Doença Renal Crônica (DRC)

Question 1

Definição

Answer 1

• Presença de anormalidade estrutural (hidronefrose) ou funcional por mais três meses com implicação a saúde
• Evolução lenta/ irreversibilidade
• TGF < 60 mL/min ou albuminúria >/ 30 mg/dia

Question 2

Agressão da DRC

Answer 2

• Agressão renal => perda de néfrons/perda de glomérulos => readaptação
• Sobrecarga => aumenta volume pelo aumento de pressão (mesma quantidade de sangue continua passando) => morte do néfron
• Primeira fase => hiperplasia (tenta aumentar unidade funcional aumentando o volume delas, mas sem crescimento - conceito fisiológico, não histológico) => morte do néfron
• Diurese não é marcador

Question 3

Principais causas

Answer 3

• Diabetes mellitus (mundo - subdiagnosticado no Brasil => diagnosticado na fase dialítica) : glicemia muito alta => sangue mais viscoso => substâncias lesam parede => danos no corpo todo
• Hipertensão arterial sistêmica (Brasil): aumenta pressão => lesão do vaso => lesão do néfron
• Devem fazer exame todo ano para verificar
• Glomerulopatias
• Nefropatia obstrutiva
• DR policística
• Nefropatia relacionada ao HIV
• LES
• NTA não recuperada
• Amiloidose

Question 4

Manifestações clínicas

Answer 4

• Noctúria: excreção de sódio está aumentada => aumenta reabsorção de água. Durante o dia não percebe, durante a noite precisar ir ao banheiro várias vezes
• Anemia
• Comprometimento ósseo
• Unhas de Lindsay

Question 5

Diagnóstico

Answer 5

TGF: até 30% do normal
* Podem ser assintomáticos apenas com alterações bioquímicas do declínio da função renal (elevação do ClCr (clearance da creatinina) ou alteração do sedimento urinário)
* Noctúria => sinal precoce

Em momentos de intercorrências clínicas (hipervolemia, HAS descontrolada, infecção, etc), pode haver agudização da DRC, que pode levar a uma exacerbação de manifestações clínica => DRC agudizada: parece IRA, mas é DRC

Quando paciente não dá evidências de DRC, a abordagem se inicia pela suspeita
Pacientes com risco de DRC
* Cr
* Relação alb/creat: tem que ser 24h
* Sedimentos urinários: feito no EAS (segunda parte)
* Albuminúria
* Eletrólitos: no sangue
* EAS (primeira parte)

Exame de imagem (todos os pacientes com DRC, para verificar risco estrutural)

Question 6

Como aparece na USG?

Answer 6

Tamanho: 9-12 cm
Pirâmide: tem muita gordura => fica mais branca
Néfrons: fica mais escuro
Pata do urso: hidronefrose
Crônico: diminuição do córtex e aumento da medula
Fígado é mais vascularizado que o baço

Question 7

Categoria G1(normal ou alta)

Answer 7

TGF >/90

Question 8

Categoria G2 (levemente diminuída)

Answer 8

60-90

Question 9

Categoria G3a (leve/moderadamente diminuída)

Answer 9

45-59

Question 10

Categoria G3b (moderadamente diminuída)

Answer 10

30-44

Question 11

Categoria G4 (muito diminuída)

Answer 11

15-29

Question 12

Categoria G5 (falência renal)

Answer 12

<15

Question 13

A1

Answer 13

Normal
<30 mg/g

Question 14

A2

Answer 14

Moderadamente aumentada (microalbuminúria)
30-299 mg/g

Question 15

A3

Answer 15

Muito aumentada (macroalbuminúria)
>300 mg/g

Question 16

Classificação

Answer 16

Question 17

Sobre a classificação

Answer 17

• Pico da função renal: 30 anos
• Após os 30: perde função renal
• Não existe grandes diferenças entre 3a e 3b
• Abaixo de 2 => doença renal crônica
• g1/g2 => IECA/BRA/ ISGLT-2
• g3a/g3b => tratar doença óssea/anemia
• G4 => prepara TSR
• G5 => <10 ml/min => TSR (transplante ou diálise)

Question 18

Tratamento

Answer 18

• Tratar causas reversíveis da disfunção renal
• Prevenir a progressão da doença
• Tratar complicações relacionadas
• Fazer ajuste de dose das drogas
• *Preparo e início de TSR

Question 19

Tratamento

Tratar causas reversíveis da disfunção renal

Answer 19

Ficar atento a condições que levaram à redução da TFG
* Redução da perfusão renal => pré-renal
* Utilização de forma nefrotóxica => renal
* Obstrução do trato urinário => pós-renal

Importante tratar de forma definitiva

Question 20

Tratamento

Prevenir progressão da doença

Answer 20

Mudança de hábitos de vida e de fatores de risco para doenças cardiovasculares
* Controle pressórico
* Redução da proteinúria
* Restrição de sal e proteínas
* Cessação de tabagismo
* Controle glicêmico
* Controle de dislipidemia

Question 21

Tratamento

Tratar complicações relacionadas

Answer 21

Causa base => preocupação, principalmente, em estágios iniciais
Anemia e doeça mineral óssea

