PNEUMOLOGIE Flashcards
pneumothorax anamnese
ICE
S/ pneu (VALTIS)
- stekende pijn op de borst
- pijn is ademhalingsgebonden (pleuritis type pijn)
- vaak dyspnee
- benauwdheid (als ernstig)
andere klachten? oa DD AMI!!!
WAMPLE: vraag roken en cannabis na!!!, GM (OAC?), VG (bv longlijden)
pneumothorax KO
PM, alg inspectie (anemie, resp distress, oedemen …)
Pneu:
- aangedane zijde: thoraxhelft uitgezet + weinig beweeglijk
- percussie: hol
- ausc: verzwakt AG
- (evt subcut emfyseem)
CV onderzoek, Homan
(trachea?)
pneumothorax TO
(ook exclusie andere oorzaken)
- labo (infectie? D-dimeren < LE?)
- bloedgas (inschatten ernst)
- ECG (ACS)
- RX thorax (F+P)
- bij planning ingreep pneu, bij twijfel, bij DD emfyseem bulla (vnl bij COPD pt) –> CT thorax
beleid pneumothorax
PRIMAIRE SPONTANE PNEU
- beperkte pneu: conservatief (rust, pijnstilling, O2 15L), controle RX na 4u –> naar huis zo stabiel
- grote pneu: punctie –> als exsufflatie niet succesvol: drain (met waterslot)
- bep indicaties: HK (thoracoscopie met pleurodese)
SECUNDAIRE SPONTANE PNEU
- direct thoracoscopie met pleurodese (wegens hoog risico op recidief) + beh onderliggende oorz
TRAUMATISCHE PNEU
- beh ~ prim spontane MAAR sneller thoraxdrain (hoger risico spanningspeu), zelden HK
IATROGENE PNEU
- ~grootte -> meestal conservatief (afwachten; klein - stopt vaak spontaan) / exsufflatie / thoraxdrain
anamnese bij dyspnee of thoracale pijn
ICE
V:
- ooit eerder gehad? welke behandeling al geprobeerd (+ effect?)
A:
- Wat bedoelt patiënt precies met kortademigheid?
- Wat voor een soort pijn? (toesnoerend/drukkend, stekend, zeurend)
L:
- Waar is de pijn en is er een uitstralingspatroon?
T:
- wanneer begonnen, hoe lang bezig, verergerd/verminderd, continu/opstoten
- Dyspnee: Acute onset (DDx LE, arritmie, acuut longoedeem, astma crisis) - Subacute onset (DDx LHF, (AE)COPD)
- (Thoracale pijn: Stabiele angor -> acute onset tijdens inspanning + transient) // ACS ->acute onset tijdens rust/inspanning + aanhoudend)
I:
- Dyspnee: NYHA II (enkel bij zware inspanning) -> NYHA IV (bij lichte inspanning / in rust)
S:
- Verbeterende/verergerende factoren:
o Dyspnee:
Bij inademen (‘stridor’ = hoge obstructie) <-> uitademen (‘astma’ = lage obstructie)
/ Bij inspanning (cfr NYHA)
/ Bij neerliggen (‘orthopnee’ = longoedeem/LHF)
/ Paroxysmale nachtelijke dyspnee (plots ’s nachts wakker met wheezing = typisch voor LHF, DDx nachtelijke astma-aanval)
/ Recente immobilisatie/reizen (longembolen?)
o Thoracale pijn
Inspanningsgebonden en beterend in rust? (Stabiele angor)
/ Houdingsgebonden? (Pericarditis: beter bij zitten/voorover buigen)
/ Ademhalingsgebonden (Pericarditis/Pleuritis/longembolie)
/ Plotse stekende ademhalingebonden pijn + dyspnee? (spontane pn.thorax)
o Andere
Stress, angst (paniekaanval, hyperV) - Begeleidende S/: welke andere symptomen vergezellen de hoofdklacht
o Respiratoir: hoesten, fluimen, hemoptoë, wheezing, rhinitis
(vb astma: rhinitis/sinusitis/conjunctivitis, eczeem, hooikoorts?)
o Cardiaal: oedeem, thoracale pijn (angor), palpitaties, syncopaal (zweten, misselijk)
o Andere: paresthesieën rond lippen en vingers, paniek (hyperventilatie)
o Andere: gezwollen/pijnlijke benen (DVT?), koorts
Andere klachten?
WAMPLE
- beroep waarbij expositie schadelijke stoffen?
- Allergieën
- Abusus (roken, alcohol, canabis)
- Medicatie (pilgebruik ikv VTE)
- Voorgeschiedenis: medisch, heelkundig, maligniteit
- Recente reizen/heelkunde/immobilisatie, sauna/jacuzzi
- huisdieren, fysieke act
CV Risicofactoren!
