3 Flashcards
(54 cards)
TIR3A e TIR3B /// quando si può effettuare lobectomia tiroide
- TIR3A: rischio del 10%. ago aspirato ogni 6 mesi. valutare se fare intervento (scelta pz; criteri eco; familiarità; crescita oltre 20%).
- TIR3B: rischio 30%. intervento diretto.
CLASSIFICAZIONE ESAME CITOLOGICO.
LOBECTOMIA
- tumori sotto 1cm;
- senza invasione extratiroidea
- senza metastasi
- senza fattori rischio
2 motivi per effettuare dissezione linfonodale centrale + 1 per laterale? /// come si riconosce all’eco tumore tiroide?
DISSEZIONE o asportazione LINFONODALE
- terapeutica: in caso evidente coinvoltimento ecografico linfonodi VI livello.
- profilattica: in pz alto rischio per presenza metastasi linfonodali laterali - T3/4 post operatorio).
DISSEZIONE DEL COMPARTIMENTO LATERALE
- terapeutica: solo in caso di metastasi documentata (in eco- per esempio).
ricorda che primo e sesto livello sono centrali.
gli altri laterali.
ECO TUMORE TIROIDE
- ipoecogenicità
- margini irregolari
- microcalcificazioni
- forma taller-than-wide
- segni linfonodali.
su cosa si basano stadiazione pre-operatoria e post-operatoria tumori tiroidei + cosa si usa invece della stadiazione TNM? + cosa intende TNM?
STADIAZIONE
- pre-operatoria: clinica; eco.
- post-operatoria: anatomopatologia
non si usa stadiazione TNM (rischio mortalità) ma ATA (rischio recidiva)
- sopra i 55 anni rischio maggiore e dipende da dimensioni e metastasi, sotto 55 è favorevole.
T= dimensione tumore
N: numero linfonodi coinvolti
M: presenza metastasi a distanza
da cosa dipende la probabilità di recidiva tiroide? + cosa si fa se alto rischio? (2 terapie) /// dove metastatizzano il papillare e follicolare
opltre alla TNM: sopravvivenza; si calcola anche al recidiva:
1. dati anatomopatologici: isotipo, stadio TNM, genetica.
2. presenza metastasi a distanza.
molto simile alla TNM insomma.
si stratifica in basso, intermedio, alto.
- se alto: TERAPIA RADIOMETABOLICA (iodio radioattivo); TSH-soppressiva.
CARCINOMA PAPILLARE: polmoni
CARCINOMA FOLLICOLARE: scheletro.
mutazione genetica coinvolta in rischio recidiva tumore tiroide /// quando il rischio recidiva rimane basso in tiroide? /// cosa si usa nel radiometabolico + quando si fa? + preparazione
mutazione coinvolta: BRAF.
- segno di rischio alto.
IL RISCHIO RIMANE BASSO:
- linfonodi coinvolti piccoli
- linfonodi coinvolti meno di 5.
TRATTAMENTO RADIOMETABOLICO
- post chir per eliminare residui cancerosi (nei pz ad alto rischio sempre, intermedio da valutare)
- iodio radioattivo: captato da cell tiroidee.
PREPARAZIONE
- evitare assunzione iodio (cibo, mezzi contrasto, disinfettanti, creme anticellulite, tinture, farmaci)
- aumentare il TSH (endogeno o esogeno)
2 modi per aumentare il TSH in preparazione radiometabolico tiroide
oltre ad evitare assunzione iodio, si aumenta TSH
- ESOGENO: thyrogen (farmaco intramuscolare, 1 dose/die per 2 giorni)
- ENDOGENO: 40 gg prima si sospende terapia così ipofisi
quello esogeno capta di meno, richiede collaborazione per 5 gg.
quello endogeno fa tornare ipotiroidismo.
come funziona terapia TSH-soppressiva? + come si sceglie la dose? + quantità?
insieme alla radiometabolica, dopo trattamento carcinoma differenziato (papillare o follicolare).
TSH-SOPPRESSIVA
- Levotiroxina sodica ad alte dosi.
- a lungo termine da: tachicardia, palpitazioni, osteoporosi.
Obiettivo:
- Sopprimere TSH per ridurre stimolo proliferativo su eventuali cellule tumorali residue (TSH favorisce crescita tiroidea).
- Prevenire recidive o progressione.
Target TSH:
- Molto basso (<0,1 mIU/L) in caso di rischio alto o malattia residua.
- Moderatamente basso (0,1–0,5 mIU/L) in rischio intermedio.
- Normale-basso (0,5–2 mIU/L) in basso rischio.
test tipico follow up tiroidectomia + 2 pz in cui si fa test + come si effettua
il follow up si fa dosando la TIREOGLOBULINA - dovrebbe essere indetectabile senza tiroide.
