123 - Psoriasis Flashcards
Psoriasis
- Def : psoriasis + rhumatisme pso
- Physiopath
Psoriasis = dermatose érythémato-squameuse chronique
d’évolution paroxystique
Rhumatisme psoriasique
- Rhumatisme inflammatoire chronique appartenant aux spondylarthropathies
- Associe : atteinte axiale et/ou périph entésopathique
Physiopath
- Hyperprolifération kératinocytaire
- Réaction inflammatoire complexe
Psoriasis
- Facteurs : dev / gravité / FD poussées
Facteurs génétiques:
30% formes familiales / asso HLA DR
Facteurs environnementaux:
- Amélioration au soleil
- Aggravation si stress
Facteur ‘ gravité + résistance au ttt : alcool + tabac
FD ‘ poussées +++
- Mdct : BB / Lithium / IEC / AINS / corticoïdes
- Infections : VIH +++ / any infection / rhinopharyngite (enfant)
- Facteurs psy / stress ou trauma
- Trauma cutané: phénomène ‘ Koebner
(grattage, érythème solaire)
Psoriasis
- Clinique : forme typique
Terrain: atcd familiaux / terrain AI / atcd ‘ poussées
Anamnèse: rch FD +++ (PMZ)
Lésion élémentaire
- Plaque érythémato-squameuse / arrondie ou polycyclique / à limites nettes
ac couche squameuse superficielle blanchâtre / érythème sous-jacent
- Prurit inconstante (50%)
- Signe “tâche ‘ bougie” = blanchiment au grattage
- Signe “rosée sanglante” = gouttelettes hémorragiques si desquamation
Topographie
- Multiple + symétrique
. Coude + genou ++ / lombosacré / nombril
. Cuir chevelu / ongles
. (!) épargne visage (vs dermatite séborrhéique)
- Taille variable ‘ lésions:
en “plaque” ++ / en goutte / punctiforme
Psoriasis
- Clinique : formes topographiques
(cuir chevelu / ongles / plis)
Psoriasis ‘ cuir chevelu
- Plaques érythémato-squameuses circonscrites + bien limités
- (!) Non alopéciant
- Loc ++ : lisière ‘ cuir chevelu (couronne séborrhéique)
Psoriasis unguéal - Lésion punctiforme en "dé à coudre" ou onycholyse ac zone proximal cuivrée \+ décollement distal - Forme fq: ~ 50% asso pso vulgaire
Psoriasis ‘ plis (“psoriasis inversé”)
- Plaque rouge vif / brillante
- (!) peu ou Ø squameuse
- à limites nettes (DD dermatophytie)
- Loc = gds plis : inter-fessier / inguinaux / axillaire / ombilic
Psoriasis
- Clinique : formes graves (x3)
Psoriasis érythrodermique - Fièvre + AEG / ADP - Erythème généralisé (> 90% S) sans intervalle ‘ peau saine +++ - Desquamation abondante en "lambeaux" - Cpl: DEC / trbl ‘ thermorégulation / infections
Psoriasis pustuleux - Palmo-plantaire . Pustules jaunâtres ‘ mains évoluant par poussées . Handicap fonctionnel ++ - Généralisé (de von Zumbush) . Début brutal ac AEG + fièvre . Erythème généralisé ac pustules aseptiques confluentes . Desquamation scarlatiniforme à la disparition ‘ hyperthermie
Rhumatisme psoriasique - Asso 20% pso cutané => rch (PMZ) - Oligo ou mono-arthrite (+++) . Atteinte : MCP + IPP > hanche, genou . Oligoarthrite asymétrique: dactylite (doigts ou orteil "en saucisse") . Enthésopathie : talalgies - Polyarthrite : atteinte IPD . Radio peu destructrice . Sérologie rhumatoïde (-) - Atteinte axiale . Sacro-iliaque asymétrique / vertébrale . Raideur rachidienne cervical + dorsal d'horaire inflammatoire
Psoriasis
- Paraclinique : diag positif psoriasis
+ rhumatisme psoriasique
Si forme cutanée isolée (pso vulgaire) => AUCUN ++ (PMZ)
Biopsie cutanée inutile + non spé
- Hyperkératose ac amas ‘ PNN
- Infiltrat inflammatoire ‘ derme ac papilles œdémateuses
Si rhumatisme psoriasique
1) Rhumatisme axial
- Radio standards
. Ankylose rachidienne ac syndesmophytes grossiers
. Sacro-iliite asymétrique (vs SPA)
- Bio
. Sd inflammatoire bio non spé
. HLA B27 (60%)
2) Rhumatisme périphérique
- Radios standards
. Lésions destructrices:
ostéolyse / érosion centripète en “pointe ‘ crayon”
. Lésions reconstructrices:
appositions périostées / ostéophytes “grossiers”
- Bio
. Sd inflammatoire
. (!) non associé au HLA B27
. DD PR (PMZ): FR + Ac anti-CCP
Psoriasis
- Paraclinique : bilan pré-thérapeutique
Photothérapie (PMZ)
- Détermination ‘ phototype
- Rch lésions suspecte ‘ cancer cutané
- Examen ophtalmo (cf cataracte)
- Bilan rénal + BH ± hCG si femme
