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(R+) CG ⭐️ > 24. Cirurgia Torácica > Flashcards

24. Cirurgia Torácica Flashcards

1
Q

Qual a composição do esqueleto torácico?

A
  • 12 pares de costelas
  • 12 vértebras torácicas
  • Esterno
  • 11 espaços intercostais
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Q

Quais sao as costelas verdadeiras?

A

I - VII

OBS: se fixam ao esterno pelas suas próprias cartilagens

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3
Q

Quais sao as costelas falsas (espúrias)?

A

VIII - XII

OBS: se fixam aos esterno pela cartilagem da 7ª costela

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4
Q

Quais são as costelas flutuantes?

A

XI - XII

OBS: nao se fixam ao esterno

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5
Q

O osso Esterno é dividido em quais partes?

A
  • Manubrio
  • Corpo
  • Processo xifoide
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6
Q

A junção manubrioesternal é conhecida como?

A

Ângulo esternal (de Louis)

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7
Q

O ângulo esternal (de Louis) coincide com a localização de qual costela?

A

2ª costela

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8
Q

Quais são os músculos exclusivos da caixa torácica e suas respectivas funções?

A
  • Músculo serrátil posterior superior : eleva as costelas ;
  • Músculo serrátil posterior inferior : deprime as costelas ;

. Músculo levantador da costela : eleva as costelas ;

  • Músculo intercostal externo : eleva as costelas na inspiração forçada ;
  • Músculo intercostal interno : eleva e deprime a costela , dependendo de sua porção . Utilizado durante a inspiração forçada ;
  • Músculo intercostal intimo : eleva e deprime a costela , dependendo de sua porção . Utilizado durante a inspiração forçada ;
  • Músculo subcostal : eleva e deprime a costela , dependendo de sua porção . Utilizado durante a inspiração forçada ;
  • Músculo transverso do tórax : deprime levemente as costelas
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9
Q

Quais sao as artérias que irrigam a parede torácica?

A
  • Artérias intercostais posteriores: origem na aorta;
  • Artérias intercostais anteriores: origem na torácica interna ipsilateral
  • Artéria torácica interna: origem na subclávia
  • Artéria subcostal: origem na aorta
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10
Q

Como ocorre a drenagem venosa do tórax?

A

Resumidamente, existem 11 veias intercostais posteriores e uma veia subcostal, que se anastomosam com as veias intercostais anteriores, que sao tributarias das veias torácicas internas.

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11
Q

Qual o mecanismo fisiopatológico do derrame pleural (DP) por transudato?

A

Aumento da pressão hidrostática dos capilares da pleura em relação a coloidosmótica do plasma

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12
Q

Qual o mecanismo fisiopatológico do derrame pleural (DP) por exsudato?

A
  • Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais
  • Bloqueio a drenagem linfática da pleura
  • Empiema: infecção no espaço pleural
  • Hemotórax: hemorragia no espaço pleural
  • Quilotórax: vazamento de quilo (linfa rica em quilomicrons) no espaço pleural
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13
Q

Quais são as causas de transudato?

A
  • ICC
  • Cirrose hepática
  • Sindrome nefrótica
  • Diálise peritoneal
  • Hipotireoidismo
  • Síndrome das veia cava superior
  • Pericardite constritiva
  • Atelectasia (aguda)
  • Embolia pulmonar (20% dos casos)
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14
Q

Quais as causas de DP por exsudato?

A
  • Derrame parapneumonico
  • Infecções pleurais: bacterianas, micobacterianas, virais, fúngicas, parasitárias e rickettiose
  • Câncer
  • Embolia pulmonar (80% dos casos)
  • Colagenoses
  • Asbestose
  • Doenças pancreáticas
  • Síndrome de Meigs
  • Uremia
  • Atelectasia (cronica)
  • Quilotorax
  • Sarcoidose
  • Drogas
  • Síndrome pós injuria miocárdica (IAM, cirurgia cardíaca e etc.)
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15
Q

Qual a principal causa de DP?

A

ICC

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16
Q

Quais as principais etiologias de DP por exsudato?

A
  • Parapneumônico
  • Câncer
    • Pulmão
    • Mama
    • Linfoma
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17
Q

A partir do quantos ml da pra ver um DP num RX de tórax na incidência em PA?

A

A partir de 175 ml

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18
Q

A partir do quantos ml da pra ver um DP num RX de tórax na incidência em perfil?

