Anestesia subaracnoide

Question 1

Qual é o significado clínico das curvaturas do canal espinhal em relação à anestesia subaracnóidea e epidural?

Answer 1

A cifose e a lordose são de grande importância para a distribuição da solução anestésica local no espaço subaracnoideo. Por outro lado, essas curvaturas têm pouco efeito sobre a dispersão de soluções anestésicas locais no espaço epidural.

Question 2

Níveis medula espinhal de acordo com a idade ?

Answer 2

Feto: todo o comprimento do canal vertebral
Nascimento: Termina em torno da vértebra L3
Adultos: limite inferior da vértebra L1.

Question 3

O que é a cauda equina e quais características são relevantes para a anestesia subaracnóidea?

Answer 3

É a união de nervos lombares e sacros que se estendem para além do fim da medula espinhal no canal espinhal. Cada par de nervos espinhais sai através do forame intervertebral em seus respectivos níveis da coluna
vertebral. As raízes nervosas da cauda equina se movem de forma relativamente livre dentro do LCR, um arranjo feliz que faz com que elas estejam mais propensas a serem deslocadas, e não perfuradas por uma agulha penetrante.

Question 4

Quais são as três camadas meníngeas que circundam a medula espinhal?

Answer 4

A camada meníngea mais externa que envolve a medula
espinhal, a dura-máter, é uma membrana fibroelástica resistente que fornece suporte estrutural. Ela* se origina no forame magno e continua caudalmente, até terminar entre S1 e S4. A membrana aracnoide repousa de forma bastante aderente à superfície interna da dura. Embora muito mais delicada do que a dura, a aracnoide serve como a principal barreira farmacológica, impedindo o movimento do fármaco do espaço epidural para o
espaço subaracnóideo*. A camada mais interna das meninges da coluna vertebral, a pia, é uma estrutura altamente vascular justaposta à medula e que forma a margem interna do espaço subaracnóideo.

Question 5

Onde o líquido cefalorraquidiano (LCR) se encontra em
relação às camadas meníngeas? Quais são os dois termos intercambiáveis para este espaço?

Answer 5

O LCR está contido entre as camadas meníngeas da pia e da aracnoide. Este espaço é, portanto, denominado de espaço subaracnóideo, mas outro termo para este compartimento é o espaço intratecal.

Question 6

Que estruturas formam os limites do espaço epidural?

Answer 6

O espaço epidural é delimitado cranialmente pelo forame magno, caudalmente pelo ligamento sacrococcígeo,anteriormente pelo ligamento longitudinal posterior, lateralmente pelos pedículos vertebrais e posteriormente pelo ligamento amarelo e lâmina vertebral.

Question 7

Que estruturas estão contidas no espaço epidural?

Answer 7

Nervos espinais, gordura, linfáticos e vasos sanguíneos. Não é um espaço fechado, mas se comunica com os espaços paravertebrais através dos forames intervertebrais.

Question 8

Qual é o número de cada tipo de vértebra que compõe a coluna vertebral?

Answer 8

A coluna vertebral é composta de 7 vértebras cervicais, 12 vértebras torácicas e 5 vértebras lombares, bem como as 5 vértebras sacrais fundidas e 4 coccígeas fundidas.

Question 9

Quais são os diferentes traços característicos dos processos espinhosos e lâminas das vértebras torácica e lombar? Como isso afeta o desempenho clínico dos bloqueios neuroaxiais?

Answer 9

Na área torácica são mais inclinados para baixo. O espaço interlaminar: na coluna lombar é largo. Por outro lado, tem milímetros de largura ao nível das vértebras torácicas. Novamente, isso oferece menos espaço para inserir uma agulha no espaço epidural, tornando a colocação da agulha
torácica mais difícil.

Question 10

Como as lâminas das vértebras adjacentes estão conectadas?

Answer 10

As lâminas das vértebras adjacentes estão ligadas pelo
ligamento amarelo. A espessura do ligamento amarelo, a distância à dura e a distância entre a pele e a dura variam de acordo com a área do canal vertebral

Question 11

À medida que os nervos atravessam o forame
intervertebral, eles são envolvidos pela dura, aracnoide e pia, formando quais três componentes de um nervo periférico?

Answer 11

O revestimento do nervo periférico pela dura, aracnoide e pia estão na origem do epineuro, perineuro e endoneuro, respectivamente.

Question 12

O que passa pelos forames intervertebrais?

Answer 12

Os nervos espinhais passam pelo forame intervertebral e abastecem um dermátomo/osteótomo/miótomo específico.

Question 13

14. Onde se originam os nervos pré-ganglionares do sistema nervoso simpático e qual é o seu percurso depois de deixar a medula espinhal?

