Appendicite

Question 1

Appendicite: Symptômes et leur évolution

Answer 1

• Généralement, les symptômes apparaissent progressivement en commençant par des malaises et des douleurs épigastriques/péri-ombilicales vagues.
• Après 4-12h, il y a anorexie, vomissements et fièvre légère (38oC).
• Après 12-24h, il y a migration de la douleur à la fosse iliaque droite, au point de McBurney.
• Attention à l’accalmie traîtresse qui doit laisser suspecter une nécrose ou une rupture.
• Typiquement, la douleur augmente avec la toux et les mouvements.
• Les selles sont généralement moins fréquentes (voire absentes).
• En cas de diarrhée, une appendicite rétrocaecale doit être suspectée

Question 2

Appendicite: Symptômes classiques

Answer 2

• Sensibilité de la fosse iliaque droite à la palpation et à la décompression,
  
  • localisées au point de McBurney (situé à la jonction des tiers moyen et externe d’une ligne reliant l’épine iliaque antérosupérieure et l’ombilic)

Question 3

Appendicite: Symptômes - Accalmie traitresse

Answer 3

Attention à l’accalmie traîtresse qui doit laisser suspecter une nécrose ou une rupture

Question 4

Appendicite: Signes

Answer 4

• Sensibilité à la fosse iliaque droite à la palpation et à la décompression localisée (signe du ressaut) au point de McBurney
• Signes de Rovsing : douleur ressentie à la fosse iliaque droite lors de la palpation de la fosse iliaque gauche
• Signe de l’obturateur : En position dorsale, la hanche en flexion à 90o C, il y a augmentation de la douleur lors de la rotation interne de la cuisse.
• Signe du psoas : En position latérale, lors de l’extension de la cuisse vers l’arrière, il y a une augmentation de la douleur.
• Abdomen de bois : rigidité musculaire involontaire de l’abdomen
• Une fébricule (température rectale de 37,7 à 38,3° C) est fréquente. «subfébrile»

Question 5

Appendicite: Signe de ressaut

Answer 5

Sensibilité à la fosse iliaque droite à la palpation et à la décompression localisée (signe du ressaut) au point de McBurney

Question 6

Appendicite: Signe de Rovsing

Answer 6

Signes de Rovsing : douleur ressentie à la fosse iliaque droite lors de la palpation de la fosse iliaque gauche

Question 7

Appendicite: Signe de l’obturateur

Answer 7

Signe de l’obturateur : En position dorsale, la hanche en flexion à 90o C, il y a augmentation de la douleur lors de la rotation interne de la cuisse.

Question 8

Appendicite: Signe du psoas

Answer 8

Signe du psoas : En position latérale, lors de l’extension de la cuisse vers l’arrière, il y a une augmentation de la douleur.

Question 9

Appendicite: Abdomen de bois

Answer 9

Abdomen de bois : rigidité musculaire involontaire de l’abdomen

Question 10

Appendicite: Présentation clinique non-classique

Answer 10

• Nouveau-nés + jeunes enfants :
  
  • Symptômes précoces plus frustres tels qu’anorexie, léthargie et irritabilité.
  • Les vomissements et la douleur sont beaucoup plus tardifs : l’appendice peut déjà être perforé lorsque ces symptômes se présentent.
• Personnes âgées :
  
  • Douleurs plus subtiles
  • Tableau d’occlusion intestinale secondaire à un abcès
• Malheureusement, les signes classiques sont présents chez < 50% des patients.
  
  • De nombreuses variations de la symptomatologie de l’appendicite se produisent.
  • La douleur peut ne pas être localisée, particulièrement chez le nourrisson et chez l’enfant.
  • La sensibilité abdominale peut être diffuse ou, dans de rares cas, absente.
  • Les selles sont généralement moins fréquentes ou absentes; en cas de diarrhée, une appendicite rétrocæcale doit être suspectée.
  • Des globules rouges et des globules blancs peuvent être présents dans l’urine.
  • Des symptômes atypiques sont fréquents chez les patients âgés et les femmes enceintes; en particulier, la douleur est moins sévère et la sensibilité locale moins marquée.

