7. Trastornos del ciclo ovarico. Amenorrea

Question 1

Como se define la amenorrea primaria?

Answer 1

• Ausencia de menstruaciones a los 15 años y retraso del crecimiento puberal o del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
• ausencia de menstruaciones a los 16 años

Question 2

Como se define la amenorrea secundaria?

Answer 2

desaparicion de los sangrados periódicos al menos durante seis meses

Question 3

Como se define el sangrado infrecuente o oligomenorrea?

Answer 3

trastorno del ciclo que cursa con menstruaciones mas allá de los 38 días, pero inferiores a los 6 meses

Question 4

Cuales son las causas principales de sangrado infrecuente?

Answer 4

• perimenarquia (adolescencia)
• seguidas del PCOS
• alteraciones del peso (bajo peso como sobrepeso)
• ejercicio fisico excesivo
• hiperprolactinemia

Question 5

Cuales condiciones son necesarias para que se produzca la menstruacion?

Answer 5

• integridad anatomica y funcional del hipotálamo y del hipófisis
• ambiente endocrino-metabolico adecuado
• aparato genital correctamente desarrollado

Question 6

Como se clasifican las amenorreas secundarias?

Answer 6

Amenorreas centrales
- hipotalamicas (organicas y funcionales)
- hipofisarias (organicas y funcionales)
- con hiperprolactinemia

Amenorreas gonadales
- fallo ovarico
- endocrinopatias

Amenorreas genitales
- uterina
- vaginal

Question 7

Cuales son las posibles causas organicas de amenorrea central hipotalamica?

Answer 7

Deficit congenito relacionado con la GnRH
- sindrome de Kallmann/Maestrę de San Juan
- alteraciones en la síntesis de GnRH o en la activación del receptor
- lesiones malformativas hipotalamicas (sindrome de Prader-Willi; sindrome de Lawrence-Moon-Bield)

Lesiones destructivas del area hipotalamica
- infecciones
- traumatismos
- tumores
- radiaciones

Question 8

Cuales son las posibles causas funcionales de amenorrea central hipotalamica?

Answer 8

Fisiologicas
- prepuberal
- posparto

Farmacos que aumentan la PRL
- antagonistas dopaminergicos
- opioides

Perdida de peso

Enfermedad crónicas sistemas

Psicogenas
- estres-depresion
- ejercicio-malnutricion
- trastornos de la conducta alimentaria

Question 9

Cuales son las posibles causas organicas de amenorrea central hipofisaria?

Answer 9

Defectos celulares y anatómicos de la hipófisis
- yatrogenicos (cirugía o radiaciones)
- tumores (adenoma hipofisario)
- sindrome de la silla turca vacía
- enfermedades autoinmunes

Alteraciones vasculares
- sindrome de Sheehan

Question 10

Cuales son las posibles causas funcionales de amenorrea central hipofisaria?

Answer 10

Causas funcionales
- secundarias a patología hipotalamica
- hiperprolactinemia no organicas

Question 11

Cuales son las exploraciones necesarias al examen fisico para la evaluación inicial de una paciente con sospecha de amenorrea central?

Answer 11

• valoración del estado de nutrición
• examen de los caracteres sexuales secundarios
• exploracion de los genitales externos e internos
• evaluación de signos y sintomas que acompañan el cuadro: galattorrea, androgenizacion, clinica sugestiva de patologia tiroidea

Question 12

Cuales son las pruebas complementarias básicas antes un cuadro de sospecha de amenorrea central?

Answer 12

Analitica general

Analitica hormonal
- FSH, PRL y test de gestacion (SIEMPRE)
- se puede añadir LH, estradiol. TSH

Question 13

Cuales alteraciones hormonales esperamos ante una sospecha de amenorrea central?

Answer 13

• niveles bajos de estradiol
• niveles normales o bajos de gonadotropinas (depende del origen hipotalamica o hipofisaria)

Question 14

Cuando es necesario añadir la ECOgenital a la evaluación de una paciente con amenorrea?

