zo normaal mogelijk leven kan leiden.

Question 2

Wat zijn de mogelijkheden voor de behandeling van diabetes?

Answer 2

1. Dieet
2. Voldoende lichamelijk activiteit
3. Tabletten
4. Injecties

Question 3

Hoe ziet het dieet van een diabetes patiënt eruit?

Answer 3

Het dieet van personen met diabetes verschilt in principe niet van wat als gezond voor iedereen wordt beschouwd.
De voeding van personen met diabetes bestaat bij voorkeur uit:
- Weinig suiker (maar niet suikervrij)
- Veel langzaam resorbeerbare koolhydraten (speciaal voedsel met een lage glycemische index)
- Veel voedingsvezels (leidt er ook toe dat de bloedsuikerspiegel na een maaltijd veel langzamer stijgt)
- Weinig vet (speciaal weinig verzadigd vet)

Question 4

Wat is de aanbevolen samenstelling van het dieet voor mensen met diabetes?

Answer 4

Aanbevolen samenstelling van het dieet voor mensen met diabetes
- Eiwit: 1 g/kg ideaal lichaamsgewicht
- Vet: < 35% van totale energy intake. Verzadigd en trans-onverzadigd vet <10%
- Koolhydraten: 40-60% van totale energy intake. Sucrose <10%
- Alcohol: Niet verboden, cave calorieën
- Zout: < 6gram/dag

Question 5

Wat is het leefstijladvies voor mensen met diabetes?

Answer 5

• Controle van het gewicht
• Stoppen met roken
• Regelmatig lichaamsbeweging
  Kan type 2 diabetes uitstellen of voorkomen en vermindert het cardiovasculair risico
• Goede controle van de bloeddruk is belangrijk
• De meeste patiënten zullen ook baat bij een cholesterol-remmer hebben
  Een dieet is incompleet wanneer er niet tegelijkertijd voldoende lichamelijke activiteit is.

Question 6

Waarom is bewegen bij diabetespatiënten belangrijk?

Answer 6

Regelmatige lichamelijke beweging verhoogt insuline gevoeligheid (minder insuline-resistent) en reduceert de progressie van type 2 diabetes met 30-60%. De laagste lange-termijn morbiditeit en mortaliteit vind je bij personen met diabetes met de beste cardiorespiratoire fitheid.

Question 7

Wat zijn de tabletten die gebruikt worden voor obesitas en wanneer gebruik je deze?

Answer 7

• Metformine
• Sulfonylureum derivaten
• DPP-4 remmers
• SGLT2 remmers
  Als de bloedsuiker veel te hoog is bij presentatie kun je er niet uitkomen met alleen dieet en leefstijl dan moet je ook andere dingen doen. Dieet en leefstijl is de basis voor een goede behandeling van diabetes.

Question 8

Wat is de werking van metformine?

Answer 8

Induceert een beetje gewichtsverlies en zorgt ervoor dat de gluconeogenese afneemt, glycolyse en de perifere glucose opname toeneemt (door insuline gevoeligheid te verhogen).

Question 9

Wat is de werking van Sulfonylureum derivaten?

Answer 9

Sulfonylureum derivaten stimuleren de release van endogeen insuline, dat doen ze onafhankelijk van wat de actuele bloedsuiker is. Nadelen: op lange termijn werkt het effect meestal uit en als je niet eet kan het leiden tot een hypoglycaemie.

Question 10

Wat is de werking van DPP-4 remmers?

Answer 10

DPP-4 remmers: remmen het DPP-4 enzym die zorgt voor inactivatie van GLP-1. Hierdoor neemt de insuline release toe, de glucagon release af, wordt de maaglediging vertraagd en neemt het verzadigingsgevoel toe.

Question 11

Wat is de werking van SGLT2 remmers?

Answer 11

SGLT2 remmers: zorgen voor een verlies aan glucose in de urine, waardoor je een betere controle kunt krijgen over je bloedsuiker. Kan bijwerkingen geven zoals: uitdroging en urineweginfecties (als gevolg van veel glucose in de urine). Dit middel mag je alleen bij DMT2 geven en niet bij DMT1 want daarbij kan het leiden tot een ketoacidose.

Question 12

Welke injecties kun je geven voor diabetes?

