Miopatias Metabólicas

Question 1

Miopatias Pseudometabólicas

Answer 1

• miopatias que se apresentam inicialmente como rabdomiólise induzida por exercício -> LGMD (anoctamina e disferlina - também titina e sarcoglicana) e Becker
• suspeitar se CPK se mantiver elevada > 10 dias após evento (>1000)
• outro diferencial de rabdomiólise induzida por ex: RYR1 e CACNA1S
• triggers: uso de estatinas, deficiência de vit D (< 75nmol/L), hipotireoidismo

Question 2

Fisiologia do exercício

Answer 2

• durante o exercício: geração ATP (fosfocreatina primeiros 10s) -> depois glicólise/glicogenólise e fosforilação oxidativa
• inicialmente consumo de glicogênio intramuscular (glicólise anaeróbica) -> depois ácidos graxos (mitocôndria - glicose aeróbica) = exercícios de resistência

Question 3

Glicogenoses

Answer 3

• mialgia, rabdomiólise, cãimbras no início do exercício (segundos a minutos) ou com atividades de alta intensidade
• autossômicas recessivas exceto GSD9 (deficiência de fosforilase b kinase) e deficiência de fosfoglicerato kinase 1 (recessiva ligada ao X)

Question 4

Mc Ardle (Glycogen Storage Disease 5 = GSD5)

Answer 4

• mut PYGM (gene miofosforilase) com prejuízo da glicogenólise em glicose 1P
• prevalência 1 a cada 100 mil
• melhora com refeições altas em carboidratos e pode ter second-wind phenomenon (melhora dos sintomas alguns min após início - geralmente ausente em GSD9 e defeitos glicolíticos)
• pode evoluir com fraqueza proximal fixa (mesmo entre eventos) e mais raramente ptose e distrofia retina
• CPK cronicamente elevada, - hiperuricemia em 50%
• ENMG geralmente nl (pode ter silêncio elétrico durante a contração), espectroscopia pode mostrar aumento da hidrólise de fosfocreatina e ausência de acidose
• Bx (somente para casos atípicos): vacúolo subsarcolemal + glicogênio PAS nos vacúolos + sem atividade de miofosforilase
• Dx: teste isquêmico antebraço -> aumento excessivo de amônia e pouco aumento de lactato após ex (para casos atípicos ou para baixa probabilidade pré teste) e painel NGS (para alta suspeita)

Question 5

Tratamento Glicogenoses

Answer 5

• atividade física de baixa intensidade com aumentos graduais
• glicose/sucrose pré atividade em McArdle (ou jejum em defeitos glicolíticos - carboidratos pioram sintomas)
• checar e tratar hiperuricemia/gota
• dieta com alto consumo de proteínas
• reposição de piridoxina para “null mutations”, creatina em dose baixa (0,1/kg/d)
• estudos sugerindo ramipril 2,5mg em pacientes com iECA haplótipo deleção/deleção

Question 6

Lipidoses

Answer 6

• sintomas (mialgia sem cãibras, fraqueza) após atividades de longa duração, após jejum ou outros estressores metabólicos (desidratação, infecção, calor, hipo ou hipertireoidismo e deficiência grave vit D), pigmentúria/rabdomiólise geralmente tardio, em até 24h do esforço
• autossômico recessivas
• EF e CPK, lactato e glicose entre as crises costuma ser normal
• durante as crises: CPK se eleva em até 2h + hiperK e hipoglicemia hipocetótica
• ENMG geralmente nl e bx pode ter aumento de lipídios neutros (Oil-red-O ou Sudan black staining) - pouco úteis
• Dx: perfil de acilcarnitinas (jejum prolongado): dosagem de metabólitos da via dos ácidos graxos para identificar acúmulos anormais; painel NGS
• se inconclusivos, pode-se medir lactato e perfil acilcarnitinas antes e pós ex

Question 7

Deficiência CPT2

Answer 7

• recessiva gene CPT2
• rabdomiólise de repetição
• EF e CPK e bx nl entre as crises

Question 8

Deficiência de desidrogenase AcilCoA de cadeia muito longa (VLCAD)

Answer 8

• mialgia pós ex, pode ter rabdomiólise de repetição
• quadros infantis graves com caediomiopatia

Question 9

Deficiência de desidrogenase AcilCoA de cadeia média (MCAD)

Answer 9

• recessiva
• quadros infantis graves
• CF bem semelhante a VLCAD e CPT2

Question 10

Deficiência de múltiplas desidrogenases (MADD)

Answer 10

• defeitos em transportadores de elétrons (ex. ETFDH)
• intolerância ao esforço com vômitos e CPK aumentada nas descompensações
• quadros infantis graves
• T: evitar jejum prolongado, reposição riboflavina e l-carnitina

Question 11

Lipidoses Tratamento

Answer 11

• evitar triggers (ex jejum, atividade física prolongada)
• dieta rica em carboidratos e baixa em gorduras
• reposição l-carnitina somente se níveis totais baixos
• reposição de triglicerídeos de cadeia média (tri-heptanidina) pode ser usada em casos graves

Question 12

Pompe

Answer 12

• deficiência ou ausência da alfa glicosidase ácida lisossomal = acúmulo de glicogênio em tecidos -> mutações gene GAA cromossomo 17 autossômica recessiva
• forma início adulto: 20-30 anos com fraqueza proximal MMII e axial* + comprometimento respiratório - sem acometer face
• DBS = dry blood spot (teste gota seca) = mede atividade da alfa glicosidase ácida
• bx: miopatia vacuolar (HE - vacúolo no centro) com vacúolos PAS-positivo + aumento atividade da fosfatase ácida aumentada
• pode ter miotonia na ENMG*
• forma clássica = infantil (DD com bebê hipotonico, início de sintomas < 1ano de idade com cardiopatia e hepatomegalia) e forma do adulto
• CPK alta
• T: reposição enzimática com GAA humana recombinante + monitorização respiratória e cardíaca

Question 13

Diagnósticos diferenciais - Fraqueza Axial

Answer 13

FSHD, ELA (VAPB - muita fraqueza axial), calpaína