- si stimola con Thyrogen (TSH esogeno).
PZ
1. rischio basso-intermedio dopo tiroidectomia totale per valutare radiometolica ablativa.
2. rischio alto: dopo radiometabolica followup.
COME SI EFFETTUA (5 gg)
1. prelievo basale + iniezione 0.9 mg di thyrogen.
2. seconda iniezione uguale
3. prelievo TSH: per assicurarci ci sia.
4. niente
5. prelievo Tg: picco max di Tg
si consiglia la radiometabolica se Tg è di qualche ng/dL.
in che test si da thyrogen?
pz alto rischio, post radiometabolica, se hanno meno di 1ng/mL di tg dopo lo stimolo è top.
THYROGEN (TSH analogo)
in test per vedere recidive carcinoma tiroide - si dosa tireoglobulina.
monitorare anti-tireoglobulina perchè?
Monitorare recidiva di carcinoma differenziato della tiroide (papillare o follicolare).
- In presenza di anticorpi anti-tireoglobulina (AbTg), il dosaggio della tireoglobulina (marker tumorale) può risultare falsamente basso o inattendibile.
- Gli AbTg vengono quindi usati per interpretare correttamente il valore della tireoglobulina e come marker alternativo di recidiva (se aumentano → possibile persistenza/recidiva).
Senso clinico:
- Se AbTg elevati o aumentano nel tempo → sospetto recidiva anche se tireoglobulina normale.
- Se AbTg negativi o in calo → buona prognosi.
- SI FANNO OGNI 6 MESI, POI ANNUALE.
si fa anche ecografia collo annuale e TSH reflex semestrale.
3 cose che si fanno per follow up tumori tiroide + ogni quanto? + categorie stilate dopo?
- eco-collo: annuale
- TSH-reflex: semestrale
- tg e anti-tg: semestrale poi annuale.
DOPO SI STRATIFICANO 4 CATEGORIE DI RISCHIO (STRATIFICAZIONE DINAMICA)
- Classifica dopo tiroidectomia ± radioiodio.
Categorie:
1. Risposta eccellente: Tireoglobulina non rilevabile (senza AbTg); Nessuna evidenza ecografica o scintigrafica;
2. Risposta biochimica incompleta; Tireoglobulina elevata o anticorpi anti-tireoglobulina persistenti;
3. Risposta strutturale incompleta: Recidiva locale o metastasi (confermato imaging o biopsia); Tireoglobulina variabile
4. Malattia indeterminata; Tireoglobulina borderline o anticorpi fluttuanti; Imaging dubbio
🎯 Obiettivo:
Personalizzare il follow-up e la terapia soppressiva con TSH.
- Più alto il rischio, più intensa la soppressione del TSH e frequente il monitoraggio.
2 differenze del carcinoma midollare tiroideo da non midollare + terapia del midollare + follow up per recidive + come si tratta? (piano A e piano B)
come antitumorale si usa anche inibitorie tirosin-chinasi.
DIFFERENZE
1. valori alti di calcitonina
2. noduli più grandi, più degenerazione cistica, omogenità strutturale e forma tondeggiante.
è irregolare e infiltrativo.
TERAPIA
- tiroidectomia totale
- linfoadenoctomia latero-cervicale (rischio complicanze).
le recidive si vedono con calcitonina.
- NON ESISTE RADIOMETABOLICA APPROPIATA.
- PIANO A: si va di chirurgica.
- PIANO B: se non possibile: inibitori tiroisn chinasi.
cosa bisogna escludere geneticamente in carcinoma midollare tiroide /// 3 effetti tireotropina su tiroide + come entra iodio? + come finisce in colloide (nome trasportatore)
ESCLUDERE MEN2: specialmente se pz è giovane.
- se positivo, farlo alla famiglia.
inibitori delle tirosin chinasi e chirurgia in recidive.
- è irregolare, sfumato, invadente.
TIREOTROPINA EFFETTI
1. aumento uptake iodio
2. stimola sintesi e secrezione tirodei (enzimi lisosomiali)
3. effetti trofici su gh tiroidea (vascolarizzazione e replicazione)
iodio entra con NIS (Simporto sodio-iodio, molto specifico, sfrutta gradiente).
va in colloide con PENDRIN (meno specifico)
iodinazione tirosina + cosa avviene dopo? /// come sono fatti TRH e TSH?
iodio si lega ad aromatico tirosina nella tireoglobulina in MIT o DIT.
Iodinazione tirosina (organificazione iodio)
- Avviene nel colloide tiroideo.
- Catalizzata da tireoperossidasi (TPO): ossida ioduro (I⁻) a iodio attivo (I⁰).
- Iodio si lega in orto all’anello fenolico della tirosina su tireoglobulina → forma MIT (monoiodotirosina) o DIT (diiodotirosina).
