Tontura Flashcards
O que é tontura?
É um termo não específico para descrever sintomas variados com diferentes etiologia as cujo diagnóstico é baseado na história clínica do paciente sua classificação é dada em: pré síncope, desequilíbrio, entorpecimento e vertigem.
O que é pré-síncope?
Sensação de iminente perda se consciência ou desfalecimento. É o pródromo da síncope (desmaios).
Síncope ou pré-síncope geralmente ocorre quando o paciente está em pé ou sentado em posição vertical e não deitado (devendo-se suspeitar de arritmia cardíaca neste último caso, ao invés de hipotensão). Todos os pacientes devem ser perguntados sobre histórico de doenças cardiovasculares e arritmias, e sintomas específicos: palpitações, desconforto torácico e dispneia.
O que é desequilíbrio?
Manifestam-se apenas na marcha.
Pode ser causado por uma ampla gama de doenças, inclusive: neuropatia periférica, desordem musculoesquelética, desordem vestibular, desordem cerebelar e espondilose cervical. Deve-se interrogar o paciente quanto a distúrbios neurológicos e de marcha, especialmente aqueles sugestivos de parkinsonismo, descoordenação cerebelar, ou neuropatia periférica.
O que é entorpecimento?
Sensação de cabeça vazia, flutuação.
O que é vertigem?
Ilusão de movimento rotatório em torno do ambiente (subjetiva) ou vice versa (objetiva).
É o sintoma predominante decorrente de uma assimetria aguda do sistema vestibular.
Conduta vertigem na emergência:
Observar se há sinais de défcits neurológicos:
Não - realizar testes clínicos de tontura ( HIT, Avaliação do nistagmo espontâneo, TS) em caso de alteração/periférico típico/negativo - sugere lesão periférica
Sim - Realizar TC de crânio sem contraste ou RM de crânio
O que é HIT?
Head Impulse Teste:Solicite que o paciente olhe para o nariz do examinador, faça um movimento rápido horizontal da cabeça do paciente. Caso apresente a sacada compensatória o teste é positivo, isto é reflexo vestíbulo ocular prejudicado e sugere lesão periférica o lado da sacada sugere lesão vestibular ipsilateral
Avaliação do nistagmo espontâneo, o que é?
solicite que o paciente olhe para frente, a presença de nistagmo periférico típico sugere lesão periférica. Esse nistagmo é suprimido pela fixação do olhar. A presença de Instagram mas multi direcionais ou verticais sugere comprometimento Central
O que é TS?
Skew deviatation test: solicite ao paciente para manter os olhos abertos na posição neutra e o clube dos olhos de forma alternada, a presença de estrabismo vertical sugere lesão central
O que é vertigem posicional paroxística benigna?
Síndrome vestibular caracterizada por crises transitórias de vertigem, desencadeada por mudança brusca da posição da cabeça, associada a nistagmo posicional paroxistico característico. Diagnóstico: Manobra de Dix-Halpike
Qual a importância do diagnóstico de síndrome vestibular aguda na emergência?
O diagnóstico de uma síndrome vestibular aguda é de importância fundamental, visto que 4 a 6% dos casos atendidos emergencialmente com vertigem associada a náuseas e vômitos apresentam um acidente vascular cerebral (AVC). Nos casos de vertigem isolada, 11% têm AVC, 30% dos AVCs de cerebelo não são diagnosticados na primeira visita na emergência, 75% com TC de crânio normal. A chance de não ser diagnosticado é alta.
Causas de Tonteira inespecífica:
É usualmente difícil para o paciente descrever seus sintomas. A maioria destes apresenta causa psicogênica, como depressão maior, transtorno da ansiedade generalizada ou síndrome do pânico. Outras causas de tonteira inespecífica são hiperventilação, hipotensão postural (principalmente em idosos), hipoglicemia ou versões mais leves de pré-síncope e vertigem, de difícil caracterização.
Como a caracterização da vertigem pode ajudar no diagnóstico específico?
