Abdome agudo Flashcards
Abdome agudo
- Dor abdominal aguda, de intensidade severa, iniciada de forma súbita ou progressiva, com duração inferior a sete dias (geralmente <48h)
- A persistência por 6 horas ou mais => indicativo de significância cirúrgica
- Doenças benignas (diarreia aguda ou dispepsia) a patologias graves e fatais (úlcera perfurada, gravidez ectópica rota ou isquemia mesentérica)
- É difícil realizar diagnóstico no primeiro atendimento, mas é importante que sejam excluídas doenças graves (dissecção de aorta) e de natureza inflamatória (apendicite e colecistite), perfurativa (doença péptica e neoplasias), vascular (embolia e trombose mesentérica) e obstrutiva (bridas, hérnias de parede e neoplasias)
História clínica
Importante obtenção de história clínica que aborde
* Características da dor (modo de início, duração, frequência, caráter, localização, cronologia, irradiação, evolução e intensidade)
* Presença ou ausência de fator agravante ou de melhora
* Sintomas associados (febre, náusea, vômito, taquicardia, ausência de evacuação, distensão abdominal, diarreia e calafrios)
* Descrição do local e natureza
* *** história, na maioria das vezes, torna-se mais valiosa do que qualquer exame laboratorial ou radiografia isolados e determina curso da avaliação e manejo
* DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Exame abdominal fundamental e deve incluir inspeção, ausculta, palpação e percussão
Perfurações
* A intensidade dos sintomas e a gravidade do quadro clínico dependem do local e do tempo de evolução, do tipo de secreção extravasada e das condições do doente
* Inflamação peritoneal de natureza química => invasão bacteriana secundária => processo infeccioso => repercussões locais e sistêmicas
* ** intestino grosso => peritonite séptica desde o início
Quadro clínico não característico => ausência de sinais clássicos do exame físico
* Testes complementares: função orgânica, hemograma, quantificação dos marcadores de processo inflamatório, radiografia, USG, TC, ressonância magnética e outras
Fatores que indicam quadro mais grave do abdome agudo
* Leucocitose (leucócitos > 12.000/mm3)
* Aumento de proteína C reativa (PCR > 0,5 mg/dL)
* Alteração ultrassonográfica ou de TC
* Idade avançada
* Febre (temperatura > 37,2 ºC)
Abdome agudo inflamatório
Distúrbio agudo, súbito e espontâneo
Dor como principal manifestação
Geralmente requer tratamento cirúrgico
Qualquer faixa etária
Mais frequente na emergência
Apendicite aguda, colecistite, diverticulite e pancreatite aguda
**ANALGESIA mascara a dor, primeira avaliação é importante (avaliação inicial rápida e depois analgesia)
Apendicite
Principal causa
Qualquer faixa etária (incomum antes dos 5 e após 50 anos), predomina discretamente no sexo masculino
Inflamação e infecção do apêndice cecal => obstrução do lúmen apendicular por fecalito (resíduo fecal mais endurecido), hiperplasia linfóide, obstrução por áscaris, corpos estranhos e tumores e desenvolvimento de infecção polimicrobiana (aeróbios e anaeróbios, destacando-se as bactérias Escherichia coli e Bacteroides fragilis)
Manifestações
* Dor abdominal periumbilical ou epigástrica que posteriormente se torna referida em fossa ilíaca direita (ponto de Mc Burney)
* Anorexia
* Náuseas e vômitos
* Febre
Exame específico
* Blumberg => descompressão brusca dolorosa
* Rovsing => dor em fossa ilíaca direita quando é realizada a compressão da fossa ilíaca esquerda
- Lapinsky => dor à compressão da fossa ilíaca direita enquanto o paciente eleva o membro inferior direito esticado
- Psoas
- Obturador
Idosos, crianças e imunodeprimidos: sinais inespecíficos
Avaliação complementar
* Radiografia (ausentes evidências favoráveis a essa prática)
* USG
* TC => utilizada atualmente
Tratamento
* Casos iniciais => intervenção cirúrgica ressecando-se o apêndice, sem necessidade de tratamento adjuvante
* Cirurgia aberta ou videolaparoscopia
* Casos avançados => necrose do apêndice, peritonite, perfuração e abscessos => tratamento com antibiótico após a ressecção do apêndice
Critério de Alvarado: clínico
Lab: hemograma => se dúvida exame de imagem (TC sem contraste, se não tiver USG)
