Insuficiência Respiratória Aguda Flashcards
Insuficiência respiratória aguda
- Síndrome clínica definida pela incapacidade do organismo de realizar trocas gasosas adequadas de instalação aguda
- Possíveis causas: asma, exacerbação de DPOC, pneumonia, causa neurológica, TEP, etc
- Deficiência na ventilação, perfusão ou nos dois
Epidemiologia
- Principal causa de admissão nas UTIs (principal ou associada)
- Alemanha na década de 90: 88,6 a cada 100.000 pessoas (mortalidade em 90 dias de 40%)
- Pandemia do COVID-19
Fisiologia
Funções do sistema respiratório: trocas gasosas, equilíbrio ácido básico, defesa
Depende da musculatura intrínseca, músculos intercostais, diafragma
Etiologias
- Parede torácica»_space; trauma (tórax instável)
- Pleura»_space; pneumotórax
- Diafragma»_space; distrofia muscular
- Vias aéreas»_space; corpo estranho
- Alvéolos»_space; pneumonia, COVID 19, ICC
- Circulação»_space; TEP
- Sistema nervoso»_space; intoxicação
Classificação: Tipo 1
- IRespA Hipoxêmica (PaO2 < 60mmHg)
- Distúrbios V/Q
- Shunt intrapulmonar – COVID (SRAG)
- Espessamento da membrana alvéolo-capilar (difusão não ocorre corretamente)
- Hipoventilação alveolar (tipo 2 também)
- Baixa FiO2
Hipoxêmica ou alveolocapilar
Distúrbios levam a instalação de hipoxemia, mas a ventilação está mantida
Quedas na PaO2 com valores normais ou reduzidos na PaCO2
Elevação do gradiente alveoloarterial por distúrbios V/Q
Doenças que afetam primariamente os vasos, alvéolos e interstício pulmonar
Pneumonias extensas ou SARA
Classificação: tipo 2
- IRespA hipercápnica (PaCO2>50mmHg e PaO2 <60mmHg)
- Redução do volume minuto alveolar (hipoventilação = disfunção SNC, sedação, doença neuromuscular ou da parede torácica)
- Tipo mista
- Crise de ansiedade tem baixa de CO2 => usa saquinho respirando devagar para elevar
Hipercápnica ou insuficiência ventilatória
Elevação dos níveis de CO2 por falência respiratória
Hipoxemia ao respirar ar ambiente
Pode ocorrer em pacientes com pulmão normal, como em depressão do SN e doenças neuromusculares
Frequentemente se sobrepõe a IR tipo 1 => sobrecarga do trabalho respiratório precipita a fadiga dos músculos respiratórios
Sinais e sintomas
- Taquipneia (FR > 20 irpm)
- Uso da musculatura acessória (batimento de asa do nariz, tiragem intercostal, retração de fúrcula, respiração paradoxal, gasping)
- Agitação, confusão mental e letargia
- Hipertensão e taquicardia (inicial) e hipotensão e bradicardia (tardio)
- Cianose»_space; sinal tardio
- Sibilância, crepitações e redução do MVF
índices de oxigênio
Saturação de oxigênio (SATO2) > Hb ligada ao O2
* VR > 95% (88-92% em doenças pulmonares crônicas)
* Narcose: excesso de O2 em DPOC
* Má perfusão, pele grossa, esmalte, qualidade do aparelho podem atrapalhar
Pressão parcial arterial de O2 (PaO2) > O2 dissolvido no plasma GASOMETRIA
* VR > 80 mmHg na gasometria arterial
Relação PaO2/FiO2 > usado na ventilação mecânica
* VR > 300 mmHg (< 200 hipoxemia grave)
* Gradiente alvéolo-arterial de O2 > reflete de forma mais apurada o estado da membrana alvéolo-capilar
* VR < 10 mmHg
Propedêutica
Eletrocardiograma => mostra alguma outra patologia que pode levar a IR
* Diagnósticos de doenças cardíacas que levam a IRespA, p.ex. no edema agudo de pulmão
* TEP > Taquicardia sinusal, padrão S1Q3T3 e BRD
* DPOC > TAM
Raio-x de tórax
* Podem identificar a causa (infiltrados, congestão, consolidação, atelectasia, bronquiectasia, DP, pneumotórax, etc)
D-dímero
* Se score de Wells para TEP ≤4: alto valor preditivo negativo
Gasometria arterial
* Permite a classificação em IRespA hipoxêmica ou hipercápnica
* Avalia gravidade
TC tórax / AngioTC
* Podem identificar a causa (infiltrados, congestão, EAP, consolidação, atelectasia, bronquiectasia, DP, pneumotórax, etc)
* Se score de Wells para TEP>4 ou D-dímero positivo:diagnostica TEP
