Cirurgia digestiva Flashcards
(404 cards)
1
Q
Acesso cirurgico ao esofago, lados
A
- Cervical - esquerda
- Toracico - direita
2
Q
Camadas e plexos do esfoga
A
- mucosa
- submucosa - plexo de meissner
- muscular - circular interna + longitudinal externa + plexo de auerbach
- Adventícia
3
Q
VAscularização esofágica
A
- Superior: ramos das art. tireoideanas inferiores
- Medio: ramos esofagianos da aorta e da art. bronquicas
- Inferior: ramos esofageanos da gastrica esquerda e das frenicas inferiores
4
Q
Drenagem venosa esofagica
A
- superior: veias tireoidianas e jugulares
- medio: azigo e cava
- inferior e fundo gástrico: cava ou porta
5
Q
Exame para avaliação de disfagia de transferência
A
Videofluoroscopia
6
Q
Quando suspeitar de acalasia
A
Disfagia e perda de peso ao longo de meses ou anos, associada a regurgitação e tosse crônica (especialmente noturna)
7
Q
Características da acalasia
A
- Deficit de relaxamento do EEI durante a deglutição
- Graus variados de hipertonia do EEI
- Substituição total da peristalse normal do esôfago por contraçãoes anormais
8
Q
Classificação Rezendes-Mascrenha esofagografia baritada
A
- Forma anectásica: esôfago de calibre normal, até 4 cm, apenas com pequena retenção de contraste
- Esofago discinético: peq. aumento de calibre (4-7 cm) e franca retenção de contraste
- Esôfago francamente dilatado: (megaesôfago clássico, 7-10cm) atividade motora reduzida e grande retenção de contraste
- Dolicomegaesôfago: maior que 10 cm
9
Q
Achados da acalásia na esofagomanometria
A
- Não relaxamento do EEI em resposta a deglutição
- Graus variados de hipertonia do EEI
- Aperistalse (auscência de contrações eficazes)
10
Q
Classificação de Chicago de acalasia
A
- TIPO I: IRP>15mmHg, auscência de peristalse, CDI<450 mmHg.cms
- TIPOII: IRP>15mmHg, auscência de peristalse e pressurização paneesôfagica >20% de degluticão
- TIPO III: IRP> 15mmHg contrações espáticas CDI >450 em >20% das deglutições
- Obstrução da JEG: IRP >15mmHg e auscência de critérios de acalásia
*
11
Q
Tratamento da acalásia
A
- Clinico: Ntrato sl de 6/6h antes das refeições, bloq dos canais de CA
- Toxina botulinica em pacientes com alto risco cirurgico (dura de 3-6 m)
- Dilatação endoscópica - perfuração endoscópica, DRGE e reicidiva são as principais complicações
- cardiotomia a Heller (casos refratários)
Tratamento por esofagografia
- Graus I e II: EDA
- Graus II (principalmente em <40 anos), III e IV: Heller
12
Q
Reicidiva pós miotomia de heller
A
- Serra-doria ou tal-hatafuku (histórica, não é mais usada)
13
Q
Esofagomanometria no EED
A
- Prolongadas (>2,5s)
- Grande amplitude (>120mmHg)
- Repetitivas
- Iniciam simultaneamente nos 2/3 distais do esôfago
14
Q
Diferença membrana e anel
A
Membrana: mas comum plummer vilson ou Person-Kelly(associada a anemia ferropriva) - tende a ser mais alta, não envolve toda a circunferência esofágica
Anel: mais baixo, envolve toda a circunferência.
Anel de Schatski, acredita-se ser associado a DRGE pelo fato de abaixo dele haver epitélio colunar e acima epitélio escamose
15
Q
Melhor exame na avaliação de divertículos esofágicos
A
- Esofagografia baritada
16
Q
Divertículo de Zenker
A
Diverticulo falso de mucosa e submucos, entre as fibras do músculo cricofaringeo e fibras obliquas do faringeo inferior
17
Q
TTo do divertículo de zenker
A
1-2cm: miotomia
2 - 5 cm: miotomia + pexia
>5cm: diverticulectomia
EDA: abordagem usada apenas quando >3 cm
18
Q
Diferença de leiomioma de gist
A
C-KIT: se + = gist, se - = leimioma
19
Q
Tumor benigno mais comum do esôfago
A
Leiomioma
20
Q
Tratamento os tumores benignos esofágicos
A
Resecção cirurgica em todos os leiomiomas com >2 cm
21
Q
Causas de DRGE
A
- Relaxamento do EEI não associado a deglutição e prolongado (5-35s)
- EEI com tônus basal muito baixo
- Hérnia de hiato
22
Q
Diagnóstico de DRGE
A
- CLÍNICO: Pirose + regurgitação + prova terapeutica com IBP
- prova terapeutica consiste em uso de omeprazol em jejum pela manhã por 30 dias. Em caso de auscência de melhora, dobra-se a dose após 2 semanas.