Answer 12

• Insuline injecties
• GLP-1 analogen (nu ook verkrijgbaar als tablet, werkt minder goed als de injecties)

Question 13

Wat is de werking van insuline en hoe spelen verschillende diabetes medicatie daarop in?

Answer 13

Insuline remt de glucoseproductie in de lever en stimuleert de glucose-opname in spieren en vetweefsel. Metformin remt de glucoseproductie in de lever en de sulfonylureum derivaten en GLP-1 stimuleren de insuline release vanuit de pancreas. Bij de sulfonylureum derivaten kun je een hypoglycaemie krijgen, maar bij GLP-1 analogen is de kans daarop niet hoog.

Question 14

Waardoor is de absorptie van insuline vertraagd?

Answer 14

Insuline moet je elke dag toedienen en dat doe je in het subcutaan vetweefsel. De insulinemoleculen hebben de neiging om samen te gaan klonteren en dan krijg je een hexameer (zes insulinemoleculen bij elkaar), zeker bij een hoge concentratie hebben ze deze neiging. De absorptie van insuline uit de subcutis is hierdoor vertraagd omdat de hexameren eerst uiteen moeten vallen in dimeren en monomeren voordat ze in het bloed kunnen worden opgenomen. De snelheid van het uiteenvallen van de hexameren, bepaald de snelheid van de opname van de insulines.

Question 15

Wat zijn de factoren van invloed op opname de snelheid van insuline naar het bloed na injectie subcutaan?

Answer 15

• Plaats van injectie: Absorptie rates zijn het hoogst in de buik > arm > bovenbeen.
• Huid temperatuur: gaat de temperatuur omhoog dan snellere opname, omlaag dan langzamere opname. Hypoglycemie na bad of sauna. Dit komt door betere huiddoorbloeding als het warm is.
• Lipohypertrofie: als je vaak op dezelfde plek spuit, krijg je zwelling van het vetweefsel (lipohypertrofie) dit kan leiden tot een onvoorspelbare opname of insuline.
• Per ongeluk intramusculair injecteren: zeer snelle opname van insuline, de spier is namelijk beter doorbloed. Dit kan gebeuren als je perongelijk te diep spuit.

Question 16

Met hoeveel procent kan de opnamesnelheid van insuline naar de bloedbaan van dag tot dag verschillen?

Answer 16

Van dag tot dag kan de variatie in opnamesnelheid van insuline naar de bloedbaan bij een en dezelfde patiënt tot wel 25% variëren. Tussen de verschillende patiënten kan de werking van insuline ook verschillen.

Question 17

Wat is de ontwikkeling van insuline over de jaren?

Answer 17

• Sinds kort is er met behulp van recombinante DNA technieken in bacteriën humaan insuline geproduceerd, hierdoor hoeven we geen varkens of koeien-insuline in te spuiten.
• Humaan insuline (bestaat uit een alfa- en bèta-keten) gaat pas werken 30 minuten nadat je het gespoten hebt. Dan heb je een piek na 2-4 uur en houdt het effect voor 5 tot 8 uur aan. Je kunt met dit humaan insuline nooit 24 uur lang insuline behandeling krijgen want dan moet je vier keer spuiten. Bovendien is deze insulinespiegel niet zoals deze bij een gezond mens is.
• Toen zijn ze er verder aan gaan sleutelen en kregen we short- en long-acting insulines.

Question 18

Wat zijn short-acting insulines en wat zijn long-acting insulines?

Answer 18

Short-acting insulines, werken al na 5-15 minuten en hebben hun piek na 45-75 min en zijn dan na 2-4 uur weer afgenomen. Zoals het normale insuline ook werkt.
Long-acting insulines, werken na twee uur, hebben geen piek, en houden tot ongeveer 24 uur aan.

Question 19

Wanneer geef je long-acting insulines?

Answer 19

De long-acting insulines (baseline insuline injecties) geef je:
- Om de glucose productie uit de lever te controleren
- Om voldoende glucose opname naar de perifere weefsels te garanderen wanneer iemand nuchter is dat wil zeggen gedurende de nacht en tussen de maaltijden in.

Question 20

Wanneer geef je short-acting insulines?

Answer 20

De short-acting insulines (bolus insuline injecties) geef je voor elke maaltijd:
- Om de glucose schommelingen direct na een maaltijd te controleren

Question 21

Wat gebeurt er bij een gezond persoon met het insuline in de poortader en de lever? Wat is het verschil met een diabetes patiënt?

