Doença trofoblástica gestacional

Question 1

DTF > Definição

Answer 1

• É um grupo de alterações que surgem à partir do trofoblasto em consequência de fertilização aberrante;
• Essas alterações caracterizam-se por proliferação anormal dos diferentes tipos de epitélio trofoblástico (cito, sincicio e trofoblasto intermediário)

Question 2

DTF > Classificação OMS

Answer 2

1) MOLA HIDRATIFORME (malformações das vilosidades coriônicas que predispões a neoplasias)
> COMPLETA
> INCOMPLETA
> PARCIAL

2) CORIOCARCINOMA GESTACIONAL
3) TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO
4) TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIODE

> 2, 3 e 4 são neoplasias trofoblásticas gestacionais

Question 3

DTF > MOLA HIDRATIFORME > Generalidades

Answer 3

• Dividida em mola completa e mola parcial
• Diferem quanto a aspectos histológicos, genéticos e clínicos
• FR > Idade materna/ Infecções virais/ estado nutricional/ defeito de céls germinativas/ paridade/ consanguinidade/ contracepção oral/ antecedente de mola hidratiforme/ influência do meio ambiente

Question 4

DTF > MOLA HIDRATIFORME > MOLA COMPLETA

Answer 4

• NÃO HÁ DESENVOLVIMENTO DO EMBRIÃO, MEMBRANAS E CORDÃO UMBILICAL.
• Geneticamente > Cromossomos exclusivamente de origem paterna/ óvulo fecundado tem cromossomos ausentes ou inativos e é fecundado por spz 23,X ocorrendo duplicação genómica gerando 46,XX (maioria)/ 10% das molas são 46,XY (2 spz fecundaram o óvulo vazio)
• 20% evoluem para formas malignas
• CACHO DE UVA macroscopicamente
• Histologicamente > Todas as vilosidades alteradas com dilatação hidrópica e formação e cisterna central repleta de líquido
• Hiperplasia difusa do cito e do sincicio

Question 5

DTF > MOLA HIDRATIFORME > MOLA PARCIAL

Answer 5

• MACROSCOPICAMENTE PODE SER IDENTIFICADO EMBRIÃO OU FETO MALFORMADO ASSOCIADO A PLACENTA AUMENTADA COM VESÍCULAS
• Geneticamente > 90% resultam de fecundação de óvulo normal por 2 spz resultando em triploidia (69, XXX ou 69, XXY)/ 10% são tetraploides
• 5% evoluem para formas malignas
• Microscopia > vilosidades normais junto com vilosidades hidrópicas;
• Inclusão do trofoblasto dentro do estroma é altamente sugestivo de mola parcial
• Hiperplasia focal limitada ao sincicio

Question 6

DTF > MOLA COMPLETA X PARCIAL > Principais diferenças

Answer 6

- MOLA COMPLETA
 > Diploide 
 > Ausência de concepto 
 > Hiperplasia trofoblástica difusa
 > Hidropsia vilosa difusa
 > hcg > 100.000 (em geral)

- MOLA PARCIAL
 > Triploide
 > Concepto malformado
 > Hiperplasia trofoblástica focal
 > Hidropsia vilosa focal
 > hcg < 100.000 (em geral)

Question 7

DTF > MOLA HIDRATIFORME > Clínica

Answer 7

• Quadro clínico depende da IG do seu diagnóstico

> Sangramento vaginal (mais encontrado/ associado ou não a atraso menstrual/ escuro)
1° trimestre/ início do segundo
Eliminação espontânea de vesículas é patognomônico dessa enfermidade (rara ocorrência)
Dores abdominais (geralmente hipogástrio) ou indolor
Vômitos
Hiperêmese gravídica (mais freq em molas volumosas)

Question 8

DTF > MOLA HIDRATIFORME > Ex físico

Answer 8

• Aumento uterino superior a IG (proliferação conteúdo molar)
• Ausência de BCF e partes fetais (exceto em molas parciais com feto)
• DHEG antes de 20s (em molas volumosas)
• Sinai de hipertireoidismo (em molas volumosas com grande quant de hcg que faz estimulação cruzada nos receptores tireoidianos/ extremidades quentes, taquicardia, sudorese, pele úmida, tremores, exoftalmia)

Question 9

DTF > MOLA HIDRATIFORME > Exames complementares

Answer 9

• hcg maiores que 200.000 são fortes indicativos de DTF (gestação múltipla como DD) (mola parcial geralmente menor que 100mil)
• USG > Aspecto ecográfico depende da IG e do tamanho das vesículas
  > mais comum são múltiplas áreas anecoicas entremeadas por áreas amorfas (flocos de neve)
  > mola parcial pode se observar placenta espessada, hiperecoica e/ou com imagens císticas (concepto frequentemente com malformações ou RCF)
  > USG permite avaliar invasão uterina pelo trofoblasto, pesquisar metástases, monitorar resposta a QT

Question 10

DTF > MOLA HIDRATIFORME > Tratamento > Esvaziamento molar

Answer 10

• Antes de esvaziamento molar, corrigir alterações eventuais > anemia/ tireotoxicose/ hipotensão/ has secundária a dheg
• Solicitar > b-hcg/ hemograma/ coagulograma/ função tireoidiana, hep e renal/ tipo sang/ RX torax
• Método de eleição para esvaziamento > Aspiração à vácuo (se mola completa não aconselhado uso de misoprostol ou ocitocina antes da dilatação cervical) (dilatação do colo com vela de Hegar/ seguida de infusão de ocitocina para provocar contração uterina, diminuindo possibilidade de sangramento/ aspiração por curetagem)

obs: histerectomia é possibilidade em mulheres sem desejo reprodutivo (risco de transformação maligna diminui muito em relação a aspiração)
obs: QT profilática controversa

