Angines de l’adulte et de l’enfant et rhinopharyngites de l’enfant

Question 1

Quelles sont les principales indications et contre-indications de l’adénoïdectomie ?

Answer 1

• Indications :
• hypertrophie des végétations entraînant des troubles respiratoires obstructifs
• poussées infectieuses fréquentes et compliquées d’otites (avec retentissement auditif), de laryngites ou de trachéobronchites
• CI :
• insuffisance vélaire ou voile court (risque de rhinolalie postopératoire)
• troubles de l’hémostase

Question 2

Quels sont les éléments compris dans le calcul du score de Mac Isaac ?

Answer 2

• Fièvre > 38 °C (1 point)
• Absence de flux (1 point)
• ADP cervicales sensibles (1 point)
• Atteinte amygdalienne : augmentation de volume, exsudat (1 point)
• Âge : 15-44 ans (0 point), > ou = 45 ans (-1 point)

Question 3

Quelles sont les principales complications possibles d’une angine streptococcique ?

Answer 3

• Complications suppuratives locorégionales :
• phlegmon péri-amygdalien
• infections péri-pharyngées (imagerie systématique : TDM cervicale ++) : adénite rétro-pharyngée et/ou rétro-stylienne (enfant < 7 ans ++ car régression de ces ganglions vers 7 ans), infection pré-stylienne/abcès pré-stylien (adulte ++) pouvant se compliquer d’une cellulite cervicale profonde extensive (extension parfois jusqu’au médiastin)
• adénite cervicale suppurative = adénophlegmon latérocervical
• Complications générales :
• syndromes immunologiques post-streptococciques (10-20 jours après l’infection initiale) : GNA, RAA avec manifestations articulaires (arthralgies, mono/polyarthrite), cardiaques (atteinte endocardique valvulaire, myocardique avec IC ou troubles de conduction/du rythme/de repolarisation, parfois péricardique), cutanées (érythème marginé, EN, nodosités de Meynet), nerveuses (chorée de Sydenham) ou générales (fièvre, douleurs abdominales dues à une adénolymphite mésentérique ou à un foie cardiaque, SIB)
• complications toxiniques : scarlatine, choc toxique streptococcique

Question 4

Quelle est la présentation clinique habituelle du phlegmon péri-amygdalien ?

Answer 4

• Fait le plus souvent suite à une angine évoluant depuis plusieurs jours (90% des cas), parfois inaugural (10% des cas)
• Fièvre élevée
• Douleur pharyngée à prédominance unilatérale (et douleur à la palpation cervicale haute) +/- otalgie réflexe
• Odynophagie, dysphagie
• Trismus ++
• Voix modifiée («patate chaude»)
• Hypersalivation
• ADP cervicales satellites
• Examen à l’abaisse-langue : élargissement important du pilier antérieur du côté atteint, masquant presque complètement l’amygdale, luette œdématiée en «battant de cloche» et déviée du côté opposé

NB : diagnostic uniquement clinique

Question 5

Quels sont les éléments de la prise en charge du phlegmon péri-amygdalien ?

Answer 5

• Orientation :
• adulte : PEC ambulatoire dans les formes non compliquées si alimentation orale possible et drainage évacuateur (après ponction à l’aiguille ++) ayant permis de ramener du pus, hospitalisation si échec du TTT ambulatoire initial
• enfant systématiquement hospitalisé
• ATB thérapie :
• orale en ambulatoire, IV en hospitalisation avec relais PO, durée totale 10 jours
• amoxicilline-acide clavulanique en 1ère intention (si allergie : C3G IV + métronidazole ou clindamycine, relais PO par clindamycine ou pristinamycine)
• CTC dose unique pour soulager la douleur, le trismus et la fièvre
• Antalgiques, antipyrétiques
• Prévention de la déshydratation : hydratation si alimentation orale impossible
• Amygdalectomie proposée si forme récidivante

Question 6

Quels sont les éléments cliniques faisant suspecter une adénite rétro-pharyngée ou rétro-stylienne ?