Answer 13

14. Os nervos pré-ganglionares do sistema nervoso simpático são originários da medula espinhal nos níveis T1 a L2. A partir daí, eles acompanham os nervos espinhais antes de se separarem para formar a cadeia simpática em locais mais distantes, como o
    plexo celíaco.

Question 14

Descreva o suprimento de sangue da medula espinhal.
Qual área da medula é mais vulnerável a um insulto isquêmico?

Answer 14

Tem origem em uma única artéria espinhal anterior e duas artérias espinais posteriores pareadas. As artérias espinhais posteriores emergem da calota craniana e alimentam a porção dorsal (sensorial) da medula espinhal. Por estarem pareadas e possuírem abundantes ligações anastomóticas colaterais das
artérias subclávias e intercostais, esta área da medula espinhal está relativamente protegida do dano isquêmico. Este não é o caso da única artéria espinhal anterior que se origina na artéria vertebral e abastece a porção ventral (motora) da medula
espinhal. A isquemia que afeta a artéria espinhal anterior pode resultar em “síndrome da artéria espinhal anterior”,
caracterizada por paralisia motora e perda de dor e sensação de
temperatura abaixo do nível afetado. A isquemia pode resultar de hipotensão profunda, obstrução mecânica, vasculopatia, hemorragia ou qualquer combinação desses fatores.

Question 15

O que é a artéria de Adamkiewicz?

Answer 15

A artéria espinhal anterior recebe ramos das artérias
intercostais e ilíacas, mas esses ramos variam em número e localização. A maior ligação anastomótica, a artéria de Adamkiewicz, se origina na aorta, entre a região de T7 e L4. O vaso é altamente variável, mas, mais comumente, está à esquerda e entra no canal vertebral através do forame intervertebral L1. A artéria de Adamkiewicz é fundamental para o suprimento sanguíneo dos dois terços inferiores da medula
espinhal e, caso seja danificado, causará a síndrome da artéria espinal anterior.

Question 16

Descreva a drenagem venosa da medula espinhal.

Answer 16

Existem veias radiculares longitudinais e segmentares
comunicantes na medula espinhal anterior e posterior. Estas veias drenam para o plexo vertebral interno nos componentes medial e lateral do espaço epidural. Elas, então, drenam para o sistema ázigo.

Question 17

19. O que é bloqueio sensorial diferencial?

Answer 17

O bloqueio sensorial diferencial descreve como a altura
máxima do bloqueio na anestesia neuroaxial varia de acordo com a modalidade sensorial. A perda de sensação ao frio (aproxima-se do bloqueio simpático) está 1 a 2 segmentos mais alta do que a perda de sensação de picada, que é ainda mais alta
do que a perda de sensação ao toque.

Question 18

Em pacientes saudáveis e normovolêmicos, qual diminuição percentual na resistência vascular sistêmica costuma ser observada após o bloqueio neuroaxial se um débito cardíaco normal for mantido?

Answer 18

Diminui em cerca de 15% a 18% após o bloqueio neuroaxial se um débito cardíaco normal for mantido

Question 18

Qual é o efeito da anestesia neuroaxial sobre a resistência vascular sistêmica e por quê?

Answer 18

Diminuição da resistência vascular sistêmica devido ao bloqueio das fibras simpáticas periféricas (T1-L2), bem como reduções na secreção de catecolamina medular adrenal. O grau da alteração vasodilatadora e da alteração hemodinâmica correspondente depende tanto do tônus simpático basal (tônus simpático maior nos pacientes idosos resulta em maior alteração hemodinâmica) quanto da extensão da simpatectomia (altura do bloqueio).

Question 18

Qual é o nível de bloqueio do nervo simpático comparado com o bloqueio do nervo sensorial nas anestesias espinhal e epidural?

Answer 18

A simpatectomia do bloqueio neuroaxial está, tipicamente, 2 a 6 dermátomos acima do nível de bloqueio sensorial com a anestesia subaracnóidea, mas está no mesmo nível da anestesia epidural.

Question 18

Qual é o efeito da anestesia neuroaxial sobre o débito
cardíaco e por quê?

Answer 18

• Geralmente é mantido, mas pode diminuir durante a anestesia neuroaxial.
• 10% a 15% dos pacientes, ocorre uma bradicardia significativa.
  Os mecanismos para essa bradicardia incluam o bloqueio de fibras cardioaceleradoras provenientes de T1 a T4 e diminuição do retorno venoso (reflexo de Bezold-Jarisch), especialmente na
  presença de hipovolemia.

Question 19

Qual o efeito da anestesia neuroaxial no sistema respiratório e por quê?

