6 Flashcards
(55 cards)
4 esami di primo livello da fare in donna che arriva con galattorrea e ciclo alterato + in che fase del ciclo li faremo?
RISPOSTA
si deve sospettare iperprolattinemia, ma prima bisogna fare esami primo livello:
1. complete pituitary: prolattina.
2. funzione tiroidea: FSH, fT4.
3. funzione gonadica: asse ipofisi.
4. valutazione generale sangue e urine: escludere farmaci.
SI FANNO IN FASE MESTRUALE (follicolare precoce; minor influenza da gonadotropine).
- primi 2/3 giorni del ciclo.
- se positivo troveremo LH e FSH più basse del range (che in questa fase è di per se minimo).
sintomi principali prolattinoma in donna e uomo /// cause di iperprolattinemia /// cut off PRL indotto da stress prelievo
PROLATTINOMA
- donna: galattorea e alterazione ciclo
- uomo: galattorea e ipogonadismo
CAUSE IPERPROLATTINEMIA
- patologjche: adenoma
- farmacologiche
- fisiologiche: stress; gravidanza;
CUT OFF PRL: fino a 100 è verosimile che sia stress. ripetere sempre 2 volte
macroprolattiemia cosa è + rilevanza clinica
La macroprolattinemia è una condizione in cui la prolattina circolante è principalmente presente in forma di complessi ad alto peso molecolare (prolattina-IgG), biologicamente inattivi, che causano iperprolattinemia isolata nei test di laboratorio ma senza sintomi clinici significativi.
- Condizione benigna, non richiede terapia
- Evita trattamenti inutili con dopaminoagonisti o imaging ipofisario se asintomatica
ipofunzione di quale ghiandola può dare ipeprolattinemia? /// 5 classi farmaci che danno iperprolattinemia
estrogeno alti = PRL alta.
IPOTIROIDISMO PRIMARIO, alza TRH e TSH - effetto stimolatorio su PRL.
FARMACI DA IPERPROLATTINEMIA
- antipsicotici
- antidepressivi
- antiemetici
- oppioidi
- cannabinoidi
FARMACI CHE RIDUCONO O BLOCCANO AZIONE DOPAMINA.
bisogna domandare a pz prima di prelievo per PRL se ha usato droghe.
l’insufficienza di quali organi (2) porta a iperprolattinemia e perchè? /// cut off PRL per cui è ragionevole sospettare macroadenoma + quale sarebbe range fisiologico + dopo quanto si fa secondo prelievo
IPERPROLATTINEMIA DATA DA INSUFFICIENZA:
- epatica - per mancata E di estrogeni - alzano PRL.
- renale - PRL non viene escreta.
CUT OFF PRL PER MACROADENOMA: 100.
RANGE FISIOLOGICO: 23 ng/ml
SECONDO PRELIEVO: dopo 20 minuti.
- lasciando farfallina.
- compongo curva.
3 valori guida cut off PRL /// se la prolattina non diminuisce nella curva, ma si stabilisce nel range intermedio, quali sono le cose da escludere prima di sospettare prolattinoma?
VALORI GUIDA PRL
- 25–50 ng/mL → spesso da stress, farmaci, macroprolattina
- 50–100 ng/mL → farmaci, microadenoma, ipotiroidismo, OVAIO POLICISTICO.
- >100 ng/mL → prolattinoma (soprattutto >200 ng/mL)
DA ESLCUDERE:
- utilizzo BDZ, antipsicotici, epilettici, antidepressivi, antiemetici.
- utilizzo estrogeni
- ipotiroidismo
- ovaio micropolicistico
- macroprolattina
- ins. epatica; renale.
cut off dimensioni per definire macro o microadenoma ipofisario /// 3 indicazioni per intervento chirurgico in adenoma ipofisario
CUT OFF MACRO/MICRO ADENOMA
- 1 cm.
