Dor torácica e SCA's SSST

Question 1

Qual a meta inicial num paciente que apresenta dor torácica? E como alcançá-la?

Answer 1

A meta inicial é descartar uma síndrome coronariana aguda (SCA). sem esquecer das causas potencialmente catastróficas, como: embolia pulmonar, pneumotórax, dissecção de aorta, pericardite com tamponamento ou ruptura esofágica.
O ECG é fundamental e deve ser feito imediatamente, até 10 minutos após a chegada do paciente ao DE. Se o ECG inicial é inespecífico ou mesmo normal, mas o paciente tem um quadro clínico compatível com SCA. deve-se repetir o ECG (p. ex .. após 15-30 minutos e após 30-60 minutos). especialmente se os sintomas são recorrentes.
• Troponina de alta sensibilidade é o exame de escolha para confirmar ou descartar SCA, devendo ser coletado à chegada do paciente na emergência e após 1 hora. Se o diagnóstico permanecer indefinido, deve-se coletar uma nova troponina após 2 h (3 h após a chegada do paciente ao DE).

Question 2

Quadro clínico típico de IAM:

Answer 2

Dor ou desconforto torácico com duração acima de 20 minutos, acompanhada de dispneia, sudorese, palidez cutânea e náuseas, frequentemente representa infarto agudo do miocárdio. Com novo início de angina muito sintomática nos últimos 2 meses. Geralmente, classe III ou IV da classificação canadense de angina.
o Com angina dita “em crescendo’; que tem piorado na intensidade da dor, na duração (angina de maior duração) e/ou na frequência
• SCA com sintomas atípicos ocorre em até um terço dos casos e pode ter como achados: dor epigástrica, náuseas, vômitos, diaforese, dispneia, hipotensão, arritmias ou confusão aguda.

Question 3

Quadro clínico típico de síndrome aórtica aguda (SAA):

Answer 3

1. Dor torácica anterior, posterior, lombar ou abdominal, de início abrupto e com sua máxima intensidade desde o início.
2. Irradiação para região cervical, interescapular, lombar ou membros inferiores.
3. Déficit de pulso, diferença de PA sistólica nos braços, déficit neurológico súbito associado a dor torácica.
4. Insuficiência cardíaca aguda (por insuficiência aórtica).
5. Choque: pelo tamponamento cardíaco ou hemorragia (sangramento para pleura, retroperitônio). Presença de sinais autonômicos (palidez cutânea e sudorese profusa)
6. Síncope: muito mais frequente na dissecção do tipo A (19%) do que na dissecção do tipo B (3%).

Question 4

Quadro clínico típico de embolia pulmonar:

Answer 4

Dor torácica pleurítica

Dispneia

Síncope/lipotímia

Hemoptise

Sinais de instabilidade hemodinâmica

Hipoxemia

Dor subesternal em razão da possibilidade de isquemia do ventrículo direito

Question 5

Quadro clínico pericardite aguda:

Answer 5

Dor aguda e súbita, intensa, localizada na região torácica anterior, do tipo pleurítica, que melhora na posição genupeitoral.

Ao exame físico ausculta-se atrito pericárdico.

Derrame pericárdico

Febre baixa prolongada

Alterações no eletro:elevação difusa do segmento ST, com formato côncavo, com onda T positiva, exceto em aVR e V1, e depressão do segmento PR.

Pode evoluir com tamponamento cardíaco (acúmulo de líquido na cavidade pericárdica é suficiente para elevar a pressão ao redor do coração, ocasionando diminuição do enchimento ventricular e compressão das câmaras cardíacas ) - O principal achado no exame físico é a presença do pulso paradoxal (queda na pressão sistólica durante a inspiração > 10 mmHg), outros achados: Tríade de Beck - turgência jugular, hipotensão arterial e abafamento das bulhas

Question 6

Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:

*assimetria da pressão arterial ou de pulsos periféricos

Answer 6

Síndrome aórtica aguda

Question 7

Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:

*atrito pericárdico

Answer 7

Pericardite aguda

Question 8

Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:

*Sopro sistólico em foco aórtico

Answer 8

*Estenose aórtica

Question 9

Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:

*Sopro diastólico em foco aórtico

Answer 9

Regurgitação aórtica

Síndrome aórtica aguda

Question 10

Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:

*Enfisema cutâneo

Answer 10

Pneumotórax

Pneumomediastino

Ruptura de esôfago

Question 11

Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:

*alteração aguda do exame neurológico

Answer 11

*Síndrome aórtica aguda

Question 12

Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:

*Febre com ou sem alteração de ausculta pulmonar

Answer 12

Pneumonia

Pleurite

Pericardite

Miocardite

Ruptura esofágica com mediastinite

Question 13

Diga o diagnóstico que corresponde ao quadro:

*Dor no andar superior do abdome

Answer 13

Dispepsia

Colecistite

Pancreatite

Abcesso hepático ou subfrênico

Hepatomegalia congestiva

Question 14

Classificação canadense de angina:

Answer 14

I: aos grandes esforços
II: aos médios esforços
III: aos pequenos esforços
IV: aos mínimos esforços ou em repouso

Question 15

Classificação da dissecção aguda de aorta de Stanford:

Answer 15

• Tipo A: dissecção que acomete a aorta ascendente, independentemente do sítio de origem
• Tipo B: dissecção que não acomete a aorta ascendente

Question 16

Achados do pneumotórax espontâneo:

Answer 16

1. Redução da expansibilidade no hemitórax acometido e ausência do frêmito tátil.
2. Redução do murmúrio no lado do pneumotórax, com timpanismo à percussão.
   Em geral, radiografia de tórax pode confirmar, embora a sensibilidade seja de apenas 40 a 50%.
   Ultrassom POC como parte do exame fisico tem mudado essa abordagem, pois detecta pneu-
   motórax com muito maior sensibilidade (até 90%).

Question 17

O que acontece no pnumotórax hipertensivo?

Answer 17

Quando o ar entra no espaço pleural, mas não consegue sair (efeito de válvula), a pressão in-
trapleural pode se tornar maior do que a pressão atmosférica. Além de levar ao desvio contralateral
de estruturas mediastinais, o aumento da pressão intrapleural também dificulta o retorno venoso,
podendo causar hipotensão e choque obstrutivo.

• Diagnóstico dlnico: sinais clássicos do pneumotórax no paciente com insuficiência respiratória aguda
• Ansiedade, agitação, confusão, rebaixamento do nlvel de consciência
• FC > 120 bpm, muitas vezes acima de 140 bpm
• Extremidades frias, tempo de reenchimento capilar prolongado
• Turgência venosa jugular é comum
• Hipotensao é um achado ominoso (o ideal é diagnosticar antes)
• O deslocamento da traqueia contralateral é descrito, mas é pouco frequente

Question 18

O que é síndrome de Boerhaave?

Answer 18

A ruptura de esôfago (síndrome de Boerhaave) é grave e pode ser causada por vômitos in-
tensos ou trauma. A dor é excruciante, retroesternal ou no andar superior do abdome, geralmente
acompanhada de um componente pleurítico à esquerda. Apresenta alta mortalidade e é fatal se não
tratada. O diagnóstico pode ser sugerido pela presença de pneumomediastino. Aproximadamente
27% dos pacientes terão enfisema subcutâneo.

Question 19

Qual o principal achado no ECG para determinar se é IAM?

Answer 19

Elevação do segmento ST 2: l mm acima do ponto j em duas ou mais derivações contíguas,
exceto em V2 e V3.

Question 20

Principais considerações acerca do nitrato sublingual nas SCAs:

Answer 20

1. Não dê nitrato sublingual antes de um ECG: se o paciente tiver IAM de parede inferior com
   infarto de ventrículo direito, ele pode evoluir para grave choque.
2. Após o ECG inicial, pode-se usar o nitrato sublingual e repetir o ECG após, com o objetivo
   de detectar alterações dinâmicas no ECG. 3. O alivio da dor pode ocorrer tanto em doença coronariana quanto em doença não corona-
   riana.
3. Não prescrever nitrato se houver uso de medicamentos para disfunção erétil recentemente
   (p. ex., sildenafil, tadalalil).

Question 21

O que ondas Q patológicas sugerem?

Answer 21

Indicam IAM prévio e maior probabilidade de doença coronariana associada
• Onda Q somente em DIII não é patológica

Question 22

Principais considerações acerca da troponina nas SCAs:

Answer 22

1. Troponina T ou 1 de alta sensibilidade é o biomarcador de escolha no DE na suspeita de SCA
2. Uma amostra deve ser coletada à chegada e uma segunda após 1 hora ou após 3 horas,
   conforme o protocolo escolhido pelo hospital (delta de 1 ou de 3 h)
3. O resultado do exame deve ser disponibilizado o mais rápido possfvel, e não deve ser acima de
   1 hora da solicitação
4. A magnitude do aumento da troponina é útil na definição de prognóstico de curto e longo prazo
5. Quanto maior a elevação da troponina de alta sensibilidade, maior a chance de ser devida a
   SCA (p. ex., acima de 5 vezes o limite superior da normalidade, valor preditivo positivo > 90%)
6. Troponina de alta sensibilidade com elevação de até 3 vezes o limite superior da normalidade
   tem somente 50 a 60% de valor preditivo positivo para SCA e pode ocorrer em várias
   condições, sendo imprescindível a coleta de uma nova amostra para avaliar se há curva ou não
   da troponina (ou seja, se está aumentando e/ou caindo).
7. Com a metodologia contemporânea para medída da troponina, não existe beneficio ou
   utilidade de se solicita~ CK-M!_ou mioglobina