23
Q
Indicações de EDA na DRGE
A
- Sinais de alarme: disfagia, odinofagia, perda de peso…
- Idade >45-55 anos
- DRGE há mais de 10 anos
- Sintomas refratários ao tratamento
24
Q
Classificação da EDA na DRGE segundo Savarys-Miller
A
- Grau I: Erosões em apenas uma prega longitudinal esofagica
- Grau II: Erosões em mais de uma prega
- Grau III: Erosões ocupando toda a circunferência do esôfago
- Grau IV: estenose péptica ou úlcera esofágica
- X: associada a esôfago de barret
25
Classificação de Los Angeles para DRGE na EDA
* A: Uma ou mais erosões até 5 mm
* B: 1 ou mais erosões \> 5mm não contínuas no ápice das pregas esofágicas
* C: erosões contínuas entre os apísces de duas pregas contendo \< 75% da circunferência do órgão
* D: igual C porém com \>75% da circunferência
26
Padrão ouro no diagnóstico de DRGE
Impedâncio phmetria esofagica
Phmetria de 24 h segue o padrão ouro para diagnóstico de DRGE patológico, mais tradicional
27
Indicações de pHmetria
* Sintomas típicos refratários ao tratamento medicamentoso
* Confirmação de DRGE antes de cirurgia de refluxo
* REavaliação do paciente ainda sintomático após cirurgia
* Sintomas atípicos, que **não respondem a IBP**
28
Diagnóstico de DRGE por pHmetria
7% (*4.5% em algumas referências)* das medições de refluxo com pH\<4
29
ESofago de Barret
Substituição das céls do epitélio escamoso estratificado por colunar contendo céls INTESTINAIS
(É NECESSÁRIO A PRESENÇA DE METAPLASIA, OU SEJ A APRESENÇA DE CELS CALICIFORMES NA PATOLOGIA)
30
RISCOS DO USO CRÔNICO DE IBPs
* Risco de enterocolite infecciosa, incluindo *Clostridium dificile*
* Maior risco de pneumonia
* Má absorção de ferro, cálcio, magnésio e vit B12, provocando, anemia, hipomagnesemia e piorando a osteoporose
* Hipergastrinemia, podendo aumentar a incidência de tumores carcinóides.
31
Indicações cirurgicas DRGE
* Sint. refratários ao IBP
* Recorrentes (*pode manter IBP sobre demanda, contínuo e cirurgico)*
* Complicações (úlcera e estenose)
32
Conplicação intraoperatória mais comum da fundoplicatura de Nissen
pneumotórax residual
33
Princiapal uso de fundoplicaturas anteriores e tipos
Dor e Thal
No geral usadas após miotomia de Heller
34
Conduta frente ao esofago de Barret
* Barret sem displasia: nova eda de 3-5 anos
* Displasia de baixo grau: ablação endoscópica
* Displasia de alto grau ou adeno insitu: ablação endoscópica (ou esofagectomia)
* Adenocarcinoma invasivo: ressecção cirurgica com margem + linfadenectomia
35
Hérnia de hiato esofagica
* **Tipo I:** por deslizamento, 90% dos casos, a junção esofago gastrica hernia para o tórax
* **Tipo II:** paraesofagica, o fundo gastrico hernia para o tórax
* **Tipo III:** mista, tanto a junção quanto parte do estômago herniam para o tórax
* **Tipo IV:** herniação gástrica ou de outros órgãos
36
Epidemiologia dos cânceres esofágicos
* Escamoso ou epidermoide: predomina nos países subdesenvolvidos, ainda é o mais comum no mundo de forma geral
* Adenocarcinoma: tipo mais comum nos países desenvolvidos, EUA e Canáda, bem como no RS. Associado a Barret, acalasia, caucasianos e homens
37
Distânciamento das porções esofagicas das arcadas dentárias
* Superior: 20-27 cm
* Médio: 27-34cm
* Distal: 34 - 40 cm
38
Diagnóstico de ca de esofago, exames
* Esofagografia com contraste (bário)
* EDA
39
Estadiamento de tumor de esôfago
* TC tórax e abd: avaliar M, N e T
* US EDA: se auscência de metástase na TC, melhor exame para avaliar o T
* PET: se disponível, no lugar da TC
* Broncofibroscopia: indicados nos tumores de terço médio e superior
* Toracoscopia e laparoscopia com biopsia: feita no mesmo tempo da cirurgia, quando com proposta curativa, invasão de tronco celíaco invalida a terapia
40
Estadiamento T do CA de esôfago
41
Tratamento do Ca de esofago T1a
Mucosectomia
Se invade a submucosa, deve ser tratado de forma semelhante ao IB