Answer 19

• A anestesia neuroaxial tem pouco, ou nenhum, efeito sobre a ventilação alveolar em repouso (gases no sangue arterial inalterados)
• O volume de reserva expiratória diminui
  ligeiramente, resultando em uma diminuição da capacidade
  vital.
• Níveis elevados de anestesia motora podem produzir
  paralisia de músculos abdominais e intercostais e levar a uma diminuição da capacidade para tossir e expulsar secreções.
• A hipoperfusão dos centros respiratórios por hipotensão grave e baixo débito cardíaco pode
  resultar em parada respiratória, mas esta situação é rara e se reverte quando a hemodinâmica é restaurada.

Question 19

Qual é o efeito da anestesia neuroaxial no fluxo sanguíneo coronário e por quê?

Answer 19

O fluxo sanguíneo coronariano diminui quando a pressão arterial média diminui. No entanto, pacientes com doença cardíaca isquêmica podem se beneficiar de um bloqueio torácico alto, com melhora na função miocárdica global e regional e reversão de alterações isquêmicas. Isso provavelmente se deve à
diminuição da demanda de oxigênio no miocárdio e pós-carga ventricular esquerda.

Question 20

Qual é o efeito da anestesia neuroaxial no trato gastrointestinal e por quê?

Answer 20

O bloqueio neuroaxial de T6 a L1 inibe a inervação do sistema nervoso simpático para o trato gastrointestinal. Isso resulta em contração intestinal, hiperperistaltismo e esfíncteres relaxados devido à atividade sem oposição do sistema nervoso parassimpático. Podem ocorrer náuseas e vômitos em até 20% dos pacientes, o que pode ser tratado com atropina se o nível de bloqueio for alto (T5).

Question 21

Qual é o efeito da anestesia neuroaxial no sistema renal e por quê?

Answer 21

A anestesia neuroaxial pode diminuir o fluxo sanguíneo renal, mas isto é de pouca importância fisiológica.

Question 22

Quais são as indicações comuns para a anestesia subaracnóidea?

Answer 22

* Para procedimentos cirúrgicos de duração conhecida que envolvem o abdome inferior, períneo e extremidades inferiores * Quando os riscos de anestesia geral são aumentados, como acontece na presença de doença respiratória grave

Question 22

Quais são as indicações comuns para a anestesia epidural?

Answer 22

* Pode ser utilizada como anestésico principal para cirurgias que envolvam a parte inferior do abdome ou extremidades inferiores, particularmente se for necessária anestesia prolongada * Como complemento À anestesia geral para procedimentos torácicos e abdominais, onde se pode obter benefício significativo da capacidade de fornecer analgesia pós-operatória contínua * Muito eficaz e amplamente utilizada para controlar a dor do parto

Question 23

Como os efeitos hemodinâmicos da anestesia epidural se comparam com os da anestesia subaracnóidea?

Answer 23

Como o início do bloqueio do sistema nervoso simpático é mais gradual na anestesia epidural em comparação com a espinhal, os efeitos hemodinâmicos da anestesia epidural costumam ser menos acentuados. A dosagem incremental de um bloqueio epidural pode diminuir algumas das alterações hemodinâmicas associadas à anestesia neuroaxial.

Question 24

Quais são as contraindicações absolutas da anestesia neuroaxial?

Answer 24

Recusa do paciente, infecção no local planejado para a punção com agulha, alergia a qualquer dos medicamentos a serem administrados e pressão intracraniana elevada.

Question 24

Uma cirurgia prévia da coluna vertebral impede a utilização de um anestésico neuroaxial?

Answer 24

Não impede, embora a realização do bloqueio neuroaxial possa ser tecnicamente mais difícil. Além disso, a dispersão do anestésico local pode ser imprevisível ou incompleta

Question 25

A esclerose múltipla impede a utilização de um anestésico neuroaxial?

Answer 25

Não, embora estes pacientes possam ser mais sensíveis aos anestésicos locais neuroaxiais e apresentem bloqueio motor e sensitivo prolongado.

Question 25

Uma dor nas costas crônica impede a utilização de anestesia neuroaxial?

Answer 25

A dor nas costas crônica não impede a realização de uma anestesia neuroaxial. Um anestésico neuroaxial pode ser evitado nesses pacientes se eles perceberem uma relação entre a exacerbação pós-operatória da dor nas costas e o bloqueio, mesmo que não estejam relacionados causalmente.

Question 26

A estenose aórtica impede a utilização de um anestésico neuroaxial?