A troponina é muito sensível e é específica para injúria do miocárdio, se elevando também em situações como:

• Taquiarritmias
• Insuficiência cardíaca
• Emergências hipertensivas e sindromes
aórticas agudas
• Doenças agudas graves (sepse, choque,
queimaduras etc.)
• Miocardite {pericardite e endocardite se exten~o
ao miocárdio)
• Cardiomiopatia de estresse (Takotsubo)
• Doença cardíaca estrutural (p. ex., estenose aórtica}
• Embolia pulmonar e hiperten~o pulmonar
• Doença renal crônica
• Evento neurológico agudo (p. ex ..
hemorragia SNC, HSA, AVCI)
• Procedimentos cardiológicos (p. ex., cirur-
gia, intervençao coronariana percutânea,
ablação, cardioversão, biópsia)
• Hipo ou hipertireoidismo
• Doenças infiltrativas do coração
(amiloidose, hemocromatose, sarcoidose)
• Quimioterapia com drogas cardiotóxicas
• Contusao cardiaca (trauma)
• Intoxicações (p. ex., cocaína, anfetaminas)
e acidentes ofldicos

Question 23

Papel do raio x de tórax do diagnóstico da etiologia da dor torácica:

Answer 23

• Radiografia de tórax, em geral, é normal ou inespecífica na SCA.
• Pode ser de maior utilidade no diagnóstico diferencial de dor torácica não isquêntica, como:
infecções pulmonares, derrame pleural, neoplasias torácicas, fraturas ou metástases em cos-
telas etc. Eventualmente, a radiografia pode sugerir derrame pericárdico, embolia pulmonar
(raro) ou hipertensão pulmonar.
• Pneumotórax espontâneo: o achado clássico é a presença de uma tênue linha pleural paralela
ao gradeado costal (pleura visceral deslocada), na ausência de trama vasobrônquica entre a
borda da pleura e a parede torácica. A sensibilidade do Rx é de 39,8 a 50,2% e a especificidade,
acima de 99%. • Na dissecção de aorta:
1. Alargamento de mediastino: 63% na dissecção do tipo A e 56% na do tipo B.
2. Derrame pleural pequeno pode ocorrer em 15 a 20% dos casos, é mais frequente à esquer-
da e causado por reação inflamatória aguda em tomo da aorta envolvida. Outra causa
bem menos frequente é o hemotórax.
3. Rx normal: 11% na dissecção do tipo A e 16% na do tipo B. Apesar de diminuir a proba-
bilidade de dissecção aguda, não pode ser usado para descartar.

Question 24

Papel do USG PC no diagnóstico da etiologia da dor torácica:

Answer 24

O ultrassom à beira do leito (point-of-care [POC)) tem mudado a abordagem tradicio-
nal de várias condições no DE. Por isso, a recomendação atual é que ele deva ser rotineira-
mente disponível na sala de emergência e unidade de dor torácica, por rapidamente avaliar
importantes diagnósticos diferenciais, como pericardite, derrame pericárdico, dilatação de
ventrículo direito (embolia pulmonar), estenose de valva aórtica, cardiomiopatia hipertrófica,
síndrome aórtica aguda ( dissecção}, pneumotórax, pneumonia ou derrame pleural.
No pneumotórax espontâneo, ultrassom POC detecta o pneumotórax com maior sensibilida-
de que a radiografia, sendo o método inicial de escolha para o diagnóstico inicial nos centros em
que os emergencistas são treinados na técnica. A sensibilidade é de 78,6 a 90,9% (aumenta com o
treinamento) e a especificidade de 98,2 a 98,4%.
Efusão pericárdica é encontrada em dois terços dos pacientes com pericardite aguda. Toda-
via, a acurácia é de virtualmente 100% no paciente com efusão que evolui com tam.ponamento
cardíaco.

Question 25

Papel do ecocardiograma transesofágico no diagnóstico da etiologia da dor torácica:

Answer 25

Ecocardiograma transesofágico é o ex:ame de e.scolha no paciente com suspeita de dissecção
de aorta e que esteja instável hemodinamicamente, com sensibilidade de 98% e especificidade de
95%, embora essa performance possa variar de acordo com o operador do exame (Tabela 15).
Vantagens:
• Pode ser realizado na sala de emergência e enquanto o paciente estiver sendo estabilizado.
• Muito melhor que a TC para avaliar valva aórtica.
• Não usa contraste (especialmente útil no paciente com doença renal prévia) e nem radiação.
• Pode ser repetido sem maiores problemas.
Limitações:
• Menor acurácia nas dissec~es distais.
• Dificuldade de visualização da parte distal da aorta ascendente e do arco aórtico.
• Pouca disponibilidade do exame nas emergências nacionais.