Indicazioni chirurgiche principali:
- Macroadenoma ≥10 mm con:
- Compressione chiasma ottico → difetti visivi (es. emianopsia bitemporale)
- Effetto massa → cefalea, ipopituitarismo
- Crescita progressiva - Microadenoma <10 mm, funzionale (secernente):
- Prolattinoma resistente o intollerante ai dopaminoagonisti
- Adenomi GH-secernenti (acromegalia)
- ACTH-secernenti (Cushing)
- TSHomi (rarissimi) - Adenoma non secernente, anche piccolo, se:
- Sintomatico
- In crescita rapida
- Associato a deficit ipofisari
indicato anche per quelli di dimenioni enormi - 8 cm.
farmaco prima e seconda linea per prolattinoma + riescono a farlo scomparire? /// buffalo hump
le donne trovano prolattinoma molto prima.
FARMACI PER PROLATTINOMA
1. cabergolina - prima.
2. bromocriptina - seconda: meno tollerato
SONO AGONISTI-DOPAMINERGICI.
SI, fino ad un 20/30% di sicuro.
BUFFALO HUMPS
- eccesso tessuto adiposo pte alta schiena
- pz con ipercortisolismo
uso acido zoledronico? + prednisone? + analogo somatostatina quando si usa?
ACIDO ZOLEDRONICO - bifosfonato potente - lega idrossiapatite e blocca attività osteoclasti.
- osteoporosi
PREDISONE - cortisonico.
ANALOGO SOMATOSTATINA - in acromegalia post intervento.
cosa fa il metimazolo /// pz si presenta con senso gonfiore, difficoltà a perdere peso, fatica da sforzi lievi
METIMAZOLO
- antitiroideo, inibisce tireoperossidasi
→ blocca l’ossidazione dello ioduro, l’organificazione e il coupling delle tireoglobuline
RISPOSTA
- ferro; emocromo; esame obiettivo (tachicardia)
- alla fine funzionalità teroidea (TSH) - sospetto ipotiroidismo.
range fisiologici di TSH; fT4; fT3 /// 3 cose da escludere prima di diagnosi causa
autoimmune ipotiroidismo + 2 test per finalizzare diagnosi
ipotiroidismo può dare iperprolattinemia.
TSH: 0.8 - 5
fT4: 0,9 - 1.7
fT3: 2 - 4
CAUSE DA ESCLUDERE IN IPOTIROIDISMO
- terapia radiometabolica
- interventi chirurgici
- presenza noduli
se negativo a tutti, potrebbe essere hsashimoto o forma atrofizzante
TEST PER FINALIZZARE DIANGOSI
1. ecografia: appare ipoecogeno con strie di fibrosi
2. dosaggio anticorpi:
3 tipi di anticorpi in morbo di basedow /// dopo quanto si vede effetto terapia con levotirox? + come varia range in cui bisogna portare TSH
in ipotiroidismo autoimmune troviamo cute alterata, dolori muscolari, fragilità capelli.
ANTICORPI IN BASEDOW - ipertiroidismo
1. ANTI-TSHr (stimolante)
2. ANTI-TPO (perossidasi tiroidea) - tipica di hashimoto - anche in un 70% basedow
3. ANTI-Tg (tireoglobulina) - meno specifici. indicano che c’è autoimmunità.
LEVOTIROXINA: 40/45 g per effetto.
- si parte con 25 mcg, si alza lentamente a 50 mcg.
OBIETTIVO TERAPEUTICO
TSH dovrebbe scendere sui 5, ma se pz vuole gravidanza deve rimanere sotto 2.5.
dosaggio anticorpi serve più in iper o ipotiroidismo? /// levotiroxina esiste intramuscolo? + quando si da EV?
il dosaggio degli anticorpi serve in basedow (in quanto più antitsh ci sono, più malattia e attiva), mentre in hashimoto non serve ridosarli (una volta positivo, resta tale e va bene così).
NO, non esiste intramuscolo.
- EV si da in casi gravi di coma mixedematoso in ospedale.
