Constipation chez l'enfant (Item 280) Flashcards
Défintion ?
- Constipation = stagnation des selles dans le côlon => selles trop rares, svt volumineuses et dures (pas de définition chiffrée applicable à tous les enfants)
- Ne doit pas être banalisé, notamment vis-à-vis des complications possibles (cf infra)*
Rappel de physiopathologie :
Quand survient le contrôle actif de l’exonération ?
L’alimentation peut-elle seule être responsable d’une constipation ?
Quelle est la fres des selles avec un allaitement maternel ?
Contrôle actif de l’exonération : entre 2 et 4 ans
- Avant : défécation involontaire réflexe
- Acquisition progressive de la sensation consciente de besoin d’émission des selles, mais aussi la possibilité de se retenir volontairement
- NON : Alimentation => variabilité de freq (nombre ≠) et d’aspect des selles, sans pouvoir être responsable à elle seule d’une constipation sévère
Allaitement au lait de mère :
- Selles freq après chaque tétée ou
- Au contraire rares dans la constipation au lait de mère (où l’intervalle entre les selles peut être > 1 semaine sans diag de constipation au sens de pathologie soit porté)
Phsyiopathologie :
De quoi peut résulter une constipation chez l’enfant ? (2)
Peut résulter :
- Soit d’un trouble de la propulsion colique
- Soit d’un trouble de l’évacuation rectale (+freq)
- => état de rétention stercorale chronique => tableaux cliniques et leur retentissement => cercle vicieux (dlr à l’exonération amenant l’enfant à se retenir)
Rq : 5 % des consultations de pédiatrie
Complications :
Quelles peuvent être les complciations en cas de constipation sévère ? (2)
Quelles sont les complciations à moyen terme ? (2)
Ppales complications si constipation sévère :
- Encoprésie = émissions fécales involontaires chez un enfant en âge d’avoir acquis le contrôle de sa défécation (évolution à redouter des constipations sévères chroniques) + conséquences psychosociales induites
- Risque de perturbation durable de la motricité colorectale
A moyen terme => complications:
- Organiques : fissures anales, **prolapsus rectal
- **Psychologiques
- Elles-mêmes => pérennisation des troubles
Quelle est la démarche diagnostique devant une constipation chez l’enfnat ? (3)
1/ +svt fonctionnelle => ttt symptomatique (RHD associées svt à ttt médicamenteux)
2/ Savoir évoquer une cause organique devant : +++
- Certains signes d’appel ou
- Mauvaise réponse à un ttt de 1ère intention bien conduit
3/ Toute constipation « aiguë » doit faire évoquer un sd occlusif (urgence diagnostique) (cf dlr abdomino-pelvienne)
Constipation fonctionnelle :
Représente quel % des constipations de l’enfant ?
Sur quoi repose le diag ? (3)
- 95 % des cas de constipation chez l’enfant
Diag clinique +++, qui repose sur :
- L’existence de facteurs favorisants évidents +
- Absence de signes d’alerte évocateurs d’une cause organique +
- Bonne réponse ttt symptomatique bien mené
Quels examens paracliniques sont justifiés chez l’enfant dans une constipation fonctionnelle ?
Quel est le ttt d’une constipation fonctionnelle ?
Quels sont les facteurs favorisants de la constipation possiblement intriqués ?
- Aucun examen paraclinique chez l’enfant n’est justifié en l’absence de complications sévères
Ttt : exclusivement symptomatique
- Recommandations hygiéno-diététiques, + très svt de ttt médicamenteux de durée variable selon la gravité et l’ancienneté des troubles
Facteurs favorisants possiblement intriqués :
- Modalités de la défécation :
* Gêne mécanique à l’exonération : dlr anales, hypotonie pariétale abdominale
* Toilettes : installations inadaptées, conditions d’accès difficiles, rétention à l’école+++
- Régime alimentaire :
* Insuffisance d’hydratation et d’apports de fibres
* Faible volume de résidus (lait de mère)
* Mauvaise reconstitution du lait artificiel, excès de farine ou d’épaississants
- Terrain :
* ATCD familiaux de constipation fonctionnelle, ttt (morphine)
* Acquisition de la propreté, handicap (inactivité physique), contexte psychosocial
* Existe des constipations fonctionnelles dès la naissance, avec facteur familial et sans signes d’organicité (« tendance à la constipation ») ; le risque est l’aggravation par attitude de rétention
Constipation de cause oragnique :
Représente quel % des constipations ?