Question 26

Fisiopatologia SCA SSST:

Answer 26

A causa mais frequente é a redução da perfusão miocárdica, resultante de um estreita-
mento de coronárias, quase sempre por um trombo não oclusivo que se desenvolveu em
uma placa aterosclerótica rota.

Question 27

Clínica SCA SSST

Answer 27

1. Dor ou desconforto, caracterizada como “profunda”, localizada na região subestemal
   e/ou precordial ou MMSS esquerdo, desencadeada por estresse ou exercício físico e
   aliviada com repouso.
2. No contexto clínico, desconforto ou dor epigástrica, na mandíbula, no pescoço ou
   ambos os membros devem ser valorizados.
   • Idosos, diabéticos, mulheres, pacientes em diálise ou com doenças neurológicas/psiquiátricas:
3. Podem apresentar isquemia miocárdica com sintomas atípicos ou equivalentes isquê-
   micos.
4. Nesse grupo. valorizar desconforto epigástrico, náusea, vômitos, diaforese, início sú-
   bito ou piora da dispneia, confusão aguda ou hipotensão.

Question 28

Disserte sobre a estratificação da SCA:

Answer 28

Pacientes com SCA sem supra devem ser estratificados (risco de morte ou de complica-
ções) pelo modelo GRACE, que é o melhor e mais robusto. Escore TIMJ é aceitável.
Pacientes de maior risco de evolução desfavorável incluem aqueles com instabilidade
hemodinâmica, instabilidade elétrica, congestão pulmonar, dor isquêmica reentrante,
dentre outros. A melhor estratégia para esse grupo de alto risco é indicar angiografia
coronariana percutânea (CATE).

GRACE: ALTO RISCO > 15% OU 140 pontos

TIMI: Pacientes de baixo risco: 0 a 2 pontos

Pacientes de intermediário risco: 3 a 4 pontos

Pacientes de alto risco: 5 a 7 pontos

Question 29

Recomendações tratamento SCA SSST:

Answer 29

Aspirina, antagonista do ADP e anticoagulante são a base do tratamento da SCA sem
supra.
• Ticagrelor é o antagonista do ADP de escolha tanto na estratégia invasiva quanto na con-
servadora. Clopidogrel é uma opção.

1. Repouso no leito com monitorização continua.
2. Oxigênio suplementar se saturação < 90%, desconforto respiratório ou congestão.
3. Nitroglicerina em BIC nas primeiras 48 b se isquemia persistente, hipertensão ou
   insuficiência cardíaca com congestão.
4. ~-bloqueador oral nas primeiras 24 horas se não houver contrainclicação ou se o
   paciente não tiver achados de maior risco de evoluir para choque carcliogênico.
5. Diltiazem ou verapamil em pacientes que tenham alergia aos 13-bloqueadores ou na-
   queles com história de asma, se não houver contrainclicação.
6. Na ausência de contrainclicações, o inibidor da ECA (IECA) deve ser prescrito nas pri·
   meiras 24 horas para os pacientes com FE < 40%, hipertensão, diabetes ou doença renal
   crônica estável
7. Antagonista da angiotensina li quando o IECA for recomendado, mas o paciente for
   intolerante (tosse, alergia) e não houver contraindicações.
8. Na ausência de contraindicações, prescrever estatinas de alta potência.

Question 30

Definição do infarto agudo do miocárdio

Answer 30

Evidência de necrose do miocárdio em um contexto clínico compatível com o quadro.
Evidência de necrose do miocárdio em um contexto clínico compatível com o quadro

Question 31

Quais achados clínicos sugerem SCA de alto risco?

Answer 31

•  Edema pulmonar 
clínicos  (etiologia mais 
provavelmente 
isquêmica) 
•  Nova ou piora de 
insuficiência mitral, de 
estertores ou 83 
•  Hipotensão, bradicardia, 
taquicardia 
•  Angina em repouso e alterações de ST transitórias > 0,5 mm
•  Novo ou
presumivelmente novo 
bloqueio de ramo 
•  Taquicardia ventricular 
sustentada
• Sintomas em crescendo nas últimas 48 horas
• Dor em repouso e prolongada (>20min)
• Idade > 75 anos

Question 32

Quais as bases do tratamento das SCA SSST?

