Infection du SNC Flashcards
Que sont les méninges?
Ce sont des membranes qui enveloppent le système nerveux central (encéphale et moelle épinière)
Il existe 3 couches de méninges:
- Pie mère
→ fine lame de tissu conjonctif qui adhère étroitement à la surface du cerveau au travers de tous les gyrus et sulcus.
→ entoure la portion initiale de chaque vaisseau sanguin alors qu’il pénètre la surface du cerveau - Arachnoïde
→ membrane fine, clairesemée et avasculaire un peu comme une toile d’araignée
→ comprise entre la pie-mère et la dure-mère
→ adhère directement à la surface interne de la dure-mère - Dure mère
→ membrane fibreuse, dure et rigide
→ contient les sinus veineux duraux entre ses 2 couches, ceux-ci drainent le sang principalement via les sinus sigmoïdes et la veine jugulaire interne
→ constituée de 2 couches fibreuses:
a) couche périostée : adhère à la surface interne du crâne; couche de gras entre le périoste et la dure-mère au niveau de la moelle mais non au niveau de l’encéphale
b) couche méningée : fusionne généralement avec la couche périostée, sauf à certains endroits où elle fait des replis dans la cavité crânienne, formant ainsi la faux du cerveau et la tente du cervelet
Qu’est-ce que la faux du cerveau?
Membrane verticale située dans la fissure interhémisphérique et séparant les hémisphères cérébraux g et d
Qu’est-ce que la tente du cervelet?
Membrane horizontale séparant l’encéphale du cervelet, divisant la cavité intracrânienne en zones supra-tentorielle et infra-tentorielle.
Versant supérieur:
→ les lobes occipitaux et une partie des lobes temporaux reposent sur la tente
Versant inférieur:
→ le cervelet est situé directement en dessous
**Il existe une petite ouverture étroite (incisure tentorielle), soit le passage du mésencéphale. Ca a un rôle particulièrement important dans la physiopathologie de l’engagement de l’uncus
Que sont les espaces méningés?
Il y a 3 espaces formés par les méninges. Chacun de ces espaces contient des vaisseaux sanguins qui peuvent donner naissance à des hémorragies.
- Espace sous-arachnoïdien
→ situé entre la pie-mère et l’arachnoïde
→ s’élargit à quelques endroits pour former des citernes (citerne lombaire : contient la queue de cheval, lieu ou on fait la PL)
→ les artères cérébrales majeures et le LCR y circulent - Espace sous-dural
→ situé entre l’arachnoïde et la couche méningée de la dure-mère
→ les veines perforantes circulent ds cet espace, elles drainent le sang des hémisphères cérébraux dans les sinus veineux duraux - Espace épidural
→ entre la surface interne du crâne et la couche périostée de la dure mère (qui est habituellement adhérente au crâne)
→ on y retrouve quelques artères, dont l’artère méningée moyenne
Quelle est la physiologie du LCR?
- Formation du LCR
→ les plexus choroïdes, structure vasculaire tapissant l’intérieur des ventricules, produisent 20 cc/h de LCR, soit 500 cc/j
→ le volume total circulant de LCR ds un adulte est de 150 cc - Circulation du LCR
→ une fois sécrété par les plexus choroïdes, le LCR circule à travers les ventricules
→ il quitte le système ventriculaire pr se rendre à l’espace sous-arachnoïdien, via des foramen
→ foramen de magendie = médial ; luschka = latéral
→ il circule ensuite autour du cerveau et de la moelle épinière - Réabsorption du LCR
→ il est ultimement réabsorbé par les granulations arachnoïdiennes, et conduit vers les sinus veineux duraux puis à la circulation sanguine.
Quels sont les ventricule qu’on a ds le cerveau?