Answer 26

Embora os pacientes com débito cardíaco fixo devido a estenose mitral, estenose subaórtica hipertrófica idiopática e estenose aórtica sejam intolerantes às diminuições significativas da resistência vascular sistêmica comumente associadas à anestesia neuroaxial. Embora não seja uma contraindicação absoluta, os bloqueios neuroaxiais não devam ser utilizados de forma rotineira em tais casos, e os pacientes devem ser avaliados caso a caso.

Question 26

A espinha bífida impede a utilização de um anestésico neuroaxial?

Answer 26

* Não, embora o potencial de lesão por agulha na medula espinhal possa ser aumentado. * Além disso, a dispersão do anestésico local pode ser marcadamente variável

Question 26

Que marcos de superfície são utilizados para determinar o nível aproximado da anestesia subaracnóidea?

Answer 26

* mamilo, T4-T5; * ponta do xifoide, T7; * umbigo, T10; * ligamento inguinal, T12.

Question 27

Anormalidades da coagulação impedem a utilização de um anestésico neuroaxial?

Answer 27

* Um hematoma espinhal pode ser catastrófico e já ocorreu em pacientes recebendo heparina de baixo peso molecular. * A decisão deve-se basear em uma avaliação do risco e dos benefícios e incluir uma discussão com o paciente e a equipe cirúrgica.

Question 27

O que é adicionado aos anestésicos locais a fim de que a anestesia subaracnóidea torne a solução hipobárica? Qual a principal vantagem das soluções hipobáricas?

Answer 27

As soluções anestésicas locais são feitas hipobáricas para a anestesia subaracnóidea pela adição de água estéril. A principal vantagem das soluções hipobáricas é a sua dispersão para regiões não dependentes do canal da coluna vertebral.

Question 28

Quais são os três fatores ajustáveis que mais influenciam a distribuição da solução anestésica local no LCR após sua administração no espaço subaracnóideo?

Answer 28

São a dose, a baricidade da solução e a posição do paciente durante e pelos primeiros minutos após sua administração.

Question 29

Como os fatores de altura, peso e idade do paciente afetam a difusão da anestesia subaracnóidea e, portanto, os níveis espinais que são anestesiados (altura do bloqueio)?

Answer 29

Na faixa normal de altura do paciente adulto, os níveis espinhais de anestesia não são influenciados pela altura do paciente. O volume de LCR pode diminuir em pacientes obesos com aumento da massa abdominal, o que pode aumentar a altura do bloqueio resultante. A idade avançada está associada ao aumento da altura do bloqueio, bem como à intensificação da sensibilidade das raízes nervosas aos anestésicos locais.

Question 29

O que é um “bloqueio em sela”?

Answer 29

Um bloqueio em sela envolve a injeção intratecal de uma baixa dose de solução anestésica local hiperbárica com o paciente sentado e esta posição sentada vertical é mantida por até 30 minutos para restringir deliberadamente a dispersão. Isso resulta em anestesia sacral, denominada “bloqueio em sela”, que reflete a anestesia sensorial da área que estaria em contato com uma sela.

Question 29

Uma infecção impede a utilização de um anestésico neuroaxial?

Answer 29

* Não impede, embora haja preocupação de que possa haver abscesso epidural ou meningite como resultado da semeadura iatrogênica durante o procedimento * A instituição de terapia antibiótica adequada e uma resposta demonstrada antes do bloqueio podem diminuir o risco de infecção. * Devem-se evitar técnicas neuroaxiais em pacientes com bacteremia significativa ou choque séptico.

Question 29

O que é adicionado aos anestésicos locais a fim de que a anestesia subaracnóidea torne a solução hiperbárica? Qual a principal vantagem das soluções hiperbáricas?

Answer 29

Adição de dextrose. A principal vantagem das soluções hiperbáricas é a **dispersão mais previsível**, se deslocando para regiões dependentes do canal da coluna vertebral. Os anestésicos locais hiperbáricos injetados em posição supina resultam em um nível maior de bloqueio do que as soluções isobáricas ou hipobáricas.

Question 29

Como é definida a baricidade de uma solução anestésica local que deve ser administrada no espaço subaracnóideo? Por que isso é clinicamente importante?

Answer 29

A baricidade é definida como a razão entre a densidade de uma solução anestésica local e a densidade do LCR (medido convencionalmente a 37 °C, porque a densidade varia com a temperatura).

Question 30

Que situações podem justificar o uso de uma solução hipobárica?

Answer 30

Eles podem vir a ser utilizados em pacientes submetidos a procedimentos perineais na posição “prona em canivete”, ou, mais comumente, em pacientes submetidos a cirurgia de quadril eletiva ou de emergência, onde o anestésico pode “flutuar” para o sítio cirúrgico não dependente.

