Epistaxis

Question 1

A quoi correspond la tache vasculaire dans les fosses nasales ?

Answer 1

• Zone d’anastomose entre 3 systèmes artériels :
• artère ethmoïdale antérieure
• artère sphénopalatine
• artère faciale (via l’artère de la sous-cloison)
  = Tache vasculaire de Kiesselbach
• Située à la partie antérieure du septum nasal
• Principale zone d’épistaxis

Question 2

Quels sont les principaux facteurs de gravité à rechercher devant une épistaxis ?

Answer 2

• ATCD : pathologie susceptible de se décompenser par la privation sanguine (coronaropathie, sténose carotidienne)
• TTT en cours, FDR hémorragiques : TTT anticoagulant ou AAP, autres troubles de la coagulation
• Durée ou répétition de l’épisode
• Abondance de l’épisode : caractère bilatéral ou antéropostérieur, mais surtout signes généraux (FC, PA, sueurs, pâleur, anxiété, agitation)

Question 3

Quels sont les éléments de la prise en charge thérapeutique d’une épistaxis ?

Answer 3

• Premier geste : mouchage pour évacuation des caillots +/- lavage des fosses nasales au sérum physiologique froid
• Hémostase locale :
• si localisation à la tache vasculaire (antérieure) : compression digitale simple de l’aile du nez pendant 10 minutes, compression par tampon hémostatique, cautérisation de la tache vasculaire (chimique ou électrique)
• si localisation non déterminée (postérieure, diffuse) : tamponnement antérieur de la cavité nasale, tamponnement par ballonnet gonflable hémostatique antérieur et postérieur (à dégonfler toutes les 6-8h pour éviter une nécrose de la muqueuse), tamponnement postérieur, coagulation par voie endonasale/embolisation radiologique des artères sphénopalatines, voire ligature des artères ethmoïdales (CI à l’embolisation de celles-ci car branches de l’ACI donc risque d’hémiplégie ou de cécité)
• tampons résorbables chez les patients porteurs d’angiomatose ou de coagulopathie pour réduire le risque de récidive lors de leur ablation
• mesures associées selon les cas : anxiolytiques possibles si patient anxieux, TTT antihypertenseur en cas d’HTA persistante après mesures répétées (réassurance, environnement adapté, anxiolytiques), généralement nicardipine
• Prévention de la récidive :
• recherche et TTT d’une cause locale : cautérisation d’une ectasie de la tache vasculaire /!\ jamais des deux côtés en même temps (risque de perforation de la cloison)
• recherche et TTT des facteurs généraux : HTA, coagulopathies, surdosage d’anticoagulants ou d’AAP
• Transfusion si perte massive avec AEG, sinon préférer une reconstitution des réserves martiales (fer PO/IV) ou un TTT par EPO

NB : Éviter les tamponnements en cas d’épistaxis d’origine tumorale, sauf extrême urgence (risque de lésions hémorragiques supplémentaires)

Question 4

Quelles sont les principales étiologies possibles d’épistaxis ?

Answer 4

• Épistaxis d’origine locale = épistaxis symptôme :
• infectieuses et inflammatoires (rares) : rhinosinusites aiguës
• traumatiques (fréquentes) : corps étrangers, perforations septales, traumatismes opératoires (chirurgie rhinosinusienne, intubation nasale), traumatismes accidentels (nasal avec ou sans fracture des OPN, fracture du tiers moyen de la face)
• tumorales : bénignes (fibrome nasopharyngien, angiome de la cloison), malignes (cancers rhinosinusiens, cancers du cavum) -> signes associés (obstruction nasale chronique, déficit de paires crâniennes, otite séreuse, exophtalmie)
• Épistaxis d’origine générale = épistaxis épiphénomène, parfois révélatrice :
• HTA (cause ou facteur aggravant)
• maladies hémorragiques : perturbation de l’hémostase primaire (purpura rhumatoïde, purpuras immunoallergiques et infectieux, thrombopénies/thrombopathies constitutionnelles, médicamenteuses ou acquises), perturbation des facteurs de coagulation (pathologies congénitales : hémophilie, acquises : anticoagulants, chimiothérapie, IH, CIVD, fibrinolyse)
• maladies vasculaires : maladie de Rendu-Osler, rupture d’anévrisme carotidien intracaverneux
• Épistaxis essentielle = épistaxis maladie (facteurs favorisants, endocriniens, artériosclérose)

NB : adolescent masculin avec épistaxis récidivante et obstruction nasale chronique = penser au fibrome nasopharyngien ++

Question 5

Quelles sont les deux présentations cliniques à rechercher du fait de leur gravité devant une épistaxis dans un cadre traumatique ?

Answer 5

• Épistaxis et fracture de l’étage antérieur de la base du crâne : fracture frontobasale et rhinorhée cérébrospinale (épistaxis qui s’éclaircit)
• Épistaxis et exophtalmie pulsatile : fistule carotidocaverneuse, gravissime