Intoxicações agudas

Question 1

Cite produtos de baixa toxicidade, que não exigem tratamento:

Answer 1

Canetas, lápis, sabão em barra, shampoos, batom, vela, massinha, bateria (seca), graxa, termômetro de mercúrio, detergentes

Question 2

Cite produtos de baixa toxicidade que exigem tratamento se ingeridos em grande quantidade:

Answer 2

Desidorantes, amaciantes, fósforos, colônias, loção pós-barba, bronzeadores

Question 3

Tratamento em caso de ingestão de agente tóxico:

Answer 3

Promover a descontaminação gástrica se a ingesta tiver ocorrido em menos de 1h.
• se agente cáustico: realizar EDA precoce
• se agente não cáustico: lavagem gástrica ou carvão ativado

Em caso de ingesta a mais de 1h, observação clínica, tratamento sintomático e suporte

Question 4

Quadro clínico síndrome colinérgica:

Answer 4

Síndrome caracterizada por: hipertermia, taquicardia, hipertensão, taquipneia, midríase, agitação, rubor facial, mucosas secas, retenção urinária, mioclonia, convulsões, alucinações e delírios

Question 5

Principais agentes síndrome anticolinérgica:

Answer 5

• Antiespasmódicos (alcaloides beladonados): Atropina, Escopolamina, Hiosciamina;
• Antipsicóticos (Clorpromazina, Olanzapina, Quetiapina, Tioridazina);
• Anti-histamínicos (Difenidramina, Pirilamina, Doxilamina);
• Antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina, Nortriptilina, Doxepina, Imipramina);
• Plantas da família Solanaceae e cogumelos: Amanitamuscaria e A. pantherina, meimendro, estramônio, Atropa beladona (erva-moura);
• Miorrelaxantes (Ciclobenzaprina, Orfenadrina);
• Agentes antiparkinsonianos (Amantadina, Benzatropina).

Question 6

Como acontece a síndrome anticolinérgica?

Answer 6

As drogas anticolinérgicas inibem competitivamente a ligação do neurotransmissor acetilcolina aos receptores muscarínicos periféricos e centrais. Estes receptores são encontrados no sistema nervoso autônomo parassimpático pós-ganglionar no músculo liso (intestinal, bexiga e brônquico) e músculo cardíaco, nas glândulas secretoras (saliva e suor), no corpo ciliar do olho e no sistema nervoso central (SNC). Os agentes anticolinérgicos não antagonizam os efeitos nos receptores nicotínicos de acetilcolina, como na junção neuromuscular e pré-ganglionar do sistema nervoso autônomo.

Question 7

Tratamento síndrome anticolinérgica:

Answer 7

•Suporte clínico:
Suporte respiratório e circulatório. Oxigênio suplementar e ventilação assistida, se necessário;
Os pacientes devem ter acesso intravenoso, monitorização cardíaca e oximetria de pulso contínua;
Hipertensão e taquicardia geralmente são leves e bem tolerados, não requerendo tratamento;
O bicarbonato de sódio deve ser usado no tratamento de intervalos QRS prolongados ou outras arritmias cardíacas causadas por substâncias que não possuem somente efeito anticolinérgicos, como por exemplo os antidepressivos tricíclicos;
Hidratação vigorosa: prevenção de complicações renais em vigência de rabdomiólise (alcalinizar urina, se necessário);
Hipertermia: monitorizar e controlar temperatura com compressas frias e, se necessário, sedação com benzodiazepínico em caso de agitação psicomotora;
Agitação psicomotora/convulsões: benzodiazepínicos.

•Antídoto:
Indicado apenas nos casos graves para reverter os efeitos sobre o SNC;
É um inibidor reversível da acetilcolinesterase. Possui ação rápida (45-60 minutos);
Está contraindicado na presença de distúrbio de condução (alargamento do intervalo QRS) e na suspeita de intoxicação por antidepressivos tricíclicos, pois pode precipitar convulsões e arritmias cardíacas;
Só deve ser administrado em ambiente onde monitoramento intensivo e ressuscitação podem ser realizados;

Fisostigmina: em adultos: 1-2 mg EV, infusão em 2-5 min, podendo repetir em intervalos mínimos de 10 a 15 minutos, desde que o efeito tóxico persista e não haja sinais de efeitos colinérgicos; em crianças: 0,02 mg/kg (máximo 0,5 mg) EV, infusão lenta em 5 minutos; repetir a dose em intervalos de 10 a 15 minutos, desde que o efeito tóxico persista e não há sinais de efeitos colinérgicos;
Precaução: infusão rápida de fisostigmina pode resultar em bradicardia, sialorreia que leva à dificuldade respiratória e convulsões.

