149 - Mélanome Flashcards
Mélanome
- Physiopath
Prolifération tumorale ‘ mélanocytes
(Є couche basale ‘ épiderme)
1ère phase = extension horizontale intra-épidermique : mélanocytes atypiques en nappe
2nd phase = extension verticale ac envahissement ‘ derme : mélanocytes tumoraux invasifs en profondeur
Mélanome
- FDR (x4)
- Exposition solaire +++ : intense + intermittente pdt enfance - Atcd personnel ou familial ‘ mélanome (formes familiales = 15-20%) - Phototype clair / photosensibilité - Naevus: multiples / atypique / géants
Mélanome
- Formes cliniques
Classification anatomo-clinique
!! même pronostic à Barlow identique !!
Mélanome ac phase d’extension horizontale
- Mélanome superficiel extensif (60%) :
css intra-épidermique horizontale
puis css dermique verticale
- Mélanome ‘ Debreuilh (10%) :
évolution horizontale pdt pls années /
zones photoexposées chez > 60ans
- Mélanome acral lentigineux (2%) :
loc paumes / plantes / lat. doigts+ orteils / sous-ongles
- Mélanome ‘ muqueuses buccales + génitales
Mélanome sans phase d’extension horizontale
- Mélanome nodulaire d’emblée (20%) :
évolution verticale invasive rapide
Mélanome
- Classification anapath
Anapath: classification AJCC
Stades I + II = mélanome localisé (indice ‘ Breslow)
- IA < 1cm / IB 1-2cm
- IIA 2-4cm / IIB> 4cm / IIIB >4cm + ulcéré
(si ulcération : ref -1cm)
Stade III = méta ganglionnaires
- IIIA: Ø ulcération + micro-méta gg (< 3)
- IIIB: ulcération + métas gg (< 3) ou
sans ulcération + macro-méta gg (< 3)
- IIIC: ulcération + macro-méta gg (< 3)
ou atteinte ganglionnaire > 4
Stade IV = métastases à distance
Mélanome
- Clinique
Interrogatoire = FDR (x4)
- Exposition solaire (enfance)
- Atcd ‘ mélanome (pers+fam)
- Phototype clair
- Naevus nombreux ou atypiques
Localisation - Selon terrain: H = tronc / F = jambes / noirs = plantes ‘ pieds (acral) - Apparition: sur peau saine (75%) ou sur naevus pré-existant (25%)
Lésion tumorale
- Carac évocatrices (ABCDE) +++ (PMZ)
. Asymétrie
. Bords: irrég / encochés ou polycycliques
. Couleur: hétérogène / zone dépigmentée
. Diamètre: > 6mm
. Evolution récente : extension ‘ taille / modif d’aspect..
- Signes associés à rch
. Ulcération +++
. Prurit + saignement au contact = signes ‘ progression
. « vilain petit canard »
. Surface irreg / infiltration en profondeur
Bilan d’extension clinique (x4) +++
- Rch lésion satellite (> 2cm) ou méta cutanée en transit
- Rch 2nd loc concomittante (PMZ)
- Examen ‘ aires ganglionnaires (PMZ)
- Rch méta (x3) : foie / poumon / cerveau
Mélanome
- Paraclinique : diag positif (+ signes à rch)
- Facteurs histo-pronostiques (x2)
Exérèse chirurgicale complète + anapath
- Signes positifs:
. Exérèse complète
. Prolifération mélanocytaire atypique ds épiderme ± derme
- Signes associés: ulcération / berges / inflammation stromale / régression tumorale
Facteurs histo-pronostiques +++ - Indice ‘ Breslow (PMZ) = épaisseur tumorale maximale mesurée histologiquement - Indice ‘ Clark = niveau d'invasion épiderme (1) → derme → hypoderme (5)
Mélanome
- Paraclinique : CR histologique (x6)
- Nature mélanocytaire maligne + forme clinique
- Lésion pré-existante
- Marges d’exérèse
- Breslow / Clark
- Ulcération / index mitotique
- Invasion vasculaire
- Phénomène ‘ régression tumoral
Mélanome
- Paraclinique : bilan d’extension
Selon stade AJCC
- Stade IA/B => AUCUN examen recommandé +++