Answer 14

En amenorrea primaria
-> verificar la presencia o ausencia de genitales internos

Question 15

Cuales elementos considero para hacer el diagnostico diferencial entre amenorrea central y pubertad retrasada constitucional?

Answer 15

• antecedentes familiares de talla baja
• falta de adrenarquia
• edad ósea correspondiente a menos de 11 años sin otras alteraciones

-> retraso constitucional

Question 16

Cual es el IMC minimo para tener menstruaciones?

Answer 16

19 (grasa corporal de 17-22%)

Question 17

Cuales sintomatología secundaria a la inanición se encuentra en pacientes con amenorrea central derivada de un trastorno de la conducta alimentar o de un desorden mental?

Answer 17

• malnutricion
• hipotension
• hipotermia
• bradicardia
• estreñimiento
• dolor abdominal
• diminuzione de la densidad mineral ósea

Question 18

En que consiste la triada de la mujer atleta?

Answer 18

• amenorrea
• anoressia
• atleta (de alta competicion)

Question 19

Cuales son las opciones terapeutica en caso de amenorrea central?

Answer 19

Mujer sin deseo gestacional
- Terapia hormonal: anticonceptivos hormonal combinados (estrogenos + gestagenos) o tibolona (menos utilizado)
- prevencion de la osteoporosi: calcio + vitamina D (alcanzar un pico de masa ósea ideal

Mujer con deseo gestacional
- tratamento etiológico: 83% de los casos desaparece la amenorrea
- prevencion de la osteoporosi (como antes)
- induccion de la ovulacion o tecnica de reproduccion asistida si permanece la amenorrea o no se logra la resolución de la causa

Question 20

Cual es la respuesta de una paciente con amenorrea central al test da deprivacion de gestagenos?

Answer 20

Negativo (no se produce menstruacion)
-> es necesario un test de estroprogestagenos para conseguir la menstruacion

Question 21

Cual es el tratamiento concreto de una paciente con amenorrea central por ejercicio fisico?

Answer 21

• descanso periodico
• reduccion de la intensidad del deporte al inicio del ciclo
• refuerzo dietetico de calcio y vit. D
• Terapia hormonal (anticonceptivos hormonales combinados, también en pauta continua)

Question 22

Cual es el tratamiento concreto de una paciente con amenorrea central por trastornos de la conducta alimentaria?

Answer 22

• educacion nutricional con terapia familiar
• tratamiento del trastorno psicologico (antidepresivos o neurolepticos)
• terapia hormonal (anticonceptivos hormonales combinados no orales)
• refuerzo dietetico de calcio y vit. D
• búsqueda del sangrado ciclico para reforzar su identidad femenina

Question 23

Cuales son los factores etiológicos de hiperprolactinemia?

Answer 23

Fisiologica
- embarazo
- lactancia
- estres
- sueño
- ejercicio

Farmacos
- metoclopramida
- benzodiacepinas
- domperidona
- sulprida
- alfametildopa

Prolactinoma o lesiones al tallo hipofisario

Otras
- traumatismos torácicos o inflamación de la mama
- hipotiroidismo
- idiopatica

Question 24

Cual es la clinica de una paciente con hiperprolactinemia?

Answer 24

• hipogonadismo
• amenorrea + galattorrea
• hipoestrogenismo
• disfuncion sexual (dispareunia, dismunicion de la libido)
• osteopenia
• cefalea y afectacion visual (si la causa es un macroadenoma)
• diplopia y paralisis de pares craneales (si el tumor es maligno)

Question 25

cuales son los valores normales de PRL?

Answer 25

• 3-20 mcg/l o 64-424 mUI/l
  en dos determinaciones (en ayuno, 90 min dal despiertarse) separadas por 15-20 min

Question 26

Cuales adenomas hipofisarios se tratan?

Answer 26

• macroadenomas (>10 mm) siempre
• microadenomas (<10 mm) en función de la clinica

Question 27

Cual es el tratamiento de la amenorrea central por hiperPRL? Cuales su efectos indeseados?

Answer 27

• Medico -> cabergolina (agonista dopaminergico)
• alteraciones cardiacas e insuficiencia válvular