•Descontaminação:
Lavagem gástrica: indicada apenas nos casos de ingestão de grandes quantidades e em até 1 hora após a ingestão;
Carvão ativado: pode ser usado após 1 hora da ingestão devido a diminuição da motilidade gastrointestinal. Avaliar indicação de carvão ativado em múltiplas doses (ex. antidepressivos tricíclicos).

Question 8

O que é síndrome colinérgica?

Answer 8

Colinérgicos são um grupo de substâncias que agem estimulando os receptores colinérgicos, resultando na síndrome colinérgica muscarínica e/ou nicotínica.
Os carbamatos e organofosforados são inseticidas inibidores da acetilcolinesterase, de uso agrícola, doméstico e veterinário.
O “chumbinho” é um produto clandestino desviado da agricultura e vendido ilegalmente como raticida.

Question 9

Quadro clínico síndrome colinérgica:

Answer 9

A sintomatologia muscarínica é mais precoce, seguida da nicotínica.

Manifestações do SNC e nicotínica são sinais de gravidade.

Hipotermia, taquicardia, hipotensão, bradipneia, miose, sudorese, lacrimejamento, sialorreia intensa, broncorreia, dispneia, náuseas/vômitos, fibrilações, fasciculações.

•Efeitos muscarínicos:
Glândulas exócrinas: sialorreia, sudorese, lacrimejamento;
Olhos: miose puntiforme, visão borrada;
Aparelho gastrointestinal: náuseas, vômitos, dor abdominal tipo cólica, diarreia;
Aparelho respiratório: hipersecreção brônquica, broncoespasmos (roncos e sibilos na ausculta pulmonar), dispneia, edema agudo pulmonar;
Aparelho cardiovascular: hipotensão arterial, bradicardia, bloqueio AV;
Aparelho urinário: incontinência urinária.
Efeitos nicotínicos:
Fibras pré-ganglionares do Sistema Nervoso Autônomo: taquicardia, hipertensão arterial, palidez cutânea;
Junção neuromuscular na placa motora: fasciculações, câimbras, fraqueza muscular, arreflexia.

Efeitos colinérgicos no SNC:
Ansiedade;
Cefaleia;
Tremores;
Depressão do centro respiratório;
Convulsões;
Coma.
Síndrome intermediária:
Surge 2 a 4 dias após o início dos sinais nicotínicos e muscarínicos;
Mais comum nas intoxicações por organofosforado muito lipossolúvel (fenthion);
Ocorre em 5 a 10% dos casos de intoxicação por inibidores da acetilcolinesterase;
Fisiopatologia ainda não está bem esclarecida;
Não há correlação entre a sintomatologia e a atividade da acetilcolinesterase;
Caracterizada por: paralisia da musculatura proximal dos membros, da musculatura flexora do pescoço e da musculatura respiratória.
Neuropatia periférica tardia:
Ocorre entre 2 a 3 semanas após a intoxicação aguda;
Mais frequente em indivíduos expostos cronicamente aos organofosforados dos grupos fosfatos, fosfonatos e fosfomidatos;
Parece estar relacionado à degeneração axonal causada pela inativação da esterase neurotóxica;
Eletroneuromiografia mostra padrão de denervação parcial;
A degeneração axonal pode ter recuperação lenta e às vezes parcial;
Caracterizada por: dores musculares, fraqueza progressiva, que se inicia nos membros inferiores, associada à perda de sensibilidade e à diminuição de reflexos tendinosos e paralisia flácida de músculos distais.