Question 11

Appendicite: Fébricule

Answer 11

Une fébricule (température rectale de 37,7 à 38,3° C) est fréquente. «subfébrile»

Question 12

Appendicite: Investigation

Answer 12

• Bilan clinique
• TDM abdominale si nécessaire
• Échographie en alternative à la TDM

Question 13

Appendicite: Diagnostic

Answer 13

• Lorsque la symptomatologie classique de l’appendicite est présente, le diagnostic d’appendicite est clinique.
  
  • Chez ce patient, retarder la chirurgie de l’appendicite pour effectuer des examens d’imagerie n’apporte rien et augmente le risque de perforation et de complications ultérieures.
• Devant des signes atypiques ou équivoques, une imagerie doit être réalisée en urgence.
  
  • La TDM avec injection a une sensibilité satisfaisante pour le diagnostic d’appendicite et peut également révéler d’autres causes de douleurs aiguës de l’abdomen.
  • L’échographie avec compression appendiculaire peut habituellement être obtenue plus rapidement que la TDM (particulièrement chez l’enfant); cependant elle est parfois gênée par la présence de gaz intestinal et est moins en mesure de reconnaître les causes de douleurs abdominales non dues à une appendicite.
• L’appendicite reste avant tout un diagnostic clinique.
  
  • Ces examens ont abaissé le taux de laparotomie blanche.
• La laparoscopie peut être utilisée pour le diagnostic ainsi que le traitement radical de l’appendicite; elle est particulièrement utile en cas de douleurs pelviennes d’étiologie non évidente.
• Des examens biologiques montrent généralement une leucocytose (12 000 à 15 000/μL), mais ce signe est très variable; une numération normale des globules blancs ne permet pas d’exclure une appendicite.

Question 14

Appendicite: Diagnostic si symptômes classiques

Answer 14

• Lorsque la symptomatologie classique de l’appendicite est présente, le diagnostic d’appendicite est clinique.
• Chez ce patient, retarder la chirurgie de l’appendicite pour effectuer des examens d’imagerie n’apporte rien et augmente le risque de perforation et de complications ultérieures.

Question 15

Appendicite: Diagnostic si symptômes atypiques

Answer 15

• Devant des signes atypiques ou équivoques, une imagerie doit être réalisée en urgence.
• La TDM avec injection a une sensibilité satisfaisante pour le diagnostic d’appendicite et peut également révéler d’autres causes de douleurs aiguës de l’abdomen.
• L’échographie avec compression appendiculaire peut habituellement être obtenue plus rapidement que la TDM (particulièrement chez l’enfant); cependant elle est parfois gênée par la présence de gaz intestinal et est moins en mesure de reconnaître les causes de douleurs abdominales non dues à une appendicite.
• L’appendicite reste avant tout un diagnostic clinique.
• Ces examens ont abaissé le taux de laparotomie blanche.

Question 16

Appendicite: Diagnostic - Laparoscopie

Answer 16

• La laparoscopie peut être utilisée pour le diagnostic ainsi que le traitement radical de l’appendicite; elle est particulièrement utile en cas de douleurs pelviennes d’étiologie non évidente.

Question 17

Appendicite: Traitement - Examens biologiques

Answer 17

• Des examens biologiques montrent généralement une leucocytose (12 000 à 15 000/μL), mais ce signe est très variable; une numération normale des globules blancs ne permet pas d’exclure une appendicite.

Question 18

Appendicite: Traitement

Answer 18

• Ablation chirurgicale de l’appendice
• Liquides et antibiotiques IV

Question 19

Appendicite: Traitement - Chirurgie - Taux négatif acceptable, localisation difficile, CI

Answer 19

• Le traitement de l’appendicite aiguë est l’appendicectomie à ciel ouvert ou laparoscopique; le retard de traitement augmentant la mortalité, un taux d’appendicectomie négative de 15% est considéré comme acceptable.
  
  • Le chirurgien peut habituellement enlever l’appendice même s’il est perforé.
  • Parfois, l’appendice peut être difficile à localiser: dans ce cas, il est habituellement situé en arrière du cæcum, de l’iléon ou du mésocôlon droit.
• Une contre-indication à l’appendicectomie est une maladie intestinale inflammatoire impliquant le cæcum.
  
  • Cependant, devant une iléite terminale avec cæcum normal, l’appendice doit être retiré.

Question 20

Appendicite: Traitement - Chirurgie - Contre-indications

Answer 20

• Une contre-indication à l’appendicectomie est une maladie intestinale inflammatoire impliquant le cæcum.
• Cependant, devant une iléite terminale avec cæcum normal, l’appendice doit être retiré.