42
Tumores estágio I T1b
cirurgia
43
Tratamento de IB a III
Quemioradioneoadjuvante por 5 semanas + cx (4-6 sem após o término neoadjuvante
44
Cirurgia curativa no tumor de esôfago
ESofagectomia com linfadenectomia mediastinal, com margem de segurança de 8 cm
45
Tipos de esofagectomia
* Transtorácica (Ivor-Lewis): toracotomai posterolateral direita + laparotomia mediana
* Esofagectomia trans-hiatal: dificuldade de se realizar uma linfadenectomia mediastinal curativa completa
* Três-campos (tri-incisional ou técnica de McKeow modificada)
46
Demais alterações que podem acometer crianças com atresia de esôfago
Síndrome de **VACTREL,** presente em 50% dessas crianças
* **V**ertebrais
* **A**norretais
* **C**ardiacas
* **T**raqueais
* **R**enais
* **E**sofágicas
* **L**imbs
47
Exames pré-operatórios no DRGE
1. EDA
2. Esofagografia
3. pHmetria de 24
4. Manometria
48
Indicação de válvula parcial em fundoplicatura de acordo com a manometria segundo o Rotinas
* Menos de 30% de ondas esofágicas propulsivas e amplitude de onda em esôfago distal \<30mmHg
49
Fundoplicatura de Belsey Mark IV
Fundoplicatura parcial por via transtorácica, sendo a válvula **ANTERIOR -** INDICADA EM PACIENTES JÁ SUBMETIDOS. AFUNDOPLICATURA SEM RESPOSTA ADEQUADA E EM PACIENTES COM BRIDAS EM PAREDE ABD SUPERIOR
50
Cirurgia de Attila Csendes
Antrectomia + vagotomia, com recontrução de via alimentar em Y de roux em pacientes com esofagite grave pós fundoplicatura prévia
51
Conduta no esôfago de Barret à EDA segundo o Rotinas
52
Diferença e preferêncian nos analogos de somatostatina no sangramento digestivo agudo por varizes esofágicas
A terlipressina é preferível no sangramento agudo em relação ao octreotíde por apresentar maior potência na redução da pressão portal, uma mortalidade menor e menos efeitos colaterais
53
Classificação de Zargar para esofagite caústica
* **GRAU 1:** Edema e eritema de mucosa
* **GRAU 2A:** Friabilidade, erosões, eritema severo, exsudato inflamatório, erosões superficiais
* **GRAU 2B:** GRAU 2A + úlceras profundas ou superficiais
* **GRAU 3A:** Areas de necrose esparsas, ulcerações profundas
* **GRAU 3B:** Necrose extensa
54
Avaliação pulmonar no paciente candidato a ressecção esofágica
Sempre indicado se será realizado procedimento no tórax que necessite de ventilação em um único pulmão.
*VEF1 inferior a 800ml/seg ou 30% do previsto tem alto risco de complicações. CVF também é importante bem como a capacida de difusão do monóxido de carbono (CDMC)*
55
Inervação do estômago
* **Simpática:** Plexo originado de T5-T12 distribuído principalmente ao estômago pelo nervos esplancnicos maior e menor via plexo celíaco
* **Parassimpático:** nervo vago
* *esquerdo (anterior): divide-se em pilorico, hepático e gastrico*
* *direito (posterior): gastrico e celiaco*
56
Cels do estômago , localização e função
* **Parietais ou oxínticas -** *Corpo e fundo -* produção de ácido e fator intrínseco
* **Principais ou zimogênias -** *Corpo e fundo -* produção de pepsinogênio
* **Cels. G -** *Antro -* gastrina
* **Cels. ELC -** *Antro -* produção de histamina
* **Céls D. -** *Antro e corpo -* produção de somatostatina
* **Céls faveolares ou mucosas -** *todo o estômago -* muco e bicarbonato
57
Fases da produção gástricas
1. Cefálica (10-15%)
* visão, olfato, pensamento
2. Gástrica (80%)
* Distensão gástrica
3. Fase intestinal (5-10%)
* Quando alimento sai do estômago
58
Defesa do estômago contra o HCl
* **Pré-epitelial-** muco e bicarbonato
* **Epitelial -** alto poder de regeneração
* **Subepitelial -** Elevado fluxo saguíneo da mucosa
59
H pylori - características e fatores de risco para adquirir
* Gram negativa, móvel que apresenta de 4-6 flagelos, transmitida via fecal oral
* idade, baixo nível sócio ecônomico , piores condições de moradia e menor grau de instrução.