A

A partir de 75 ml

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19
Q

Na incidência de Laurel, qual o tamanho do DP que podemos realizar a toracocentese com segurança?

A

A partir de 1 cm que indica um DP de pelo menos 300 ml

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20
Q

Qual é o exame mais importante para esclarecer a etiologia de um DP?

A

Toracocentese diagnóstica

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21
Q

Em qual situação, a toracocentese diagnóstica, a principio, nao precisa ser feita?

A

Na ICC como DP bilateral simétrico

OBS: em 75% das vezes o DP na ICC resolve em 48h de diureticoterapia adequada

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22
Q

Em quais situações há indicação de toracocentese na ICC?

A
  • DP francamente assimétrico
  • Febre
  • Dor torácica pleuritica
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23
Q

Quais são os critérios de LIGHT para diferencia DP por transudato de exsudato?

A
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24
Q

Qual o tratamento para os DP por transudato?

A
  • Tratar a causa base
    • Diureticos na ICC
    • Levotiroxina no hipotireoidismo
    • etc
  • Toracocentese terapêutica na vigência de desconforto respiratório
  • Pleurodese raramente é necessária
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25
Q

Qual o tratamento para o DP neoplásico?

A
  • Toracocentese terapêutica
  • Se houver reacumulo do derrame (o que é comum), deve-se optar entre:
    • Toracocentese repetidas
    • Pleurodese
    • Instalação de dreno tubular permanente
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26
Q

Quais são as 3 categorias do DP Parapneumônico?

A
  • Simples
    • É estéril, geralmente de pequeno a moderado volume, não requer drenagem, e sua resolução acompanha a resolução da PNM com ATB.
  • Complicado
    • Existem alterações inflamatórias sugestivas de invasão bacteriana no espaço pleural, porem esta Nai pode ser formalmente demonstrada. É tratado com ATB e drenagem torácica se:
      • Glicose < 40-60
      • pH < 7,2
      • pH entre 7,2-7,3 e LDH do liquido pleural > 1.000
  • Empiema
    • Representa infecção grosseira do espaço pleural, sendo francamente purulento
    • tratamento com ATB e drenagem o mais rápido possível
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27
Q

Quais são as três fases do empiema?

A
  • Aguda
  • Fibrinopurulenta
  • Organização crônica
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28
Q

Quais as caracteristicas da fase aguda o empiema e seu tratamento?

A
  • Definida pela presença de exsudato nao complicado, ou seja:
    • LDH < 1.000
    • pH normal
    • Glicose normal
    • Sem bactérias isoladas
  • Tratamneto:
    • ATB
    • Drenagem simples: drenos de pequenos calibres (10 - 14 Fr)
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29
Q

Quais as caracteristicas da fase Fibrinopurulenta do empiema e seu tratamento?

A
  • Empiema: definida pela presença de exsudato associado a:
    • pH < 7,2
    • Glicose < 40
    • LDH > 1.000 e/ou
    • Infecção confirmada na cultura
  • Tratamento:
    • ATB
    • Drenagem torácica com drenos calibrosos (> 28 Fr)
    • Pode ser necessária outras medidas como sucção do dreno
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30
Q

Quais as caracteristicas da fase de Organização Crônica do empiema e seu tratamento?

A
  • Definida pela presença de cavitações e coleções organizadas no exame de imagem
  • tratamento:
    • ATB
    • Drenagem torácica
    • Medidas adicionais construam ser necessárias:
      • Drenagem guiada por exames de imagem
      • Instilação de fibrinolíticos/DNAse
      • Colocação de um segundo/terceiro dreno
      • VATS (Video-Assisted Thoracic Surgery)
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31
Q

Como se faz o diagnóstico do quilotorax?

A

Toracocentese

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32
Q

Qual o tratamento do quilotorax?

A
  • Drenagem torácica em selo d’água
  • Complementação terapeutica:
    • Dieta oral rica em triglicérides de cadeia média OU
    • NPT
  • Se falha terapêutica:
    • Intervenção cirúrgica para ligadura do ducto torácico entre o 7 - 14 dia
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33
Q

Numa drenagem por pneumotórax, quanto tempo deixamos o dreno?

A
  • Geralmente por 72h
  • Mas se o parou de borbulhar, pode-se fechar o dreno por 12-24h, faz um Rx e, se estiver reexpandido, retira o dreno.