- Stades IIA/B => écho gg locorégional (zone ‘ drainage)
- Stades IIC/III (ADP) => écho gg + TDM ctap (ou PET-scan)
Mélanome
- PEC
RCP + PPS
Ttt chir curatif = reprise d’exérèse ac marges > 1cm
- Indications : I - II - III
. Tumeur localisée ou extension gg
. Svt même si méta viscérales
- Modalités
. Exérèse élargie ac marge ‘ résection selon Breslow +++
. Curage ganglionnaire si stade localisé (I ou II):
ganglion sentinelle ssi Breslow > 1mm
si stade III (ADP à l’extension): curage large systématique
Ttt complémentaires - Immunothérapie par IFNα . I: M0 ac Breslow >1.5mm et/ou N+ . Bénéfices modestes ac ES ++ ... - Chimiothérapie adjuvante . I: N+ (stade III) ou méta viscérales (IV) . Efficacité limitée (réponse < 20%...) - Radiothérapie . Sur mélanome: visée antalgique only . En adjuvant sur méta viscérales radiosensibles (os)
Conseils ‘ prévention au décours +++ (PMZ)
- Photoprotection : crème solaire / vêtements / éviter exposition solaire
- Education à l’auto-surveillance
. Inspection cutanée (miroir)
. Palpation ‘ aires ganglionnaires
- Dépistage ‘ sujets apparentés => NPO fratrie + enfant
Mélanome
- CAT pdt 1ère cs si suspicion ‘ mélanome
- Confirmer le diagnostic: exérèse totale + anapath en urgence +++ - Faire le bilan d'extension clinique: ADP / métastase / transit / 2nde loc - Info patient: reprise chirurgicale tjrs nécessaire après biopsie diag (PMZ)
Mélanome
- Prévention
Prévention IR : éviter l’exposition aux FDR
- P° collective = campagnes d’information
- P°individuelle = photo-protection
physique (lunettes..) + chimique (crème)
Prévention IIR : dépistage précoce ‘ mélanomes
- Surveillance rapprochée pr sujets à risque
- Education à l’auto-inspection
Prévention IIIR : dépistage ‘ récidives
- Surveillance A VIE
- Education à l’auto-surveillance +++
Mélanome
- Surveillance (+ détails à rch)
Clinique +++
- Education à l’auto-dépistage (new mélanome ou récidive)
- Cs: /3M pdt 5ans puis /an À VIE
- (!) Eléments à rch (x8)
. Examen ‘ cicatrice
. Récidive locale : méta péri-lésionnelle
. Loco-régionale: méta en transit / ADP (drainage + autres)
. A distance: points d’appel méta / état général (poids ++)
. 2nde loc / autres lésions cutanées
(carcinomes ++ / naevus)
Paraclinique
- Stade I: aucun si Ø anomalie clinique
- Stades IIA/B: écho gg /3M pdt 5ans
- Stades IIC/III: écho gg + TDM corps /6M pdt 5ans
Mélanome
- Evolution / cpl
Guérison possible au stade I
mais exceptionnelle après…
Récidives loco-régionales (voie lymphatique)
- Récidive cutanées:
. Locale sur cicatrice
. “en transit” si entre cicatrice + 1er gg
- Récidive ganglionnaire:
1er relais +++ puis extra-régionale
Métastases (voie hématogène)
Poumon (80%) > foie (70%) > cerveau (50%) > os
Mélanome
- Facteurs ‘ mauvais pronostique
si mélanome localisé
Facteurs histologiques (x5)
- Ulcération
- Index mitotique (tumeur ‘ faible épaisseur ++)
- Breslow +++ (PMZ) : > 2mm (stade II)
- Indice ‘ Clark (5 : hypoderme => proximité ‘ vaisseaux)
- Forme nodulaire : invasif ++ (cf extension verticale)
Facteurs cliniques (x3)
- Terrain (âge / sexe H < F)
- Topographie : tronc / tête / cou
- Exérèse totale ou non / réponse..
Autre : rch micro-métastases ds le ganglion sentinelle +++
Mélanome
- Facteurs ‘ mauvais pronostique
si mélanome métastatique
- Epaisseur tumorale initiale + ulcération
- Nb ganglions métastatiques + % rupture capsulaire
- Méta viscérales (pronostic très sombre)
- ↗ LDH