60
Classificação de Johnson para DUP
TIPO V - associado ao uso de corticoides ou AINES
Úlcera de Dragsted = Úlcera tipo II
61
Principais locais de acometimento de úlcera péptica
* *H. Pilory -* Duodeno
* no estômago a tipo I de Jonhson na pequena curvatura é mais comum
* *AINE -* estômago
62
Critérios para dispepsia funcional por ROMA IV
* Dispepsia no últimos 3 meses (início há 6 meses)
* ao menos 1 dos achados
* Plenitude pós-prandial
* saciedade precoce
* Dor ou queimação epigástrica
* Auscência de lesão na EDA
63
Conduta Dispepsia
64
Clinica DUP
* 40% das úlceras pépticas são diagnosticadas em pacientes assintomáticos
* Gastricas: dor durante a alimentação e perda de peso
* Duodenal: dipspesia **noturna**, no geral 2-3 horas após a ingesta de alimento
65
Quando investigar H. Pylori
Todo paciente com dispepsia
66
Como investigar H. Pylori
* **Paciente sem indicação de EDA:**
* Teste da ureia respiratória - *padrão ouro não invasivo*
* Sorologia por ELISA - *não serve para controle de cura*
* Antígeno fecal
* **Paciente com indicação de EDA:**
* ****Teste rápido da urease
* Análise histopatológica - *2 biop do antro e 2 do corpo (pequena e grande curvatura)*
67
Controle de cura do H. Pylori
4-6 semanas após a terapia de erradicação
IBP deve ser suspenso 14 dias antes
68
Exames para investigação de H. Pylori
69
Classificação de SAKITA para úlcera peptica
* A1 - Margem edemaciada, fibrina e necrose
* A2 - Anel eritematoso, fibrina clara
* H1 - Convergência das pregas
* H2 - Fibrina delgada
* S1 - Cicatriz avermelhada
* S2 - Cicatriz normal
70
Tratamento clínico da UP por H. Pylori
1. IBP + claritomicina 500mg + amoxicilina 1g de 12/12h por 14 dias
2. IBP + bismuto + Tetraciclina+ amoxicilina de 12/12h por 10-14 dias
3. IBP + metronidazol + claritromicina + amoxicilina 14 dias
71
Tratamento de H. Pylori em caso de falha terapeutica prévia
IBP 12/12h + levofloxacino 500mg 1xdia + amoxicilina 1g 12/12h por 10-14 dias
72
Indicações de erradicação da H. Pylori
**Absolutas:**
* Dispepsia
* Úlcera
* Linfom MALT
**Relativas:**
* Lesões pré-neoplasicas
* Historia de Ca gástrico em parente de 1 grau
* Tu gastrico tratado com gastrec parcial ou EDA
* Anemia ferropriva inexplicada
* Def de vit B12
* Usuário crônicos de AINE ou AAS
73
Erradicação do H. Pylori em alérgicos à amoxicilina
* IBP + Claritromicina + levofloxacino por 14 dias
* IBP + doxicilina 12/12h por 14 dias
74
Tipo de vagotomia para o tratamento de úlcera duodenal refratária
* Vagotomia troncular com piloroplastia
* Vagotomia troncular com antrectomia
* Vagotomia gástrica proximal
75
Cirurgias para esvaziamento gástrico pós-vagotomia
76
Tratamento cirurgico da úlcera gástrica
* Tipo I - gastrectomia
* Tipo II e III - VAgotomia e gastrectomia
* Tipo IV - Gastrectomia
77
Clinica DUMPING precose e tardio
* Precose - 15 -30 min após a refeição sendo composto por sintomas gastrointestinais (dor abdominal, nauseas, vômitos, diarreia explosiva) e vasomotores (sudorese, taquicardia...)