OBS: esse período que deixa o dreno fechado, é para ver se refaz o pneumotórax. O que mostraria que a lesão não estaria cicatrizada se o pneumotórax estiver refeito.

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34
Q

Quais são as indicações cirúrgicas em um pneumotórax?

A
  • Persistência por > de 72h ou recorrência
  • Novo pneumotórax contralateral
  • Profissoes de alto risco
    • Piloto de avião
    • Mergulhadores
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35
Q

O mesothelioma esta relacionado a exposição a qual substancia?

A

ASBESTO

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36
Q

Qual achado de Rx mais comum no mesotelioma?

A

DP unilateral de grande monta, um pouco mais comum no lado direito

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37
Q

Como confirmar o diagnóstico de mesotelioma?

A

Biópsia pleural aberta, guiada por toracotomia ou videotoracoscopia

38
Q

Qual o tratamento clinico para a bronquiectasia?

A

ATB de longa duração e drenagem postural

39
Q

A intervenção cirúrgica (lobectomia pulmonar) na bronquiectasia está indicada quando?

A

Doença localizada em apenas um lobo

40
Q

Qual o tratamento padrão para o abscesso pulmonar?

A

ATB por 3-4 meses

OBS: sintomas persistindo por mais de 3 meses e cavidades maiores do que 4-6 cm costumam responder mal ao tratamento clinico

41
Q

Quando o tratamento cirurgico no abscesso pulmonar esta indicado?

A
  • Cavidade persistente (> 2cm e parede espessa)
  • Sepse persistente após 8 semanas de antibioticoterapia
  • Hemoptise; e
  • Suspeita de cancer
42
Q

Quais são as indicações de tratamento cirurgico na Tuberculose?

A

. Cavitação aberta com baciloscopia positiva após três a seis meses de tratamento medicamentoso , especialmente para casos de Mycobacterium resistente ;

  • Cavitação aberta com baciloscopia negativa com paredes espessas , baixa resposta ou paciente não confiável ;
  • Destruição pulmonar , atelectasias , bronquiectasias ou estenoses brônquicas com indicação cirúrgica ;
  • Suspeita de câncer ; e
  • Hemoptise recorrente ou persistente com perda de mais do que 600 ml de sangue em até 24 horas
43
Q

Quais são as infecções fúngicas que necessitam de tratamento cirurgico?

A
  • Aspergilose
  • Histoplasmose
  • Coccidioidomicose
  • Criptococcose
  • Mucormicose
  • Candidíase
  • Pneumocistose
  • Nocardiose
44
Q

Qual é a causa mais comum de hemoptise?

A
  • Tuberculose (no mundo)
  • Bronquite viral ou bacteriana (nos EUA)
45
Q

Quais sao as neoplasias que mais causam hemoptise?

A
  • Os centrais
    • Pequenas células
    • Carcinoma epidermoide
46
Q

Quais outras condições menos comuns que causam hemoptise?

A
  • Doenças inflamatórias
  • Lesão inalatória direta
  • Pneumonia
  • Corpo estranho
  • ICC
  • Embolia pulmonar
47
Q

Qual volume de hemoptise já indicaria uma intervenção?

A

> 100 - 150 ml

48
Q

Qual a conduta na hemoptise?

A
  • Risco (> 100 - 150 ml)
    • Broncoscopia rígida ou flexível + embolização
  • Maciça (≥ 500 - 600 ml)
    • IOT + VM
    • Broncoscopia rígida
    • Embolização é exceção, pelo risco de paraplegia devido a ramos da artéria irrigar a coluna vertebral também
49
Q

Qual a principal causa de cancer de pulmão?

A

TABAGISMO

OBS: Cerca de 90% dos homens e 80% das mulheres que tem a doença sao (ou foram) tabagistas

50
Q

Qual a carga tabágica considerada de alto risco para o câncer de pulmão?

A

> 20 maços/ano

OBS: carga tabagica é o produto da quantidade de maços fumados por dia e o tempo do habito em anos.

51
Q

O tabagismo aumenta em qual proporção o risco de câncer de pulmão em relação a população nao tabagista?

A

Risco 20 x mais

52
Q

Quais são os canceres relacionados ao tabagismo?

A
  • Pulmão
  • Cabeça e pescoço
  • Esôfago
  • Pâncreas
  • Bexiga
53
Q

O tabagismo passivo pode elevar o risco de cancer de pulmão?