Question 31

Quanto tempo após a administração do anestésico local intratecal a posição do paciente afeta a altura do bloqueio?

Answer 31

A dispersão do anestésico local após a sua injeção intratecal parece parar após 20 a 25 minutos. A posição do paciente durante este período pode afetar a altura do bloqueio, mas especialmente nos primeiros minutos após a injeção intratecal.

Question 31

Como o tipo de agulha espinal, a orientação da agulha, o nível de injeção, a taxa de injeção e a barbotagem (aspiração e reinjeção repetidas de LCR) afetam a altura do bloqueio das soluções isobáricas e hiperbáricas?

Answer 31

* O tipo de agulha espinal, orientação da agulha, taxa de injeção e barbotagem (aspiração e reinjeção repetidas de LCR) de soluções isobáricas e hiperbáricas não parecem afetar a altura do bloqueio. * No entanto, o tipo e a orientação da agulha espinhal podem afetar a qualidade do bloqueio. O nível de injeção não afeta a altura do bloqueio com soluções hiperbáricas, mas com soluções isobáricas, a altura do bloqueio geralmente é mais alta quanto mais cefálica é a injeção

Question 32

Quais são os fatores que mais influenciam a duração de uma anestesia subaracnóidea?

Answer 32

. Os fatores que mais influenciam a duração de um anestésico espinhal são o anestésico local selecionado, a dose e o uso de aditivos.

Question 33

Qual é a preocupação a respeito do uso de lidocaína para a anestesia subaracnóidea?

Answer 33

A lidocaína tem sido associada à lesão permanente do nervo e, em até um terço dos pacientes que recebem este anestésico para anestesia subaracnóidea, ao desenvolvimento de sintomas neurológicos transitórios (SNT) (dor ou disestesia nas costas, nádegas e extremidades inferiores). O uso de lidocaína para a anestesia subaracnóidea entrou em declínio.

Question 33

Como os anestésicos locais para anestesia subaracnóidea costumam ser classificados? Quais são os anestésicos comuns em cada grupo?

Answer 33

Os anestésicos locais de ação curta e intermediária incluem lidocaína, cloroprocaína, prilocaína e mepivacaína. Os anestésicos locais de ação prolongada incluem a bupivacaína e a ropivacaína.

Question 34

Que anestésicos locais podem ser adequados para a anestesia subaracnóidea em regime ambulatorial?

Answer 34

* A cloroprocaína é um éster de ação ultracurta que é rapidamente metabolizado pela pseudocolinesterase com efeitos sistêmicos ou fetais mínimos, pode ocorrer sintomas neurol[ogicos mínimos. * A prilocaína tem curta atuação e, raramente, está associada a SNT, mas em doses elevadas pode causar meta-hemoglobinemia. * A mepivacaína também tem duração intermediária, e os SNT são menos frequentes com a preparação isobárica em comparação com a hiperbárica.

Question 35

Que anestésicos locais podem ser adequados para procedimentos cirúrgicos de longa duração (1-3 horas)?

Answer 35

A bupivacaína, a ropivacaína e a tetracaína (com um aditivo) podem ser utilizadas para a anestesia subaracnóidea para procedimentos cirúrgicos de longa duração. A bupivacaína é semelhante à ropivacaína em seu início lento e duração de ação de 2,5 a 3 horas, e raramente está associada a SNT. A ropivacaína tem menos bloqueio motor do que a bupivacaína, tem recuperação mais rápida e é menos cardiotóxica.

Question 36

Quais são os efeitos potencialmente úteis derivados da adição de um opioide ao anestésico local usado para a anestesia subaracnóidea? Qual é seu mecanismo de ação?

Answer 36

* Intensificar a duração e a qualidade da anestesia cirúrgica e fornecer analgesia pós operatória. * Os **opioides lipofílicos** em particular, como o fentanil, *também são absorvidos rapidamente para os vasos sanguíneos com um efeito sistêmico resultante*. O tempo de início do fentanil intratecal é de 10 a 20 minutos e a duração da ação é de 4 a 6 horas. * Outros **fármacos hidrofílicos**, como a morfina livre de conservantes, *têm menos absorção sistêmica e, portanto, se dispersam ainda mais além no LCR, pode proporcionar controle efetivo da dor pós-operatória por aproximadamente 24 horas*, mas a dispersão rostral dentro do LCR em direção ao tronco encefálico *necessita de monitoramento intra-hospitalar quanto a uma possível depressão respiratória tardia*

Question 36

Qual o propósito de adicionar um vasoconstritor à solução anestésica local usada para a anestesia subaracnóidea? Qual é seu mecanismo de ação?