Plastrão: forma camada fibrótica ao redor, pode mascarar
Colecistite
Inflamação na parede vesicular
Predomínio >50 anos, mais frequente em mulheres
Litiásica
* Obstrução do ducto cístico por cálculos biliares => distensão da vesícula biliar, edema da parede vesicular, eritema e hemorragia subserosa, seguindo-se por isquemia, necrose e epiema (pus no espaço pleural)
* Dor em hipocôndrio direito persistente, febre, náuseas, vômitos, defesa em quadrante superior direito do abdome, leucocitose leve (12.00-400.000 cél/mm3). Elevação leve nas bilirrubinas, amilase, transaminase e fosfatase alcalina podem estar presentes
Alitiásica
* Pacientes internados em nutrição parenteral, transfundidos, em ventilação mecânica, traumatizados, grandes queimados e imunossuprimidos
Avaliação
* Colangiorressonância (padrão ouro)
* USG abdominal => se dúvida, TC ou cintilografia
Tratamento
* Colecistectomia => preferencialmente 24-48h pós internação, quando não caracteriza emergência
* Antibioticoterapia: direcionada para microorganismos gram negativos e aeróbicos, nos idosos e na colecistite aguda
Diverticulose
Desenvolvimento de divertículos (bolsas) no cólon
Apresentação assintomática ou oligossintomática, na maioria das vezes
Rara em menores de 40 anos
Diverticulite => quadro inflamatório e infeccioso (mais comum em obesos, idosos, sedentários, tabagistas e pacientes com alto consumo de carne vermelha)
Apresentação
* Dor aguda (às vezes semelhante à apendicite) na fossa ilíaca esquerda
* Vômito, náuseas e alterações intestinais
* Em alguns casos complica e apresenta perfuração, formação de abscesso, obstrução, peritonite e pneumoperitônio com sintomas que incluem hematoquezia e fecalúria
Diagnóstico
* Geralmente clínico
* Se dúvida ou necessidade de diferenciar quadro não complicado de complicado => TC
Tratamento
* Depende da presença ou não de complicações
* Tratamento inicial do quadro não complicado => antibioticoterapia (gram negativos e aeróbios), restabelecimento hidroeletrolítico e tratamento sintomático
* Casos complicados => hospitalização, suporte clínico, antibioticoterapia venosa, drenagem de abscesso e tratamento cirúrgico
Pancreatite aguda
Processo inflamatório agudo do pâncreas por ativação indevida das enzimas digestivas => autodigestão
Quadro clínico
* Dor abdominal aguda, vômitos recorrentes, náuseas, febre e taquicardia
Exame físico
* Dor à palpação ou irritação peritoneal, distensão abdominal, icterícia e em apresentações hemorrágicas o sinal de Grey-Turner (equimose em flancos), Cullen (equimose periumbilical) e de Fox (equimose na base do pênis)
Tratamento
* Clínico
* Reposição hídrica vigorosa, analgesia, repouso alimentar, medidas de suporte e antibioticoprofilaxia de largo espectro
* Intervenção cirúrgica apenas em situações específicas como necrose infectada => comprovada por cultura (punção guiada) ou presença de ar peripancreático na TC
Geralmente não precisa de cirurgia
Abdome agudo perfurativo
Ruptura de úlceras pépticas gastroduodenais, mais frequente no duodeno do que no estômago
Úlcera duodenal (principais) => geralmente perfura em região anterior ao bulbo duodenal
Úlceras gástricas perfuradas geralmente na parede anterior do antro
Quadro clínico
* Dor abdominal lancinante, em pontada, de localização próxima à víscera perfurada, juntamente com náuseas, vômitos atitude de imobilização com respiração superficial
* Pode ocorrer instabilidade e choque de evolução rápida
* Tríade clássica: dor abdominal, taquicardia e rigidez abdominal
Diagnóstico
* Embasado na anamnese e exame físico
* Complemento RX (revela pneumoperitônio) e TC
* Sinal de Jobert: perda de macicez hepática (indica perfuração de víscera oca)
* Sinal de Chilaiditi: sobreposição do cólon com o fígado
Tratamento
* Cirúrgico => de simples ulcerorrafia e tamponamento com epiplon até ressecções gástricas (antrectomia) e vagotomia
* Em alguns casos de perfuração, os órgãos adjacentes como pâncreas, fígado, cólon e vesícula biliar podem ser acometidos e precisar de tratamento específico
