Troubles du sommeil et troubles anxieux

Question 1

Quelle est la seule recommandation basée sur des évidences solides dans les lignes directrices récentes du traitement de l’insomnie?

Answer 1

La pierre angulaire du traitement est la Thérapie comportementale & cognitive (1ère ligne de Tx en insomnie chronique)
► 70-80% des patients répondent au traitement;
► Réductions de 50-60% des symptômes d’insomnie, avec augmentation de 45-60 min du temps de sommeil;
► Taux de rémission de 40%-50%;
► Effets très durables dans le temps;
► Traitement également efficace pour l’insomnie comorbide (douleur, cancer, dépression) et insomnie chez les aînés.

Question 2

Quelle est la prévalence d’insomnie chronique chez l’adulte?

Answer 2

6-10%

> 50% passagère, ce qui est normal

Question 3

Quels sont les conséquences de l’insomnie?

Answer 3

Le retentissement diurne de l’insomnie réside dans:
► Une diminution des performances (difficulté de concentration, troubles de la mémoire)
► Des troubles de l’humeur (de l’irritabilité à un syndrome dépressif, avec une relation causale maintenant démontrée entre insomnie et dépression);
► Une prévalence importante d’affections à caractère psychosomatique (allergie, asthme, mal de dos, hypertension, colite, migraine, ulcère, etc.);
► Dans un contexte de dépendance (alcool, anxiolytiques, hypnotiques);

Question 4

Quelles sont les quatre méthodes de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) dans les troubles du sommeil

Answer 4

Les objectifs de ce traitement sont de modifier les mauvaises habitudes et les horaires irréguliers de sommeil et de rectifier certaines croyances erronées concernant le sommeil.
► Méthodes basées sur la relaxation (détendre les muscles du corps)
► Contrôle par le stimulus (sortir de la chambre si on ne s’endort pas)
► Restriction du sommeil (ne pas faire de sieste)
► Restructuration cognitive (arrêter de se dire « je dois dormir mes 8 heures par nuit sinon cela nuit à ma santé»)

Question 5

Quelle est la première ligne de traitement de l’insomnie chronique selon les dernières lignes directrices?

Answer 5

thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

Question 6

Quelle est la deuxième ligne de traitement de l’insomnie chronique selon les dernières lignes directrices?

Answer 6

Hyponotiques de type benzodiazépines ou hypnotiques en Z

Question 7

Quelle est la troisième (et dernière) ligne de traitement de l’insomnie chronique selon les dernières lignes directrices?

Answer 7

Changer de benzo ou d’hypnotique en Z et sinon DOXÉPINE

trazodone, diphenhydramine, mélatonine et valériane ne sont pas recommandés

Question 8

Quelle est l’efficacité démontrée de la mélatonine en lien avec l’insomnie?

Answer 8

L’efficacité des suppléments de mélatonine a été démontrée seulement pour l’induction du sommeil et le décalage horaire dans des études à court terme. Elle ne devrait par conséquent être utilisée que pour un maximum de 4 semaines de façon continue.
💊1-5 mg 30min-1h avant coucher
⛔ grossesse, allaitement et effet additif avec dépresseurs SNC

Question 9

Quelle est l’efficacité possible de la valériane en lien avec l’insomnie?

Answer 9

(agoniste direct des récepteurs GABAA)
- certaine efficacité pour induire le sommeil, mais les résultats obtenus sont contradictoires et peu concluants
- l’amélioration du sommeil et la diminution de la fatigue, mais pas d’évidence qu’on améliore le temps de latence ou la durée de sommeil totale.
💊300-900 mg 30-60min avant coucher
⛔ grossesse, allaitement et effet additif avec dépresseurs SNC (+++)

Question 10

Dans quelle situation la trazodone pourrait être utilisée pour l’insomnie chronique?

Answer 10

• non recommandée dans les dernières lignes directrices (pas d’évidence d’efficacité)
• seulement si échec ou contre-indication au BZD/Hypnotiques en Z et si épisode dépressif majeur avec un autre antidépresseur à dose efficace : trazodone faible dose (25 à 100mg)

Question 11

Efficacité démontrée des benzodiazépines dans le traitement de l’insomnie chronique

Answer 11

Les benzodiazépines ont démontré leur efficacité MODESTE dans le traitement de l’insomnie chronique à COURT terme (études 7-29 jours)
- modification de la structure du sommeil (↓ latence au sommeil, ↓ stade 1, ↑↑ stade 2, ↓ stades 3 et 4 = impression de dormir + longtemps mais pas + de sommeil profond)

Question 12

Quelles sont les 3 benzodiazépines à privilégier chez les personnes âgées?