Answer 36

Vasoconstritores adicionados às soluções de anestesia subaracnóidea podem aumentar a duração da anestesia subaracnóidea,Acredita-se que a duração prolongada da anestesia resulte da vasoconstrição mediada por α1 adrenérgico, o que diminui a absorção do anestésico local. A própria adrenalina também pode contribuir diretamente para a analgesia através da ativação do receptor α2adrenérgico. A fenilefrina está associada a SNT.

Question 36

Quais características de uma agulha espinal resultarão na menor incidência de cefaleia pós-punção dural?

Answer 36

Diminui à medida que o tamanho da agulha se torna menor. A incidência também é menor quando se usa uma agulha ponta de lápis (Whitacre® ou Sprotte®) em vez de uma agulha de ponta chanfrada (Quincke®), porque se acredita que a agulha ponta de lápis divulsione a dura, em vez de cortá-la.Consequentemente, agulhas ponta de lápis de calibre 25 a 27 costumam ser selecionadas quando a anestesia subaracnóidea é realizada.

Question 37

Quais medicamentos além dos vasoconstritores podem prolongar a anestesia subaracnóidea?

Answer 37

* A **clonidina** e a dexmedetomidina intratecal atuam em receptores-α2 pré-juncionais e pós-juncionais no corno dorsal da medula espinhal. A clonidina prolonga o bloqueio sensorial e motor em aproximadamente 1 hora e melhora a analgesia, com menos retenção urinária do que a morfina. No entanto, a clonidina pode causar hipotensão e sedação que duram até 8 horas. * A **dexmedetomidina** é cerca de 10 vezes mais seletiva para α2 do que a clonidina e pode prolongar o bloqueio motor e sensorial sem comprometimento hemodinâmico.

Question 37

Como são classificadas as agulhas espinhais?

Answer 37

(1) uma agulha de extremidade aberta (ponta chanfrada ou cortante) ou (2) uma agulha fechada ponta de lápis de ponta cônica com uma porta lateral.

Question 37

Qual é a vantagem da realização de anestesia subaracnóidea em um paciente acordado?

Answer 37

Pode fornecer respostas caso a agulha esteja próxima do tecido nervoso, relatando dor ou parestesia. As diretrizes de consenso atuais afirmam que os bloqueios neuroaxiais devem ser realizados com o paciente acordado, exceto quando o risco supera o benefício

Question 37

Quais são as posições comuns em que os pacientes são colocados para a administração de um anestésico espinhal?

Answer 37

Decúbito lateral, sentada ou, raramente, em decúbito ventral. Se possível, a coluna vertebral deve estar flexionada, com o paciente se inclinando na altura da cintura e com o queixo na direção do tórax para abrir o espaço interespinhoso.

Question 37

Quais são algumas das vantagens e desvantagens da posição sentada durante a realização de uma anestesia subaracnóidea em relação ao decúbito lateral?

Answer 37

A posição sentada para a anestesia subaracnóidea facilita o reconhecimento da linha média, o que pode ser particularmente útil em um paciente obeso. A posição de decúbito lateral pode ser mais confortável e mais adequada para os enfermos ou frágeis. A posição lateral também facilita a administração de sedação. Síncope vasovagal e hipotensão podem ser mais prováveis na posição sentada.

Question 37

Quais são os planos teciduais que serão percorridos à medida que a agulha avança em direção ao espaço subaracnóideo na linha média?

Answer 37

Pele, tecido subcutâneo, ligamento supraespinhoso, ligamento interespinhoso, ligamento amarelo e espaço epidural até alcançar e perfurar a dura/aracnoide

Question 38

Qual nível vertebral é atravessado por uma linha traçada através das costas do paciente ao nível da parte superior das cristas ilíacas? Quais intervalos estão localizados diretamente acima e abaixo desta linha?

Answer 38

Nível vertebral de L4. O interespaço palpado diretamente acima desta linha seria L3-L4, e o interespaço palpado diretamente abaixo desta linha seria L4-L5. No entanto, isso pode variar.

Question 38

Por que aplicar anestesia espinhal em um nível abaixo da vértebra L2?

Answer 38

A limitação caudal da medula espinhal em um adulto geralmente encontra-se entre as vértebras L1 e L2. Por este motivo, a anestesia subaracnóidea não é normalmente realizada acima do interespaço L2-L3.

Question 38

O que explica o “pop” que o anestesista pode sentir ao inserir uma agulha espinhal no espaço subaracnóideo?

Answer 38

Este estalo é produzido pela agulha espinhal passando pela dura-máter

Question 38

Qual foi o mecanismo provável da síndrome da cauda equina após técnicas espinhais contínuas?