Question 10

Principais agentes de síndrome colinérgica:

Answer 10

Organofosforados (diazinon, clopirifos, malation, paration, metamidofós, forato etc e gases neurais - arma química, tais como, sarin, soman, tabun, VX)
Nicotina
Cogumelo (Boletus sp., Citocybe socybe sp.)
Carbamatos (aldicarb, carborfuram, carbossulfam, carbanil, propoxur)

Question 11

Fisiopatologia da síndrome colinérgica:

Answer 11

Mecanismo de ação: Agem inibindo a enzima acetilcolinesterase (Achase), que cataliza a hidrólise da acetilcolina nas sinapses dos sistemas nervosos central e autônomo e na junção neuromuscular, resultando no aumento da acetilcolina nas sinapses dos receptores muscarínicos e nicotínicos.A inibição é irreversível para os organofosforados (mais grave) e reversível para os carbamatos (ação mais curta).

Question 12

Tratamento síndrome colinérgica:

Answer 12

Suporte avançado para manutenção da vida:

• Manutenção da permeabilidade das vias aéreas;
• Oxigenoterapia e suporte ventilatório, se necessário;
• Nos casos de síndrome intermediária, a ventilação mecânica prolongada pode ser necessária por algumas semanas. É importante evitar o uso de succinilcolina durante a intubação;
• Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos;
• Tratar hipotensão: ressuscitação volêmica com cristaloides;
• Se possível, monitorização cardíaca e dosagem periódica de painel cardíaco, conforme a gravidade do caso;
• Convulsões: benzodiazepínicos (ex: diazepam).

Antídotos
*Atropina: Antagonista competitivo dos receptores muscarínicos da acetilcolina; Não atua nos receptores nicotínicos, portanto, a miofasciculação não é parâmetro para atropinização; Deve ser iniciada o mais precocemente possível na presença de sintomatologia muscarínica (broncoespasmo, broncorreia, bradicardia); Importante: a presença de taquicardia e hipertensão não contraindicam a atropinização, pois podem ser decorrentes da hipoxemia causada pelo broncoespasmo/broncorreia e/ou dos efeitos nicotínicos tardios da intoxicação.
Doses para atropina: Adulto: 1-2 mg, EV, repetidas de 10/10 minutos ou 15/15 minutos; Crianças: 0,015 a 0,05 mg/kg dose repetidas de 10/10 minutos ou 15/15 minutos;Critérios para o espaçamento das doses de atropina (30/30 min; 60/60 min; 2/2 h): o objetivo é atropinizar o paciente, e não intoxicá-lo com atropina.

Lavagem gástrica: indicada em até 1 hora da ingestão. Nos casos de ingestão na formulação em granulados, pode ser realizada até 4 horas após a ingestão;Carvão ativado: maior eficácia em até 1 hora após a ingestão.Dose em adulto: 50 g dissolvido em 250 ml de água ou soro fisiológico, por sonda nasogástrica, mantendo a mesma fechada;Dose em crianças: 0,5 a 1 g/Kg (máximo de 50 g) dissolvido em água ou soro fisiológico na proporção de 5 mL/g, por sonda nasogástrica, mantendo a mesma fechada. Pode ser administrado por via oral, se o paciente estiver alerta e cooperativo. Neste caso, pode ser dissolvido em suco de laranja para melhorar a palatabilidade.

Medicamentos contraindicados: Morfina, barbitúricos, reserpina, fenotiazínicos, aminofilina, teofilina, insulina (para tratar a hiperglicemia transitória).

Question 13

Sinais de regressão da sintomatologia muscarínica:

Answer 13

secura da boca, ausculta pulmonar normal (regressão do broncoespasmo e da broncorreia)

Question 14

Sinais de atropinização e de intoxicação por atropina:

Answer 14

Sinais de atropinização: boca seca, rubor facial e midríase;Sinais de intoxicação atropínica: boca seca, rubor facial, midríase, taquicardia, agitação psicomotora, alucinações, hipertermia;

Question 15

Principais agentes de síndrome hipnótico-sedativa/narcótica:

Answer 15

• Barbitúricos (Agentes hipnóticos, sedativos para a indução de anestesia e para tratamento da epilepsia e do status epilepticus.)
  Classificação: São divididos em quatro grupos principais, de acordo com sua farmacocinética e uso clínico: Ação ultracurta: tiopental; Ação curta: pentobarbital, secobarbital; Ação intermediária: amobarbital, aprobarbital, butabarbital; Ação longa: fenobarbital, primidona.
• Benzodiazepínicos (Ação ultracurta: midazolam, temazepam, triazolam; Ação curta: alprazolam, lorazepam, oxazepam; Ação prolongada: diazepam, clordiazepóxido, clonazepam.)
• Opioides: Como medicamento (analgésico e antitussígeno): morfina, codeína, meperidina, metadona, pentazocina, propoxifeno, oxicodona, tramadol, fentanil e alfentanil; Droga de abuso (semissintético): heroína.

