Boiterie de l'enfant (Item 52)

Question 1

Quelle est l’urgence diag devant une boiterie de l’enfant ?

Sur quel élément va reposer la démarche diag dans un contexte apyrétique ?

Answer 1

Urgence = éliminer infection ostéoarticulaire ou # et ne pas méconnaître un processus tumoral

Age = élément déterminant du diag en contexte non fébrile, les affections en cause ayant des âges précis de prédilection

Question 2

Rappel :

A quel âge l’enfant reste assis sans appui + marche à 4 pattes ?

A quel âge l’enfant tient la station debout ?

A quel âge l’enfant marche ?

Answer 2

• 9 mois : assis sans appui + marche à 4 pattes
• 10-11 mois : station debout
• 12-18 mois : marche

Question 3

Comment peut se traduire l’impotence fonctionnelle avant la marche (nourrisson) ? (3)

Answer 3

• Limitation douloureuse de la mobilité articulaire +/- aspect pseudo-paralytique mbre
• Position anormale permanente de l’articulation touchée : hanche fléchie en abduction, flessum du genou (blocage en flexion avec impossibilité d’extension)
• Refus d’appui sur mbre si l’on cherche à mettre le nourrisson en position debout

Question 4

Quels sont les 2 types de boiterie identifiable chez le +grand enfant ?

Answer 4

Boiterie d’esquive = boiterie antalgique => ↓_° appui côté dlr=> inclinaison tronc côté sain

Boiterie d’équilibration = boiterie d’épaule => inclinaison de l’épaule côté pathologique et bassin côté opposé <=> +volontiers une atteinte neuromusculaire

Question 5

Interrogatoire :

Quelles sont les 2 informations fondamentales que l’on recherche ?

Quels ATCD recherche-t-on ?

Autres infos recherchées chez l’enfant ?

Answer 5

Recherche : trauma récent et fièvre est fondamentale

• /!\ jeunes enfants chutent svt => existence d’un trauma ne saurait dispenser d’une démarche diag systématique
• Fièvre peut être modérée dans : infections ostéo-articulaires chez nourrisson ou spondylodiscites

Antécédents :

• Néonataux : terme et poids de naissance, LCH, malposition des pieds, plagiocéphalie
• Familiaux : pathologies orthopédiques et neuromusculaires

Caractéristiques de l’enfant :

• Age, sexe, IMC
• Terrain particulier : drépanocytose, maladies neurologiques ou osseuses congénitales
• Episodes antérieurs de #, infections ostéoarticulaires
• Dvpmt moteur : âges d’acquisition de la station assise et de la marche

Question 6

A quel examen faut-il penser devant une dlr du genou ?

Dans un contexte fébrile :

• Vers quelle étiologie oriente une dlr ou épanchement articulaire fébrile ?
• Vers quelle étiologie oriente une dlr métaphysaire fébrile ?
• Vers quelle étiologie oriente une dlr rachidienne fébrile ?
• Vers quelles étiologies oriente une difficulté à la marche avec flessum de hanche (psoïtis) droite fébrile ?

Answer 6

• Examiner la hanche ++
• Dlr ou épanchement articulaire fébrile oriente : arthrite septique
• Dlr métaphysaire fébrile oriente : ostéomyélite aiguë
• Dlr rachidienne fébrile oriente : spondylodiscite
• Appendicite aiguë ou pleuropneumonie aiguë

Question 7

Que peut traduire l’amyotrophie ?

Quels arguments clinique en faveur d’un processus tumoral ? (3)

Answer 7

Amyotrophie : chronicité d’une boiterie

En faveur d’un processus tumoral :

• Tuméfaction récente
• Hépatosplénomégalie
• ADP

Question 8

Exemple de cause évidente à écarter systématiquement ?

Answer 8

• corps étranger dans les chaussures

Question 9

Le bilan est orienté sur l’anamnèse/clinique : imégerie ciblée

Quel bilan systématique en l’abs de d’orientation ? (4)

Answer 9

Biologie :
- NFS : hyperleucocytose, thrombocytose d’origine infl, blastes (diag ≠^el devant dlr osseuses = leucémie)
- CRP : sd infl
Imagerie :
- Rx MI douloureux : éliminer # ou lésion os suspecte
* +++ bassin face et hanches de profil (incidence de Lauenstein)
- Echographie de hanche : +++nourrisson/jeune enfant, et si normalité Rx : rechercher épanchement articulaire

Question 10

Examens ciblés :

Quels examens en urgence si contexte fébrile ?