Question 21

Appendicite: Traitement - ATB

Answer 21

• L’appendicectomie doit être précédée d’une antibiothérapie IV.
• Les céphalosporines de 3e génération sont préférées.
• En cas d’appendicite non compliquée, il n’est pas nécessaire de poursuivre l’antibiothérapie.
• Si l’appendice est perforé, l’antibiothérapie doit être prolongée jusqu’à ce que la température du patient et la numération des globules blancs se soient normalisées ou poursuivie selon un protocole fixe, selon les préférences du chirurgien.
• Si la chirurgie est impossible, les antibiotiques, bien que non curatifs, améliorent nettement la survie.

Question 22

Appendicite: Traitement - Chirurgie où on enlève plus de choses dans quels cas?

Answer 22

• Lorsqu’une grosse masse inflammatoire englobe l’appendice, l’iléon terminal et le cæcum, une résection en monobloc avec iléostomie et colostomie est préférable.
• Pour les cas vus tardivement, dans lesquels un abcès péricolique s’est déjà formé, l’abcès peut être drainé soit par ponction percutanée échoguidée soit par chirurgie à ciel ouvert (avec une indication d’appendicectomie à réaliser de façon différée).

Question 23

Appendicite: Mortalité si PAS de traitement

Answer 23

Sans chirurgie ou antibiotiques (p. ex., dans un endroit isolé ou historiquement), la mortalité de l’appendicite est > 50%.

Question 24

Appendicite: Mortalité si traitement

Answer 24

• Avec un traitement chirurgical précoce, la mortalité est < 1% et la récupération post-opératoire est normalement rapide et totale.
• En cas de complication (rupture appendiculaire avec développement d’un abcès ou d’une péritonite) et/ou un âge avancé, le pronostic est moins favorable: il peut s’ensuivre des réinterventions itératives et une convalescence plus longue.

Question 25

Appendicite: Complications possibles

Answer 25

* Sans chirurgie ou antibiotiques, la **_mortalité_** de l’appendicite est \> 50%. * **_Perforation_** * **_Abcès_** : * Suite à la perforation de l’appendice, le processus reste localisé en raison de l’accolement des viscères et de l’épiploon. * Se présente par une amplification des symptômes de l’appendicite : augmentation de la défense et douleur localisée, fièvre chaque soir * Une masse peut être palpable * **_Péritonite_** : * Suite à la perforation de l’appendice ou de l’abcès * Plus fréquent chez les enfants, car le grand épiploon n’est pas complètement développé et ne peut retenir le liquide infecté se déversant dans la cavité abdominale suite à la perforation. * **_Évolution vers le choc septique_** * **_Pyéliphlébite portale_** : * Le pus est parfois drainé dans le système veineux porte, ce qui provoque des abcès hépatiques. * Se présente par : fièvre élevée, frissons solennels, parfois ictère modéré * **_Mortalité rare (0,08%)_** : due à un choc septique, une thrombose veineuse ou un abcès. Elle est peu fréquente en raison du diagnostic précoce.

Question 26

Appendicite: Complications - Abcès

Answer 26

* Suite à la **perforation de l’appendice**, le **processus reste localisé** en raison de **l’accolement des viscères et de l’épiploon.** * Se présente par une **amplification des symptômes de l’appendicite** * _**​**augmentation de la défense et douleur localisée,_ * _fièvre chaque soir_ * Une **masse peut être palpable**

Question 27

Appendicite: Complications - Péritonite

Answer 27

* Suite à la **perforation de l’appendice ou de l’abcès** * _Plus fréquent chez les enfants_, car le **grand épiploon n’est pas complètement développé** et **ne peut retenir le liquide infecté se déversant dans la cavité abdominale suite à la perforation.**

Question 28

Appendicite: Complications - Pyéliphlébite portale - Définir, sx

Answer 28

* Le **pus est parfois drainé dans le système veineux porte**, ce qui provoque des **abcès hépatiques.** * Se présente par : _fièvre élevée, frissons solennels, parfois ictère modéré_

Question 29

Appendicite: Complications - Mortalité - Causes, fréquence

Answer 29

* Mortalité rare (**0,08%**) : due à un _choc septique, une thrombose veineuse ou un abcès._ * Elle est **peu fréquente en raison du diagnostic précoce.**