HC 8.4 Complicaties bij type 1 en 2 diabetes mellitus

Question 1

Wat zijn de chronische complicaties van diabetes?

Answer 1

• Blindheid
• Nierziekten
• Zenuw schade
• Amputatie
• Hartinfarct
• Beroerte

Question 2

Wat is de belangrijkste oorzaak van overlijden bij diabetes? En wat is de levensverwachting bij diabetes?

Answer 2

De belangrijkste oorzaak van overlijden bij diabetes is nog steeds hart- en vaatziekten (70%), gevolgd door nierfalen (10%) en infecties (6%). Mensen met suikerziekte hebben ook een verhoogde kans op bepaalde soorten kanker. Diabetes verlaagd de levensverwachting. Als mensen op jonge leeftijd suikerziekte krijgen is de levensverwachting lager dan als mensen het pas krijgen op latere leeftijd.

Question 3

Wat is het mechanisme achter de chronische complicaties bij diabetes?

Answer 3

Verhoogde glucose zorgt voor oxidatieve stress, dit stimuleert meerdere pathways, met als gevolg nog meer oxidatieve stress en vasculaire inflammatie. Dit leidt tot epigenetische veranderingen in enzymen en tot complicaties van diabetes. We zien de complicaties vooral in organen die niet afhankelijk zijn van insuline voor de glucose opname: retina, neuronen, nier. Deze celtypen krijgen hierdoor een intracellulaire hyperglycaemie. Dan praten we met name over de micro-vasculaire complicaties.
Spiercellen zijn voor de glucoseopname insulineafhankelijk en zijn in staat om hun glucoseaanbod te verminderen als de glucosespiegels hoog zijn. De retina, neuronen en de nier kunnen dat niet.

Question 4

Wat is het verband tussen de HbA1c en microvasculaire complicaties?

Answer 4

Hoe hoger de HbA1c is hoe hoger het risico is op allerlei microvasculaire complicaties. Je hebt er niet alleen meer kans op maar je krijgt het ook sneller.

Question 5

Welke soort complicaties ontwikkelen zich eerder bij diabetes type 1?

Answer 5

Bij type 1 diabetes ontwikkelen zich eerder microvasculaire dan macrovasculaire complicaties. Type 1 diabetes patiënten krijgen diabetes op jonge leeftijd en hart- en vaatziekten komen pas voor op oudere leeftijd. Maar het heeft ook te maken met de pathogenese.

Question 6

Wat zijn de belangrijkste microvasculaire complicaties bij diabetes type 1?

Answer 6

De belangrijkste microvasculaire complicaties bij type 1 diabetes zijn:
1. diabetische retinopathie
2. diabetische nefropathie
3. diabetische neuropathie

Question 7

Wat zijn de twee vormen van diabetische retinopathie?

Answer 7

2 vormen: non-proliferatieve diabetisch retinopathie (background retinopathie) en proliferatieve diabetische retinopathie. De proliferatieve diabetische retinopathie kan leiden tot blindheid.

Question 8

Wat kun je zeggen over de prevalentie van diabetische retinopathie bij diabetes type 1?

Answer 8

De background retinopathie is niet erg om te hebben, die heeft bijna iedereen na 25 jaar diabetes, daar wordt je niet blind van. Ongeveer 40% na 25 jaar heeft proliferatieve retinopathie. Diabetische retinopathie is de belangrijkste veroorzaker van blindheid.

Question 9

Wat zijn de kenmerken van background retinopathie?

Answer 9

• Microaneurysma’s
• Kleine bloedingen
• Exudaten
  De gele dingen zijn exudaten. De met pijlen aangegeven structuren zijn microaneurysmata’s. Daarnaast zie je lekkage van heem en cholesterol.

Question 10

Wat zijn de kenmerken van proliferatieve retinopathie?

Answer 10

• Vorming van nieuwe bloedvaten in de macula (waarmee je scherp ziet), en daar moeten geen bloedvaten worden gevormd. Daarnaast kunnen die bloedvaten makkelijk gaan lekken. Dit kan leiden tot blindheid.
• Het vormen van de bloedvaten treedt op omdat er lokaal zuurstoftekort is.
  Vorming van nieuwe bloedvaten en bloedingen die optreden. Het kan ook zo erg gaan bloeden dat er fibrosering van het netvlies optreedt.

Question 11

Op welke manieren kan de nier beschadigd worden door diabetes?

Answer 11

De nier kan door diabetes op 3 manieren beschadigd worden:
- Door beschadiging van de glomerulus: gaten kunnen groter worden –> proteïnurie
- Door ischemie als gevolg van hypertrofie van de afferente en efferente arteriolen naar de nieren, hierdoor neemt de bloedstroom af.
- Door opstijgende bacteriële infecties naar de nieren. Glucose zorgt voor urineweginfecties en dit kan opstijgen naar de nieren. Dit kan zorgen voor littekens op de nier, als dit chronisch gebeurt neemt de nierfunctie af.

Question 12

Wat is het verband tussen microalbuminurie en diabetes type 1?

