7 Flashcards
(58 cards)
come va eseguito il test aldosterone/renina? + perchè è soggetto a molta interferenza? + 2 test piu diffusi per conferma + requisito per operazione
ricorda che si fa per sospetto clinico o famigliare.
ESECUZIONE
- pz seduto, dopo 2 ore di deambulazione.
INTERFERENZE
- molti pz sono ipertesi e prendono farmaci che interferiscono con ipokaliemia
- bisogna sospendere farmaci per 3 sett prima (si sostituisce con alfablock o antiCa).
TEST PER CONFERMA
- infusione salina endovenosa
- test al captopril
REQUISITO OPERAZIONE
- deve essere unilaterale.
2 diff tra feocromocitomi e paragangliomi + problematica diagnosi + condizione fatale associata
DIFFERENZE
1. i feo sono midollare, i para- da cell cromaffini.
2. i feo sono solo simpatico, i para- entrambi (paravertebrali o testa collo)
PROBLEMATICA
- fare diagnosi è difficile perchè i sintomi sono molto variabili, secrezione può essere sporadica o continua, e la quantità varia.
- i tipici sono triade P (dolore, palpitazioni, sudorazione) + ipertensione.
NON SOLO: è anche un problema per i falsi positivi (stress acuto simula) o per i NON secernenti (testa-collo, parasimp).
CONDIZIONE FATALE ASSOCIATA
- spesso, ci si associa carcinoma midollare tiroide - per MEN2.
- un 11% pz con PPGL rischia morte.
a che test è utile la 3-metossi-tiramina /// esame di prima linea per paragangliomi testa-collo o associati a mutazioni SDH? mentre per i feo?
PPGL: associate a scompenso cardiaco, aritmie, infarto miocardico, ictus, epilessia.
3-METOSSI-TIRAMINA - derivato dopamina.
- individua tumori dopaminergici.
- spesso anche alcuni PPGL.
ESAME PRIMA LINEA PARAGANGLIOMI E MUTAZIONI SUCCINATO DEIDROGENASI.
- PET con gallio.
ESAME PRIMA LINEA PER FEO-
- PET con DOPA
a cosa può essere utile la cromogranina A? /// caratteristiche delle 3 MEN
CROMOGRANINA A
- utile nel follow up post operatorio feocromocitoma.
- verifica recidiva o persistenza.
MEN
1. MEN1: neoplasie multiple endocrine - ipofisi, pancreas, paratiroidi.
2. MEN2A: carcinoma midollare + feocromocitoma tiroide.
3. MEN2B: più specifico.
cosa si fa in preoperatoria chir per feocromocitomi? + che dieta si consiglia? + in cosa consiste follow up (varia da secernenti a non)
FASE PREOPERATORIA CHIR
- alfa bloccanti - prima scelta
- beta bloccanti - dopo aver dato adeguata alfa-bl. (antiCa nei resistenti)
DIETA AD ALTO CONTENUTO SODIO - contrastare ipovolemia da riduzione adrenergica post-operatoria.
FOLLOW UP
- SECERNENTI: metanefrina dopo 2-6 sett; follow up annuale per 10 anni.
- NON: TC o RM a 3 mesi, e poi ogni 2 anni per 10.
forma più comune di tumori neuroendocrini (secondo le 2 classificazioni) /// caratteristiche MEN2A
si stima che i neuroendocrini in italia siano 20k (sottostima).
2 CLASSIFICAZIONI:
- SPORADICHE O FAMILIARI (MEN);
- SECERNENTI O NON
le più comuni sono sporadiche e non secernenti.
MEN2A: i men2 in generale hanno insieme carcinoma midollare e feocromocitoma. in MEN2A si aggiunge iperparatiroidismo (iperplasia).
mutazione che determina MEN1 + come si presentano?
MEN1: loss of function menina (oncosoppressore cromosoma 11)
COME SI PRESENTANO
- neoplasie paratiroidee (adenomi, iperplasia): IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO.
- adenomi ipofisari (15/50%): secernenti o non.
- tumori neuroendocrini (GI) (30/70%) - insulinemia, ulcere gastricoduodenali.
Sindrome di zollinger-ellison cosa è + sintomi + % malignità
ZOLLINGER-ELLISON
- eccessiva secre di HCL (GASTRINOMA) da eccesso gastrina - tumore neuroendocrino.
SINTOMI
- pirosi, perdita peso, acidità, ulcerazioni peptiche, emorragie
MALIGNITA: fino a 80% - molto aggressivi.
tumore neuroendocrino stomaco è solo per MEN1? /// che tumori sono i NEN2 e NEN3? /// come si chiama sindrome che definisce la crisi ipoglicemica
NO.