Answer 12

Lorazépam (AtivanMD)
Oxazépam (SeraxMD)
Témazépam (RestorilMD)
- glucuronoconjuguées : moins de risque d’interactions médicamenteuses et d’accumulation
* Considérer que cette médication ↑ risque de chute, que ces patients ont une sensibilité accrue aux EI neuropsychiatriques et moteurs et donc utiliser plus petite dose possible le moins longtemps possible
*éviter à tout prix le flurazépam (longue demie-vie)

Question 13

Effets indésirables des benzodiazépines

Answer 13

► Sédation excessive, troubles de concentration;
► Confusion, dysarthrie, ataxie, nystagmus;
► Fatigue, faiblesse musculaire, vertiges;
► Amnésie antérograde;
► Agitation paradoxale;
► Syndrome de retrait

Question 14

Que faire lors de surdosage aux benzodiazépines?

Answer 14

Hôpital : administration de flumazénil IV
- peut précipiter un sevrage, éviter si ATCD d’épilepsie ou de trauma crânien ou si intoxication mixte avec Rx pro-convulsif

Question 15

Est-il possible de développer une tolérance aux benzodiazépines?

Answer 15

► Phénomène de tolérance : nécessité d’une élévation de la dose afin de conserver l’effet initial
- pour l’effet hypnotique OUI, mais pas pour l’effet anxiolytique

Question 16

Décrivez la dépendance physique aux benzodiazépines

Answer 16

Dépendance physique : apparition d’un syndrome de sevrage lors de l’arrêt de la benzodiazépine.

• chez 40-80% des utilisateurs
• se développe rapidement, soit en 4-6 semaines d’usage quotidien

Question 17

De quoi dépendent le délai, la durée et la sévérité du sevrage aux benzodiazépines?

Answer 17

De la demi-vie (mais aussi de la puissance et de l’exposition)

• courte durée d’action : pic après 2-3 jours, durée 7-10 jours et intensité marquée
• longue durée d’action : pic après 7-10 jours, durée 12-21 jours et intensité moindre

Question 18

Méthode de sevrage aux benzodiazépines

Answer 18

► Enlever 10 % de la dose de départ aux 1-2 semaines jusqu’à la fin;
► Lorsqu’on en arrive aux plus petites doses possibles (ex : lorazepam 0,25mg ID HS), on peut faire 1 soir sur 2, puis 1 soir sur 3;
► Lorsqu’il y a plusieurs prises dans la journée, on peut diminuer les doses jusqu’à zéro dans l’ordre suivant : midi, souper, matin, coucher. On peut aussi diminuer midi et souper en même temps en premier, puis matin, puis coucher.

Question 19

Efficacité démontrée des hypnotiques en Z dans le traitement de l’insomnie chronique

Answer 19

Les hypnotiques en Z ont démontré leur efficacité MODESTE dans le traitement de l’insomnie chronique à COURT-MOYEN terme (ad 12 mois)
- plus long que BZD (7-29 jours) et semblent avoir plus de bénéfices que de risques

Question 20

Dose recommandée de zopiclone (ImovaneMD)

Answer 20

Avis de Santé Canada : La dose initiale recommandée a été réduite a 3,75 mg (un demi-comprime de 7,5 mg). Les patients âgés, ceux présentant une fonction diminuée du foie ou des reins ou ceux qui prennent actuellement certains autres médicaments ne devraient pas prendre plus de 5 mg par jour.

