Cauze durere lombara

Question 1

1. Anomalii congenitale ale coloanei lombare

Answer 1

• Rar sursa durerii, dar predispun la complicatii discogenice si spondilotice
• frecvent fuziunea corpului L5 cu sacrul (sacralizare)
• frecvent separarea S1 de restul sacrului (lombarizare) => vertebra L6
• absenta fuziunii laminare a uneia/mai multor vertebre lombare sau a sacrului (spina bifida) – asoc cu masa subcutanata, hipertricoza sau hipopigmentare in zona lombara/sacrata separata, frevent si malformatii ale artic vertebrale; induce durere doar cand este agravata de o leziune
• alte variante congenitale: artic zigoapofizare asimetrice, anomalii ale proc transverse
• Spondiloliza
  o congenitala (probabil genetica) – defect al pars interarticularis (segmentul de legatura intre pedicul si lamina) al vertebrelor lombare inferioare
  o 5% populatie SUA; incidenta max 5-7 ani ; predispune la fractura subtile ale pars articularis
  o forma unilat – det durere apasatoare lombara accentuata de hiperextensie/rasucire
  o forma bilat obisnuita – fracturi mici ale part articularis permit deplasarea anterioara a corp vert, pediculilor si fatelor articulare superioare => deplasarea ant a corpului vertebral fata de cel adiacent (spondilolistezis) => durere surda, apasatoare
• principala cauza de spondilolistezis la adulti este artroza degenerativa a CV
• ## interventie chirurgicala in caz de deplasare vertebrala progresiva si deficite neurol.

Question 2

a. luxatii si contracturi acute

Answer 2

contractura lombara acuta= lezare acute#a, minora, autolimitanta asoc. de obicei cu :
o ridicarea obiectelor grele cu spatele in pozitie dezavantajoasa mecanic
o cadere, pozitii vicioase prelungite, miscari bruste
- disconfortul poate fi sever => pacientul adopta pozitii neobisnutite dat spasmului mm. lombari inf si sacrospinali
- durere limiata in port inf a toracelui, pe linia mediana, in partea post a taliei/ de o parte a coloanei vertebrale
- diag struct afectate: durere locala + sensibilitate locala + agravarea durerii prin schimbarea pozitiei (aplecare inainte, rasucire, ridicarea din sezut) + absenta semnelor de afectare radiculara
- rezolvare spontan in zile/ sapt (1-2)

• tensionarea ligamentara si a artic. sacroiliace :
  o cel mai prob diagnostic cand exista hipersensibilit la nivelul articulatiei sacroiliace si durere iradiata la nivelul fesei si coapsei post
  o tensionare agravata de abductia copasei impotriva unei rezistente si poate produce durere resimtita in simfiza pubiana si regiunea inghinala
• DD : sciatalgie; herniere de disc

Question 3

Tratament luxatii si contracturi acute

Answer 3

o evitarea altui traumatism
o mobilizare precoc
o adoptarea unor posturi confortabile:
▪ decubit lateral cu genunchi flectati/ decubit dorsal cu genunchi flectati plus perna sub genunchi
▪ pt afectarea articulatiilor sacroiliace- hiperextensia spatelui cu perna asezata lombar, decubit ventral
o efectuarea de exercitii de intarirea muschilor trunchiului, innot
o gheata in faza acuta, diatermia si masaj in fazele ulterioare
o AINS in primele zile, relaxante musculare (cyclobenzapina, carisoprodol, diazepam, metaxalone) – dar nu pe termen lung
o manipularea spinala – efect controversat in acut; fara rezultate in durerea cronica a regiunii inferioare a spatelui

Question 4

b. Sindromul durerii recurente cronice in regiunea posterioara a spatelui

Answer 4

• Cronicizare simptome contractura lombara, exacerbata de aplecare/ridicare greutati
• B > F
• debut dupa activitate fizica neobisnuita, care poate fi traumatica sau uneori insidios
• asociaza rigiditate cu iradiere la nivelul fesei si coapsei post
• simuleaza compresia radiculara
• fara semne neurologice ;
• imagistica : degenerarea discuri verteb, osteoartrita artic apofizare, spondiloza, osteoporoza; dar POATE FI si NORMALA
• DD: metastaze! (in caz de durere la percutie vertebrala)
• tratament: repaos la zpat (scurt), analgezice (AINS, miorelaxante), fizioterapie, schimbarea fermitatii saltelei

Question 5

Fracturi vertebrale

Answer 5

• dupa traumatism in flexie (cazatura, saritura de la inaltime, accidente, traumatism)
• daca lovitura e severa =>
  o fractura cu dislocare a corpilor vertebrali
  o fractura asimetrica (pedicul, lamina, proc spinos)
  o frecvent fractura de compresie marginala (pierdere de inaltime asimetrica a unui corp vertebral)
• fract pe os patologic (traumatism minor) – osteoporoza, mielom, HPTH, corticosteroizi pe durata lunga, mielom, carcinom metastatic
• fract proces transvers
  o leziune rotatorie de mare impact => rupere mm vertebrali, hematom local; limitarea tuturor miscarilor de intindere a mm. lombare
  o uneori sangerare retroperitoneala cu hematom subacut in flancuri tardiv => durere paraspinala, inghinala, scaderea FM MI proximal, ROT diminuate genunchi, hematom subcutanat in flancuri (semn Grey-Turner)
• osteom osteoid
  o benign, dureri accentuate nocturne coloana parasagit ce trezeste pacientul
  o dg : IRM/CT (leziune litica cu halou scleroza osoasa), nu se vede pe Rx.
  o trat: ASA, AINS
• trat fracturi compresive
  o fractura comuna toracica sau lombara asociate cu osteoporoza: pat, analgezice
  o vertebroplastie (inj subst la locul fracturii)