Answer 32

4 As

o A: AAS
o A: antagonista do ADP (1º Ticagrelor)
o A: anticoagulante ( 1º Fondaparinux)
o A: angiografia coronariana percutânea

Question 33

Medidas para a SCA SSST resumidamente:

Answer 33

1 - Medidas Gerais: repouso, monitorização contínua, oxigênio se SatO2 < 90% e acesso venoso

2 - Terapia Anti-Isquêmica

• Nitratos
• Beta-bloqueadores

3 - Terapia anti-plaquetária

• AAS
• Ticagrelor, clopidogrel ou prasugel

4 - Terapia anticoagulante
*Fondaparinux (inibidor fator Xa)
Opções: enoxaparina, heparina não fracionada

5 - Ouras medicações:
*IECA
Estatinas

Question 34

Como usar AAS na SCA SSST?

Answer 34

Solicitar ao paciente que mastigue 160 a 325 mg de aspirina. 300mg dose de ataque, 100mg dose de manutenção 1x ao dia.

Clopidogrel (300mg dose de ataque e 75 mg/dia manutenção por 1-12 meses) é o antagonista do ADP recomendado caso o paciente tenha história de ver-
dadeira reação alérgica grave à aspirina.

Question 35

Como usar antagonistas do ADP na SCA SSST?

Answer 35

Ticagrelor 180mg (dose de ataque), 90mg 12/12h dose de manutenção. Caso o antagonista do ADP usado seja o ticagrelor, recomenda-se manter a dose de aspirina 
< 100 mg/dia. - Pacientes com baixo índice hemorrágico

Clopidogrel (300mg dose de ataque e 75 mg/dia manutenção por 1-12 meses) Também deve ser usado junto com a aspirina. - Pacientes com alto risco hemorrágico.

Prasugrel (60mg/dia no ataque, 10mg/dia manutenção) - Pacientes diabéticos, pacientes que vão com certeza fazer o tratamento invasivo

Question 36

Como fazer a anticoagulação nas SCA SSST?

Answer 36

Fondaparinux - ampola 2,5 mg, SC, 1x dia (Não usar se CICr < 20 mL/min )

ou

Enoxaparina (Clexane)- 1 mglkg, SC, 12/12h
Clearence renal < 30 (50%), idoso (75%)
Durante 7 dias ou até a angioplastia

ou

Heparina não fracionada
Heparina comum 
•  5.000 UVml 
•  Solução: 6.000 UI (1,2 ml) 
\+ 120 ml de SG5% 
(cada 20 ml = 1.000 UI) 
•  Bolus IV de 60 UI/kg  ~ M~ximo 4.000 UVdose (0,8 mL) 
•  Manutenção em BIC:  12 UI/kg/ho ra~ M~ximo inicial de 1.000 
UVhora (20 mi/hora) 
•  Coagulograma de 6/6 horas 
•  Ajustar a infusão da BIC com o nomograma para manter o 
TIPA em 1,5 a 2,5 vezes o controle

Question 37

Contraindicações ao uso de beta-bloqueadores na SCA:

Answer 37

• História de broncoespasmo (tabagismo não é contraindicação).
• Achados clínicos de hipoperfusão.
• Insuficiência cardíaca.
• Intervalo PR > 0,24 segundos.
• Bloqueio atrioventricular de 2° e 3° graus.
• Pacientes de risco para choque cardiogênico: um ou mais dos seguintes:
  a. Idade> 70 anos.
  b. PA sistólica< 120 mmHg.
  e. FC> 110 bpm ou < 60 bpm.
  d. Longo tempo entre o i.nício dos sintomas e a procura ao hospital(> 12 horas).
• O beta bloqueador não deve ser administrado em pacientes com suspeita de vasoespasmo coro-
  nariano ou o uso de cocaína. Nesses casos, preferir nitratos e/ou diltiazem ou verapamil.

Question 38

Dose de beta-bloqueador na SCA SSST:

Answer 38

VO - para todos

• Propranolol: 10 a 80 mg, de 12/12 ou 818 horas.
• Metoprolol: 25 a 100 mg, de 12/12 horas (1 x/dia se comp. de liberação prolongada).
• Atenolol: 25 a 200 mg, uma vez ao dia.
• Bisoprolol: 2,5 a 10 mg, uma vez ao dia.

EV (Não usar beta-bloqueador IV em pacientes com as contraindicações descritas nem naqueles de risco para choque cardiogênico)
* Usar em pacientes com dor precordial ocorrendo. *Metoprolol (ampolas de S mg): prescrever 5 mg IV lento; após o uso medir a PA e o pulso;
prescrever mais 5 mg de metoprolol IV, e assim sucessivamente.
Dose ideal: 5 mg, de cinco em cinco minutos, até chegar em 15 mg.

Prescrever um beta-bloqueador, via oral, uma a duas horas após a última dose do metoprolol IV.