- diabetes, familiale VG van CV ziekte < 50j (M), < 60j (V), AHT, dyslipidemie
(Totaal-c > 175 mg/dl, LDL-c > 115 mg/dl), roken, man, leeftijd > 65j, obesitas, sedentaire levensstijl, CKD
DVT / LE: anamnese
- progressieve dyspnee sinds 1 w, evt zelf achterhalen dat dyspnee na lange reis / soms pijnlijke kuit/ evt bilat malleolair oedeem
- obese pt, OAC en rookster
zie flashcard “anamnese bij dyspnee of thoracale pijn”
- dyspnee? (plots? d’effort vs rust, orthopnee?)
thoracale pijn?
- been: VALTIS
- andere klachten? (paresthesie, palpitaties, gezwollen kuit, koorts, …)
preventieve maatregelen genomen tijdens reis? (clexane, kousen, om de 2u wandelen)
vermoeden DVT /LE: KO
(= KO dyspnee)
PM: BD, pols, RR, sat -> tekens van shock? (tachycard, hypotens)
inspectie: tirage, cyanose, clubbing, sputa, oedemen (LE: geen), uitgezette opp venen (of variceus)?
CVD (LE: gestegen)
auscult hart (LE: luide S2)
auscult long (LE: crepit/pleurawr, evt hypervent)
kuit:
- warm rood been? vss in diameter in vgl contralat?
- teken van Homan (DVT): pijn in kuit bij dorsiflexie/knijpen
vermoeden VTE: TO
(bij HD stabiele pt)
ALG (DYSPNEE)
- labo (leucocytose, ↑ ESR, ↑ serum lact, ↑ LDH, ↑ AST, eGFR ok vr contrast bij angio?) - incl BNP en troponine (kunnen ook gestegen zijn bij LE!)
- ABG (evt hypoxemie)
- ECG (DD // LE: RBTB, S1Q3T3, ST verand bv T inversie V1-V3, aritmie bv VKF/VKflutter)
- RX thorax
Modified Wells score: klinisch waarschijnlijkheid DVT of LE inschatten
- DVT wss: 2 of meer
- LE wss: 4 of meer
=> D-dimeren
=> verdenking DVT: duplex echo (score ≥ 2, of < 2 met ↑ D-dimeren)
=> verdenking LE: CT angio (score ≥ 4, of < 4 met ↑ D-dimeren)
VTE: DVT kliniek
pijn en zwelling extremiteit
KO: warm, rood, Homan
VTE: LE kliniek
thoracale pijn, toenemend bij diepe inspiratie
dyspnee
(zelden: hoest, hemoptoe)
ernstig: HD instab, resp insuff
opm: kleine LE hoeft nt veel klachten te geven
opm: vaak gn symptomen DVT + neg echo benen
//
KO:
gestegen CVD, GEEN oedemen
tachycard, hypotensie
luide S2
pleurawrijven/crepitaties/desat +- hyperventilatie
DVT: beleid
DVT onwss en nle D-dim: geen antistolling
DVT onwss en gestegen D-dim -> echo duplex => abnl: antistolling
DVT wss -> echo duplex => abnl: antistolling
//
Anticoag bij DVT: LMWH sc in therapeutische dosis (clexane 1mg/kg/12u) (-> DOAC)
- reversibele oorz (vb immobil): 3m
- gn oorzaak: 6-12m
- recidief trombose: levenslang (ifv risico te reduceren nr profylactische dosis)
& elastische kous dragen (2j)
LE: beleid
LE onwss en nle D-dim: geen antistolling
LE onwss en gestegen D-dim -> CTPA => abnl: antistolling
LE wss -> CTPA => abnl: antistolling
Levensbedreigend / HD instabiliteit: trombolyse (IV fibrinolyticum rtPA)
//
Anticoag bij DVT: LMWH sc in therapeutische dosis (clexane 1mg/kg/12u) (-> DOAC)
- reversibele oorz (vb immobil): 3m
- gn oorzaak: 6-12m
- recidief trombose: levenslang (ifv risico te reduceren nr profylactische dosis)
& hospitalisatie
vermoeden longtumor / chronische hoest bij roker / verkoudheid dat niet over gaat: anamnese
ICE
Aard:
- droge/natte hoest, fluimen (welke kleur, bloederig/purulent …)
Tijdsverloop:
o Hoe lang is hoest al bezig? -> DDx
- Acuut: < 3w: LWI, acute astma/COPD-exacerbatie, acute expositie …
- Subacuut: 3-8w: postinfectieuze hoest, astma/COPD, alle oz’en van chronische hoest
- Chronisch > 8w: COPD, astma, bronchusCa, roken, muco, brect, TB, aspergillose, chronische sinusitis/postnasal drip, GERD …
o verloop: opstoten / continu, progressief erger
Samenhang:
o Uitlokkende factoren:
- Wanneer is hoest begonnen: na LWI, na inhalatie-expositie
- temperatuur, positieveranderingen (rechtop zitten, neerliggen…), inhalatie van rook/aerosols, lachen/diepe ademhaling, prikkelhoest …
o Geassocieerde symptomen:
vermoeidheid/vermagering/koorts/nachtzweten/malaise/verminderde intake
dyspnee (inspanning vs rust vs liggen, wat nog mogelijk?), hemoptoe, piepende AH
rhinitisklachten/oorpijn/keelpijn
pyrosis, heesheid
hoofdpijn (waar?)