Question 21

Différences principales entre le Zopiclone (ImovaneMD) et le Zolpidem (SublinoxMD)

Answer 21

• zolpidem en forme sublinguale
• durée du zopiclone est de moins de 6 heures = efficace pour initier le sommeil et le maintenir
• durée du zolpidem est de moins de 4 heures = efficace pour initier le sommeil seulement

Question 22

Effets indésirables des hypnotiques en Z

Answer 22

• xérostomie et goût métallique pour Zopiclone
• effets indésirables semblables au BZD
• risque de dépendance et de syndrome de sevrage à l’arrêt brusque, mais moins d’évidences que benzo
  👍 Plus de données sur l’utilisation à long terme (12 mois) que benzo (pas de tolérance)
  👍 Possiblement moins de potentiel d’abus
• Ne causent pas de relaxation musculaire;
• N’ont pas de propriétés antiépileptiques ni anxiolytiques

Question 23

Place de la Doxépine dans traitement de l’insmonie chronique

Answer 23

• Antidépresseur tricyclique = effet antagoniste H1 (faible dose contrairement à 50-75 mg dépression)
• 3ième ligne de traitement selon derniers guidelines
• Indiqué pour réveils fréquents et/ou réveils précoces le matin et études à court terme adultes (1 mois) et moyen terme personnes âgées (3 mois)
  💊3-6 mg 30 minutes avant le coucher, à jeun (nourriture décale début d’action)
  ⚠somnolence, sédation, nausées, anticholinergique

Question 24

Dans quelles situations particulières la quetiapine pourrait être utilisée pour l’insomnie chronique?

Answer 24

► Devrait être réservé si échec/CI aux BZD/hypnotiques en Z et si patient souffre de schizophrénie, maladie affective-bipolaire ou dépression majeure.
💊25 à 100mg
⚠ prise de poids, perturbations métaboliques

Question 25

Dans quelles situations particulières le Gabapentin et la prégabaline pourraient être utilisés pour l’insomnie chronique?

Answer 25

• bénéfices démontrés si patients traités pour douleurs chroniques
• prégabaline pourrait être envisagé chez patient souffrant d’un trouble d’anxiété généralisé
• gabapentin en cours d’étude pour Tx sevrage alcoolique et femmes ménopausées

Question 26

Prise en charge des troubles du sommeil en grossesse

Answer 26

• privilégier MNP-TCC
• antihistaminiques sont sécuritaires pour usage à court terme
• benzodiazépines contre-indiquées au premier trimestre (malformations congénitales-fente palatine) et risque de Sx de sevrage chez le nouveau-né si utilisation 3e trimestre = favoriser lorazépam et oxazépam si utilisation

Question 27

Après combien de temps de traitement peut-on faire un suivi de l’efficacité et de la tolérance d’une benzo ou hypnotique en Z pour les troubles du sommeil?

Answer 27

Efficacité
► Dès la première semaine. Leur début d’action est très rapide
► Vérifier et encourager l’application des MNP. Utiliser le carnet de sommeil.
► Réévaluer aux mois lors des renouvellements si traitement à plus
long terme.
Tolérabilité/Innocuité
► Dès la première semaine.
► Demander s’il y a apparition des effets secondaires courants :
sédation diurne, étourdissements, constipation. Vérifier
l’application des précautions et proposer des moyens de gestion des
effets indésirables.

Question 28

Quelle est la prévalence des troubles anxieux?

Answer 28

1 personne sur 3 souffrira d’un trouble anxieux dans sa vie

Question 29

Quand l’anxiété devient-elle un trouble anxieux?

Answer 29

► Son intensité et/ou sa durée sont plus importantes que ne peuvent l’expliquer les circonstances ou elle émerge (caractéristiques culturelles, contexte familial, etc.);
► Elle s’accompagne de symptômes physiques inexpliqués (altération tension motrice, hyperactivité SNA, vigilance excessive) cliniquement significatifs et/ou d’inquiétude, d’obsessions, de compulsions et de l’afflux involontaire de souvenirs ou de représentations d’un événement traumatisant;
► Elle perturbe les activités quotidiennes du fait du comportement d’évitement de certains objets/situations qu’elle engendre;
► Elle entraîne une déficience ou une incapacité dans le fonctionnement professionnel, social ou interpersonnel

Question 30

Les troubles anxieux sont associés à un risque de suicide combien de fois plus élevé que la population générale?

Answer 30

10 fois plus

taux de suicide et de tentative de suicide

Question 31

Composantes de la TCC appliquée aux troubles anxieux

Answer 31

► Stratégies d’exposition (de façon graduelle)
► Stratégies de relaxation;
► Acquisition de compétences (p. ex., résolution de problèmes,
sociabilité);
► Prévention de la réponse;
► Thérapie cognitive.

Question 32

Quelle est la première ligne de traitement dans les troubles anxieux?