Question 16

Fisiopatologia síndrome hipnótico-sedativa/narcótica:

Answer 16

• Barbirúricos: Potencializam os efeitos inibitórios do GABA, porém ligam-se em local diferente sobre o receptor GABA. São menos seletivos, causando depressão generalizada da atividade neuronal no cérebro. Devido a esta multiplicidade de locais de ação, produzem maior efeito depressivo sobre o SNC, comparados com os benzodiazepínicos. Causam, ainda, depressão do tônus simpático central (vasoplegia), bem como depressão direta da contratilidade da musculatura cardíaca (hipotensão) e da musculatura lisa (diminuição do tônus da musculatura lisa de todo o trato gastrintestinal, retardando o esvaziamento gástrico e o trânsito intestinal; diminuição da contração dos ureteres e bexiga, levando a retenção urinária).
• Benzodiazepínicos: Mecanismo de ação: Potencializam, seletivamente, os efeitos do ácido gama-aminobutírico (GABA - principal transmissor inibitório no SNC) nos receptores GABA. Em doses elevadas, os benzodiazepínicos induzem bloqueio neuromuscular e causam vasodilatação e hipotensão. Por serem agonistas seletivos do GABA, não alteram significativamente a ventilação, exceto em pacientes com complicações respiratórias, na população idosa e na presença de álcool ou outros sedativos/hipnóticos.
• Opioides: Mecanismo de ação: Agem ligando-se a receptores opioides. As ações terapêuticas e tóxicas estão relacionadas ao tipo de receptor: µ-1: analgesia supraespinhal e periférica, sedação e euforia.; µ -2: analgesia espinhal, depressão respiratória, dependência física, dismotilidade gastrintestinal, bradicardia e prurido; Kappa-1: analgesia espinhal e miose; Kappa-2: disforia e alucinação; Kappa-3: analgesia supraespinhal. Nota: Usuários crônicos de opioides desenvolvem tolerância aos efeitos analgésicos e eufóricos, mas não ao efeito depressor do sistema nervoso central (SNC).

Question 17

Apresentação clínica síndrome hipnótico-sedativa/narcótica:

Answer 17

*Barbitúricos: Intoxicação leve a moderada: Letargia, fala arrastada, nistagmo e ataxia.
Intoxicação grave: Hipotensão,bradicardia, miose seguida de midríase, hipotermia, coma e depressão respiratória.

*Benzodiazepínicos: Letargia;Fala arrastada; Ataxia; Coma e parada respiratória (BZD de ação curta); Hipotermia; Complicações graves são mais frequentes quando novos agentes de ação ultracurta estão envolvidos ou quando outras drogas depressivas foram associadas.

*Opidoides:
Síndrome tóxica de depressão: Miose, em geral puntiforme: presente em todos os casos; Depressão do Sistema Nervoso Central (SNC): caracterizado por sonolência, torpor e coma. Em alguns casos podem ocorrer convulsões, alucinações e delírios; Depressão respiratória: caracterizada por diminuição dos movimentos respiratórios e respiração superficial, evoluindo para apneia. Outras manifestações clínicas: Edema pulmonar não cardiogênico: mais frequente nos casos de overdose por heroína. Ocorre após ressuscitação e administração de naloxona; Bradicardia, hipotensão; Intervalos QTc prolongados e torsade de pointes foram relatados com metadona e pode ser responsável por algumas mortes súbitas associadas ao seu uso; Hipotermia; Redução da motilidade gastrintestinal, com constipação, náuseas e vômitos.