Pacientes alérgicos aos beta-bloqueadores ou com história de broncoespasmo - Prescrever diltiazen ou verapamil, desde que não tenha algumas das contraindicações semelhantes aos dos beta-bloqueadores (hipopoperfusão, insuficiência cardíaca, intervalo PR> 0,24 s , BAV 2° ou 3° graus e no paciente de risco para choque cardiogênico).

Question 39

Como usar nitrato nas SCA SSST?

Answer 39

As principais indicações são:

• Dor anginosa persistente (ocorrendo).
• Sinais ou sintomas de IC (crepitações, B3 ou congestão).
• Hipertensão arterial.

Contraindicação:

• Hipotensão ou hipovolernia (risco de choque).
• Infarto de ventriculo direito.
• Uso de medicamentos para disfunção erétil nas últimas 24 horas para sildenafil ou vardenafil e 48 horas para tadalafil.

A nitroglicerina é muito útil, pois tem efeito imediato (minutos), e, se desligada, em três a
cinco minutos já não tem mais efeito.
Modo de usar: Diluir 1 ampola (25 mg) + 245 mL de SG5% (1 mL = 100 mcg); (alternativa: ampola de
50 mg + 490 mL de SGS%).
o Dose inicial: 10 mcg/min, ou seja, 6 mL/h, em bomba de infusão contínua (BIC).
o Aumentar a dose em 5 a 10 mcg/min, a cada 5 minutos. até que a dor passe, o paciente
chegue a PA sistólica de 100 mmHg ou apresente sintomas ou sinais de hipoperfusão.
Dose máxima: até ISO a 300 mcg/rninuto (90 a 180 mL/hora).
- Se necessário usar altas doses, usar solução concentrada com 2 ampolas de 25 mg +
240 mL de SG5% (1 mL = 200 mcg)
- Infusão de 3 mL/hora é igual a 10 mcg/min.

Question 40

Como usar morfina nas SCA SSST?

Answer 40

As principais indicações são:
o Edema agudo de pulmão.
o Dor precordial persistente após doses máximas toleradas de medicações anti-isquemia.
4. Dose inicial: 1 a 5 mg N em bolus.
o Repetir, se necessário, a cada cinco a trinta minutos.
5. Cuidado: a morfina pode causar depressão respiratória, vômitos e hipotensão. O antídoto é a
naloxona (dose de 0,4 a 0,8 mg IV). Evite usar morfina em pacientes com:
o Hipotensão ou hipovolêmicos.
o Infarto de ventrículo direito.

Question 41

Como usar IECA nas SCA SSST?

Answer 41

1. A prescrição do inibidor da ECA não deve e nem precisa ser tão precoce quanto a da aspirina,
   antagonista do ADP ou anticoagulante, por exemplo. Deve-se esperar que o paciente esteja
   estável: ao menos quatro a seis horas após a chegada ao departamento de emergência. Nas
   situações em que eles estão indicados, é recomendável iniciar com baixas doses.
2. Principais indicações na SCA
   o Sinais ou sintomas de disfunção ventricular esquerda ou ecocardiograrna mostrando uma fração de ejeção diminuída ( < 40%).
   o Pacientes com HAS, diabete melito ou doença renal crônica estável, exceto se houver
   contraindicação.
3. Evite prescrever IECA ou antagonista da angiotensina II (ARA-II) na SCA (ao menos, inicialmente):
   o Paciente com hipovolemia, má perfusão periférica ou PA sistólica< 100 mmHg.
   o Hipercalemia.
   o Doença renal avançada.
4. Como prescrever por via oral (em geral, começar com baixas doses):
   o Captopril: 6,25-12,5 mg, 3x dia.
   o Enalapril: 2,5 a 5 mg, 2x dia.
   o Lisinopril: 2,5-5 mg, lx dia.
   o Ramipril: 2,5 mg, 2x dia.
   o Trandolapril: 0,5 mg, lx dia.
5. Pacientes intolerantes ao JECA (história de angioedema, tosse, rash):
   o Usar um antagonista da angiotensina II.
   o Valsartan: 20 mg VO, 2x dia (o mais estudado).
6. Eplerenona: antagonista da aldosterona.
   o Indicada no paciente pós-IAM, que esteja em uso de JECA + beta-bloqueador em doses
   plenas e tenha diabetes, achados de IC ou FE < 0,40.
   o Contraindicada se creatinina > 2,5 mg/dL no homem ou> 2 mg/dL na mulher ou potás-
   sio sérico > 5 mEq/L.
   o Pouco papel no departamento de emergência, pois deve ser iniciado cerca de 3 a 14 dias
   pós-IAM.
   o Dose inicial: 25 mg/dia; máximo: 50 mg/dia

Question 42

Como usar estatinas nas SCA SSST?