- Serve iodinazione doppia per sintesi T3/T4.
📌 Processi proteolitici
- Endocitosi tireoglobulina iodurata dal colloide al tireocita.
- Lisosomi degradano tireoglobulina → rilascio T3, T4.
- MIT/DIT deiodati a ioduro + tirosina, riciclati.
STRUTTURA
- trh: tripeptide, piccolo, poco importante.
- tsh: due sub: alfa e beta.
MIT e DIT dove si formano? /// 2 isoforme recettori tiroidei /// 3 organi coinvolti in Cp Calcio
deiodinasi sono target modulare T3.
MIT (monoiodotirosina) e DIT (diiodotirosina) si formano nel colloide, sulla tireoglobulina iodurata.
- Restano legate alla tireoglobulina fino alla endocitosi nel tireocita.
- Nei lisosomi: T3/T4 vengono liberati; MIT/DIT restano inutilizzati, deiodati da enzimi specifici (deiodinasi di tipo 1) e riciclati.
RECETTORI TIROIDEI
1. TRalfa
2. TRbeta: se attivati selettivamente potrebbero essere ipolipemizzanti.
- ancora più complesso pke fanno entrambi splicing alternativo.
ORGANI COINVOLTI IN CALCIO
rene, intestino, osso
dove si formano T3 e T4? + con che enzima? quale dei due è più presente nel plasma? /// diff tra D1 e D2?
T3 e T4 si formano nel colloide tramite coniugazione ossidativa di MIT e DIT:
- T3 = 1 MIT + 1 DIT
- T4 = 2 DIT
- La tireoperossidasi (TPO) catalizza sia l’iodinazione (formazione MIT/DIT) che la coniugazione.
NEL PLASMA: più presente T3, dato che T4 è molto più affine per thyroxine-binding globulin TBG.
- il 90% iodio plasmatico è su T4.
D1: presso tiroide, fegato, reni - T3 circolante.
D2: attivazione intracellulare.
D3: da reverse T3.
D2 aumenta in ipotiroidismo.
D1 aumenta in ipertiroidismo.
D2 aumenta in ipo- o ipertiroidismo? + 3 farmaci che influenzano D1? /// deficit MCT8 + diagnosi + nuova terapia
D1 aumenta in iper-.
D2 aumenta in ipo-.
FARMACI
- glucocorticoidi
- beta-bloccanti
- amiodarone (Sembra tiroideo).
Sindrome da deficit di MCT8 (Allan-Herndon-Dudley Syndrome)
- deficit trasportatore T3 a livello neuronale. Causa grave compromissione neurologica con livelli sierici alterati di ormoni tiroidei.
Ormoni tiroidei sierici:
- (T3 alto, T4 basso, rT3 basso).
TRATTAMENTO:
Studi su TRIAC (analogo T3 che entra nei neuroni senza MCT8).
quali sono gli effetti rapidi tiroidei /// aspetti chiave terapia T4 (quando si raggiunge ss? da cosa dipende la cinetica? tutti rispondono uguale?)
TRH: Gq (fosfatidil inositolo - Ca)
TSH: Gs (adenilato ciclasi - PKA).
EFFETTI RAPIDI
- sono quelli non dati da recettori nucleari, ma citoplasma; trasmembrana; nn propri.
- proliferazione (integrina alfaVbeta3).
LEVOTIROXINA (da preferire a liotironina (T3) per stabilità e regolazione endogena.
1. dose aumentata gradualemente
2. steady state: dopo 4/6 sett.
3. ogni azienda ha la sua cinetica.
4. alcuni potrebbero nn rispondere (polimorfismi trasportatori e deiodinasi)
utilità vera del T3 in farmacologia /// 4 farmaci metabolico-induttori per T4?
T3 si da solo in fasi inziali/urgenti. non nel lungo. la terapia combinata con T4 non sembra migliore della solo T4.
viene usata poco iper ipo-, solo se resistente.
- UTILIZZO: indurre forte feed neg su TSH - starvation di iodio nel tumorale per trattamento iodio radioattivo ottimizzando assorbimento.
FARMACI CHE INFLUENZA Cp
1. rifampicina
2. fenitoina → Antiepilettico
3. carbamazepina → Antiepilettico
4. sertralina → SSRI
- inducono CYP3A4 - citocromo P450.
ACCELERANO LA CLEARANCE LEVOTIROXINA.
stare attenti anche al cibo, antiacidi, ipocolesterolemizzanti.
2 principali farmaci ipertiroidismo + 5 associazioni tipiche?
FARMACI IPER-
1. Propiltiouracile (PTU):
- Inibisce TPO; inibisce 5’-deiodinasi tipo 1.