Quel examen sur avis orthopédique dans un contexte fébrile ?

Quels examens confirme le diag dans un 2nd temps dans un contexte fébrile ?

Answer 10

En contexte fébrile
En urgence :
- HC, prélèvements bactériologiques locaux d’une porte d’entrée éventuelle
- Echographie
* Recherche épanchement intra-articulaire au niv des articulations douloureuses
* Recherche collection sous-périostée si suspicion d’ostéomyélite

• Avis orthopédique pour pct° de pus (sous AG) :*
• Pct° épanchement articulaire si suspicion d’arthrite septique
• Pct° du pus d’un éventuel abcès sous-périosté
• Pct° os si suspicion d’ostéomyélite : non systématique, réalisée par des équipes
• Dans un 2^nd temps, afin de confirmer le diag :*
• Scinti os
• et/ou IRM os

Hors contexte fébrile : explo seront fct° de l’orientation étiologique rhumatismales…

Question 11

Démarche diag devant une boiterie d’esquive et une boiterie d’équilibration

Answer 11

Question 12

Boiterie fébrile

Que faut-il tjrs évoquer ?

Chez quels sujets l’hyperthermie peut être modérée ?

Quelle règle avec les examens complémentaires ?

Quel risque initiale ?

Quels risque à distance ?

Answer 12

• Tjrs évoquer une infection ostéoarticulaire

Hyperthermie peut être modérée chez :

• Nourrisson ou
• Spondylodiscites

Aucun examen complémentaire inutile ne doit retarder PEC médico-chir, risque de complications

Risque initial : sepsis sévère à streptocoque A ou S. aureus => parfois décès de l’enfant

Risques à distance :

• Séquelles orthopédiques : destruction cartilage articulaire et/ou nécrose tête fémorale suites arthrite septique, inégalité longueur des os longs par stérilisation partielle ou totale du cartilage de croissance de l’os atteint dans les suites d’une ostéomyélite
• Rechutes et passage à la chronicité sont exceptionnels

Boiterie fébrile = infection ostéoarticulaire → preuve du contraire

Question 13

Physiopathologie infection ostéoarticulaire :

Survient via quelle voie ?

Quelle localisation freq ?

Quels sont les 2 types d’infection ostéo-articulaires possibles ?

Answer 13

• IOA survient par voie hématogène
• Atteint MI >50% : ++zones actives de croissance (tibia proximal et fémur distal)
• Directement l’os => ostéomyélite aiguë
• Synoviale articulation => arthrite aiguë
• Arthrite septique peut être II^R à ostéomyélite => ostéoarthrite

Question 14

Chez quelle pop d’enfant l’IOA est-elle +risquée ? (3)

Quels ppaux germes :

• A tout âge ?
• < 4 ans ?
• Jeune nourrisson < 3 mois ?
• Enfant drépanocytaire ?

Quelles porte-d’entrée recherche-t-on systématiquement ?

Answer 14

Risque ↑^é chez :

• Drépanocytaire
• IDp^{<strong>é</strong>}
• Nné hospitalisé en soins intensifs lors de septicémie sur cathéter central ou sur chambre implantable

Ppaux germes des infections ostéoarticulaires de l’enfant
- A tout âge : Staphylococcus aureus (50% des infections ostéoarticulaires de l’enfant)
- Enfant âgé < 4 ans :
* Avant tout : Kingella kingae+++
* +rarement: streptocoque A et pneumocoque
- Jeune nourrisson < 3mois : streptocoque B et Escherichia coli (penser à l’infection néonatale)
- Enfant drépanocytaire : Salmonella sp.

Portes d’entrée à rechercher : cutanées (trauma, plaie, varicelle, furoncle) et ORL

Question 15

Ostéomyélite aiguë :

Clinique : fièvre? localisation préf? appui? palpation ?