* Pacientes com contraindicação de anestesia geral ou de alto risco => gerenciamento não cirúrgico => inibidor de bomba de prótons, antibioticoterapia, sondagem nasogástrica e drenagem percutânea
* Ausência de evidência para uso de antifúngico (usado atualmente pelo crescimento de fungos em culturas de líquido peritoneal)
Abdome agudo obstrutivo
Obstruções mecânicas ou funcionais dos intestinos delgado e grosso
Bloqueio total ou parcial
Vias extrínsecas ou intrínsecas (intraluminais) que variam de acordo com o segmento do intestino
Obstrução do intestino delgado (Small Bowel Obstruction, SBO) => 80% das obstruções
Incidência semelhante para os sexos
Causada na maioria dos casos por aderência entre alças, provenientes de cirurgias abdominais prévias
Brida- qualquer processo que gere cicatrização
Outras ocorrências: hérnias, fecalomas, neoplasias, doença de Crohn, volvos, intussuscepção, íleo biliar, etc
Manifestações
* Dor, vômito, distensão e constipação
* Dor em cólica (vai e volta)
Investigação
* Descartar presença de hérnias (geralmente em pacientes sem cirurgia abdominal)
* Investigação complementar => pode-se utilizar USG, mas TC é melhor (diferencia obstrução parcial e completa, localização, edema e isquemia)
Tratamento
* Normalmente é cirúrgico, juntamente à estabilização clínica (bridas), hidratação, analgesia, reavaliações seriadas e correção de distúrbios hidroeletrolíticos
* Após compensação clínica, se necessário fazer correção cirúrgica
* Presença de vômitos, edema mesentério, líquido na cavidade peritoneal e presença de fezes particuladas com bolhas de gás no lúmen (small bowel feces sign) => sugere necessidade de cirurgia de emergência
Obstrução do intestino grosso (Large bowel obstruction, LBO)
* Baixa incidência
* Importante causa de intervenção cirúrgica
* 80% => Câncer colorretal, diverticulite e volvo (torção)
Manifestações
* De acordo com nível de obstrução e competência da válvula ileocecal
* Além da dor, se válvula incompetenete, apresenta vômitos
* Se válvula competente, ocorre dor em fossa ilíaca direita e perfuração cecal
Investigação complementar
* Radiografia e TC com contraste (preferencialmente)
Abdome agudo vascular
Emergência rara e difícil de diagnosticar => altamente fatal
Redução ou ausência de perfusão tissular intestinal, o que leva a isquemia de alças
Paciente passa por rápidas mudanças na estabilidade
Isquemia mesentérica responsável por 1%, mas é responsável por 60-80% das mortes nas primeiras 24h
Trombose arterial, embolia arterial (principal causa), trombose venosa e isquemia mesentérica não oclusiva
Apresentação clínica principal => dor abdominal desproporcional ao exame físico, difusa, sem resposta a analgésicos e opióides, juntamente com náuseas, vômitos e diarreia (pode levar a diagnóstico equivocado de gastroenterite)
TC utilizado para diagnóstico e excluir outras causas semelhantes
Angiografia é o melhor método (invasiva e pouco disponível) => angiotomografia
Tratamento da isquemia mesentérica
* Foco na garantia da estabilidade hemodinâmica, manutenção da saturação de oxigênio adequada e correção do desequilíbrio eletrolítico, evitar medicação vasopressora
* Infusão de papaverina através de cateter para as oclusões arteriais e isquêmicas não oclusivas => alivia vasoespasmo
* Uso de trombolítico em até 8 horas do início da síndrome e uso de anticoagulantes para reduzir a extensão do dano
* Medidas complementadas por intervenção cirúrgica => ressecção do tecido infartado
Abdome agudo hemorrágico
Manifestação rara mas com alta mortalidade
Manifestações
* Dor abdominal moderada, aguda, sem irritação peritoneal inicialmente, com choque hipovolêmico proporcional à intensidade do sangramento
Pode aparecer com os nomes de hemorragia intra abdominal ou hemoperitônio espontâneo
Investigação complementar => USG, se paciente estável TC (melhor distinção das causas do sangramento => vão de causas ginecológicas a rompimentos de órgãos e aneurismas e tumores). RM pouco utilizada em AG, mas tem ganhado destaque na investigação de abdome agudo hemorrágico para pacientes com insuficiência renal, crianças e grávidas
* Videolaparoscopia (padrão-ouro)
Manejo
Causas