- Preferito in gravidanza primo trimestre (minor teratogenicità; PASSA DI MENO LA PLACENTA e NEL LATTE)
2. Metimazolo / Carbimazolo (profarmaco):
- Inibiscono solo TPO
- Metimazolo preferito per minor tossicità epatica, miglior compliance (1 dose/die).
ASSOCIAZIONI TERAPEUTICHE
1. Iodio inorganico (Lugol, KI):
- Effetto Wolff-Chaikoff → blocca temporaneamente.
- Uso: pre-chirurgia (↓ vascolarizzazione tiroidea), tempestivo nelle crisi tireotossiche.
2. Iodio radioattivo (I-131):
- Ablazione tiroidea selettiva.
- PTU/Metimazolo sospesi prima per facilitare captazione iodio radioattivo.
3. Beta-bloccanti (Propranololo):
- Sintomatici: ↓ tachicardia, tremori.
- Propranololo blocca anche conversione T4→T3.
4. Glucocorticoidi:
- ↓ conversione T4→T3.
- Utili in oftalmopatia di Graves o crisi tireotossica.
5. Colestiramina:
- Lega ormoni tiroidei a livello intestinale → ↑ escrezione.
in che modo varia funzione PTH su ossa? /// osteoporosi e acromegalia
stiamo riuscendo a ricreare tiroidi ectopiche sostitutive con embrionali.
Il suo effetto varia in base alla modalità di secrezione:
- PTH cronico (iperparatiroidismo): Stimolazione continua → prevale riassorbimento osseo → perdita di massa ossea.
- PTH intermittente (basse dosi, uso terapeutico): Stimolazione transitoria → attiva più osteoblasti rispetto agli osteoclasti → formazione ossea netta.
Utilizzato in terapia dell’osteoporosi (es. teriparatide).
QUINDI HA AZIONE DOPPIA E CONTRARIA!
Acromegalia e osteoporosi:
- Osso ispessito esternamente negli acromegalici, ma ridotta densità interna (visibile solo con MOC-DEXA).
- Aumentato rischio di fratture nonostante l’apparente robustezza ossea.
unico anione usato in terapia ipertiroidismo + 3 contesti /// meccanismo PTH su osso
il perclorato solo diagnosi.
- ANIONE: ioduro di potassio - blocca tiroide, usato in extremis.
1. pre-chir
2. crisi tireotossiche acute
3. prevenzione contaminazione da iodio radioattivo - indicedenti.
ricorda si usano bloccanti antiTSI; betablock; antiCa.
Meccanismo d’azione del PTH sull’osso:
- PTH si lega SOLO agli osteoblasti → induce espressione di RANKL (RANK Ligand) sulla membrana degli osteoblasti.
- Attivazione osteoclasti (indiretta): RANKL si lega al recettore RANK sui precursori monocito-macrofagici degli osteoclasti → differenziamento e attivazione degli osteoclasti → riassorbimento osseo.
Effetto sul calcio:
- Aumenta il calcio plasmatico rilasciandolo dall’osso → funzione catabolica prevalente in caso di ipersecrezione.
2 fasi del metabolismo osseo + quanto dura rinnovamento osso
METABOLISMO OSSEO
1. Fase minerale (formazione ossea):
- Osteoblasti → cellule mononucleate, sintetizzano proteine della matrice ossea (collagene, osteocalcina).
- Mineralizzazione → fissano minerali (calcio, fosfato) sotto forma di idrossiapatite.
2. Fase cellulare (riassorbimento osseo):
- Osteoclasti → cellule multinucleate, derivano da precursori monocito-macrofagici.
- Degradano la matrice ossea tramite enzimi litici (es. catepsina K), agendo in lacune di Howship (nicchie ossee).
Durata ciclo completo: circa 10 anni → consente rinnovamento continuo dell’osso.
Come si chiamano le lacune e l’enzima prodotto da osteoclasti /// meccanismo di secrezione del PTH come avviene /// vitamina D origine e attivazione
enzima: catepsina K
lacune: di howship
Meccanismo di regolazione del calcio:
- Ipocalcemia
- Il Calcium Sensing Receptor (CaSR) delle paratiroidi rileva il ↓ calcio.
- Stimola la secrezione di PTH.
VITAMINA D
Origine:
- Sintetizzata nella cute come colecalciferolo (vitamina D3) tramite esposizione solare.
Attivazione:
- 1ª idrossilazione epatica → 25-idrossivitamina D (calcidiolo) (forma di deposito).
- 2ª idrossilazione renale (via 1-α-idrossilasi, attivata dal PTH) → 1,25-di-idrossivitamina D (calcitriolo) (forma attiva).
Calcitriolo:
- ↑ Assorbimento intestinale di calcio.
- Contribuisce al feedback negativo su PTH.