Question 22

Anemia

Answer 22

• Qual a causa mais importante de anemia no DCR? => baixa de eritropoetina
• Células primárias (indiferenciadas) da medula => estimula a linhagens hemáticas (hemácias, linfócitos e plaquetas)
• Estágio III (IIIa/IIIb) - pode ter anemia
• Estágio IV - obrigatoriamente tem anemia
• Estágio V - obrigatoriamente tem anemia
• Normocítica e normocrômica

Question 23

Tratamento anemia

Answer 23

• Hb + ferritina e transferrina baixos => TRATAMENTO (se reposição e Hb não passar de 11) com estimulador de eritropoiese
• Reposição de ferro: cinética do ferro (índice de saturação de transferrina <20% e ferritina <200 (diálise) e 100 (tratamento conservador) e segue até transferrina de 40% e ferritina de 500
• B12 e ácido fólico: repõe se necessário
• Meta de Hb no tratamento: 10-12 (fator de risco => doença cardiovascular => sangue fica mais viscoso)
• IIIa pra baixo => repõe eritropoetina

Question 24

Distúrbio mineral ósseo

Answer 24

Achado praticamente universal em doentes renais
Osteíte fibrosa
* Colágeno em certas partes do osso

Osteomalácia/ Doença óssea adinâmica
* Alterações de modo geral

Acontecem ao mesmo tempo

Question 25

Outras condições associadas

Answer 25

Distúrbio hidroeletrolítico
* Na
* K

Acidose metabólica
* Junta H+ => forma bicarbonato

Doença coronariana
* Infarto e AVC => principais acometimentos cardiovasculares

Síndrome urêmica
* Metabólitos da doença renal => não necessariamente ureia e creatinina

Question 26

Alterações doença renal

Answer 26

Filtração
* Retenção de escórias nitrogenadas
* Acúmulo de escórias nitrogenadas: manifestações GI, pericardite (pode sangrar), disfunção plaquetária, encefalopatia

Equilíbrio eletrolítico e ácido básico
* Hipervolemia: edema, congestão, hipertensão
* B3 (bulha de sobrecarga volêmica)
* Alto: H (acidose); P; K
* Insuficiência renal com K baixo: leptospirose, uso de aminoglicosídeos, anfotericina B
* Baixo: Ca, Na (fosfato é quelante do cálcio)

Função endócrina
* Apenas quando for irreversivelmente lesionado (CRÔNICA)
* Diminuição da eritropoetina: anemia
* Diminuição de vitamina D (calcitriol): doença óssea
* Geralmente acaba falecendo por problema cardíaco (devido à inflamação crônica)

LRA/IRA
* Evolução rápida/reversibilidade

Question 27

Diálise de urgência

Answer 27

1. Refratariedade: hipervolemia, hipercalemia, acidose
2. Uremia franca: encefalopatia, pericardite, hemorragia

Question 28

Valor creatinina

Answer 28

0,6-1,2 mulher
0,7-1,3 homem

Question 29

Anemia MEDC

Answer 29

• Porção proximal (principalmente em momento de hipóxia) => liberação de eritropoetina => chega na medula e estimula o trabalho da medula (precisa de combustíveis - ferro, ácido fólico e B12) => produção de hemácias
• Principal causa: baixa de eritropoetina
• Tratamento: alvo Hb 10-12 g/dL
• Reposição de eritropoetina
• Manter: ferritina (>/ 200) e saturação da transferrina (>/20)
  1. Verifica ferro e repõe se necessário
  2. Se os níveis de ferro estão ok e anemia continua, repõe eritropoetina
• Tratar anemia traz melhora no sangramento => aumento da massa de hemácias no centro empurra plaqueta para extremidades

Question 30

Distúrbio mineral ósseo MEDC

Answer 30

• Calcitriol produzido nos rins ativa vitD => necessária para absorção de cálcio no intestino => hipocalcemia
• Retenção de fosfato => quelante do cálcio => hipocalcemia
• Funções do cálcio: estabilização de nervo periférico, impulso cardíaco, coagulação, etc
• Paratireóide controla => baixa de Ca => libera paratormônio (PTH) => retirada de cálcio do osso para colocar no sangue
• Osteíte fibrosa e doença mineral óssea

Question 31

Osteíte fibrosa MEDC

Answer 31

Diminuição da função renal
Aumento de fosfato (consome cálcio)
Baixa de vitD (diminui absorção cálcio)
Aumento PTH (hiperparatireoidismo secundário) => alto remodelamento/ turn over/ reabsorção óssea acelerada=> osso fica frágil => mais suscetível a fraturas
Osteoblasto: deposita
Osteoclasto: reabsorve

Achados
Reabsorção subperiosteal das falanges

Áreas líticas: aspecto escuro próximo de aspecto esbranquiçado (crânio em sal e pimenta)

Faixas preservadas e destruídas (coluna em Rugger- Jersey)

Tratamento
1. Restringir fósforo na dieta (800-1000 mg/dia)
Difícil, tudo tem fósforo (crane, feijão)
2. Quelante de fósforo: sevelamer, carbonato de Ca
Cuidado com depósito de cálcio
3. Vit D: calcitriol
Antes dosar vitD - cuidado com hipervitaminose => excesso de cálcio => pode até levar a coma
4. Calcimimético: cinacalcete
Barrar ação do PTH

Question 32

Doença óssea adinâmica (baixo turn-over) MEDC

Answer 32

• Trata tão bem osteíte fibrosa que suprime paratireóide
• Diagnóstico: baixa de PTH
• Conduta: diminuir intensidade do tratamento da osteíte fibrosa