Imagerie de débrouillage ? (2)

Quelles imageries confirme le diag secondairement ? (2 : caractéristiques)

Answer 15

Clinique :

• Jeune enfant
• Survenue brutale, fièvre : 39-40 °C ± sepsis, ou tableau subaigu avec T° < 38,5 °C
• Localisation préférentielle : extrémité inf fémur ou sup du tibia (près genou loin coude
• *- Appui douloureux** sur membre atteint, ±gonflement et rougeur localisés (tardifs)
• Palpation métaphysaire douloureuse, dlr pseudo-fracturaire (si abcès sous-périosté)

Imagerie précise diag

• Radio osseuses initiales: normales
• Echographie : complication= abcès sous-périosté

Confirmation diag secondairement par :
- Scintigraphie os au technétium : hyperfixation métaphysaire
- et/ou IRM os : zones hyposignal T1 et hypersignal T2 de la métaphyse
* Si disponible = meilleur examen pour diag d’IOA
* +sensible et +spécifique que scinti os
* Complications locales : abcès sous-périosté, thrombophlébite septique, arthrite septique
* Conditions de réalisation de l’IRM peuvent être difficiles à réunir chez nourrisson/jeune enfant : localiser site infecté (bassin, genou, hanche…) : enfant ne bouge pas pdt l’examen

Question 17

Arthrite septique :

Signes cliniques : survenue? localisation préf(2)? appui?…

Quelles imageires ? (2)

Answer 17

Clinique :

• Survenue brutale, fièvre ±signes de sepsis
• Localisation préférentielle : genou et hanche
• Appui douloureux sur membre atteint, gonflement de l’articulation
• Dlr à la mobilisation de l’articulation, épanchement articulaire (choc rotulien au genou)

Imagerie peut préciser le diag :

• Radio os initiales :*
• Pas d’atteinte osseuse
• Signes indirects d’épanchement : épaississement parties molles, élargissement interligne
• Echographie :* épanchement intra-articulaire (niv hanche++)

Question 18

Bilan bio d’une IOA ?

Quels prélèvements pour confirmation étiologique ? (3)

Liquide articulaire d’arthrite septique :

• cellularité en GB ? % de PNN ?
• isolement du germe est-il freq ?
• PCR permet d’améliorer le diag de quel germe ?

Answer 18

Bilan infl : NFS, CRP, fibrinogène peu contributif (non spé) et peut être modéré initialement

Prélèvements bactério => confirmation étiologique : Avant ATB +++

• 2 HC à 10min d’intervalle
• De la porte d’entrée éventuelle (lésion cut type furoncle, plaie) doit être prélevée
• Bactério profonds : pct° articulaire, pct° abcès collecté, pct° osseuse métaphysaire en urgence au bloc op, sous AG

Si prélèvement de liquide articulaire :

• ED : > 50 000 GB/mm3 , > 85 % PNN altérés
• Culture (inoculation directe flacon d’HC aérobie) : rentabilité cultures microbio standards faible : isolement germe < 50%
• PCR ARN16S ribosomal et/ou PCR spécifique : améliore le diag étiologique des arthrites septiques ++K. kingae

Question 19

PEC d’une IOA :

Quelle mise en condition ?

Quel ttt si collection purulente ? dans quelles conditions ?

Answer 19

Si suspicion IOA : H° pour débuter ttt urgence

Collection purulente est indispensable :

• Drainage chirurgical
• Au bloc sous AG
• Enfant à jeun + consentement écrit parental
• • Ostéomyélite: drainage d’un abcès sous-périosté
• Arthrite: confirmation diag, évacuation pus et lavage de l’articulation (ponctionlavage, arthroscopie ou arthrotomie en fct° des équipes)
• Analyse bactério*

Question 20

Antibiothérapie d’une IOA :

Dans quel délai ?

Sur quels germes doit-elle être efficace ?

Quelle ATB probabiliste ? quelle voie ? relais à quel moment ?

Durée de l’ATB ?

Answer 20

• Urgente, jsute après prélèvements
• Efficace sur : S. aureus et K. kingae : germes les +freq chez l’enfant
• ATB proba : Amoxicilline + acide clavulanique ou céfamandole
  ± gentamicine si sepsis sévère
• Secondairement adaptée au germe
• Relais VO possible si infection contrôlée : disparition fièvre/dlr, ↓_° franche CRP (svt 4-7 jours après début ttt IV)

Durée totale : pour IOA d’évolution rapidement favorable = 4-6 semaines

Question 21

Ttt symptomatique :

Quel ttt médical ?

Si géode osseuse sur ostéomyélites ?

Si arthrite septique ?