- Ventricules latéraux
→ on en a 2, un ds chaque hémisphère
→ communiquent avec le 3e ventricule via le foramen de monroe - 3e ventricule
→ localisé ds le diencéphale
→ les murs du ventricule sont formés par le thalamus et l’hypothalamus
→ il communique avec le 4e ventricule via l’aqueduc de sylvius - 4e ventricule
→ entouré par la protubérance, le bulbe rachidien (qui forment le plancher du ventricule) et le cervelet (qui forme le toit du ventricule)
So en résumer quelle est la vie du LCR?
Produit par les plexus choroides → ventricules latéraux → foramen de monroe → 3e ventricule → aqueduc de sylvius → 4e ventricule → foramen de luschka + foramen de magendie → espace sous-arachnoïdien → granulations sous-arachnoïdienne → sinus veineux duraux → circulation sanguine
Qu’est-ce que la méningite?
C’est une infection / inflammation de l’espace sous-arachnoïdien.
L’étiologie est généralement infectieuse (bactérie, virus, champignon ou parasite)
C’est associé à une réaction inflammatoire importante, pouvant résulter en une altération de l’état de conscience, des convulsions, à une HTIC ou à un AVC.
Non traitée, cette infection évolue presque tjrs vers le décès du patient.
Comment classe-t-on la méningite?
On peut la classer de facon microbiologique ou chronologique
Microbiologique a) Bactérienne b) Aseptique (gram et culture de routine -) → infectieuse → non infectieuse
Chronologique
a) aigue (10%) : < 24h → bactérienne
b) subaigue : 1-7 j
c) chronique : >= 4 semaines
Quelle est l’épidémiologie de la méningite?
C’est assez fréquent
méningite > encéphalite > abcès
Le groupe d’âge le plus atteint est:
→ 0-5 ans
→ > 70 ans
La mortalité est de 5-25%, selon le pathogène et l’âge du patient.
Il peut y avoir des séquelles à long terme
Comment les microorganismes pénètrent-ils dans le SNC?
Il y a 3 voies possibles
- Dissémination hématogène
→ infection à distance avec bactériémie
→ pénétration de la barrière hémato-encéphalique
→ ensemencement du LCR (zone d’immunodéficience relative)
→ les facteurs favorisant la bactériémie sont : virulence du germe, immunité de l’hôte - Foyer contigu
→ essentiellement ORL : sinus, mastoïdes
→ crâne (très rare) - Inoculation directe
→ post-op
→ traumatique
Quel est le tx initial de la méningite bactérienne?
Le choix du tx vise les germes les plus fréquemment rencontrés. Il faut donc tjrs commencer par une antibiothérapie empirique à large spectre
Le choix est déterminé en fct de l’âge et de la présence ou non de facteurs cliniques prédisposants. Ces facteurs sont:
a) trauma cranio-facial avec fistule du LCR
→ pneumocoque
→ récidives
b) post-up de neurochirurgie
→ bâtonnets gram -
→ staphylococcus aureus
c) dérivation ventriculo péritonéale/cardiaque
→ staphylococcus sp
d) immunosupprimés
→ listeria monocytogenes
Quelles sont les particularités de la méningite bactérienne chez le nouveau-né?
Il y a la forme précoce (< 5 jours)
→ transmission verticale périnatale
→ réservoir : voies génitales maternelles
Il y a la forme tardive (2-30 jours)
→ transmission horizontale nosocomiale
→ réservoir : enfant et personnel de pouponnière colonisée
Les agents étiologiques aussi sont différents:
→ E. coli
→ Streptocoque groupe B
Quelles sont les étiologies de méningite bactérienne les plus fréquente selon l’âge?
0-2 mois → streptocoque B → batonnêt gram - (contexte nosocomial) → staphylocoque (contexte nosocomial) → listeria (immunosupprimé)
2 mois - 5 ans
→ méningocoque
→ pneumocoque
→ haemophilus influenza
6 - 50 ans
→ méningocoque
→ pneumocoque
> 50 ans
→ pneumocoque
Quelles sont les étiologies de la méningite bactérienne aseptique?