Answer 32

► Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS);
► Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline
(IRSN);
► Benzodiazépines
(tout en considérant la TCC comme une approche complémentaire, efficacité démontrée)

Question 33

Quelle est la deuxième ligne de traitement dans les troubles anxieux?

Answer 33

► Antidépresseurs tricycliques (ADT);

► Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO).

Question 34

Façon de débuter les ISRS/IRSN en troubles anxieux et délai de réponse

Answer 34

Première ligne de traitement
► Faire un essai thérapeutique en débutant à petite dose (sinon ++ nervosité/fébrilité et effets SNC).
► Un suivi devrait être assuré après la première semaine (tolérabilité, observance)
► La dose est ensuite progressivement augmentée jusqu’à l’atteinte
de la dose thérapeutique. Les doses cibles sont sensiblement les mêmes que celles visées en dépression (sauf pour TOC et TSPT = doses + élevées).
► Une réponse initiale est généralement obtenue après 4 à 6 semaines
et une réponse optimale est obtenue après 12 à 16 semaines.

Question 35

Symptômes du syndrome de retrait avec les ISRS/ISRN

Answer 35

► Symptômes pseudo-grippaux;
► Insomnie;
► Nausées;
► Déséquilibre;
► Troubles sensoriels;
► Agitation.

Question 36

Quels troubles anxieux particuliers sont plus difficiles à traiter ?

Answer 36

Trouble obsessionnel compulsif (TOC) et Trouble de stress post traumatique (TSPT)
-recours à doses plus élevées/ combinaison

Question 37

Place des benzodiazépines dans le traitement des troubles anxieux

Answer 37

Au-delà de la période d’introduction de l’antidépresseur, ne
devrait être utilisé qu’au besoin (fait partie de la première ligne de traitement)
► Effet de soulagement rapide;
► Selon la molécule, début d’action dans les 30 minutes suivant la
prise;
⚠ Sédation, confusion, difficultés cognitives;
► Interaction avec alcool;
► Dépendance et tolérance si utilisation prolongée (plus de 4 semaines en continu);
► Sevrage nécessaire;

Question 38

Place des benzodiazépines dans le traitement des troubles anxieux

Answer 38

Deuxième ligne de traitement (en raison de
profil d’effets indésirables défavorable)
► Efficacité bien documentée dans trouble panique et trouble
d’anxiété généralisée, dans TOC pour la clomipramine
► Réserver aux cas plus résistants (TOC);
► Toxicité plus élevée (gain de poids, profil anticholinergique);
► Potentiel d’interaction significatif;
► Sécurité vs risque d’intoxication (toxicité cardiaque et
neurologique).

Question 39

Quel antidépresseur tricyclique a une efficacité démontrée pour le TOC?

Answer 39

clomipramine (Réserver aux cas plus résistants)

Question 40

Pour quel trouble anxieux la prégabaline peut être utilisée?

Answer 40

Troisième ligne en traitement d’appoint
► Trouble d’anxiété généralisée;
► Début d’action rapide, après quelques jours de traitement;
⚠ Toxicité cognitive, somnolence, gain de poids.

Question 41

Pour quels troubles anxieux les IMAO peuvent être utilisés?

Answer 41

Deuxième ligne de traitement 
► Trouble panique résistant, trouble de stress post-traumatique
résistant;
► Restrictions alimentaires;
► Potentiel d’interactions sévères.

Question 42

Quel antipsychotique atypique semble efficace dans les troubles anxieux ?

Answer 42

► Intérêt de la quétiapine dans le trouble d’anxiété généralisée.
► En monothérapie ou en appoint à ISRS/IRSN
► Données d’efficacité aux doses 150-300mg mais pas d’indication officielle dans troubles anxieux
⚠ Sédation, hypotension, gain de poids, désordres métaboliques, pas
de REP;

Question 43

Quelle est la durée d’un traitement pour des troubles anxieux?

Answer 43

Lorsqu’on a atteint la rémission des symptômes, poursuivre le traitement pour un minimum de 6 à 24 mois. La durée totale de
traitement d’au moins 1 an; on veut diminuer le risque de rechute.
- Le traitement ne devrait être cessé que si la quasi totalité des symptômes sont résolus.

Question 44

Quelle est la particularité du traitement des phobies spécifiques?

Answer 44

On ne recommande aucun traitement pharmacologique. Le traitement est la Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)