Quels éléments d’alerte recherche-t-on systématiquement ? (3 itrroires)
- +rares : 5% mais doivent être systématiquement évoquées+++
Éléments d’alerte faisant suspecter une cause organique :
- Terrain :
* Nourrisson d’âge ≤ 18 mois, maladie systémique connue
* Retard d’émission du méconium, constipation primaire (début néonatal)
- Signes cliniques :
* Météorisme impt, épisodes subocclusifs avec vomissements, débâcles de selles
* Signes associés reliés à une pathologie causale : hypothyroïdie…
* Anomalies du périnée ou de la région sacrée
- Retentissement et modalités évolutives :
* Cassure staturo-pondérale
* Echec ttt symptomatique bien conduit
Quels sont les étiologies organiques possibles ? (5 tirroies : 2, 2, 1, 2, 2)
Causes métaboliques :
- Hypothyroïdie → TSH et T4 (hypothyroïdie)
- Diabète insipide, hypercalcémie → iono…
Patologies digestives :
- Mucoviscidose → test de la sueur
- Maladie coeliaque
Pathologies neuro :
- Encéphalopathie, anorexie mentale
Anomalies neuromusculaires
- Maladie de Hirschsprung → manométrie rectale et biopsies rectales étagées
- Pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC)
Obstacles anatomiques
- Malformations anorectales hautes ou basses
- Sténoses anales congénitales ou acquises
Quels examens paracliniques dans le cas d’une constipation fonctionnelle ?
Dans quels cas réalise-t-on des examens paracliniques ? (2)
Un ASP est-il utile ?
Quels autres examens possibles ?
- Si constipation fonctionnelle : aucun examen complémentaire n’est justifié
- ASP n’est pas utile au diag “positif” mais pour la gravité++
Enquête paraclinique pour rechercher une cause organique justifiée si :
- Arguments cliniques de suspicion diagnostique (éléments détaillés ci-dessus)
- Echec ttt symptomatique bien conduit
Examens possibles :
- Radiographie de rachis lombosacré
- Echographie (jeune nourrisson) ou
- IRM rachidienne (enfant plus grand)
Maladie de Hirschusprung :
Prévalence ?
Cause ?
Où débute l’anomalie initiale ?
- 1/5 000 Nné
Cause = absence de C ganglionnaires niv des plexus de Meissner et Auerbach => défaut de propulsion fécale dans la partie distale du tube digestif
Anomalie initiale : tjrs dès la région anale, puis s’étend au rectosigmoïde, et atteint +/- l’ensemble du côlon, voire TD
Expression clinique :
Si révélation néonatale ? (2)
Si révélation nourrisson/enfant ?
Si révélation chez frand enfant ?
Quelles caractéristiques évocatrices au TR ?
Révélation néonatale (le +svt) : retard méconium et/ou sd occlusif
Révélation chez nourrisson/enfant : constipation sévère avec signes évocateurs d’une cause organique :météorisme impt, vomissements, débâcles, ralentissement pondéral
Révélation +tardive chez grand enfant : si forme anatomique courte, évoquée devant constipation chronique, avec accumulation de matières en amont de la zone aganglionnaire
TR : ampoule rectale vide + débâcle de selles et gaz au retrait du doigt => forte suspicion
Quels examens paracliniques peut-on réalisre ? (3) et leurs caractéristiques ?
ASP objective :
- d° de distension colique et l’absence d’aération dans le rectum
Lavement opaque :
- Montre une disparité de calibre avec stagnation du pdc en zone sus-jacente dilatée
Manométrie rectale recherche :
- Absence de réflexe recto-anal inhibiteur
Quel examen permet la confirmation diagnostic ? Quelles sont ses caractéristiques ? (2)
- *Biopsie :** rectales étagées (pince de Noblett ou chirurgie) => confirmation diag
- Aganglionose + hyperplasie fibres cholinergiques par coloration acétylcholinestérase (ACE)
Traitement des constipations fonctionnelles :
Quelles RHD systématiques ++ ? (6)
- Apprentissage de l’exonération : pédagogie et réassurance parentale
- Hygiène défécatoire : essai quotidien sans forcer ni contraindre, au mieux après repas
- Amélioration conditions pratiques : siège WC adapté, plots sous les pieds (poussée efficace), intervention auprès de l’établissement scolaire
- MDV : horaires de repas réguliers, activité physique suffisante (natation)
- ↕ ttt constipants (si possible)
-
Conseils diététiques après enquête alimentaire :
* 1–2 biberons/jour avec de l’eau, apports hydriques suffisants (quel que soit l’âge)
* Apports en fibres (fruits, légumes, céréales) et en graisses végétales adéquats
* Correction d’éventuelles erreurs (modalités de reconstitution du lait, excès d’épaississants)