Answer 21

• Antalgique

Ostéomyélites compliquées de géode osseuse : immobilisation plâtrée évite #

Arthrite septique : immobilisation articulaire (traction, attelle) peut être utile en période dlr

Question 22

Boiterie non fébrile

Quelles étiologies entre âge de la marche et 3 ans ? (4)

Quelles étiologies entre 3 ans et 10 ans (jeune enfant) ? (5)

Quelles étiologies >10 ans (pré-adolescent) ? (4)

Answer 22

De l’âge de la marche à l’âge de 3 ans:

• # sous-périostée du tibia (fracture en cheveu)
• Luxation congénital de hanche
• Inégalité de longueur des MI
• Tumeur (svt hématologique à cet âge)

Chez le jeune enfant (3 à 10 ans) :

• Synovite aiguë transitoire de hanche (rhume de hanche)
• Ostéochondrite primitive de hanche
• Pathologie neuromusculaire
• Traumatisme (fractures)
• Tumeur : osseuse ou des parties molles, leucémie aiguë

Chez le (pré-)adolescent, >10ans

• Epiphysiolyse fémorale supérieure
• Pathologie rhumatismale
• Traumatisme : entorses, fractures
• Tumeur : ostéosarcome, sarcome d’Ewing, hématologique

Question 23

Fracture sous-périostée du tibia :

Quelle cause ?

Que faut-il évoquer devant toute fracture du nourrisson ?

Signes cliniques : quel type de boiterie? appui et marche sont-il possible? palpation?

Caractéristiques à la radio ? quand le diag est-il confirmé et par quel signe ?

Quelle PEC ?

Answer 23

Cause :

• Traumatisme faible énergie en torsion du membre
• Simple chute de sa hauteur, pied pris entre les barreaux du lit
• Devant toute # du nourrisson : maltraitance évoquée => interrogatoire minutieux sur les circonstances de l’accident

Clinique :

• Boiterie d’esquive récente non fébrile
• Appui et marche svt possibles malgré la # de jambe (solidité du périoste)
• Parfois refuse simplement l’appui en faisant la «grue»
• Dlr à la torsion et à la palpation du membre

Radio :

• Trait de fracture fin à peine visible (ou «cheveu d’ange»)
• Parfois +visible sur clichés de 3/4
• Confirmé 2-3 semaines +tard par radio : existence apposition périostée = début cal osseux

Prise en charge
- Si douleur : immobilisation 3- 4 semaines

Question 24

Synovite aiguë transitoire (SAT)

Survient dans quel contexte ?

Comment se fait le diag ?

Signes cliniques : fièvre? type de boiterie? liimitation douloureuse sur quel mvt?

Y a-t-il un sd infl bio ?

Caractérisitque radio ? échographie ?

Quel ttt symptomatique ? si dlr très intense quel ttt symptomatique possible ?

Quel contrôle ? dans quel délai ? dans quel but ?

Quels infos aux parents : gravité? durée?

Quelle attitude si boiterie > 10j ?

Answer 24

• +svt hiver, au décours d’un épisode infectieux viral
• Diag d’élimination

Clinique :

• *- Apyrexie** ou fébricule : éliminer avant tout IOA+++
• *- Refus de marche**, boiterie d’esquive récente (appui douloureux)
• Limitation douloureuse rotation interne et abduction hanche, +/- flessum antalgique

Bilan infl : abs de sd infl

Radio bassin : N, parfois signes indirects d’épanchement
Echo de hanche : épanchement intra-articulaire

Ttt symptomatique +++

• Repos avec décharge
• Ttt antalgique
• Si dlr très intenses : traction, pct° évacuatrice (rare)

/!\ Bilan radio de contrôle à 1 mois pour éliminer l’ostéochondrite primitive débutante+++

Infos parents :

• Affection peu grave, durée prévisible (évolution favorable en qq jours)
• Signes devant => suspicion complication (fièvre) => nouvelle consultation
• Boiterie >10 jours => scintigraphie osseuse pour éliminer ostéochondrite

Question 25

Ostéochondrite primitive de hanche :

Quels autres noms de la maladie ? (2)

Peut-elle être bilatérale ?

Signes cliniques : mode d’installation? lcoalisation dlr? amyotrophie? limitation douloureuse?

Biologie : y a-t-il un sd infl ?

Radio de bassin : 4 aspects ?

Quel diag de certitude ?