* Dumping Tardio - sintomas causados por hipoglicemia reflexa a hiperinsulinemia causada pelo rápida chegada do bolo alimentar no intestino
78
Tratamento de Dumping
1. Medidas dietéticas - fracionamento das refeições, diminuição da ingesta de carboidratos
2. Octreotide em dumping refratário - retarda o esvaziamento gástrico
## Footnote
*obs: pode-se usar acarbose em dumping tardio por diminuir. aabsorção rápida de glicose que ocorre no intestino*
79
Sindrome da alça aferente, causas, tratamento
* **Causas -** acúmulo de secreção biliopancreatica na alça aferente em cirurgia de billroth II
* **TTO -** derivação em Y de Roux
80
Gastrite alcalina, gastropatia por refluxo pancreato biliar
* Em ambas as cirurgias de billroth, pior na II, ttto é a conversão para Y-roux
81
Complicações DUP
1. **Sangramento 15-20% das UP** **-** mais comum, principalmente na parede posterior do duodeno no trajeto da gastroduodenal
2. **Perfuração -** localizada na parede anterior do duodeno e se gastrica na posterior
82
Tratamento cirurgico na urgência em úlcera perfurada
83
Fatores de risco adenocarcinoma gástrico
* História familiar
* Infecção crônica pelo H. Pylori
* Baixo nível sócio ecônomico
* Grupo sanguíneo A
* anemia perniciosa
84
Doença de Menetrier
Hiperplasia da mucosa gástrica com atrofia das céls parietais e hipocloridria - 15% de chance de desenvolver ca de estômago
85
Câncer Gástrico Difuso Hereditário
* **AUTOSSÔMICO DOMINANTE**
* Gastrectomia profilática entre 20-30 anos
* Perda da expressão da mólecula de adesão E-caderina
86
Classificação macroscópica de Bormann para Ca gástrico
* **Tipo I -** polipoide, bem demarcado em margens. sobrevida média de 40% em 5 anos
* **Tipo II -** ulcerado com margens bem demarcadas. Sobrevida média de 35% em 5 anos.
* **Tipo III -** ulcerado com infiltração de margens. Forma de apresentação mais comum. Sovida média de 20% em 5 anos
* **Tipo IV-** infiltrativo difuso. Se estende por todas as camadas do estômago. Quando há infiltração de todo o estômago é chamada de *linitis plastica*
* **Tipo V -** Quando a definição não se encaixa em nenhuma das acima
87
Classificação histológica de Lauren
* **Intestinal -** apresenta estrutaras glandulares, daí o nome. Subtipo mais comum no Brasil, acomete mais H do que M. Associado a gastrite atrófica (relação com *H. Pylori)* e metaplasia intestinal. Associado a instabilidade microssatélites. Mais distal no estômago. Disseminação **Hematogênica**
* **Difuso -** presença de céls em anel de sinete. Pior prognóstico. Mais comum em mulheres na quinta década de vida. Pessoas com grupo sanguíneo A. Pode ser difuso em submucosa, apresentando resultados falso negativo quando contém apenas mucosa.
88
Nódulos e linfonodos palpáveis associados a Tu Gástrico
* **Virchow:** supraclavicular esquerdo
* **Irish:** axilar E
* **Mary-Joseph:** umbilical (nódulo)
* **Blumer:** fundo de saco
* **Krukenberg:** ovário
89
Achados sugestivos de malignidade em Seriografia de esôfago estômago e duodeno
1. Lesão em massa com ou sem obstrução luminal ou ulceração
2. Úlcera com pregas irregulares
3. Úlcera com fundo irregular
4. Irregularidades da mucosa com perda de distensibilidade
5. Pregas alargadas
6. Massa polipoide
90
Exames de estadiamento do Tu gástrico
* TC de tórax e abdome
* ultrassom endoscópico - *padrão ouro para T e N*
* PET- TC
* Videolaparoscopia: *metástases peritoneais e pequenas metastases de fígado*
91
Principios da cirurgia curativa no tratamento do Ca de estômago
* Ressecção do tumor com margem mínima de 6cm
* Linfadenectomia D2
1. Tu proximal - gastrectomia com reconstrução em Y de roux
2. Tu distais - gastrectomia subtotal incluindo piloro e 2cm de duodeno. Reconstrução a Billroth II ou Y-roux
92
Número de linfonodos recomendados na gastrectomia curativa
Ao menos 16 linfonodos, idealmente 30
via de regra se faz D2
93
Tipos de linfadenectomia
* D1- 1 ao 7
* D2 - 1 ao 12a menos 12p e 8p
* D3 - D2 + esplenectomia
94
Tumor gástrico precoce
tumor restrito a mucosa ou submucosa (T1) independente de invasão linfonodal
**Cura em 85% dos casos, no Brasil apenas 10-20% dos casos são diagnosticados nesse estágio**
95
Divisão dos cânceres gástricos precoces
* **Tipo I:** lesões polipoides
* *Ip: pediculado*
* *Ips: subpediculado*
* *Is: séssil*
* **Tipo II:** lesões planas
* *a: superficial elevado*
* *b: plano*
* *c: com derpressão*
* **Tipo III:** lesões ulceradas
* **Tipo IV:** invasão lateral
96
Tratamento endoscópico para Ca Gástrico
* Tumor limitado a mucosa **(****T1a)**
* Não ulcerado
* Bem diferenciado
* \<2cm
* auscência de invasão linfovascular
97
PReferência de técnica no tratamento endoscópico de ca gástrico
A **Dissecção de submucosa** tem sido preferida em relacção a **ressecção de mucosa** por apresentar menores taxas de recorrência, apesar da maior taxa de perfuração endoscópica.