Curso temporal: Vertigem nunca permanece por mais do que algumas semanas, mesmo quando a lesão vestibular é permanente, pois o próprio sistema nervoso central se adapta. Tonteira constante, com duração de meses, é usualmente psicogênica, não vestibular. No entanto, tonteira constante pode ser referenciada como episódios frequentes de tonteira, o que pode ser doença vestibular, devendo ser diferenciado com cuidado na história clínica. Ainda quanto ao curso temporal podemos classificá-la em:
Vertigem severa prolongada aguda: neurite vestibular, AVE;
Ataques recorrentes espontâneos: síndrome de Menière, migrânea vestibular;
Ataques recorrentes desencadeados pela posição da cabeça: vertigem posicional paroxística benigna (VPPB);
Tonteira crônica persistente: ataxia cerebelar ou psicogênica.
Fatores desencadeantes: Alguns tipos de vertigem são espontâneos (sem fator desencadeante) enquanto outros tipos são precipitados pela posição da cabeça ou pela diferença de pressão na orelha média (VPPB).
Fatores agravantes: Todos os tipos de vertigem pioram com o movimento da cabeça. Se o movimento da cabeça não piora o sintoma, provavelmente você está diante de outro tipo de tonteira.
Sinais e sintomas associados: Vertigem, seja central ou periférica, é geralmente acompanhada por nistagmo e instabilidade postural.
Nistagmo: A presença de nistagmo, geralmente, indica que a causa da tonteira é vertigem. Algumas vezes, o nistagmo só é detectado após manobra provocativa (manobra de Dix-Hallpike). A presença de nistagmo horizontal à rotação lateral, bilateralmente e simétrico é normal e não deve ser confundida com o nistagmo da lesão vestibular, que é assimétrico, prolongado e mais pronunciado;
Instabilidade postural: Muito associada ao quadro de vertigem, principalmente nos quadros agudos, porém sem especificidade alguma em diferenciar causa central e periférica;
Perda auditiva: Sintomas de perda da audição são sugestivos de causa periférica, embora sua ausência não exclua o diagnóstico;
Sinais focais: A presença de sinais neurológicos adicionais sugerem lesão vestibular central, porém sua ausência não descarta causa central.
Quais os testes provocativos para diferenciar a vertigem?
Os três testes provocativos: Head impulse test (HI), nistagmo semi-espontâneo (N) e teste do skew deviation (TS) compõem a sigla inglesa HINTS. A sigla identifica os três sinais oculomotores que indicam a presença ou não de envolvimento do SNC.
Head-impulse: Avaliação do reflexo vestíbulo-ocular (VOR). É solicitado ao paciente para fixar um ponto em nosso rosto e, então, sua cabeça é girada bruscamente para um dos lados; quando o giro é efetuado para o lado comprometido há um atraso do ajuste vestibular que corrige o olhar. A positividade do teste sugere comprometimento vestibular do lado que gerou a sacada corretiva. Os casos de vertigem com teste normal são suspeitos de lesões agudas do SNC.
Nistagmo: Avaliar se está presente e sua direção (quando tem origem periférica, o nistagmo é inibido pela fixação visual, unidirecionais, horizontais ou rotatórios, velocidade constante e aumentam sua frequência com o deslocamento do olho na direção da componente rápida). O aparecimento de nistagmos verticais ou que mudam de direção no desvio do olhar sugere o comprometimento do SNC – cerebelo ou tronco cerebral.
Test of Skew: Avaliar a possibilidade de um desvio skew. Avalia o desalinhamento vertical dos olhos; com algumas exceções, o desvio vertical é indicativo de lesões em fossa posterior.
São indicativos de uma lesão central: VOR normal, nistagmo que muda de direção e presença de um desvio Skew.
Diagnósticos diferenciais de vertigem:
Neurite vestibular (labirintite); Vertigem posicional paroxística benigna; Síndrome de Ramsay Hunt (herpes-zóster); Doença de Menière; Concussão labiríntica; Síndrome de Cogan; Vestibulopatia recorrente; Neuroma de acústico; Toxicidade por aminoglicosídeo; Otite média; Migrânea vestibular; AVE isquêmico ou hemorrágico de tronco ou cerebelo; Esclerose múltipla; Malformação de Chiari; Quadros que simulam vertigem: Tonteira inespecífica (hipotensão, hipoglicemia); Pré-síncope; Desequilíbrio.