Answer 21

Bij gezonde personen, wordt insuline direct afgegeven aan de leverpoortader en zo bereikt een hoge insuline concentratie de lever; ongeveer 20-80 % van de insuline wordt geklaard door de lever. Uit het bloed opgenomen en afgebroken door de lever. Wanneer insuline subcutaan wordt gespoten komt insuline eerst in de systemische bloedbaan voordat het insuline door de lever wordt geklaard. Diabetes patiënten die met insuline behandeld worden hebben daardoor lagere insuline spiegels in de leverpoortader en relatief hoge insuline concentraties in de systemische bloedbaan in vergelijking tot de normale fysiologische situatie.

Question 22

Wat zijn behandelingsdoelen voor glucose bij diabetes?

Answer 22

Postprandial = na de maaltijd.
Je moet wel per persoon kijken en bij sommige mensen niet te streng zijn want dat heeft soms geen zin.

Question 23

Wat is de behandeling van type 1 diabetes?

Answer 23

1. Altijd een diabetes dieet + advies voldoende te bewegen
2. Altijd insuline

Question 24

Hoe bepaal je hoeveel insuline je moet geven?

Answer 24

Als 70 kg weegt moet je per kg 0,5 eenheden insuline geven: dus 35 eenheden op een dag. Hiervoor gebruik je de ene helft als long-acting insulines en de andere helft gebruik je voor de maaltijden. Als de bloedsuiker dan nog steeds te hoog is ga je bij regelen, met kleine stapjes (2-4 eenheden).

Question 25

Wat is de behandeling van type 2 diabetes?

Answer 25

1. Altijd een diabetes dieet + advies voldoende te bewegen
2. Gecombineerd leefstijladvies

Question 26

Wat doe je als het leefstijladvies en het diabetes dieet niet helpt bij diabetes type 2?

Answer 26

Als dit niet helpt dan pas ga je over op medicatie die de bloedsuiker controleert. Het medicijn dat je altijd als eerste start is metformin. Als de HbA1c nog steeds boven de 7% is na 2/3 maanden kun je een medicijn toevoegen (Sulfonylureum derivaten, DPP-4 remmers, SGLT2 remmers, GLP-1 agonist, basaal insuline, thiazolidinedionderivaten). Nu is een nieuwe ontwikkeling dat als mensen bekend zijn met atherosclerose/hartfalen/nierfalen dat ze als eerste medicatie een GLP-1 agonist of SGLT2 remmer mogen krijgen.

Question 27

Hoe kiezen we het tweede medicament bij diabetes type 2?

Answer 27

Voor het kiezen van het tweede medicament wordt gekeken of iemand hart- en vaatziekten heeft of nierfalen, dan krijgt de persoon GLP-1 agonist of SLGT2 remmers. Als iemand daar geen last van heeft kijken we wat nodig is voor de patiënt, is dat gewichtsverlies dan krijgt de patiënt GLP-agonist of SGLT2 remmers, en als kosten een probleem zijn dan krijg de patiënt Sulfonylureum derivaten of thiazolidinedionderivaten.

Question 28

Hebben diabetes type 2 patiënten ook insuline nodig? En hoe start je de insuline bij deze patiënten?

Answer 28

Een groot aantal van de patiënten, die met tabletten gestart zijn, zullen in de tijd insuline injecties nodig hebben. Omdat de functie van de pancreas achteruitgaat. Als je insuline start doe je dat bij DMT2 patiënten met eenheden van 10 per dag of 0,1-0,1 eenheden per kg per dag. En dit aanpassen met 10-15% of 2-4 eenheden een of twee keer in de week. En je moet opletten voor te lage bloedsuikers.

Question 29

Wat is de verlaging in HbA1c voor de verschillende medicamenten en interventies bij diabetes?

Answer 29

• Leefstijl en fysieke activiteit: 1-2%
• Metformin: 1-2%
• Insuline: 1,5-3,5%
• GLP-1 agonist: 0,5-1,5%
• Thiazolidinedionderivaten: 0,5-1,4%
• SGLT2 remmer: 0,5-0,7%
• DPP-4 remmer: 0,5-0,8%