US a beira leito
* Protocolo BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency)
* Acurácia de 90,5% para EAP, TEP, PNM, DPOC e Asma exacerbada
Outros
* Cintilografia ventilação/perfusão > TEP crônico
* Capnografia > mensura CO2 expirado (EtCO2)
Tratamento
Manutenção da oxigenação e da remoção do CO2»_space; ABCDE
Tratar a causa básica da IRespA (engasgo, pneumotórax, pneumonia, etc)
A - airway (vias respiratórias)
B - breathing (respiração)
C - circultation (circulação)
D - desability/ neurologic assessment (desabilidade/ avaliação neurológica)
E - exposure (exposição)
MOV
Monitorizar
Oxigênio
Veia (acesso em uma ou duas veias)
Dispositivos de suporte de O2
* Cateter nasal de O2 - 1º primeiro suporte
* Baixo fluxo e baixa concentração de O2
* Fluxos de 0,5 a 6L/min => se passar de 6, muda de dispositivo
* A cada incremento de 1L/min aumenta 3-4% na FiO2 (fração inspirada de O2) - normal de 20%
Dispositivos
Máscara de Venturi
* Fornece concentrações variáveis e tituláveis de O2
* Fluxos moderados
* FiO2 de 24% a 50%
Máscara facial com reservatório => consegue regular a quantidade que oferece
* Alto fluxo e alta concentração de O2
* Fornece FiO2 entre 90% a 100%
* Usa a partir de 6, vai até 15L
Dispositivo bolsa-máscara-válvula (ambu)
* Alto fluxo e Alta concentração de O2 => situações críticas
* Fluxo deve ficar a 15L/min
* Também permite ventilações (vantagem)
Cânula nasal de alto fluxo
* Dispositivo mais caro, mais sofisticado
* Fornece O2 aquecido e umidificado
* FiO2 titulada de acordo com o fluxo
* Fluxos de até 60L/min gerando uma pequena pressão positiva
VNI (ventilação não invasiva)
* Ventilação com pressão positiva: CPAP ou BIPAP
* Indicações: DPOC exacerbado, EAP, pós ex-TOT
* CI: indicação IOT, rebaixamento de sensório, incapacidade de compreensão, cirurgia ou trauma facial, obstrução de vias aéreas, instabilidade hemodinâmica e HDA
* Não é tão eficaz quanto intubação (se intubação for indicação, deve ser feita)
Suporte: apenas ajuda, paciente precisa começar a respiração (CPAP ou BPAP)
Intubação orotraqueal
Inserção de um tubo na traqueia para o manejo da via aérea, podendo ser por via oral ou nasal. O tubo endotraqueal serve como um acesso seguro para as vias aéreas e possibilita a ventilação pulmonar
Não postergar
Se suspeita em base de crânio, não pode fazer nasal (possibilidade de tubo passar no cérebro)
Eficiência de oral e nasal é a mesma
Indicações
* Hipoxemia refratária
* Hipercapnia refratária
* Pós-parada cardíaca
* Reversão de atelectasia
* Esforço respiratório intenso (risco de falência muscular)
* Redução do nível de consciência ou do drive respiratório
* Necessidade de redução do consumo de O2 em casos de choque
* Permitir a sedação para realização de procedimentos
Intubação em sequência rápida 7 “P”s
1. Preparo
2. Posicionamento
3. Pré-oxigenação
4. Pré-tratamento
5. Paralisia muscular
6. Passar o tubo e confirmar
Sequência rápida
3 min antes da laringoscopia - Fentanil (analgésico)=> espera 1 min - Etomidato (neuroléptico) e Succinilcolina (relaxante muscular => bloqueador neuromuscular) => realizar laringoscopia
Rápido para evitar vômito (proteger vias aéreas)
Ventilação mecânica
Indicações/ objetivos
* Tratar pacientes com IResp aguda ou crônica agudizada
* Manter trocas gasosas adequadas
* Aliviar o trabalho da musculatura respiratória
* Reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória
* Diminuir o consumo de oxigênio
* Permitir a aplicação de terapias específicas
* Pós-op de grandes cirurgias (analgesia/imobilidade)
Clínicas
* PCR
* Apnéia
* Fadiga
* Glasgow <8
Gasométricas
* PaO2 menor que 50 mmHg em FiO2 maior ou igual 60%
* PaCO2 >60 mmHg ou 5-10 mmHg/h
Comparação
Classificação hipoxémica x hipercápnica
Gradiente alveolo capilar (PAO2-PaO2)
O2 > 15: elevado
CO2 < 15: normal