Answer 42

PARA TODOS, META LDL<70

1. Ação anti-inflamatória, estabilização de placas ateroscleróticas, melhora da função endote-
   lial, aumento de HDL, diminuição da tendência protrombótica e redução do LDL.
2. Terapia com estatina no paciente com SCA sem elevação de segmento ST reduz a taxa de
   IAM recorrente, mortalidade por doença coronariana, necessidade de revascularização do miocárdio e AVC (recomendação classe l; nível de evidência A). Os estudos que mostraram
   maior benefício usaram estatinas denominadas de “alta potência~ com a meta de reduzir o
   LD L em mais de 50% do valor de base.
3. Doses das estatinas de alta potência nas SCAs:
   o Atorvastatina: 80 mg/dia (preferência). A dose pode ser reduzida para 40 mg/dia se into-
   lerância com dose maior.
   o Rosuvastatina: 20 a 40 mg/ dia.
4. Uma outra vantagem da prescrição de estatinas durante a internação de uma SCA é que essa condu-
   ta aumenta significativamente a porcentagem de pacientes que persistem usando a medicação ao fi-
   nal de um ano (91 %, comparado com apenas 10% quando a medicação é iniciada no ambulatório).

Question 43

Recomendações imediatas de terapia invasiva na SCA:

Answer 43

Angiografia coronariana. seguida de revascularização (angioplastia + stent). se indicada. é realizada na maioria dos pacientes com IAM sem supra nos serviços de saúde bem organizados.

Imediata (dentro de 2 h)
• Angina refratária ou recorrente, mesmo com terapia médica intensiva/otimizada
• Alterações dinâmicas e recorrentes do segmento ST ou onda T. particularmente, elevação de ST
intermitente
• Arritmias ameaçadoras vida ou parada cardiorrespiratória
• Insuficiência cardíaca aguda com angina refratária ou alterai;ao de segmento ST
• Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico
• Complicações mecânicas do IAM

Question 44

Recomendações precoce de terapia invasiva na SCA:

Answer 44

Precoce (dentro de 24 h)
• Nenhum dos achados para angiografia imediata
• Um dos seguintes:
• Escore GRACE > 140
• Elevação de troponina compatível com IAM
• Alterações dinamicas do segmento ST ou onda T (sintomáticas ou silenciosas)

Question 45

Recomendações retardada de terapia invasiva na SCA:

Answer 45

Retardada (dentro de 72 h)
• Nenhum dos achados para angiografia imediata ou precoce
• Um dos seguintes:
• Diabetes
• Doença renal crônica com CICr < 60 ml/min11,73m 2
• Insuficiência cardlaca ou FE ventricular esquerda < 40%
• Angina precoce pós-infarto
• Intervenção coronariana percutanea recente (< 6 meses)
• Prévia revascularizai;ao coronariana cirúrgica
• GRACE > 109 e< 140

Question 46

Classificação universal de infarto:

Answer 46

Tipo Fisiopatologia Exemplo

Tipo 1 Aterotrombose coronária Infarto espontâneo, lesão primária culpada identificada no cateterismo.

Tipo 2 Consumo maior que a oferta de O2 Choque séptico ou hemorrágico em coronariopata crônico, com elevação de cTn-US e sintomas e/ou ECG sugestivos de isquemia.

Tipo 3 Morte súbita precedida de evidência isquêmica Sintomas e/ou ECG isquêmicos, seguidos de morte, antes da coleta de marcadores.

Tipo 4 Relacionado à ICP
– 4a Periprocedimento Elevação de cTn-US >5x VR, com evidência clínica ou eletrocardiográfica de isquemia, após ICP.
– 4b Trombose de stent Infarto com supra, com cateterismo mostrando oclusão trombótica intra-stent.
– 4c Reestenose de stent Elevação de cTn-US com evidência clínica e/ou eletrocardiográfica de isquemia, cujo único achado é uma reestenose de stent.

Tipo 5 Relacionado à revascularização cirúrgica Elevação de cTn-US >10x VR, com evidência clínica ou eletrocardiográfica de isquemia, após CRM

Question 47

Resumo conduta SCA SSST

Answer 47

Morfina se tiver dor

Oxigênio se tiver hipóxia

Nitrato (Isordil sublingual)

Aspirina + Inibidor ADP

Betabloqueador (contraindicado em asma/bronquite)

Preparar receita nitrato EV -

Question 48

Por que fazer dupla antiagregação plaquetária nas SCA SSST?

Answer 48

Há 3 meios de agregação plaquetária:

• RECEPTOR DE ADP - Inibidor de receptor de ADP (Ticagrelor, Clopidogrel, Prasugel)
• TXA2 - Inibido por Aspirina
• RECEPTOR IIIbIIa

Question 49

Quando indicar CATE de emergência?