Na **DS** o tumor é retirado em bloco
98
Classificação de Siewert
* **Tipo I:** esôfago distal 1-5 cm da JEG
* **Tipo II:** epicentro entre 1 cm proximal e 2 cm distal a JEG
* **Tipo III:** Epicentro entra 2-5 cm da JEG
99
Tratamento segundo Siewert
* Tipos I e II: tratamento igual esôfago
* Tipo III: Ca Gástrico
* Se não pegar JEG, trata igual a Ca Gástrico
100
Sarcomas do estômago
**GIST**
Localizados principalmente no estômago (40-60%), depois jejuno e íleo (30%)
101
Sindromes genéticas associadas aos GISTS
* Von Hippel Lindau
* Neurofibromatose tipo I
* Doença de Carney (associado a condromas pulmonares e paragangliomas)
102
Histologia e marcadores dos GISTs
* Originario das céls de Cajal (marcapassos intestinais)
* marcador de superfície tumoral CD 117 (proto-oncogene KIT)
* CD-34
* Mutação ativadora da PDFG
103
Exames no GIST
* TC
* US EDA
* biopsias por EDA só são indicadas em caso de suspeita de metastase a distância e em caso de tentativa de redução do tumor por imatinibe
104
Estadiamento dos GISTs
* **T (tamanho, não costuma invadir estruturas)**
* ****T0 - sem evidência de tumor
* T1 - \<2cm
* T2 - 2-5cm
* T3 - 5-10cm
* T4 - \>10cm
* **N (ressecção linfática não é indicada)**
* ****N0 - sem linf acometidos
* N1 - com linfonodos acometidos
* **M0 ou 1 se metástase ou não**
105
Características malignas no GISTs
* Frequência mitótica - \<5 de ou \>5 mitoses por 50 campos de definição
* Tamanho da lesão - \> 5cm
* Atipia celular
* Necrose tumoral
* Mutação c-KIT
106
Conduta cirurgica nos GITS
* \>2 cm: ressecção
* \<2cm: duvidoso, ressecção ou acompanhamento com EDA
107
Quando usar IMANTINIBE em GISTs
* Metástases
* Irresecável
**Após ressecção:**
* Risco mod/alto
* recorrência
* Metástases
* \>3cm
* \>5 mitoses por campo
108
Tipos mais comuns de linfomas gástricos
* Linfoma difuso de grandes céls B (55%)
* Linfoma de baixo grau de linf. B da zona marginal **MALT** (40% dos casos)
109
Tratamento dos linfomas gástricos
* Grands cels B -
* IE - gastrectomia + CHOP
* Avançados - poliquimiorádio terapia
* MALT
* Erradicação do H. Pylori (cura 80% dos casos) + acompanhamento com EDA
* Casos refratários, provável mutação de **t(11;18).** Nesses casos terapia multimodal com radioquimio terapia com ou sem ressecção cirurgica
110
Indicação de ressecção cirurgica em polipos adenomatosos
* pólipo maior que 2 cm
* séssil
* foco de carcinoma invasivo
111
Diferenças jejuno e ileo
* **Jejuno:**
* Vermelho vivo
* 2 a 4 cm de calibre
* Parede espessa
* Mairo vascularização, com vasos longos
* Pregas circulares grandes altas e bem proximas
* poucos nódulos linfoides
* **Ileo**
* ****Rosa claro
* 2 a 3 cm de calibre
* parede fina
* vasos retos curtos
* maior quantidade de gordura no mesentério
* Pregas cirulares baixas e espessas
* Muitos nódulos linfoides
112
Porção duodenal com maior quantidade de diverticulos
2
113
Tratamento dos diverticulos duodenais intraluminais
* Duodenotomia s+ ressecção
* Ressecção endoscopica
114
Tratamentod os diverticulos duodenais extraluminais sintomaticos
* Diverticulectomia
* Diverticulectomia VLP
115
Prevalência de mucosa ectopica no divertículo de Meckel
* Gastrica 50%
* Pancreatica 5%
116
Melhor metodo diagnóstico do divertículo de meckel
* Cintilografia com tecnesio
117
REgra dos 2 do divertculo de meckel
* 2% da população
* 2 pés da válvula ileo cecal (45-60cm)
* 2 tipos de mucosa ectópica (gástrica e pancreática)
* 2 polegas de comprimento (˜5cm)
118
Fatores de risco para adenocarcinoma de delgado
* Genéticos
* S. de Lynch
* Peutz-jeghers
* PAF
* Alcooll e carne vermelha
* Tabagismo
* Obesidade
* fibrose cistica
* DII
119
Tratamento do adenocarcinoma de delgado
Ressecção de margem de segurança + linfadenectomia com pelo menos 8 a 10 linfonodos