- ANCHE AUTOIMMUNI - danno acloridia - iperproduzione compensatoria gastrina - iperplasia - tumore.
NEN2: sono tumori gastrici associati a MEN1.
NEN3: tumori nn legati a MEN ne a gastrite autoimmune - sporadici.
CRISI IPOGLICEMICA - TRIADE DI WHIPPLE
- ipoglicemia a digiuno; sintomi; remissione con aumento glicemia.
CAUSA POSSIBILE: INSULINOMA.
pz con insulinoma dimagriscono o ingrassano? /// cosa è la sindrome delle 4D? + quali sono le 4D? % malignita?
Nei pazienti con insulinoma, l’iperinsulinemia provoca ipoglicemie ricorrenti, che inducono iperfagia compensatoria, con conseguente incremento ponderale nella maggior parte dei casi.
SINDROME 4D - GLUCAGONOMA.
- depressione
- TVP
- Dermatite
- Diabete mellito - intolleranza glucidica indotta.
MALIGNITA: 80%
tumori coinvolti in MEN2A + manifestazioni cliniche correlate + mutazione tipica
TUMORI DA MEN2A
- carcinoma midollare tiroide - asintomatico.
- feocromocitoma - ansia, cefalea, diaforesi, palpitazioni.
- adenoma/iperplasia paratiroidi - ipercalcemia.
MUTAZIONE ATTIVANTE PROTOONCOGENE RET.
sindrome carcinoide 3 peptidi secreti + 3 sintomi associati
SINDROME CARCINOIDE
- ipersecrezione deipeptidi vasoattivi (serotonina, bradichinia, istamina)
SINTOMI
1. flushing: vasodilatazione cutanea episodica del volto e del tronco superiore
2. tosse produttiva e dispnea
3. diarrea - stimolazione peristalsi e aumentata secrezione liquidi intestino.
3 nomi peptidi vasoattivi + diagnosi della sindrome carcinoide
PEPTIDI VASOATTIVI: serotonina; bradichinina; istamina.
DIAGNOSI CARCINOIDE
- CLINICA: effetto massa, sintomi da ipersecrezione, screening familiare.
- BIOCHIMICA: markers tumorali e ormonali.
- RADIOLOGICA: TC, RMN, PET con Ga; ecoendoscopia.
- ANATOMOPATOLOGIA.
diagnosi biochimica sindrome carcinoide + se è epatico? + come si colorano in anapat le neuroendocrine?
SINDROME CARCINOIDE
- TUMORALI: cromogranina A (solo di supporto diagnostico).
- ORMONALI: 5HIAA urinaria (acido 5idrossiindolacetico)
SE MASSA EPATICA: la serotonina secreta viene subito metabolizzata, non da sintomi ne si vede in urine.
ANATPAT TUMORI NEUROENDOCRINI
- anti-cromogranina A + sinaptofisina = sensibili solo a enterocromaffini
Cosa è indice Ki67? + che grado raggiunge nei neuroendocrini? + tipico trattamento medico
indice Ki67
- indice di aggressività (prolferazione) del tumore.
- sarà alto in polmone e pancreas.
- tendente basso in neuroendocrini, tranne per i carcinomi (grado 3)
TRATTAMENTO MEDICO
- solitamente agonisti della somatostatina
- si usano anche chemioterapici
- chir in casi circoscritti.
quando si usa diazossido? /// come capire se pz possa andare incontro a crisi ipoglicemiche (non date da farmaci interferenti) + 4 possibili malattie alla base
DIAZOSSIDO - IN INSULINOMA
- farmaco anti-insulinico usato per controllare ipoglicemie da iperinsulinismo endogeno, sia neoplastico che congenito.
TEST DI CONFERMA PER RISCHIO IPOGLICEMIA
- test a digiuno per 72h: persona normale non ci va.
- viene monitorato ogni ora.
MALATTIE ALLA BASE
1. insulinoma (tumore neuroendocrino)
2. nesidioblastosi (iperplasia cell beta)
3. sindrome di hirata (anticorpi legano insulina e la rilasciano massivamente)
sindrome di hirata /// Perché il Ga-68-DOTATOC viene captato selettivamente dai tumori neuroendocrini ben differenziati?
SINDROME DI HIRATA
- anticorpi si legano di colpo a insulina, viene rilasciata di colpo e da ipoglicemia
- testata con digiuno per 72h dopo aver escluso diabete (errore somm insulina)
RISPOSTA
- Perché questi tumori esprimono recettori somatostatinici di tipo 2 (SSTR2), che legano l’analogo della somatostatina coniugato al Ga-68, permettendo la captazione e l’internalizzazione del radiofarmaco nelle cellule tumorali.
ricorda che in insulinoma si può fare biopsia in endoscopia se è sulla testa del pancreas (si raggiunge da duodeno).