Answer 49

• Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, hipoperfusão)
• Instabilidade elétrica (BAVT, TV. BRD agudo)
• Angina refratária

Question 50

Espironolactona nas SCA SSST:

Answer 50

Aldactone 50mg, 25mg, 10mg

FE<40%, DM, ICC

Question 51

Proteção gástrica SCA SSST

Answer 51

Idosos

Antecedentes de úlceras

Antecedente de H. pylori

Pantoprazol

Ranitidina

Question 52

Controle de glicemia nas SCA SSST:

Answer 52

Usar insulina, meta até 180 mg/dL

Question 53

Qual droga usar de acordo com a disponibilidade do CATE?

Answer 53

CATE em até 6 horas
AAS
Tigagrelor
Heparina não fracionada

CATE DE 6-24 horas
AAS
Ticagrelor
Enoxaparina

Conservador
AAS
Ticagrelor
Fondaparinux ou enoxaparina

Question 54

Achados atípicos das SCA:

Answer 54

dor epigástrica, náuseas, vômitos, diaforese, dispneia, hipotensão, arritmias ou confusão aguda.

Question 55

Pacientes com suspeita de sintomas atípicos:

Answer 55

HAS
DM
TABAGISTA
DAOP
DAC/IAM PRÉVIO
IDOSO/MULHER

Question 56

Supra em D2, D3 e AVF, que derivações pedir?

Answer 56

Além das 12 derivações, pedir derivações de VD (V3R e V4R), uma vez que o infarto de parede inferior comumente caminha com o de VD.

Question 57

7 passos do manejo da SCA:

Answer 57

1) MOV
2) ECG
3) EX LAB (enzimas)
4) RX TÓRAX
5) HEMODINÂMICA
6) MONABICHE

MORFINA
Morfina (10 mg/1mL): 1 ampola + 9 mL de SF ( 1mg/mL). Administrar 2-5 mg EV. Pode-se repetir a cada 5 minutos

O2 (Sat O2 menor que 94%) 4-6 L/min cateter nasal ou máscara

NITRATO
Mononitrato de isossorbida5 mg SL. Repetir dose a cada 5 minutos, se dor persistente;Dinitrato de isossorbida2,5-5 mg SL. Repetir dose a cada 5 minutos, se dor persistente;
Nitroglicerina(50 mg/10 mL) 50 mg + SG 5% 240 mL (concentração: 200 microgramas/mL). Dose inicial: 5-10 microgramas/minuto (1,5-3 mL/hora), podendo aumentar em 10 microgramas/minuto até obter efeito desejado ou provocar hipotensão. Dose máxima: 60 mL/hora, titular conforme resposta álgica;
Evitar uso em infarto de VD e pacientes que tenham feito uso de inibidores da fosfodiesterase 5 (sildenafila, tadalafila).

AAS 300mg mastigáveis (3 cps mastigáveis)

BETA-BLOQUEADOR
Propanolol 40 mg 12/12h (BAV, fc baixa, broncoespasmo, infarto de VD são principais contraindicações)

IECA - Captopril 25 mg VO 8/8h (hipotensão contraindica) - prescreve depois

CLOPIDOGREL
Clopidogrel 300mg (dose de ataque 4 cp de 75mg)

HEPARINIZAÇÃO
Enoxaparina 1mg/kg SC (MUITO IDOSO, 0,75mg/kg)

ESTATINA
Atorvastatina 80 mg ou Sinvastatina 40 mg - prescreve depois

7) REPERFUSÃO
o ICP primária: melhor tratamento se o tempo entre o primeiro contato médico e o procedimento for < 90 minutos. No pré-hospitalar ou em centros sem hemodinâmica, considere levar ou transferir o paciente para um centro com ICP se o tempo entre o primeiro contato médico e o início da intervenção for < 120 minutos.
o Trombólise Indicação:IAM com supra de ST, ΔT < 12 horas, ausência de contraindicações e indisponibilidade de angioplastia em 90 minutos
*Alteplase (tPA)15 mg EV (dose de ataque) + 0,75 mg/kg durante 30 minutos (máximo de 50 mg) + 0,50 mg/kg durante 60 minutos (máximo de 35 mg);
*Estreptoquinase (SK)1.500.000 EV em 100 mL de SF 0,9% ou SG 5%, infusão lenta em 30-60 minutos;Aferir PA de 15/15 minutos durante infusão do trombolítico e notificar plantonista se > 180 x 110 mmHg.
*Depois, aferir a cada 30 minutos, durante 6 horas, e a cada hora no restante do dia.

Question 58

Decisão da repersusão:

Answer 58

Tem hemodinâmica no hospital? SIM - CATE; NÃO - tempo porta balão menor que 90 min? SIM - CATE; NÃO - TROMBÓLISE

Question 59

Periodicidade eletros e enzimas:

Answer 59

A cada 3 horas