* No duodeno: 1 e 2 porção duodenopancreatectomia, na 3 e 4 porções se possível ressecção R0 só segmentectomia
* Jejuno e íleo: ressecção com margem de 10 cm
120
Incidência por localização da RCU
* Reto e sigmóide -*40-50%*
* Doença além do sigmóide, porém sem pancolite - *30-40%*
* Pancolite - *20%*
121
Frequência de acometimento da regiões intestinais no Chron
* Limitada ao delgado 30-40%
* Delgado e grosso: 40-55%
* Apenas colite: 15-25%
122
Padrões da doença de Crohn
1. Doença Inflamatória
2. Doença fistulizante (ou perfurante)
3. Doença estenosante
123
Complicações da RCU
* Colite tóxica
* Megacolon tóxico
* Perfuração
* Câncer
124
Complicações da doença de Crohn
* Fístulas: *perianais, enteroentéricas e enterocutâneas*
* Estenose e obstruçao
* Abcesso
* Doença perianeal
* Outras: *megacolon tóxico (raro), hemorragia, má absorção e perfurações*
125
Relação P-ANCA e ASCA em relação a DII
* RCU: ANCA + (60-70% dos casos) e ASCA - (`90%)
* DC: ANCA - (95%) e ASCA + (60-70%)
126
Achados histopatologicos de DII
* RCU: Criptite + microabcesso
* DC: abcessos não caseosos
127
Arsenal terapêutico da DII:
* Derivados dos ácidos aminassólicos (5-ASA)
* *Ligados a sulfa - sulfassalazina*
* *Não ligados a sulfa - mesalazina*
* Glicocorticoides
* Imunomoduladorees
* Agentes biológicos
128
Indicações de tratamento cirurgico na doença de Crohn
* Obstrução intestinal
* Perfuração intestinal com formação de fístula
* Hemorragia maciça refratária
* Fístula refratária
* Refratariedade ao tratamento clínico
* Câncer
129
Tratamento da colite grave fulminante
* Dieta zero 24-48h
* Corticoideterapia endovenosa
* ATB para aneróbicos
* Se auscência de melhora em 48-72h, colectomia
* Manutenção pós crise com 5-ASA ou imunomoduladores (em pacientes com 2 ou mais casos)
130
Bacterias mais comuns na apendicite aguda
* Bacteroides fragilis
* E. Coli
* Streptococcus viridans
* Bacteroides Thetaiotaomicron
131
Algoritmo de investigação de acordo com escore de Alvorado par apaendicite aguda
132
Escore de alvarado modificado
* Dor migra para FID - 1
* Anorexia - 1
* Naúseas e vômitos - 1
* Dor à palpação em FID - 2
* Descompressão brusca da FID - 1
* T \>37.5 - 1
* Leucocitose - 2
133
Classificação de apendicite
* **Histopatologica**
* Catarral - inicial (hiperemia)
* Flegmonosa - exsudato neutrofílico
* úlcero flegmonosa
* supurada/ gangrenosa
* **VLP**
* ****0 - Normal
* 1 - Hiperemia e edema
* 2 - Exsudato fibrinoso
* 3- Necrose segmentar
* 4A - abcesso
* 4B - peritonite regional
* 4C - necrose da base
* 5 - peritonite difusa
134
Tumores mais comum do apendice
Carcinoide
Mucinosos
135
Tramento do tumor carcinoide
* \>2 cm colec D + linf
* \<1 cm apendicectomia
* 1-2cm:
* se invade mesoapendice = maior que 2 cm
* N invade = igual menor que 1 cm
136
Mucoceles de apendice
* Adenomas mucinosos
* Tumores mucinosos do apendice
* Adenocarcinomas mucinosos
137
Linfonodos do colon
* Epicólicos: diretamento do intestino
* Paracólicos: margem mesentérica
* Mesocólicos intermediários: ao longo das artérias
* mesentéricos superiores e inferiores
138
Tratamento dos adenocarcinomas de apendice
* colectomia direita
139
Classificação de Viena na doença de Chron
* **Idade de acometimento:**
* ****A1\<40 anos
* A2\>40 anos
* **Local**
* ****L1 - ileo terminal
* L2 - colon
* L3 - ileo colon
* L4 - tratp gastrointestinal alta
* **Padrão**
* ****B1 - não estenosante e não perfurante
* B2 - Estenosante
* B3- Perfurante
140
Sinais indicativos de cirurgia na obstrução de delgado
* Isquemia - *peritonite, hipotensão, gás na porta, acidose lactica, alça fechada*
* Sinais de Zielinski - *líquido livre, edema de mesentério, fezes no delgado à TC e vômitos*
* **Ao menos 3 sinais em pacientes com cx prévia
* pacientes que não apresentam cx prévia são candidatos mesmo na auscência dos 4 sinais
