Biópsia Muscular Flashcards
Indicação
- avaliação de miopatias (inflamatórias, metabólicas, mitocondriais) e de aumento de CPK
- diferenciar padrão neurogênico (NMI e nervo) do miopático
- diferenciar junção (bx normal) e miopatia
- não fazer se: distrofia fascioescapulohumeral ou distrofia miotônica de Steinert -> bx é inespecífica, dx = teste genético
- bx pode ser desnecessária em distrofinopatias, distrofia muscular congênita (ex. deficiência merosina), distrofia de cinturas
Princípios
- músculo biopsiado (bíceps, deltoide, quadríceps ou gastrocnêmio) - nem normal nem muito afetado (que vença a gravidade)
- ENMG recente (6m), trauma ou injeção IM podem falsear resultado
- punção ou aberta
- deve ser congelado em nitrogênio líquido e isopentano
Histologia
- normal = forma poligonal com núcleos periféricos e citoplasma homogêneo
- endomísio entre as fibras
- perimísio (entre conjuntos de fibras) = nervos e vasos normais, sem inflamação ou infiltração
Alterações HE
- padrão distrófico geral: invasão fibrótica endomisial + variabilidade entre tamanho das fibras
- atrofia agrupada (padrão neurogênico de desnervação)
- centralização nuclear (sinaliza regeneração muscular - citoplasma mais azulado = RNA)
- atrofia com aspecto angulado, fibras em alvo, sacos nucleares = aglomerados de núcleos -> padrão neurogênico
- necrose com macrofagia, fibras fantasmas (ficam esbranquiçadas)
- splitting de fibras -> demonstra processo distrófico
- pesquisar vacúolos (verdadeiro = com membrana revestindo) -> lisossomal, IBM/miofibrilar (acúmulo de proteínas),
Falso = lipidoses
Reações Histológicas
- Gomori (esverdeada): cora em vermelho organelas, proteínas - ex. fibras rasgadas vermelhas (mitocôndria), corpos nemalínicos (= agregados de proteínas, fibras Z), agregados tubulares (túbulos T)
Também dá pra ver meias luas vermelhas = placas motoras (mielina também cora) - PAS: ver vacúolos com acúmulo de glicogênio (ex. glicogenoses, Pompe)
- ORO: acúmulo de lipídeos
- fosfatase ácida: infiltrados inflamatórios ou aumento da atividade lisossomal (Pompe, fibra em necrose, miopatia vacuolar)
- fosfatase alcalina: fibras em regeneração (geralmente inflamatórias, raramente distrofias e IBM)
- ATPase miofibrilar: ver fibras tipo 1 e tipo 2 - pH 4,35 -> tipo 1 = mais escuras //pH 9,4 = tipo 2 escuras
Agrupamento de tipos de fibras = reinervação
Envolvimento seletivo de fibras - tipo 1 (miopatias congênitas) e tipo 2 (medicamento, caquexia, sistêmicas, SNC, MG)
Geralmente tipo 1 é menor que a 2
Tipos de Fibras Musculares
- tipo 1: contração lenta, caráter oxidativo, mitocondrial, mais resistentes a fadiga
- tipo 2A: contração rápida e resistência
- tipo 2B: contração rápida e fatigabilidade, glicolíticas (mais escuras)
Padrão normal: tabuleiro de xadrez ou mosaico
Reações Enzimáticas
Avaliam a atividade oxidativa (alterações mitrocondriais)
- NADH: avalia rede intermiofibrilar e mitocôndria (ajuda a diferenciar tipo 1 = mais escura e 2)
- SDH (enzima mitocondrial mas codificada por DNA nuclear): fibras rasgadas azuis (acúmulo mitocondrial), fibras mais azuladas, com distribuição periférica das mit = disfunção mitocondrial
Também: falhas esbranquiçadas = padrão moth eaten, inespecífico
- COX (enzima mit codificada por DNA mit): déficit de COX (fica esbranquiçado ou azul se estiver com SDH) = disfunção mitocondrial
Tipo 1 = mais escuras (maior atividade oxidativa)
Central core (falha atividade enzimática central)
Aspecto lobulado = LGMD (ex. calpaína)
Também: enzimas específicas - ex. deficiência de miofosforilase (Mc Ardle)
Distrofinopatias
- fibrose
- necrose e regenaração
- fibras hipercontraídas*
- IHQ: distrofina, emerina
- Western Blot (quantitativa): ex. deficiência de calpaína
- se CPK 5-10x - fazer MLPA para DMD (ver deleção/duplicação) = Duchenne/Becker
- se MLPA nl -> sequenciamento do gene DMD ou exoma
- se mesmo assim não fizer dx -> bx muscular
Fenótipo de Cinturas
- se pseudohipertrofia e aumento de CPK -> DBS e teste genético FRKP, sarcoglicanas e DMD antes da biópsia
- não precisam de bx: dermatomiosite e outras inflamatórias com Ac positivo,
Fenótipo de Fraqueza Distal ou Escapuloperoneal
- favorece bx precoce
- exceções: Steinert, FSHD
Fenótipo de Fraqueza Distal em MMSS e Proximal MMII
- IBM: recomendada bx para confirmação dx (vacúolos marginados = áreas de destruição focal das fibras mm, pode ter acúmulo amiloide + anormalidades mitocondriais) e excluir miosite granulomatosa
- DM2 - bx não é necessária
Fenótipo com Oftalmoplegia Progressiva e/ou Ptose
- miastenia, doenças da tireoide e distrofia oculofaríngea - não precisam de bx
- doenças mitocondriais: avaliar mutações em POLG e A3243G (mtDNA) - se ausentes, bx
Fenótipo Fraqueza dos Extensores do Pescoço
- excluir MG e doença neurônio motor
- distrofia miotônica, Pompe e FSHD
Quando fazer bx em paciente com rabdomiólise?
- R = recorrentes
- H = hyperCK > 8 sem após evento
- A = accostumed to exercise
- B = blood CPK > 50x VR
- D = sem drug ingestion (anfetaminas, heroína, álcool, estatina)
- O = other family members affected
Outras indicações
- neuropatias vasculíticas
- neurosarcoidose
- linfoma intravascular