Answer 6

• Signes de rhinopharyngite (fièvre, rhinorrhée, odynophagie, toux)
• Age < 7 ans
• Torticolis ++, dyspnée, sialorrhée
• Tuméfaction latérocervicale haute mal limitée
• Examen à l’abaisse-langue : tuméfaction médiane (adénite rétro-pharyngée) ou latérale rétro-amygdalienne (adénite rétro-stylienne) de la paroi pharyngée

Question 7

Quels sont les éléments cliniques faisant suspecter une infection pré-stylienne ?

Answer 7

• Contexte d’angine ou surtout de phlegmon péri-amygdalien
• Adolescent ou âge adulte ++
• Trismus, sialorrhée
• Tuméfaction latéro-cervicale haute parotidienne et sous-mandibulaire
• Découverte lors de l’examen à l’abaisse-langue (délicatement ++, en surveillant la ventilation et l’état de vigilance du patient et en disposant d’une aspiration)
  +/- Dyspnée laryngée selon la localisation

NB : Chez l’adulte, penser à rechercher les comorbidités associées ainsi qu’un cancer surinfecté des VAS si terrain OH-tabac

Question 8

Quels sont les éléments de la prise en charge de l’adénophlegmon latérocervical ?

Answer 8

• Le plus souvent PEC ambulatoire sans avis spécialisé ORL
• pas d’examens biologiques ni imagerie en l’absence de complication
• antalgiques/antipyrétiques
• ATB thérapie orale : amoxicilline-acide clavulanique PO (si allergie : métronidazole + pristinamycine après 6 ans ou josamycine/spiramycine avant 6 ans), durée 10-14 jours à poursuivre au moins 5 jours après résolution complète des symptômes
• réévaluation à 48-72h (évolution habituellement favorable en 2-3 jours)
• Si absence d’amélioration après 48-72h -> hospitalisation
• recherche d’une collection (examen clinique, échographie/TDM) +/- ponction aspirative avec examen bactériologique, à répéter en cas de récidive
• RAD si masse cervicale en cours de diminution, bon état général, retour à l’apyrexie depuis au moins 48h -> ATB thérapie orale pour minimum 5 jours après résolution des symptômes (choix en fonction des résultats des prélèvements ou molécules précédemment citées)

Question 9

Quels sont les éléments de la prise en charge des syndromes post-streptococciques ?

Answer 9

• SPS majeurs :
• repos au lit 3 semaines
• CTC 2 mg/kg/j sans dépasser 80 mg/j, jusqu’à normalisation de la VS, puis décroissance progressive
• pénicillines V pour stérilisation du foyer pharyngé
• SPS mineurs : salicylés et pénicilline V
• ATB thérapie prophylactique pour éviter toute rechute du RAA :
• commencée dès la fin du TTT curatif
• benzathine-benzylpénicilline (Extencilline), macrolide si allergie
• durée : 5 ans si forme majeure, 1 an si forme mineure
• à reprendre si le patient est amené à séjourner en collectivité
• Amygdalectomie (sauf dans les atteintes rénales car pas d’efficacité démontrée)

Question 10

Quelles sont les principales indications de l’amygdalectomie ?

Answer 10

• Hypertrophie amygdalienne symptomatique :
• troubles respiratoires obstructifs (enfant ++) avec parfois SAHOS -> amygdalectomie le plus souvent couplée à une adénoïdectomie
• autres symptômes : troubles de la déglutition (dysphagie aux gros morceaux), difficultés de phonation (voix oropharyngée), troubles du développement orofacial lié à de grosses amygdales rétrobasilinguales
• Infections amygdaliennes :
• angine récidivante : au moins 3 épisodes/an pendant 3 ans ou 5 épisodes/an pendant 2 ans
• amygdalite chronique : signes inflammatoires locaux et régionaux persistant au moins 3 mois et ne répondant pas au TTT médical
• abcès péri-amygdalien récidivant
• autres indications infectieuses (plus rares) : syndrome de Marshall ou fièvre périodique, syndromes post-streptococciques des angines à SGA (sauf pathologie rénale), angine aiguë dyspnéisante au décours d’une MNI, amygdalectomie à chaud associée au drainage par voie endobuccale d’un abcès parapharyngé
• Tuméfaction amygdalienne unilatérale suspecte de malignité (évolution rapide, ADP cervicales, odynophagie)