Question 6

Sindrom clinic de HDL

Answer 6

1. durere regiune sacroiliaca cu iradiere la nivelul fesei, coapsei, molet (sciatalgie)
2. postura nenaturala, rigida a coloanei
3. combinatie intre : parestezii, scaderea de forta musculara si diminuarea reflexelor

• durere de intensitate variabila, senzatie de lovituri de cutit ce iradiaza de-a lungul piciorului si se suprapun peste durere continua ;
• durerea poate iradia in maleola mediala (L4), maleola laterala (L5) sau calcai (S1)
• pacientul prefera decubitul dorsal (uneori lat) cu mb inferioare flectate din genunchi si sold + umeri ridicatei de o perina (inchide lordoza lombara)
• durerea e provocata de presiune exercitata de-a lungul traiectului nervului sciatic in punctele clasice ale lui Valleix : incizura sciatica mare, santul retrotrohanterian, fata post a coapsei, capul fibulei
• in cazuri severe => afectare senzitiva, diminuarea sau pierderea ROT, deficit motor
• manevre:
  o Lasegue – cel mai folosit = elongarea radacinii nervoase prin ridicarea pasiva a MI mentinut in extensie sau prin flexia coapsei pe abd si extensia genunchiului
  o semnul Bragard = accentuarea durerii prin dorsiflexia piciorului
  o semnul Sicard = accentuarea durerii prin dorsiflexia halucelui
  o Lasegue contralat la MI sanatos – specific pt ruptura de disc drept
  o semnul Neri = in ortostatism, aplecarea inainte a trunchiului det flexie reflexa a genunchiului de partea afectata
  o sciatalgia mai poate fi provocata de : flexia fortata a capului si gatului, tuse, presiune pe ambele vv. jugulare (cresc presiunea intraspinala)
  o scolioza din sciatica = contractura reflexa a mm. Paraspinali
• in caz de prolaps central larg (rar) => comprimarea cozii de cal => semne si simptome bilat, paralizia sfincterelor ;
• deobicei discul herniat comprima radacina la un loc imediat inferior
• in ruptura de disc intradurala- pot sa nu exista simptome deoarece fragmentul nu comprima radacinile

Question 7

Diagnostic HD

Answer 7

• clinic – sdr de HD
• paraclinic : IRM de preferar !, CT, CT cu mielografie ;
• EMG – potentiale de fibrilatie in muschii denervati dupa 1-2 sapt (10% din cazuri EMG normal)
  o Pierdere/asimetrie reflex H – radiculopatie S1
  o potentiale de denervare in mm. paraspinali (indica lez radiculare) si in mm coresp unei distributii radiculare
• PL- ruptura de disc- proteine pot fi crescute (55-85mg/dl

Question 8

Tratament ruptura de disc lombar

Answer 8

• medicamentos : AINS, opioide cateva zile
• initial repaos, apoi fizioterapie ; guler cervical ziua
• dexametazona (4mg la fiecare 8 ore) cateva zile per os
• injectii epidurale corticosteroizi – controversat, efect de scurta durata
• chirurgical lombar
  o indicatii: compresie acuta cauda equina data de extruzia masiva discala cu afectare senzitivo-motorie bilat si paralizie sfincteriana, durerea si deficitele nu se amel la tratam conservator, episoade acute invalidante frecvente
  o hemilaminectomie cu excizia fragm de disc ; risc reruptura 5%
  o fuziunea spinala a segmentelor implicate – indicata in cazurile in care exista instabilitate
  o factori de prognostiv pozitiv :
  ▪ durere radiculara delimitata, varsta scazuta, eveniment precipitant identificat
  ▪ clinic – compresie uniradiculara, absenta durerii cronice recurente lombare

Question 9

ALTE CAUZE DE SCIATALGIE SI DURERE LOMBARA

Answer 9

• stenozarea recesului lateral – exostoze spondilotice, chisturi sinoviale cauzate de alterarea artic zigapofizare, arahnoidita (rara)
• chsituri Tarlov (dilatatia asemenatoare unui chist a tecii perineurale)- daca penetreaza dura, pot da durere
• sciatalgie legata de perioade menstruala- endometrioza
• sarcina- tractionarea de catre uter
• sdr piriform – muschiul acopera trunchiul peronier al n sciatic; hipertrofierea, spasmul, variatiile anatomice in care nervul e prins in originea tendinoasa a muschiului pot da durere locala si sciatalgie ; durere evidentiata prin intinderea muschiului (flexie, adductie, rotatie interna a soldului); tratament- fizioterapie; nu chirurgical
• boli inflamatorii ale cozii de cal => dureri lombare si sciatalgie bilaterala
  o ex : infectia cu CMV la pacientii cu SIDA, boala Lyme (sdr Bannwarth), infecti herpetice (sdr. Elsberg), meningita neoplazica
  o LCR cu pleiocitoza
  o IRM – radacinile post ale cozii de cal capteaza gadolinium
  o sdr. Guillain- Barre poate produce durere lombara si radiculara, inselatoare
• nevrita plexului lombosacrat (plexita Wartenberg) – afect unilat (rar bilat) ~ nevritei brahiale => sciatalgie