Answer 25

Terminologie = maladie de Legg-Perthes-Calvé = nécrose ischémique du noyau épiphysaire fémoral sup

Atteinte bilatérale : 10%

Clinique :

• Installation progressive et insidieuse de la boiterie => diag parfois retardé
• Dlr localisées à la hanche ou au genou (dlr projetée)
• Amyotrophie quadricipitale homolat’ modérée si évolution depuis pls semaines
• Limitation douloureuse de la rotation interne + abduction hanche

Bilan infl : abs sd infl

Radio bassin :
1/ svt normal, parfois image en «coup d’ongle» (décollement) sous-chondral, +facilement visible en profil
2/ condensation = stade nécrose
3/ fragmentation noyau épiphysaire (revascularisation)
4/ Stade séquellaire : déformation en coxa plana ou coxa magna

Diag certitude = scinti os et/ou IRM os avec inj gado montrant hypoperfusion :

• Scintigraphie os : hypofixation lacunaire +/- étendue du noyau épiphysaire
• IRM os : hyposignal T1 et hypersignal T2

Question 26

Ostéochondrite primitive de hanche, ttt :

Quel ttt freq ?

Quelle ttt si stade de fragmentation avec perte de congruence ?

Quelle surveillance ?

Quelle évolution spontanée ?

Answer 26

• Décharge pour éviter effondrement en hauteur du noyau épiphysaire fragilisé :
  * Traction axiale continue
  * Fauteuil roulant
  * Appareillage en abduction

Au stade de fragmentation, si perte congruence entre cotyle et noyau fémoral :
- Ostéotomie de recentrage, qui peut être fémorale ou pelvienne

Surveillance : radio /2-3 mois toute la durée de la maladie

Evolution : spontanément favorable en 12-18 mois

Question 27

Épiphysiolyse fémorale supérieure :

Définition ?

Survient +svt pdt quelle période de la vie de l’enfant ?

Quel facteur favorisant ?

Quand la considère-t-on aiguë ? chronique ?

L’atteinte peut-elle être bilatérale ?

Forme clinique stable : définition? signes cliniques?

Forme clinique instable : définition? signes cliniques?

Answer 27

• = glissement de la tête fémorale en arrière, en bas et en dedans
• +svt en période de croissance pubertaire

Favorisée par : surcharge pondérale++

Aiguë si : symptômes <3 semaines
Chronique si : symptômes existent depuis >3semaines

- Atteinte bilatérale : 20%
* Soit d’emblée
* Soit au cours du suivi chez enfants ayant avec squelette immature => suivi prolongé → ↕ croissance (penser à rechercher hypothyroïdie ou insuffisance rénale)

Forme stable (appui ou marche sans cannes possible) :

• Attitude spontanée en rotation externe du MI repos/marche
• Dlr inguinales : svt projetées niv genou (piège diag)
• Limitation douloureuse de la rotation interne et de l’abduction de hanche
• *- Flexion de la hanche** => mvt d’adduction et rotation externe automatique
• Atteinte, signe de Drehmann

Forme instable (appui impossible) :

• Impotence fonctionnelle complète et hyperalgique du MI
• MI en rotation externe : # col du fémur

Question 28

Épiphysiolyse fémorale supérieure :

bilan bio infl ?

Quelles radio ? interprétation initiale ? secondairement ?

PEC dans quel délai ?

Quel ttt ?

Quelles conséquences d’un retard de PEC ? (3)

Answer 28

Bilan infl : abs sd infl

Radio bassin F + P+++ : possibilité d’erreur diag sans profil
- Initialement :
* Interprétation difficile, mais rechercher ↓_° hauteur de l’épiphyse ou cartilage de croissance fémoral sup trop bien visible p/r à l’autre côté
*Intérêt cliché de profil pour visualiser la bascule post
- Secondairement : glissement de l’épiphyse en dedans et en arrière, objectivé par la construction de la ligne de Klein+++, qui ne coupe plus le noyau épiphysaire

Délai de PEC :
- Urgence chirurgicale, car pronostic fonctionnel en jeu => transfert sans délai milieu spécialisé

Traitement :

• ↕ immédiat de l’appui : brancard ou béquilles sans appui +/- écho pour juger stabilité de l’épiphyse (épanchement = instabilité)
• Intervention chirurgicale : fixation in situ de la tête fémorale par vissage, +/- vissage controlatéral préventif si squelette immature

Retard de PEC => risque graves complications :

• Nécrose tête fémorale
• **Coxite laminaire
• **Arthrose précoce