Answer 38

É provável que a lesão associada ao uso de microcateteres de alta resistência e baixo fluxo tenha resultado da distribuição incorreta da solução anestésica local devido ao acúmulo no saco sacral dependente. A alta concentração anestésica local resultante no saco sacral pode levar à neurotoxicidade da cauda equina.

Question 38

Como é confirmada a colocação subaracnóidea da agulha espinhal?

Answer 38

Pelo aparecimento de LCR translúcido no conector da agulha espinhal.

Question 38

Quais são algumas das vantagens e desvantagens de uma técnica espinhal contínua?

Answer 38

Permite a **dosagem incrementa**l e, possivelmente, maior estabilidade hemodinâmica do que uma técnica de injeção única, com dose mais alta. O uso de agulhas epidurais e cateteres de grande calibre para anestesia subaracnóidea contínua apresenta risco significativo de **cefaleia pós-punção dural.** Microcateteres estão disponíveis, mas podem ser mais difíceis de inserir e, infelizmente, foram associados ao desenvolvimento da síndrome da cauda equina.

Question 38

Após a injeção intratecal de anestésico local, qual sensação é testada para uma indicação precoce do nível de anestesia subaracnóidea?

Answer 38

A perda de sensação de frio geralmente ocorre primeiro e pode ser testada usando-se gelo ou álcool. A perda da sensação de picada vem a seguir, e depois a perda de sensação ao toque e, finalmente, a perda da força. A ordem de dermátomos de bloqueio produzido por um anestésico espinhal, do mais alto ao mais baixo, é simpática, sensorial e, depois, motora.

Question 39

O que é a escala de Bromage?

Answer 39

A escala de Bromage pode ser utilizada para testar a extensão do bloqueio motor das fibras lombossacrais. Nesta escala, a intensidade do bloqueio motor é avaliada pela capacidade do paciente de mover as extremidades inferiores.

Question 40

Como os anestésicos espinhais regridem durante a recuperação da anestesia subaracnóidea?

Answer 40

A regressão da anestesia subaracnóidea começa no dermátomo mais alto, seguindo uma direção caudal. Além disso, as fibras motoras se recuperam primeiro, seguidas pelas sensoriais.

Question 70

Como tratar a bradicardia secundária a raquianestesia ?

Answer 70

A bradicardia associada à hipotensão deve ser tratada imediatamente com atropina (0,4 a 0,6 mg IV) ou glicopirrolato (0,2 a 0,4 mg IV), efedrina (5 a 10 mg IV, repetida conforme necessário até 25 a 50 mg IV) e, se necessário, epinefrina (5 a 10 mcg IV). Para bradicardia grave ou parada cardíaca, doses completas de ressuscitação de epinefrina devem ser administradas imediatamente (100 mcg a 1 mg IV) e protocolos avançados de suporte de vida cardíaca (ACLS) seguidos.

Question 71

Usando uma solução hipobárica, em que posição para um bloqueio lombar baixo e sacral ?

Answer 71

Posição de canivete

Question 72

Quais as principais utilizações da ropivacaina ?

Answer 72

- Peridural - Bloqueios braquial e outros - Subaracnoide (raqui)

Question 73

Onde atuam os opioides na raquianestesia ?

Answer 73

Receptores opioides **nas lâminas II e V do corno dorsal da medula e substância gelatinosa de Rolando**, diminuindo a liberação de neurotransmissores excitatórios. Eles atuam principalmente sobre **as fibras A delta e C,** não havendo evidências de sua ação sobre as fibras simpáticas, motoras, táteis e proprioceptivas

Question 74

Diferença de potencia, latência e duração

Answer 74

Os fármacos mais lipossolúveis apresentam menor latência, maior potência, mas menor tempo de duração. Os fármacos hidrofílicos apresentam maior latência, menor po- tência, maior tempo de ação e maior incidência de efeitos colaterais tardios. Os fármacos hidrofílicos, como a morfina,apresentam maior difusão rostral, levando consequentemente à maior possibilidade de depressão respiratória.

Question 75

Solubilidade, dose e tempo de duração dos anestésicos opioides

Answer 75

O tempo de analgesia varia com o tipo de opioide e é dose-dependente. O fentanil apresenta tempo de duração de 4 a 6 horas, o sulfentanil, de 7 a 9 horas, e a morfina, de até 24 horas

Question 76

Quais os principais efeitos colaterais dos anestésicos opioides ? (Raqui)

Answer 76

Os principais efeitos colaterais dos opioides injetados pela via subaracnóidea são: prurido, náusea, vômito, retenção urinária, depressão respiratória.