Question 11

DTF > MOLA HIDRATIFORME > Tratamento > Acompanhamento após esvaziamento

Answer 11

• Sangramento vaginal não costuma permanecer por + de 1 semana;
• Sintomas da gravidez regridem rapidamente
• b-hcg avaliado quinzenalmente até zerar/ após negativação retorno mensal por, pelo menos, 6 meses;
• Anticoncepção (anticoncepcional hormonal oral) durante acompanhamento pós-molar
• Uso de DIU somente após normalização de hcg

Question 12

DTF > MOLA HIDRATIFORME > CRITÉRIOS PARA MOLA HIDRATIFORME DE ALTO RISCO

Answer 12

• Um ou mais dos fatores indica elevado risco de progressão para doença neoplásica

> Hcg > 100 mil em urina de 24h OU > 40 mil em sangue
> Útero grande para IG
> Cisto tecaluteínico > 6 cm
> Idade materna > 40
> Mola de repetição
> Hipertireoidismo 
> Pré-eclâmpsia abaixo de 20s
> Embolização trofoblástica

Question 13

DTF > MOLA HIDRATIFORME > Coexistência entre mola e feto

Answer 13

• Gestação gemelar em que feto normal coexiste com mola parcial ou completa
• Devido a raridade, evolução pouco conhecida
• 60% que optam por continuar gestação irão evoluir para abortamento ou óbito fetal
• 40% terão desfechos perinatais favoráveis

Question 14

DTF > NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL > Entidades

Answer 14

• Mola invasora
• Coriocarcinoma gestacional
• Tumor trofoblástico do sítio placentário
• Tumor trofoblástico epitelioide

Question 15

DTF > NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL > MOLA INVASORA

Answer 15

• Forma mais comum de Neoplasia trofoblástica gestacional
• Sequela de mola hidratiforme / Vilosidades molares invadindo profundamente o miométrio
• Pode gerar > perfuração uterina, hemorragia, infecção
• Raramente metastatiza (pulmão, pelve)
• QT / Cirurgia (histerectomia/ se perfuração uterina ou QT-resistente)/ Cirurgia conservadora com ressecamento do tumor (se desejo reprodutivo)

Question 16

DTF > NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL > CORIOCARCINOMA GESTACIONAL

Answer 16

• Forma extremamente agressiva de Neoplasia trofoblástica gestacional
• Pode se associar a qualquer tipo de gestação, tendo mola hidratiforme como precedente mais comum
• Invade profundamente miométrio e vasos causando hemorragia e necrose
• Disseminação rápida por via hematogênica
• Metástases > pulmão, vagina, fígado, SNC / baço, rins, intestino
• Padrão dimórfico de cito e sincicio/ não se evidencia vilosidade coriônica
• Altamente sensível a QT com taxa de cura próximo a 100% na ausência de metástases

Question 17

DTF > NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL > TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO

Answer 17

• Forma rara
• 50 a 70% precedidas por gestação normal, restante consequente de molas ou abortamentos
• Massas sólidas circunscritas ao miométrio (algumas vezes, porém, projeta-se para dentro da cav uterina)
• Ausência de vilosidade coriônica, com proliferação de céls trofoblásticas intermediárias do sítio de implantação;
• Hemorragias e necrose menores que coriocarcinoma
• Maioria não faz metástase (se fizer > ovário, paramétrio, reto, bexiga/ pulmão, fígado, encéfalo, retroperitônio e linfonodos)
• Pouco sensível a QT
• Boa resposta À cirurgia (histerectomia indicada)

Question 18

DTF > NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL > TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE

Answer 18

• Forma rara
• Semelhanças com tumor do sítio placentário > Formado por céls trofoblásticas intermediáras/ mais frequentemente precedida por gestação a termo/ raramente metástases/ produz pouco hcg
• Pode coexistir com tumor de sítio plac ou coriocarcinoma
• Formação bem definida, conteúdo sólido e líquido, localizada na parede uterina, discreta hemorragia;
• Padrão de crescimento nodular (enquanto tumor de sítio placentário é infiltrativo)
• Não sensível a QT/ Tratamento deve ser cirúrgico

Question 19

DTF > NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL > CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Answer 19

• Critérios de Figo/ pelo menos 1 dos seguintes

> 4 valores de hcg em platô (variação de mais ou menos 10%), por no mínimo 3 semanas, nos dias 1 - 7 - 14 - 21
Elevação de hcg em pelo menos 10% (por no mínimo 3 valores ao menos por 2 semanas nos dias 1 - 7 - 14)
Diagnóstico histológico de coriocarcinoma
Evidencia doença metastática em mulher de idade reprodutiva

• Critérios adicionais que indicam início de tratamento:

> Sangramento genital intenso
Evidencia sangramento TGI ou intraperitoneal
hcg > 20 mil 4 semanas após esvaziamento molar

Question 20

DTF > NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL > Acompanhamento após

Answer 20

• Após negativação de hcg devem fazer acompanhamento por dosagem deste a cada 2 semanas por 3 meses, e então mensalmente até completar 1 ano
• Recomenda-se anteconcepção por 1-2 anos nos pctes de baixo risco e 5 anos naquelas com metástases cerebral e hepática, tumor de sítio placentário ou epitelioide