Answer 12

Microalbuminurie is bij type 1 diabetes doorgaans een uiting van een beginnende diabetische nefropathie. We spreken van microalbuminurie als er 30-300 mg albumine per 24 uur in de urine zit. Je ziet dat het na de microalbuminurie nog jaren kan duren voordat de klaring (GFR) afneemt. De afname van GFR kan uiteindelijk ertoe leiden dat je aan de kunstnier behandeling komt. Dit gebeurt bij een klaring van onder de 20. Je ziet dat de bloeddruk en de GFR pas in een laat stadium van diabetische nefropathie omlaag gaan.

Question 13

Wat is de invloed van glucose op de glomerulus?

Answer 13

Onder invloed van de suiker gaan de endotheelcellen zwellen en het mesangium gaat woekeren.

Question 14

Vanaf wanneer moeten mensen bij type 1 diabetes gecontroleerd worden op microalbuminurie? En wat is hiervan het nut?

Answer 14

Na de diagnose type 1 diabetes moet na 5 jaar gecontroleerd worden op microalbuminurie. Bij type 1 diabetes patiënten dient regelmatig op microalbuminurie gecontroleerd te worden er is wetenschappelijk bewijs dat scherpe bloedsuiker controle en vroege agressieve anti-hypertensieve therapie de achteruitgang van de nier kan voorkomen of vertragen zolang er microalbuminurie is. De bloeddruk hoeft niet eens verhoogd te zijn, maar als iemand microalbuminurie heeft is het wel handig om te starten.

Question 15

Hoeveel procent van de mensen met diabetes type 1 ontwikkeld als gevolg van een diabetische nefropathie, terminale nierinsufficiëntie?

Answer 15

20-40% van alle type 1 diabetes patiënten ontwikkelt ten gevolge van een diabetische nefropathie een terminale nierinsufficiëntie en komt zo uiteindelijk aan de nierdialyse. Diabetische nefropathie is een van de belangrijkste oorzaken van terminale nierinsufficiëntie in de Westerse wereld.

Question 16

Wat is het verschil tussen het beloop van diabetische nefropathie tussen type 1 en type 2 diabetes?

Answer 16

Het natuurlijk beloop van diabetische nefropathie bij type 2 diabetes vertoont veel overeenkomsten met het beloop van type 1 diabetes. Maar er zijn ook duidelijk verschillen. Dit hangt ten dele samen met het feit dat type 2 diabetes vaak op oudere leeftijd voorkomt (obesitas, hoge bloeddruk, dyslipidemie, en een hoge frequentie van hart- en vaatziekten) waardoor het optreden van diabetische nefropathie sterk beïnvloed kan worden. Ongeveer 7% van de patiënten met type 2 diabetes heeft microalbuminurie op het moment van de diagnose. Daarom moet je bij type 2 diabetes patiënten op moment van diagnose controleren op microalbuminurie.
Microalbuminurie bij T2DM is niet zo specifiek voor een diabetische nierziekte als bij type 1 diabetes Door de hoge prevalentie van hart- en vaatziekten bij type 2 diabetes is microalbuminurie vaker geassocieerd met niet-nier gerelateerde aandoeningen zoals uitgebreide atherosclerose, een beroerte of een myocard infarct.

Question 17

Welke chronische complicatie ontstaat er bij diabetes als eerst?

Answer 17

Bij diabetes ontstaat meestal eerst een diabetische retinopathie voordat een diabetische nefropathie ontstaat. Als dat niet zo is moet je meestal denken als iemand dan eiwituitscheiding heeft, dat het vast geen diabetische nefropathie is.

Question 18

Op welke twee manieren kan diabetisch neuropathie ontstaan?

Answer 18

Diabetes kan het perifeer zenuwstelsel op verschillende manieren beschadigen:
1. De vasculaire hypothese postuleert dat afsluiting van de vasa nervorum (zorgt voor de doorbloeding van de zenuwen) de oorzaak van diabetische neuropathie is.
2. De metabole hypothese postuleert dat het verstoorde metabolisme bij diabetes de oorzaak van de neuropathie is. Het beschadigen van de zenuwen.

Question 19

Wat is de progressie van diabetische neuropathie bij T1DM en bij T2DM? En wat is de therapie voor diabetische neuropathie?

Answer 19

Progressie van de neuropathie hangt samen met de mate van glucose controle bij zowel T1DM als bij T2DM
- Bij T1DM is er een snelle achteruitgang direct na het ontstaan van de diabetes. Na 2-3 jaar diabetes gaat de zenuwfunctie minder snel achteruit.
- Bij T2DM is vaak een verminderde werking van de zenuwen al bij diagnose aanwezig. De volgende jaren is er (onbehandeld) een constante achteruitgang van de zenuwfunctie.
Er zijn weinig therapieën om iets te doen aan de diabetische neuropathie, behalve scherpe controle van de bloedsuikerspiegel.

Question 20

Wat voor verschillende neuropathieën kun je krijgen? En wat zijn voorbeelden?