A

SIM (em 1,3x)

54
Q

Quais outras etiologias, alem do tabagismo, para o ca de pulmão?

A
  • DPOC (risco independente)
  • Pneumopatias fibrosantes
  • Exposição a outros agentes ambientais:
    • Randonio
    • Asbesto
      • Asbesto + tabagismo tem sinergismo ( > 50x o risco)
55
Q

Quais são as histologias do ca de pulmão?

A
  • Grandes Células (80% dos casos)
    • Adenocarcinoma
    • Epidermoide
    • Grande células
  • Pequenas Células (20% dos casos)
    • OAT cell
56
Q

Quais são as caracteristicas do adenocarcinoma de pulmão?

A
  • Tipo histológico mais comum nos EUA
  • Perfil do paciente:
    • Jovem
    • Mulheres
    • Tabagistas e nao tabagistas
  • Mais periférico
    • maior chance de derrame pleural
57
Q

Quais são as caracteristicas do carcinoma epidermoide de pulmão?

A
  • Tipo histológico mais comum no Brasil
  • Perfil do paciente:
    • Idoso
    • Tabagismo
  • Mais central
    • maior chance de cavitações
  • Associado a Sind. De Pancoast
58
Q

Quais são as caracteristicas do ca grandes células de pulmão?

A
  • Menos comum
  • Mais periférico
59
Q

Quais são as caracteristicas do ca OAT cell de pulmão?

A
  • Mais agressivo
  • Mais central
  • Associado ao tabagismo
  • O que mais cursa com sindrome da veia cava superior
60
Q

Quais são os focos metastáticos no ca de pulmão?

A

Figado (OAT cell)

Ossos

Cerebro

Adrenal (mais comum - 50% dos casos)

61
Q

Quais as relações entre os tipos histológicos do ca de pulmão e as síndromes paraneoplásicas?

A
  • Adenocarcinoma:
    • Osteoartropatia pulmonar hipertrófica
  • Epidermoide:
    • Hipercalcemia
  • OAT cell:
    • SIADH
    • Cushing
    • Eaton Lambert
62
Q

Quem são os pacientes candidatos ao screening para ca de pulmão?

A
  • Os assintomáticos que preencham todas as caracteristicas abaixo:
    • Idade entre 55-80 anos
    • Carga tabagica > 30 maços/ano
    • Tabagismo atual ou que interrompeu nos últimos 15 anos
    • Boa saude geral
63
Q

Como deve ser feito o screening para ca de pulmão?

A

TC helicoidal com baixas doses de radiação ANUALMENTE

64
Q

O screening para ca de pulmão é preconizado no Brasil?

A

NÃO

65
Q

Estadiamento do ca de pulmão nao pequenas células?

A
66
Q

Estadiamento do ca de pulmão pequenas células?

A
67
Q

Quando uma cirurgia de ressecção pulmonar esta contra-indicada no ca de pulmão?

A
  • IAM nos últimos 3 meses
  • IAM nos últimos 6 meses (relativo)
  • VEF1 < 1L
  • pCO2 em repouso > 45 mmHg
  • Hipertensão pulmonar grave
68
Q

Qual o tratamento para o carcinoma broncogenico nao pequenas células?

A
  • Ia (Ib?): cirurgia (NPS T1N0M0)
    • Ib > 4cm recomenda-se QT neoadjuvante
  • II: cirurgia + QT
  • IIIa:
    • Se for uma lesão ressecável: Cirurgia + QT
    • Se for uma lesão nao ressecável: QT + RT
  • IIIb: QT + RT
  • IV: QT paliativa
69
Q

Quais são as lesões de ca de pulmão irressecaveis?

A

T4, N3, M1

70
Q

Quais exames fundamentais além do básico para uma cirurgia pulmonar?

A
  • Gasometria
  • Espirometria
71
Q

Quais parâmetros (espirometria e gasometria) ideais para realização de Pneumectomia e Lobectomia?

A
  • Pneumectomia:
    • VEF1 > 2L (ou > 80% do previsto)
    • DLCO > 50%
  • Lobectomia:
    • VEF1 > 1,5L
    • DLCO > 50%

*VEF1: volume expiratório final no primeiro segundo

*DLCO: capacidade de difusão do monóxido de carbono

72
Q

Qual a indicação para Pneumectomia?