Question 18

Tratamento síndrome hipnótico-sedativa/narcótica:

Answer 18

Suporte avançado para manutenção dos sinais vitais: Manutenção das vias aéreas pérvias, ventilação e circulação adequadas;Intubação orotraqueal para a proteção das vias aéreas deve ser realizada precocemente em casos de coma e/ou depressão respiratória que não responder à naloxona;
Hipotensão: hidratação venosa com cristaloides e, em casos refratários, drogas vasoativas;
Monitorização e correção hemodinâmica em caso de edema agudo pulmonar;
Hipotermia: aquecimento com cobertores.
Convulsão: convulsões induzidas por opioides, geralmente é revertida com o uso de naloxona. Se não responder, está indicado o uso de benzodiazepínico intravenoso.
Carvão ativado (CA)Mecanismo de ação: Deve ser administrado em até 1 hora da ingestão. Geralmente é utilizada em dose única, porém doses repetidas de CA podem aumentar a eliminação da corrente sanguínea de algumas substâncias que possuem recirculação êntero-hepática e enteroentérica e que são adsorvidas pelo CA.Método: Deve ser administrada através de sonda nasogástrica, que deverá ficar fechada para que o CA atravesse todo o trato intestinal. Pode ser administrado por via oral, se o paciente estiver alerta e cooperativo.
Dose única - Adultos: 50 g em 250 mL de água ou SF.o o uso de benzodiazepínico intravenoso.

*Barbitúricos: não há antídoto específico

*Benzodiazepínicos:
Antídoto específico: Flumazenil
Indicação: usado para reverter, rapidamente, o coma e a depressão respiratória causada por intoxicação, exclusiva, por benzodiazepínico; Contraindicações: Pacientes que fazem uso crônico de benzodiazepínicos (desencadeia síndrome de abstinência); Pacientes que apresentam quadro convulsivo (mesmo febril) ou mioclonias; Quando há suspeita de co-ingestão de outras drogas que diminuem o limiar de convulsão; Utilização do flumazenil como teste terapêutico nos casos suspeitos de intoxicação por benzodiazepínicos também não é recomentada.
Dose em adultos: 0,2 mg EV em 30 segundos. Se não recuperar o nível de consciência, fazer 0,3 mg. Caso ainda não tenha obtido resultado satisfatório, repetir 0,5 mg a cada 1 minuto. Dose máxima de 3 mg por hora.Dose em criança (> 1 ano): 0,01 mg/kg EV em 30 segundos. Aguardar resposta por 30 segundos e, se for necessário, repetir a dose a cada 30 segundos. Dose máxima 0,05 mg/kg ou 1 mg (o que for menor) dentro de 1 hora.Infusão contínua: 0,2-1 mg/hora. Deve ser considerada quando forem necessárias várias as doses repetidas. Nota: Se o paciente não recuperar a consciência depois de receber a dose máxima de flumazenil EV (3 mg por 1 hora), devem ser consideradas outras causas da sedação persistente ou da depressão respiratória; Uma vez que os efeitos do flumazenil duram de 1-5 horas, os pacientes que respondem ao tratamento devem ser, cuidadosamente, monitorados por 5 horas após a última dose para detectar sinais de sedação ou depressão respiratória recorrentes.

*Opioides:
Antídoto específico: Naloxona (Narcan®): É um opioide com efeito antagonista.Indicado para reversão da depressão respiratória (FR < 12 ipm); Pode ser administrado IV, IM, SC, intranasal ou endotraqueal; Deve-se ter cautela na administração de Naloxona em pacientes dependentes de opioides por risco de síndrome de abstinência, que é caracterizada por ansiedade, piloereção, hiperalgesia, insônia, dores abdominais e diarreia. Neste caso, a administração de Naloxona deve ser interrompida até os efeitos diminuírem e, posteriormente, reiniciada com doses menores;
Dose em adulto:0,4 a 2 mg EV; em bólus, pode ser repetida a cada 2 a 3 minutos até 20 mg;Em pacientes com quadros de apneia ou parada cardiorrespiratória, a dose inicial deve ser mais alta (1 a 2 mg);Pacientes com depressão do SNC e sem depressão respiratória, a dose inicial é de 0,4 a 0,8 mg em bólus, IV;A infusão contínua será necessária nos casos envolvendo opioides com ação prolongada. A dose sugerida é de 2/3 da dose necessária para reverter a depressão respiratória, diluída e soro fisiológico ou glicosado a 5% por hora.Após 10 horas de tratamento, a infusão deverá ser suspensa, devendo ser reiniciada se houver reaparecimento dos efeitos depressores;
Após 10 horas de tratamento, a infusão contínua deverá ser suspensa, devendo ser reiniciada se houver reaparecimento dos efeitos depressores.