3 principali anticorpi in hashimoto + vanno monitorati in followup? + quale è sempre l’obiettivo terapeutico
ricorda che per levotiroxina c’è eutirox (os) o fialette, o EV (non in italia).
- nn esiste intramuscolo.
ANTICORPI HASHIMOTO
1. Anti-TPO (antiperossidasi tiroidea): distruzione cell.
2. Anti-Tg (antitireoglobulina): attacco alla tireoglobulina, compromettendo la produzione di ormoni tiroidei .
3. TRAb (anticorpi anti-recettore del TSH): raramente presenti; se bloccanti, possono contribuire all’ipotiroidismo in forme atipiche di Hashimoto
NON VANNO SEGUITI IN FOLLOW UP.
OBIETTIVO TERAPEUTICO IPO-
- far tornare TSH nel range 1-5
4 cause più frequenti di tireotossicosi /// inferno tiroideo
spesso pz nn risponde a levotiroxina per questioni di malassorbimento - risolvere causa.
TIREOTOSSICOSI
1. nodulo caldo che prod. ormone
2. tiroidite subacuta (da breve evolve in ipotiroidismo)
3. iatrogena (abuso levotiroxina; farmaci con iodio; radioterapia)
4. ipertiroidismo
INFERNO TIROIDEO
- eccesso di vasi, molto visibili in eco, in basedow per portare nutrienti necessari sintesi.
dosaggio antiTSHr serve per capire stato gravità malattia, prognosi, oltre che conferma.
effetto tapazole /// dove sente dolore di solito pz con tiroidite subacuta + con cosa viene confuso?
tutte ipertiroidismi danno tireotossicosi ma non viceversa.
TAPAZOLE
- ridurre ormone tiroideo circolante.
- in associazione con metimazolo (prima linea) e propilturacile
- SI USA ANCHE IN TIREOTOSSICOSI INDIPENDENTI DA TIROIDE - eccesso di iodio; idiopatiche.
DOLORE TIROIDITE SUBACUTA
- Regione anteriore del collo: localizzato alla tiroide, spesso unilaterale, irradiato a volte verso la mandibola o le orecchie.
- Peggiora con: palpazione, deglutizione, movimenti del collo.
- Carattere: bruciore, tensione o dolore sordo, associato a gonfiore tiroideo.
CONFUSO CON: otite/faringite.
terapia basedow + se la farmacologica fallisce (2 opzioni) + come si sceglie?
TERAPIA
- metimazolo a dosaggio alto per 10g, poi si riduce
- in seconda battuta si ad propilturacile
- tapazole
se la farmacologica fallisce dopo 10/12 mesi, si decide tra:
1. radiometabolica con iodio radioattivo
2. tiroidectomia totale
COME SI DECIDE:
- RADIOIODIO: meglio esteticamente - se ci sono comorbidità che sconsigliano chirurgia (cardiopatia ischemica; orbitopatia) - la remissione dura otlre 6 mesi.
- CHIRURGIA: gozzi; noduli tiroidei; se pz vuole gravidanza o allattamento.
quale betabloccante si preferisce in caso di tachicardia da tireotossicosi e perchè /// 3 eff. coll. metimazolo
si preferice il propanololo - induce anche fT3 - riduce ulteriormente.
METIMAZOLO EFF. COLL
1. problemi epatici: epatite acuta - ogni tot controllo gammaGT
2. problemi ai leucociti: neutrofilopenia - ogni tot emocromo
3. teratogeno - attenzione in gravidanza.
perchè alcune volte l’orbitopatia può manifestarsi anche dopo tiroidectomia totale + come si tratta? + a cosa ci utile vedere il CAS?
RISPOSTA
- perchè magari rimangono piccoli pezzi sfuggiti a chirurgo.
- l’autoanticorpo li stimola a proliferare - e quindi autoperpetua la loro presenza.
- questi autoanticorpi danno orbitopatia.
COME SI TRATTA:
- la chir è difficile perchè i residui sono randomici e senza repere
- si opta per radiometabolico, con possibili danni all’occhio.