- si fa dopo TAC e PET-Ga
test di prima linea in NEN + come varia in base a sede?
Il test di prima linea nei tumori neuroendocrini (NEN)
IMAGING:
- ecografia
- TC con contrasto
VARIA IN BASE A SEDE
BIOCHIMICA BASALE
- Cromogranina A
- 5-HIAA urinario 24h (se sospetto NEN serotoninergico)
- Ormoni specifici (insulina, gastrina, VIP, ecc. se funzionante)
IN BASE A SEDE
🔴 Addome / pancreas / intestino:
→ TC addome con contrasto trifasica
→ RMN epato-pancreatica (se TC dubbia)
🔴 Polmone:
→ TC torace ad alta risoluzione
🔴 NEN carcinoide con flushing:
→ 5-HIAA + TC total body (o RMN fegato se metastasi sospette)
CUT OFF di rischio per i valori di calcitonina + quali ormoni del corpo potrebbero far alzare provvisoriamente la calcitonina?
CUT OFF RISCHIO PER CALCITONINA
1. 5-20 pg/ml: nullo
2. 20-50: basso
3. 50-100: ragionevole
4. sopra 100 rischio alto carcinoma midollare
ORMONI CHE DANNO AMBIGUITA
- GASTRINA - in caso di inibitori di pompa, si alza e fa alzare calcitonina.
- GLUCAGONE
- CATECOLAMINE
SEMPRE SOSPETTARE MEN IN PZ CHE HANNO 2 MALATTIE ENDOCRINE (iperpara- + microprolattinoma, ad esempio)
- e si fa TAC total body + PET per conferma.
uso di quali farmaci può provocare un aumento transitorio di calcitonina? + quale test bisogna fare per evitare falsi positivi?
RISPOSTA
- uso di inibitori di pompa possono aumentare prod gastrina che aumenta calcitonina (tra 50 e 100).
PER EVITARE FALSI POSITIVI, IN CASO DI SOSPETTO CARCINOMA MIDOLLARE:
- TEST CON CALCIO GLUCONATO
🔴 In un soggetto sano, la somministrazione di calcio gluconato o pentagastrina induce solo un modesto e transitorio aumento fisiologico della calcitonina.
🔴 In un paziente con carcinoma midollare, la stessa stimolazione provoca un marcato e persistente incremento patologico della calcitonina per ipersensibilità neoplastica.
cosa dobbiamo fare se pz è giovane e presenta diagnosi di carcinoma midollare tiroide? /// cosa fanno chilomicroni dopo aver ceduto trigliceridi? + 3 processi via endogena
SE PZ è GIOVANE:
- non possiamo escludere familiarità, bisogna fare test genetici per MEN2A O B.
(un altro tumore da MEN2A è feocromocitoma).
dopo aver fatto ecografia, in caso di sospetto iperpara-, si fa scintigrafia (ipercaptazione).
CHILOMICRONI - post dotto toracico, cedono trigliceridi grazie LPL.
- DOPO: finiscono in fegato.
PROCESSI EPATICI
1. ossidazione mitocondriale - energia
2. accumulo in gocce lipidiche
3. incorporazione VLDL - low density lipoprotein.
trasportatore intestinale di colesterolo /// mutazione di quale enzima porta a iperchilomicronemia familiare /// riduzione di 1% LDL, quando riduce rischio?
TRASPORTATORE INTESTINALE - NPC1L1
IPERCHILOMICRONEMIA FAMILIARE
- carenza o assenza di LPL (lipoprotein lipasi) - sanguel lattescente.
la lipoprotein lipasi permette ai chilomicromi di cedere trigliceridi ai tessuti periferici.
RIDUZIONE LDL DI 1% - RIDUCE 1% RISCHIO CARDIOVASCOLARE - LINEARE
- non c’è limite a quanto debba esser basso.
nome proteina delle LDL e HDL e VLDL /// come si fa diagnosi ipercolesterolemia poligenica
LDL hanno ApoE
HDL hanno ApoA1
VLDL hanno ApoB100
IPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA
- si fa ad esclusione: tolta la monogenica e le cause secondarie (ipotiroidismo, nefrosi, glucocorticoidi, estrogeni, dieta)
cause secondarie di ipercolesterolemia
IPERCOLESTEROLEMIA SECONDARIA
- Ipotiroidismo
- Sindrome nefrosica
- Colestasi cronica (es. PBC, PSC)
- Diabete mellito scarsamente controllato
- Assunzione di farmaci (es. diuretici tiazidici, corticosteroidi, ciclosporina, retinoidi, estrogeni)
- Gravidanza
- Alcolismo cronico (meno frequentemente LDL, più VLDL)
chiaramente anche dieta ricca di carboidrati e grassi.