Question 19

Principais agentes de síndrome simpatomimética:

Answer 19

Simpaticomiméticos são substâncias, naturais ou sintéticas, que agem como agonistas dos neuro-hormônios transmissores do sistema nervoso simpático.
Cocaína, anfetamina, Teofilina, Efedrina, Cafeína

Question 20

Fisiopatologia da síndrome simpatomimética:

Answer 20

Simpaticomiméticos de ação direta: são aqueles que se ligam diretamente aos receptores alfa-adrenérgicos ou beta-adrenérgicos das catecolaminas. Podem ser classificados como: Seletivos: alfa1-fenilefrina; alfa2-clonidina; beta1-dobutamina; e beta2-terbutalina; Não seletivos: alfa1- e alfa2-oximetazolina, nafazolina; beta1- e beta2-isoproterenol; alfa1-, alfa2-, beta1- e beta2-epinefrina; e alfa1-, alfa2- e beta1-norepinefrina;

Simpaticomiméticos de ação indireta: agem aumentando concentração de catecolaminas endógenas na fenda sináptica através dos seguintes mecanismos:
Aumento da liberação das catecolaminas: anfetaminas, tiramina;
Bloqueio da recaptação das catecolaminas: cocaína;
Inibição da enzima monoaminoxidase (IMAO): selegilina;

Simpaticomiméticos de ação mista: são aqueles que possuem ação direta e indireta: Agonista alfa1, alfa2, beta1, beta2 e agente liberador: efedrina; pseudoefedrina; e fenilpropanolamina.

Question 21

Diferencia a síndrome alfa e beta adrenérgica e a mista:

Answer 21

Alfa adrenérgica: Midríase; hipertensão arterial seguida de hipotensão (efeito α2), bradicardia; hipertensão severa (α1 seletivo) que pode causar cefaleia, confusão mental, convulsões e hemorragia intracraniana.

Principais agentes: Fenilpropa-nolamina; fenilefrina; metoxamina; nafazolina.

Beta- adrenérgica: Taquicardia; hipotensão (efeito β2);agitação;tremores;convulsões; hipocalemia; hiperglicemia;acidose lática.

Principais agentes: Terbutalina; metaproterenol; isoproterenol; teofilina (aumenta a liberação de catecolaminas); cafeína (aumenta a liberação de catecolaminas).

Mista: Midríase; sudorese; tremores; hiperreflexia; hipertermia.
SNC:euforia; ansiedade; loquacidade; insônia; agitação; agressividade; alucinações; delírio; convulsões; coma.
ACV:taquiarritmias; hipertensão; angina de peito; infarto agudo do miocárdio.

Principais agentes: Cocaína;anfetamina;fenciclidina (PCP); metilenodioxi-metanfetamina (MDMA, ecstasy);outras drogas derivadas da anfetamina.

Question 22

Tratamento síndrome simpatomimética:

Answer 22

*Tratamento de suporte para manutenção dos sinais vitais;
Monitorar os sinais vitais, temperatura e ECG por um período mínimo de oito horas após a exposição;
Tratar convulsão e agitação com benzodiazepínico. (diazepam ou lorazepam).

Diazepam 10mg/2mL EV ou IM, iniciar com 10mg, repetir dose em 4 horas se necessário OU 10mg VO 3-4x ao dia

Antipsicóticos, haloperidol ou clorpromazina, podem ser necessários se não houver resposta ao benzodiazepínico, mas devem ser evitados devido aos seus efeitos adversos;

Haloperiddol: EV - 5 mg/mL (Haldol®, Halo®, Haloper®, Uni Haloper®) (ampola com 1 mL) OU VO 1 mg (Haldol®, Halo®) e 5 mg (Haldol®, Halo®, FARMANGUINHOS-Haloperidol®, FURP-Haloperidol®).

Clorpromazina VO 25 mg (Amplictil®, Longactil®) e 100 mg OU EV 5 mg/mL - ampola com 5 mL (Clorpromaz®, Longactil®).