Elle est aseptique quand:
→ culture bactérienne -
→ examen direct (GRAM) : aucune évidence de bactérie
Les étiologies sont: a) infectieuse → bactérienne décapitée (mm tableau que bactérienne, histoire de prise récente d'ATB, analyse du LCR très suggestive de méningite bactérienne) → foyer para-méningé (principalement la sphère ORL, signes et sx de l'infection para-méningée, imagerie confirme le dx, analyse du LCR généralement non nécessaire) b) non-infectieuse → néoplasique → collagénose → chimique
Les étiologies à considérer en tout temps sont:
→ bactérienne décapitée (tx)
→ foyer paraméningé (tx)
→ virale (entérovirus, herpes simplex, VIH, pas de tx)
Quelles sont les caractéristiques des méningites virales?
Ce sont les plus fréquentes et elles ont une évolution bénigne.
Elles ont un caractère saisonnier (entérovirus) et surviennent surtout l’automne.
Elles sont surtout retrouvées chez les pts jeunes (< 1 an, < 40 ans) ne présentant aucun facteur de risque.
Elles ont un prodrome > 24h
L’évolution est bénigne, il n’y a pas de complications neurologiques. L’analyse du LCR sera très suggestive d’une infection virale.
Quelle est la présentation clinique de la méningite bactérienne?
→ céphalée (> 90%) → fièvre (> 90%) → signes méningés (> 85%) → altération de l'état de conscience (< 80%) → vomissements (35%) → convulsions (30%) → signes neurologiques localisés (10-20%) → papilloedème (< 5%)
Il existe des causes fréquentes de fièvres + céphalées d’origine non neurologiques:
→ infection systémique
→ sinusite
→ mastoïdite
Par contre qd on a les signes méningés positifs, la y faut vrm penser à une méningite.
Il faut chercher des éléments neurologiques comme la confusion ou la léthargie.
S’il y a des signes méningés +, on fait une PL.
Que sont les signes méningés?
Des spasmes musculaires douloureux lorsque les structures en état d’inflammation (racines nerveuses et méninges) sont mises sous tension ou étirées.
Ils peuvent être présents aussi lors d’étiologies non infectieuses, la plus courante étant l’HSA.
L’absence de signes méningés n’exclut pas le dx de méningite, en particulier chez les immunosupprimés ainsi qu’aux extrême de vie.
Les signes méningés à rechercher sont:
- Raideur de la nuque
→ contraction involontaire des muscles de la nuque à la mobilisation.
→ en temps normal, le patient devrait être capable de déposer le menton sur son thorax
→ résistance passive et active à la flexion de la tête - Brudzinski
→ patient en décubitus dorsal
→ effectuer une flexion passive du cou du patient
→ + si dlr et flexion réflexe des hanches et des genoux - Kernig
→ patient en décubitus dorsal
→ effectuer une flexion passive de la hanche et extension du genou > 135°
→ + si le pt a de la dlr et fléchi la nuque
Quelle est la présentation clinique de la méningite aseptique?
La présentation clinique est moins impressionnante que la méningite bactérienne.
Il y a une phase prodromique de plus de 24h, avec malaises, anorexie, No/Vo, dlr
Une céphalée, de la fièvre et une raideur de la nuque sont habituellement présents.
Les atteintes neurologiques franches sont inhabituelles. Par exemple, une altération profonde de l’état de conscience, de la confusion, des convulsions ou des signes neurologiques focaux orientent davantage vers un autre dx.
Quelle est l’investigation de la méningite?
- Biologie générale
→ FCS bactérienne : > 15 000 GB/ mm^3, prédominance de polynucléaire - PCR
- Hémocultures
→ positivité élevée ds la méningite bactérienne (50-70%) - Analyse du LCR
→ pression d’ouverture (généralement élevé)
→ aspect visuel (souvent d’apparence trouble)
→ examen direct (GRAM)
→ décompte cellulaire
→ biochimie
→ cultures
→ tests spéciaux (lactates, bandes oligoclonales, etc) - Imagerie
→ TDM (voir les indications de TDM AVANT d’effectuer une PL afin d’éliminer le risque d’engagement