//
- Vermoeidheid, vermagering, recidiverdende LWI’s, roken, hemoptoe, verandering bestaande hoest, … -> bronchusCa
- Koorts, nachtzweten, vermagering, erythema nodosum, pulm S/ -> TBC
- Dyspnee, wheezing, sputum -> astma (rhinitis, conjunct, eczeem, …) / COPD (roken, alfa 1 antitrypsine)
- Pyrosis, heesheid -> GERD
- Neusobstructie/rhinitisklachten, keelpijn, hoofdpijn -> chronische sinusitis
- …
Andere klachten?
WAMPLE: werk, allergie, abusus (roker), medicatie bv ACE-I (~ prikkelhoest), VG (longlijden, kanker, atopie), reis, jacuzzi/sauna, huisdieren
Alarmtekens bij roker
- recent ontstane, aanslepende hoest
- veranderingen van reeds bestaande hoest (holler, scherper, vastzittend)
- toename dyspnee
- unilaterale wheezing
- traag/niet genezen van luchtweginfectie ondanks AB
- COPD opstoot die niet herstelt zoals voordien
- hemoptoe
KO chronische hoest (evt bij roker)
Inspectie en algemene aspecten:
- Parameters (temp, satur, HR, …)
- Lichaamsbouw (cachexie …), anemie, hydratatie, trommelstokvingers, cyanose, hyperinflatie (obstruct), resp distress (gebruik hulpAHspieren: tirage intercost, mm scaleni - vb astma), pink puffer / blue bloater, samengeperste lippen bij expiratie (copd), heesheid
- Bijzonderheden:
o Horner-syndroom (invasie symp innervatie gelaat < meestal longtoptumor)
o VCS-syndroom
o Keelinspectie: roodheid, irrititie, slijmen (bij GERD/postnasal drip)
Auscultatie:
- Let op focale haarden van wheezing (unilat wheezing), crepitaties -> massa/tumor
- Diffuse wheezing, verminderd VAG, verlengd expirium -> COPD, astma
- crepitaties -> pneumonie (ook ronchi mog), copd (grove crep bibasaal want meest geventil = meest aangedaan bij rokers)
Percussie:
- Let op consolidatie/gelokaliseerde dofheid
- Hypersonoor bij obstructief LL
- evt fremitus
WSP
Lymfeklieren: supraclaviculaire, hals, axillair
Cor auscultatie
Abdomen: HSM?
Bij dyspnee: kijk ook of oedemen (decompensatie, cardiopulmonair conflict, mediastinale infiltratie)
opm: als verhaal eerder suggestief vr infectie (bv chron sinusitis) -> doe ook ostoscopie, keelinspectie (dd gerd), sinussen onderzoeken
Horner-syndroom (claude bernard): kliniek
ipsilat miose
ipsilat ptose
enoftalmie
VCS syndroom symptomen
meer vaattekeningen hals en thorax
oedeem gelaat
hoofdpijn
meta’s longca
LK (regionaal)
hersenen
bot
lever
bijnieren
andere long, pleura
longca diagnose + work-up
RX thorax (bij verdachte sympt CT vr zekerh, want rx nt altijd helemaal duidelijk)
CT thorax (ligging, uitgebreidh, invasie, klieraantast)
APO
//
work-up (bij elke pt)
- labo (↑ crp + anemie, ↑ AF, tumormarkers)
- CT thorax + bovenbuik (hilaire/mediastinale klieren? lever- of bijnier M+?)
- MRI indien pancoast tumor
↑ alkal fosfat kan door meta’s van bv. …
bot
lever
dyspnee: TO
Dyspnee: onderzoeken (dd)
- labo
- ABG
- ECG
- RX thorax
& andere TO ifv vermoeden
- copd: spirometrie (in stabiele fase)
- astma: spirometrie, histamine provocatie, stikstofmonoxide in uitgeademde lucht (eNO)
- LE: d-dim, echo-duplex, CT angio pulmonale vaten
- cardiaal …
D/ astma
anamnese, suggestieve kliniek
spirometrie
- meestal volledig nl
- aanval: obstructief (kan soms ook restrictief z)
- reversibiliteit (na toediening brochodilatator)
- gestegen TLC, normale DLCO
histamine provocatietest: FEV1 daalt 20% of meer (hyperreactief)
expiratoir NO: astmatische eosinofiele inflammatie (zie ref waarden)
