Canalopatias

Question 1

Miotonias Não Distróficas

Answer 1

• raras, prevalência < 1 - 100 mil
• miotonia congênita (CLCN1), paramiotonia congênita e miotonia de canal Na (SCN4A)
• sintomas nas primeiras 2 dec: rigidez muscular = miotonia, fadiga e dor
• em crianças sintomas mais graves: marcha anormal, miotonia de pálpebra ou extraocular, estrabismo, estridor, engasgos, laringoespasmo em SCN4A e escoliose, contraturas e alterações de marcha em CLCN1

Question 2

Miotonia Congênita

Answer 2

• CLCN1 gene
• autossômica dominante (Thomsen) ou recessiva (Becker)
• pode haver heterogeneidade clínica
• hipertrofia muscular, miotonia de ação (durante movimento voluntário rápido), warm-up
• face menos afetada, mais em MMII
• T: mexiletine

Question 3

Paramiotonia Congênita

Answer 3

• SCN4A mutações missense cromossomo 17 - autossômica dominante
• piora dos sintomas com jejum, frio e repouso após exercício
• paramiotonia: piora com movimento (diferentemente da miotonia = warm up), acomete mais face
• podem ter fraqueza muscular durando várias horas até 2 dias após ex.

Question 4

Miotonias do Canal de Na ou Agravadas por K

Answer 4

• SCN4A
• primeira década de vida, sem sensibilidade ao frio ou fraqueza
• pode ter warm-up

Question 5

Diagnóstico

Answer 5

• ENMG: miotonia elétrica
  Teste esforço curto (frio ou repetição): redução CMAP > 10% na paramiotonia congênita ou miotonia congênita recessiva
  Teste esforço longo (contração mais prolongada): queda de amplitude 40% CMAP na paramiotonia congênita
• teste genético - painéis para mutações CLCN1 e SCN4A
• excluir diferenciais: distrofias miotônicas, Pompe e dermatomiosite (miotonia ENMG), hipotireoidismo (miotonia clínica e elétrica)
• CPK normal a pouco aumentada

Question 6

Tratamento

Answer 6

• bloqueadores canais de Na (CBZ, LTG, flecainide/procainamida) = uso offlabel
• mexiletine 200mg 3xd -> melhora em qualidade de vida, mas risco de arritmias (monitorar com ECG)
• outros: ranolazine, quinina, acetazolamida
• cuidados com triggers: frio, dietas riscas em potássio, succinilcolina

Question 7

Paralisias Periódicas

Answer 7

• hiper ou hipocalêmicas e Andersen-Tawil
• geralmente herança autossômica dominante
• início nas primeiras 2 décadas de vida
• ataques episódicos de paralisia flácida com duração de poucas horas até 2-3 dias desencadeados por jejum ou repouso após exercício

Question 8

Paralisia Periódica Hipercalêmica

Answer 8

• gene SCN4A (canal Na)
• prevalência < 1-200 mil
• ataques mais breves (1-4h), diurnos, com triggers (repouso pós ex, jejum, estresse, refeição rica em K, fadiga)
• mm respiratória raramente afetada
• 50-75% associado a miotonia
• T: dieta rica em carboidrato e hipocalêmica, acetazolamida ou diclorfenamida, HCTZ; b2 agonista e gluconato de cálcio nas crises
• Evitar succinilcolina -> pode ser trigger para miotonia e causar hiperK

Question 9

Paralisia Periódica Hipocalêmica

Answer 9

• mais comum com prevalência 0,13-100 mil
• mutações canais de Ca (CACNA1S) e menos comumente Na (SCN4A)
• ataques duram mais tempo (horas a dias), ocorrem ao despertar à noite e no início da manhã com triggers (consumo carboidratos, repouso pós exercício, estresse, álcool, menstruação, medicamentos como CE, insulina e beta-agonistas)
• não costuma afetar face, bulbar ou respiração
• T: dieta hipossódica e com baixo teor de carboidrato, evitar álcool, reposição oral/EV K, acetazolamida ou diclorfenamida, espironolactona ou eplerenona

Question 10

Síndrome Andersen-Tawil

Answer 10

• gene KCNJ2 - rara, autossômica dominante
• tríade: paralisias periódicas, anormalidades cardíacas e dismorfismos esqueléticos
• K pode ser normal, diminuído ou aumentado durante os ataques
• cardio: arritmias ventriculares, prolongamento QT, ondas U proeminentes
• alt esqueléticas: baixa estatura, baixa implantação de orelhas, micrognatia, ponte nasal larga, sindactilia, clinodactilia, escoliose e junção de dedos na base
• fraqueza permanente é comum

Question 11

Diagnósticos Diferenciais

Answer 11

• hipocalemia e crise tireotóxica (mut KCNJ18 - principalmente asiaticos)
• mutações RYR1 (pesquisar em casos de paralisia periódica com SCN4A, CACNA1S e KCNJ2 sem mutações)

Question 12

Exames a serem solicitados

Answer 12

• potássio ictal (< 3 ou > 5) - mas pode ser normal nas hiperK ou Andersen-Tawil
• avaliar causas secundárias de distúrbios de K - hipoK (tireotoxidade, hiperaldo primário, acidose tubular renal, perda TGI, laxativos, uso CE, diuréticos) ou hiperK (Addison, hipoaldo, diuréticos, suplementação)
• CPK pode estar pouco elevada
• função tireoidiano
• ENMG: membrana despolarizada e inexcitável (durante o ataque) - silêncio elétrico ou padrão miopático + com teste longo (sensibilidade 70%)
• aval de acometimento cardíaco e dismorfismos
• Bx (não é útil): padrão miopático/ miopatia vacuolar