Hipertermia: compressas frias (não respondem aos antitérmicos comuns);
Hidratação venosa adequada, principalmente na presença de rabdomiólise (mioglobinúria);
Tratar a angina de peito, preferencialmente com benzodiazepínicos quando esta é secundária à agitação e ansiedade. A nitroglicerina está indicada nos quadros de síndrome coronariana aguda e edema agudo pulmonar.
Nitroglicerina Solução injetável: 5 mg/mL (ampolas com 5 e 10 mL - 5 microgramas/min, podendo aumentar a velocidade em 5 microgramas/min a cada 3-5 minutos, até 20 microgramas/min. Se não houver resposta com 20 microgramas/min, pode-se aumentar em 10-20 microgramas/min a cada 3-5 minutos;Modo de uso: infusão contínua; tempo de infusão: 3-96 mL/hora; Diluição: 10 mL + 500 mL de SF 0,9% ou SG 5%;.

Bloqueadores de canal de cálcio também poderão ser usados para o tratamento da angina.

Cloridrato de Verapamil Solução injetável: 2,5 mg/mL - ampola com 2 mL (Vasoton®);Comprimidos revestidos: 40 mg e 80 mg (Dilacoron®); EV - 5-10 mg (0,075- 0,15 mg/kg) administrado por infusão EV em bólus por 2 minutos;Dose de repetição: 10 mg (0,15 mg/kg) por 30 minutos após a dose inicial e caso a resposta não tenha sido satisfatória. VO - 120-480 mg/dia VO, divididas em 3 doses

Tratamento de hipertensão:Os benzodiazepínicos são a primeira opção para o tratamento inicial da hipertensão e taquicardia associada à agitação nas intoxicações por cocaína, anfetamina;

Nitroprussiato de sódio (vasodilatador potente) - Solução injetável: 25 mg/mL - frasco-ampola com 2 mL (Nitrop®); Dose usual: 0,3-8 microgramas/kg/min EV por até 3 horas;Diluição: Infusão EV: 2 mL + 248 mL ou 498 mL ou 998 mL de SG 5%.

OUAlfa-bloqueador: fentolamina 1-5 mg de 5-15 minutos (nos casos graves);

Observação: na presença de sinais clínicos e tomográficos de hemorragia intracraniana, a pressão diastólica deverá ser diminuída com cuidado para não ficar menor que 90 mm Hg.

Avaliação da neurocirurgia será necessária.Tratamento de arritmias cardíacas: Taquiarritmias geralmente respondem a um betabloqueador cardiosseletivo, como o esmolol;

Esmolol - Solução injetável: 250 mg/mL e 10 mg/mL - ampolas com 10 mL (Brevibloc®);Solução para infusão: 10 mg/mL - bolsas com 100 e 250 mL (Brevibloc diluído®). - Diluição (250 mg/mL): 10 mL + 240 mL de SG 5%; SF 0,9%; Ringer Lactato;Dose de ataque: 0,5 mg/kg EV durante 1 minuto e, a seguir, 0,05 mg/kg/minuto durante 4 minutos;Dose de manutenção: 50-00 microgramas/kg/minuto EV.

O prolongamento do QRS deve ser tratado com bicarbonato de sódio, preferencialmente;

Taquiarritmias complexas: lidocaína.Observações importantes:Pacientes com sintomas cardíacos (angina de peito) devem ser internados, preferencialmente em unidade coronariana;
O uso de trombolítico na presença de infarto agudo do miocárdio é controversa. Nos casos de IAM induzido pela cocaína e anfetamina, seu uso está contra-indicado por aumentar a hemorragia na presença de hemorragia intracraniana ou de dissecções da aorta;
Betabloqueadores não seletivos, como o propranolol, devem ser evitados, porque podem piorar a hipertensão, uma vez que o efeito vasodilatador do receptor ß2 estará bloqueado;
A bradicardia sinusal reflexa à hipertensão não deverá ser tratada. Geralmente se resolve com a normalização da pressão arterial.

Question 23

Principais agentes de síndrome extrapiramidal:

Answer 23

Haloperidol
Fenotiazínicos
Metoclopramida
Bromoprida
Lítio

Question 24

Sintomas das síndromes piramidais:

Answer 24

Midríase, sonolência, desvio dos olhos para cima, tremores, hipertonia muscuclar, opistótono, trismo

Question 25

Tratamento síndrome extrapiramidal:

Answer 25

….