Question 77

Qual dose boa para diminuir os efeitos colaterais do fentanil ? E por quê ?

Answer 77

Na dose de 10mcg, o fentanil tem mínimo efeito no detrusor da bexiga e no tônus do esfíncter, contribuindo para que não ocorra retenção urinária

Question 78

Vantagens e desvantagens de usar a clonidina ? (Raqui)

Answer 78

- Maior dispersão cefálica, sem influência no tempo de instalação e alterações hemodinâmicas - Maior tempo de bloqueio motor - Prolongamento da analgesia - Associação de clonidina com opioides mostram que ocorre substancial alívio da dor

Question 79

Em que nível o bloqueio subaracnoídeo é considerado alto ?

Answer 79

Quando ultrapassa o nível T4

Question 80

Ordem de bloqueio de acordo com as fibras

Answer 80

As fibras nervosas autônomas são as primeiras atingidas, seguindo-se as fibras sensitivas, as motoras e as proprioceptivas.

Question 81

As fibras simpáticas pré-ganglionares são do tipo C, muito mais sensíveis aos anestésicos locais do que as fibras que conduzem à dor, que são do tipo B. V ou F

Answer 81

Falso, as fibras simpáticas são do tipo B , mais finas e sensíveis ao anestésico e as sensitivas são do tipo C. Assim, quando faz a raqui, o bloqueio simpático antecede o bloqueio sensitivo, com repercussões imediatas para o lado do sistema cardiocirculatório.

Question 82

Efeitos geniturinarios da raquianestesia ?

Answer 82

Retenção urinária, especialmente devido ao **bloqueio de fibras parassimpáticas**, causando atonia da bexiga e aumento do tônus do esfíncter vesical

Question 83

Por que a anestesia subaracnoide tem sido indicada especificamente nos recém nascidos prematuros e ex- prematuros ?

Answer 83

Nessas crianças observam- -se alta incidência de bradicardia e queda da SpO 2 , além de períodos de apneia, príncipalmente no pós-operatório com técnicas de anestesia geral

Question 84

Quais as vantagens da raquianestesia para o idoso ?

Answer 84

1. Diminuição da resposta neuroendócrina ao estresse cirúrgico 2. boa analgesía 3. Menor incidência de disfunção respiratória, menor incidência de trombose venosa profunda e de isquemia miocárdica, menor mortalidade. 4. Preservação da função cerebral e incidência de cefaleia praticamente desprezível.

Question 85

Quando for fazer peri é raqui, qual fazer primeiro ? Com solução hipobárica

Answer 85

Peridural, uma vez que se feito a raqui primeiro, o anestésico subirá e alcançará níveis mais altos

Question 86

Como fica a raqui após aplicação do anestésico e colocar o paciente em decúbito lateral ?

Answer 86

- Hipobáricos: concentra-se na parte de cima/ membro que fica para cima - Hiperbárica: concentra-se na parte de baixo

Question 87

Peculiaridades da bupivaciana no idoso

Answer 87

- hiperbarica: Tendência a

Question 88

Tipo de fibras no bloqueio subaracnoídeo

Answer 88

- Simpáticas pré ganglionares tipo B, 1 a 3 mm, tem mínima minielizacao - Fibras sensitivas tipo C, 0,3 a 1 amielínicas, conduzem a sensibilidade a temperatura fria - Fibras A- delta milinielizadas: sensibilidade dolorosa - Fibras A Beta: conduzem a sensibilidade tátil, são as últimas afetadas entre as fibras sensoriais - Fibras A - Alfa: Motoras, são mais resistentes que qualquer uma das fibras sensoriais As áreas afetadas seguem de cima para baixo, a recuperação respeita o inverso

Question 89

Vantagens de utilizar a raquianestesia por via paramediana ?

Answer 89

Fugir dos ligamentos supra e intraespinhoso, que podem estar enrigecidos, especialmente no idoso.

Question 90

Planos anatômicos para a realização da raquianestesia por via paramediana ?

Answer 90

Pele, subcutâneo, músculos paravertebrais, ligamento amarelo, dura-máter e aracnoide

Question 91

Tosse e valsalva altera a altura do bloqueio ?

Answer 91

Não, é pegadinha de prova

Question 92

Para uma anestesia subaracnoidea com bloqueio motor mínimo e utilizando anestésico isobárico, é recomendado qual posição ?

Answer 92

Colocar em posição de canivete, ideal para cirurgias perineais.

Question 93

O que em relação ao anestésico vai mudar a dispersão do anestésico ?

Answer 93

1. Massa do anestésico 2. Volume do anestésico: a cada 1 a 2ml por nível de dermátomos a mais 3. Adjuvantes não inflencia