Answer 20

Je kan verschillende neuropathieën krijgen, bijvoorbeeld dat je een verminderd gevoel krijgt, acute pijnlijke neuropathie, je kan een probleem krijgen met je hersenzenuwen, etc.
- Als je niet goed voelt kun je makkelijk zweren krijgen, ulcera, etc. Doordat mensen op hun voeten blijven doorlopen, genezen de wondjes niet en kan dit uiteindelijk leiden tot amputaties.
- Mensen kunnen bijv. ook niet voelen dat ze pijn op de borst hebben.
- Het kan leiden tot hypoglycemische unawareness.

Question 21

Wat zijn de risicofactoren voor het ontstaan van complicaties bij diabetes?

Answer 21

• Lange duur van de suikerziekte
• Hyperglycaemie
• Hypertensie
• Roken
• Microalbuminurie
• Man

Question 22

Wat is het verschil tussen intensieve suikercontrole en conventionele suikercontrole bij type 1 diabetes?

Answer 22

Verbeterde suikercontrole zorgt voor vermindering van het risico op retinopathie, nefropathie en neuropathie (ook op de lange termijn). Daarnaast zorgt het ook voor minder risico op cardiovasculaire aandoeningen, maar dit duurt heel lang voordat we een positief effect zien (>9 jaar). Maar dit levert wel meer kans op hypoglycaemieën op en de mensen die intensief worden behandeld worden ook wat zwaarder.

Question 23

Wat laat de EDIC trial zien bij type 1 diabetes?

Answer 23

Het gunstige effect van een scherpe bloedglucose controle gestart direct na de diagnose diabetes mellitus werkt langdurig door: dat wil zeggen het gunstige effect op een verminderde incidentie van diabetische complicaties blijft bestaan zelfs als in de loop van de tijd de bloedglucose controle minder scherp wordt. Omgekeerd: Een matige/slechte bloedglucose controle in de eerste jaren na de diagnose diabetes mellitus werkt ook langdurig door: dat wil zeggen het nadelige effect van te hoge bloed glucose op een toegenomen incidentie van diabetische complicaties blijft bestaan zelfs als in de loop van de tijd de bloedglucose controle sterk verbeterd wordt.

Question 24

Welk soort complicaties ontwikkelen patiënten met type 2 diabetes eerder?

Answer 24

Bij type 2 diabetes ontwikkelen zich meer en vaker macrovasculaire dan microvasculaire complicaties.

Question 25

Wat zijn de risicofactoren voor macrovasculaire complicaties?

Answer 25

• Duur diabetes
• Leeftijd
• Systolische hypertensie
• Hyperinsulinemie met insuline resistentie in combinatie met obesitas en het metabool syndroom
• Hyperlipidemie, met name hypertriglyceridemie/laag HDL
• Proteinurie (inclusief microalbuminurie)
• Andere bekende risico factoren voor hart- en vaatziekten (roken, LDL-cholesterol, BMI)

Question 26

Hoeveel meer risico op hart- en vaatziekten heb je bij diabetes? En voor wie is het risico het grootst mannen of vrouwen?

Answer 26

Als je diabetes hebt dan heb je meer risico op hart- en vaatziekten:
- Twee x grotere kans op een beroerte
- Twee tot drie keer een grotere kans op een hartinfarct
- Kans op amputatie van een voet is 50x groter
Dit treedt nog is op jongere leeftijd op en je gaat er eerder van dood. Vrouwen met suikerziekte hebben een grotere kans op hart- en vaatziekten dan mannen met suikerziekte. In de gezonde situatie is dit andersom.

Question 27

Wat laat intensieve therapie vs conventionele therapie bij diabetes type 2 zien?

Answer 27

• Een verlaagd risico op microvasculaire complicaties, maar geen significante verlaging van het risico op een myocard infarct en geen verbetering van all-cause mortality.
• Je moet wel net zoals bij type 1 diabetes zo vroeg mogelijk beginnen met intensieve therapie.
• Na vervolging van de studie, zagen we op lange termijn dat het wel een significante verlaging gaf van het risico op een myocard infarct (-15%) en een verlaging van de all-cause mortality (-11%). Maar de procentuele reductie die het opleverde was aan de lage kant.

Question 28

Wat is de take home message van UKPDS (intensieve therapie voor diabetes type 2 vs conventionele therapie)?

Answer 28

• Bereik zo vroeg als mogelijk glucose controle zodat het de kans op microvasculaire complicaties verminderd.
• Maar aangezien door glucose-verlagende therapie de kans op macrovasculaire complicaties en dood bij type 2 diabetes maar gering afneemt, wordt aanbevolen de andere bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten (roken, lipiden, hypertensie en gewicht) van begin af aan zo goed mogelijk te behandelen

Question 29

Wat is de behandeling van type 2 diabetes?

Answer 29

• Leefstijl modificaties
• Controleren van het gewicht, glucose, bloeddruk en lipiden.

Question 30

Wat is het effect van SGLT2 remmers en GLP-1 analogen op diabetes type 2?

Answer 30

Het geven van SGLT2 remmers en GLP-1 agonisten aan type 2 diabetes patiënten geeft een risicoreductie tot het krijgen van cardiovasculaire ziekten, daarnaast ook op het optreden van hartfalen en het verslechteren van de nierfunctie. Dit gebeurt onafhankelijk van hun effecten op glucose.