Question 26

Agentes de metemoglobina:

Answer 26

Acetanílida, Azul de metileno, Dapsona, Nitratos, Nitritos, Nitrofurantoína, Piridina, Sulfametoxazol

Question 27

Fisiopatologia metemoglobina:

Answer 27

Mecanismo de ação tóxica: Agem promovendo a oxidação do ferro da hemoglobina de sua forma ferrosa (Fe2+) para a férrica (Fe3+) formando a metemoglobina, impedindo o processo de ligação, transporte e captação tecidual do oxigênio ocorra adequadamente, resultando em baixa oferta de oxigênio aos tecidos (a metemoglobinemia desvia a curva de dissociação do oxigênio para a esquerda).A meia-vida de metemoglobina formada como resultado da exposição aguda a oxidantes é de 1 a 3 horas. Se houver exposição contínua ao oxidante, a meia-vida da metemoglobina será prolongada. Certos compostos, como a dapsona, caracteristicamente produzem metemoglobinemia prolongada.

Question 28

Apresentação clínica metemoglobina:

Answer 28

Cianose da pele e de mucosas, de tonalidade e de localização peculiar, palidez de pele e de mucosas, confusão mental e depressão neurológica

Question 29

Tratamento metemoglobina:

Answer 29

Interromper estresse oxidativo: Suspensão imediata da exposição do paciente à substância oxidante.

Suporte clínico:Suporte respiratório: oxigenoterapia por máscara de oxigênio (pacientes conscientes com níveis baixos de metemoglobina) ou intubação orotraqueal e oxigênio a 100% (pacientes com instabilidade hemodinâmica, sintomas neurológicos ou hipoxemia grave);Geralmente, a metemoglobinemia leve (<15-20%) se resolve espontaneamente e não requer intervenção;Transfusões de troca e oxigênio hiperbárico.

Antídoto - azul de metileno 1%:Indicação: está indicada na presença de metemoglobinemia sintomática que ocorre, geralmente, quando a concentração de metemoglobina está acima de 20% a 30% ou em concentrações mais baixas em pacientes com anemia, doença pulmonar ou cardiovascular subjacente;Dose inicial (adulto ou criança): 1-2 mg/kg (0,1-0,2 mL/kg da solução a 1%) EV, lentamente, em 5 minutos. A dose pode ser repetida após 1 hora se os níveis de metemoglobina permanecerem acima de 30% ou se sinais e sintomas persistirem;Em neonatos: doses de 0,3-1 mg/kg são frequentemente eficazes. Observações:A MetHb cai de forma acentuada dentro de 30-60 minutos após a primeira dose. Doses adicionais podem ser administradas a cada hora quando necessárias, não devendo ultrapassar 7 mg/kg de peso no total;A administração por via venosa rápida e o uso de doses acima das recomendadas podem provocar dor torácica, dispneia, hipertensão, diaforese e aumentar paradoxalmente a MetHb;Dose acima de 15 mg/kg ocorre lesão direta da hemácia e hemólise com corpos de Heinz.Ácido ascórbico: Pode reverter a metemoglobina por uma via metabólica alternativa. Apesar de pouco utilizado na forma aguda por causa de sua ação lenta, há trabalho mostrando que o ácido ascórbico é uma alternativa eficaz no tratamento da MetHb adquirida se o azul de metileno não estiver disponível e que a infusão de ácido ascórbico pode ser indicada em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfatase desidrogenase.Medidas de descontaminação: Dependem da via de exposição, da dose e do tempo entre a exposição e o atendimento.Medidas para aumentar a eliminação da MeHb:Exsanguinotransfusão: para os casos graves ou refratários, bem como se contraindicação ao azul de metileno (ex.: deficiência de G6PD);Oxigênio hiperbárico é teoricamente capaz de fornecer oxigênio suficiente independentemente da hemoglobina e pode ser útil em casos extremamente graves que não respondem rapidamente ao tratamento com antídotos.Conduta em Metemoglobinemias por DapsonaA metemoglobinemia induzida por dapsona ocorre com uma certa frequência e tende a produzir uma metemoglobinemia prolongada, uma vez que tanto a dapsona quanto o seu metabólito (hidroxilamina) são agentes oxidantes com meia vida prolongada.Cimetidina: É um inibidor da via metabólica da dapsona, reduzindo a produção da hidroxilamina e, por isso, tem sido administrada tanto durante o uso terapêutico quanto no tratamento de overdose por dapsona, com o objetivo de diminuir a formação de metemoglobina.Administração de carvão ativado em múltiplas doses: Tem sido recomendada para aumentar a eliminação da dapsona nos casos de overdose aguda.