ORBITOPATIA è fastidiosa per via della diplopia.
il CAS indica il grado di infiammazione.
- sopra i 3, vuol dire infiammazione attiva - uso cortisoni (prednisone)
cosa bisogna fare per evitare recidive di tiroiditi subacute? /// come deve essere il nodulo tiroideo per far virare da agoaspirato a scintigrafia? /// 3 passi per inquadrare tireotossicosi
RISPOSTA: impostare terapia antinfiammatoria steroidea.
deve essere nodulo caldo (97% benigno, non serve ago aspirato).
INQUADRARE TIREOTOSSICOSI
1. ecografia
2. autoimmunità tiroidea
3. E. O.
come appare tiroidite subacuta in eco /// 3 virus che danno tiroidite di de quervain
con CAP sotto 3 non ha senso uso cortisonici (prednisone)
TIROIDITE SUBACUTA IN ECO
- Ipoecogenicità diffusa o focale: aree ipoecogene mal definite, spesso asimmetriche, a “macchia di leopardo”.
- Eterogeneità: struttura disomogenea per infiammazione.
- Gonfiore ghiandolare: aumento di volume della tiroide, con margini sfumati.
- Vascolarizzazione ridotta: al Doppler, flusso vascolare diminuito nelle aree infiammate (a differenza di Basedow).
TIROIDITE DI DE QUERVAIN - unica post infettiva:
- adenovirus
- coxsackie
- parotite
adenoma di plummer cosa è + diagnosi + trattamento (sia per sintomi sia definitivo)
se ci sono dei noduli tiroidei, è sempre bene chiedere la calcitonina.
ADENOMA DI PLUMMER
- nodulo tiroideo benigno iperfunzionante (adenoma tossico), causa ipertiroidismo.
Sintomi: tachicardia, perdita peso, tremori, gozzo.
DIAGNOSI
- Laboratorio: TSH basso, FT3/FT4 alti.
- Ecografia: nodulo singolo, ipoecogeno, ben definito.
- Scintigrafia: nodulo “caldo” con soppressione del resto della tiroide.
TRATTAMENTO
- CONTROLLO SINTOMI
- Farmacologico: metimazolo (5-20 mg/die) o propiltiouracile (100-300 mg/die) + betabloccanti (es. propranololo 40-120 mg/die) per controllo sintomi.
DEFINITIVO
- Iodio radioattivo (131I, 5-15 mCi): prima scelta.
- Chirurgia (lobectomia): se nodulo grande/compressivo o controindicazioni a 131I.
cardiopalmo cosa è + cause /// range fisiologico di THS, fT4 e fT3
CARDIOPALMO
- sensazione di sentire il proprio battito accelerato, in gola, irregolare.
CAUSE:
- fisiolgiche: stress, ansia, esercizio fisico, caffeina, febbre.
- Patologiche: Aritmie, anemia, ipertiroidismo, squilibri elettrolitici.
- Cardiache: Cardiomiopatie, valvulopatie, ischemia.
TSH: tra 0,4 -4 ug/mL
fT4: 0,89 - 1,76
fT3: 2-4
limiti dimensionali tiroide /// cosa sono i TRAb? /// per quanto tempo la levotiroxina deve rimanere a 25 mcg?
LIMITI DIMENSIONALI TIROIDE
- DAP dx: 14 mm
- DAP sx: 12 mm
Noduli >1 cm richiedono monitoraggio; >2 cm o sospetti possono richiedere agoaspirato (FNA).
TRAb: sono gli anticorpi contro TSHr.
per farli ci vuole test specifico da richiedere, da conferma diagnostica in graves-basedow.
ricorda che nelle subcliniche nn si imposta nessuna terapia.
LA LEVOTIROXINA SI INIZIA A 25 MCG PER 1 SETT. poi si passa a 50. (in realtà variabile;
- si fa per evitare sovraccarico cuore.
- si possono anche assumere a giorni alterni, anche a dosi maggiori.