A
  • Boa reserva funcional
  • Tumores envolvendo múltiplos lobos OU
  • Tumores muito centrais

OBS: nos demais pacientes a lobectomia é a cirurgia padrão.

73
Q

Quando esta indicada Ressecção em cunha e Segmentectomia?

A
  • Pacientes com baixa reserva pulmonar
  • Pequenas lesões periféricas

OBS: o risco de recidiva é maior do que a lobectomia e pneumectomia

74
Q

Metástases pulmonares com padrão micronodular pensamos em quais etiologias?

A
  • Tireoide
  • Ovario
75
Q

Metástase pulmonar solitário pensamos em quais etiologias?

A
  • Mama
  • Colon
76
Q

O que é um Nódulo Pulmonar Solitário?

A
  • Densidade radiológica circunscrita cercada por parenquima pulmonar aerado normal
  • Apresenta diversas formas
  • Tamanho varia de 0,8 - 3 cm

OBS: a maioria dos nódulos com diâmetro > 4 cm sao malignos e então são chamados de “massa pulmonar”.

77
Q

Qual a causa mais comum de nódulo pulmonar solitário benigno?

A

Granuloma pós-infeccioso (tuberculose, histoplasmose)

78
Q

Qual sao os fatores sugestivos de benignidade e malignidade no nódulo pulmonar solitário?

A
79
Q

Qual é o melhor exame para avaliação inicial de um nódulo pulmonar solitário?

A

Tomografias Computadorizada de Alta Resolução (TCAR)

80
Q

Quais são os fatores da TCAR para um NPS que sugerem malignidade e benignidade?

A
81
Q

Quais são os critérios altamente sugestivo de benignidade no NPS?

A
  • Nao crescimento em 2 anos
  • Idade < 35 anos
  • Não fumante ativo nem passivo
  • Padrões de calcificações característicos
  • Densidade muito elevada na TCAR
  • Não reforço do contraste na TCAR dinâmica
82
Q

Qual a conduta nos NPS com caracteristicas altamente benignas?

A
  • Acompanhamento:
    • Rx ou TCAR a cada 3 meses por 1 ano
    • Depois anualmente
  • Se qualquer crescimento significativo for notado, um diagnóstico histológico se faz necessário.
83
Q

Quais são as condições para ressecção de metástases pulmonares?

A
  • Ausência de metástases extratorácicas incontroláveis e/ou intratáveis
  • Tumor primário controlado
  • Boa reserva pulmonar para suportar o tratamento cirurgico; e
  • Possibilidade e ressecção completa
84
Q

Qual o principal tumor de mediastino?

A

TIMOMA

85
Q

Quais são os principais tumores do mediastino ântero-superior?

A
  • Timoma (principal)
  • Teratoma
    • Pedir alfa-fetoproteina e Bhcg
  • Linfomas
  • Bócio de tireoide
86
Q

Quais são os principais tumores do mediastino medio?

A
  • Cistos benignos (broncogenicos e entéricos)
  • Linfomas
  • Cistos pericárdicos
87
Q

Quais os tumores principais do mediastino posterior?

A
  • Tumores neurogênicos
    • Schwannoma
    • Neurofibroma
88
Q

Quais são os sinais e sintomas mais importantes nos pacientes com linfoma de mediastino?

A
  • Sudorese noturna
  • Perda de peso
  • Fadiga
  • Adenopatia extratoracica
  • Elevação da PCR
  • Leucocitose
89
Q

Quais são os sinais e sintomas mais importantes nos pacientes com Timoma com miastenia gravis?

A
  • Fraqueza flutuante no decorrer do dia
  • Fadiga precoce
  • ptose
  • Diplopia
90
Q

Quais são os sinais e sintomas mais importantes nos pacientes com granuloma mediastinal?

A
  • Dispneia
  • Chiado
  • Hemoptise
91
Q

Quais são os sinais e sintomas mais importantes nos pacientes com Tumor de células germinativas?

A
  • Massa testicular
  • Elevação do Bhcg e Alfa fetoproteina
92
Q

Qual o estadiamento de Masaoka para o Timoma e seu tratamento respectivo?

A
  • Grau I: Cirurgia
  • Grau II/III: Cirurgia + QT
  • Grau IV: QT neo → Cirurgia → RT
    • > 5cm
    • Irressecável

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