Ttt général
- Bilan rénal / BH
- hCG plasmatiques +++
- EAL si rétinoïdes
Psoriasis
- PEC : stratégie thérapeutique + PEC non mdct
PEC ambulatoire / multidisciplinaire
Prescription initiale en milieu spécialité
Info + éducation +++
- Path chronique: Ø ttt curatif mais suspensif only
- Sauvegarde du “capital thérapeutique”:
ES / Ø ttt si bien accepté
- Evaluation ‘ retentissement : qualité ‘ vie / socio-psy
- Rch + éviction ‘ FD (x5) (PMZ) = arrêt ‘ alcool + tabac
- Contrôle ‘ RCV (cf sd métabolique)
Ttt topiques associés
- Bains + émollients: décapage ‘ lésions peu kératosiques
- Kératolytiques (Acide salicylique) : si lésions très kératosiques
(!) CI enfant
Stratégie thérapeutique
- Forme légère → modéré (< 10% S) :
=> ttt local = DC + analogue ‘ vit D3
- Forme modérée → sévère (>10% S)
+ retentissement sur qualité ‘ vie :
=> photothérapie / rétinoïdes / MTX / Cisclosporine
- Pso pustuleux ou palmo-plantaire : rétinoïdes / MTX
- Rhumatisme pso invalidant : MTX / anti-TNFα
Psoriasis
- PEC : ttt spé + indications
(énumération juste)
Ttt locaux => Psoriasis vulgaire limité (< 10% S)
1) Dermocorticoïdes
2) Analogues ‘ vitamine D3
3) Crèmes émollientes - bains + Kératolytiques
Photothérapie => Pso étendu (> 10% S) amélioré au soleil
Ttt généraux
1) Méthotrexate
- Rhumatisme psoriasique ++
- Psoriasis étendu ou résistant
2) Cisclosporine : 2ème I si résistant ou échec MTX
3) Rétinoïdes = Acitrétine (Soriatane)
- Psoriasis érythrodermique ou pustuleux
- Psoriasis résistant
4) INF-alpha (biothérapie)
si échec / CI >2 ttt : PUVA / MTX / Ciclo
Psoriasis
- PEC : ttt locaux (indications + modalités)
Indications ‘ ttt locaux
- Psoriasis vulgaire limité (< 10% S)
- Ttt d’attaque 4S si poussée : DC + vit D
- Ttt d’entretien si persistance : vit D only
1) Dermocorticoïdes
- Classes 3-4 / Ø visage
- Pommade (lésion sèche) ou crème (pli) / 1 appli quot.
- Compter les tubes
- Décroissance progressive
2) Analogues ‘ vitamine D3
- Seuls (Calcipotriol) ou asso DC (Daivobet ++)
- Compter tubes (max 100g /S) / max 4S
- (!) A éviter si psoriasis ‘ plis
car hyperCa par passage transcutané
Psoriasis
- PEC : photothérapie
(indications + modalités + ES + CI)
Indication
- Psoriasis étendu (> 10% surface) s’améliorant au soleil
- A éviter chez le sujet jeune (< 50ans)
Bilan pré-thérapeutique indispensable:
=> éliminer cancer cutané / cataracte / grossesse… (PMZ)
Modalités - 20 séances x3/S - PUVA thérapie: irradiation par UVA après photosensibilisant (Psoralène) - UVB thérapie: Ø photosensibilisant - Précautions . Décompte minutieux ‘ dose cumulée . Protection ‘ OGE + ophtalmo . Surveillance dermato au long cours
CI (PMZ)
- Cancer cutané / cataracte
- Mdct photosensibilisant
- Enfant (< 12ans) / grossesse
- Phototype très clair
- M. photosensible: LED / demartomyo.
- IR ou IH sévère (Psoralène)
- Psoriasis érythrodermique ou pustuleux généralisé
ES
- Brûlure phototoxique
- Carcinogène : ↗ risque ‘ cancer cutané
- Cataracte photoxique
Psoriasis
- PEC : ttt généraux (indications + modalités)
1) Méthotrexate
- Indications:
. Rhumatisme psoriasique ++
. Psoriasis étendu ou résistant au ttt
- Modalités: PO / folates / vaccins
(!) surveillance hépatique + rénale
2) Ciclosporine
- Indications: 2ème I si psoriasis résistant ou échec MTX
- Modalités: (!) néphrotoxicité
3) Rétinoïdes = Acitrétine (Soriatane)
- Indications:
. Psoriasis résistant
. Pso érythrodermique ou pustuleux
- Modalités: Acitrétine (Soriatane)
- (!) tératogène: contraception >2ans…
4) Biothérapies
- Indications limitées ++ : échec ou CI > 2 ttt
- Modalités: anti-TNFα ou Ac anti-CD11a
Psoriasis
- PEC rhumatisme psoriasique
Ttt symptomatique :
AINS ± antalgiques + repos ‘ articulation
MTX
(!) Eviter corticothérapie générale: risque ‘ rebond +++
Psoriasis
- MA
Soutien psy ++ (PMZ)
Si Méthotrexate:
- Supplémentation folates
- Vaccins
- Contraception
Psoriasis
- Surveillance
Clinique:
- Etendu ‘ lésions / topographie
- Education ‘ patient
Paraclinique: tolérance (MTX / Ciclo / Rétinoïde)
=> bilan rénal + BH + hémato