141
Triade radiológica no íleo biliar
* Ar na via biliar (aerobilia)
* Distensão de alças de delgado
* Cálculo em local ectópico do intestino
142
Sindrome de Bouveret
* É identica ao ileobiliar, porém com impactação alta do cálculo em piloro ou duodeno
143
Tratamento dos bezoares
* Dissolução química: basicamente usada em fitobezoares
* Tto endoscópico: em outros tipos de bezoar
* Tto Cirúrgico: grandes bezoares e os associados a complicações
144
Fatores de risco para volvo gástrico
* Idade \>50
* Hérnia diafragmática
* Paralisia do nervo frênico
145
Tríade de Borchardt
* Dor
* vômito
* incapacidade de passar sonda nasogástrica
146
Torção organoaxial ou mesenteroaxial do volvo gástrico
* **Organoaxial:** sobre o maior eixo, caso mais comum, 60%, tende a ser secundário a outra causa
* **Mesenteroaxial:** no menor eixo, torção maior do que 180 graus, tende a ser primário
147
Tênias do cólon
* Mesocólica
* Omental
* Livre
148
Vascularização do reto
149
Fascias pélvicas
150
Fístula mais comumente encontrada na divertículite
Colovesical
151
Analgesia em quadros de diverticulite
* Meperidina por relaxar a musculatura dos cólons
## Footnote
*Morfina aumenta pressão intracolônica*
152
Classificação de Hinchey mod
* **0 -** Leve
* **IA -** Fleimão.
* **IB -** abscesso Peri
* **II -** Pélvico ou a distância
* **III -** Peritonite purulenta
* **IV -** Peritonite fecal
153
Conduta em abcessos na diverticulite
* \<4cm - atb isolado
* \>4cm - drenagem
154
Indicação de tratamento cirúrgico na diverticulite
* **Urgência:**
* ****Peritonite
* Obstrução intestinal total refratária
* **Eletiva:**
* Falha da terapeutica clínica na diverticulite não complicada
* Após o primeiro episódio de diverticulite complicada com abcesso
* Doença diverticular complicada com fístula colovesical
* Doença diverticular com obst. intestinal parcial percistente
* Impossibilidade de excluir carcinoma
* Após o primeiro episódio de diverticulite em imunodeprimidos
155
Antibioticos mais frequenquentes no desenvolvimento de colite pseudomembranosa
* ampicilina
* Cefalosporina
* Clindamicina
* Fluoroquinolonas
156
Diagnóstico de colite pseudomembranosa
Pequisa de toxina nas fezes
* Toxina A - Enterotoxina
* Toxina B - Citotoxina
*A pesquisa de glutammato desidrogenase nas fezes (antigeno do C. Difficile) pode ser usado como screening pelo alto valor preditivo negativo*
157
TTO atb para Colite pseudomembranosa
* Casos leves - metronidazol oral
* Casos graves - vancomicina oral
Fidaxomicina - macrolídeo pouco absorvido que atua na luz do tubo intestinal - também é opção
158
Definicação de casos de colite pseudomembranosa grave
* Leucocitose \>15000
* IRA
* Albumina plasmatica \<3
159
Como usar atb na colite pseudomembranosa em pacientes com íleo
* Realiza-se enema de vancomicina em associação com metronidazol IV
160
Achados do enema baritado na colite isquêmica
* Thumbprint - impressões digitais, causado pela hemorragias intra murais
* Estreitamento tubular
* irregularidades em dente de serra
Normalmente não se solicita esse exame, fica só para a prova os achados
161
Diagnóstico de colite isquêmica
* Colonoscopia ou retosigmoidectomia
* Vê sofrimento na mucosa
162
Indicações cirúrgicas na colite isquêmica
* Fase aguda: peritonite, hemorragia maciça ou colite fulminante universal, pneumoperitonio
* Fase subaguda: episódios recorrentes de dor abdominal ou sepse
* Fase crônica: estenose/obstrução crônica sintomática
163
Pólipos não neoplásicos do colon
* Hiperplásicos
* Inflamatórios
* Hamartomas
164
Pólipos com potencial de malignização
* Adenomas
* Serrilhados
165
Mutações genéticas na carcinogênese dos tumores de colon
* Mutação no gene APC
* Hipometilação do DNA
* Mutação no gene K-RAS
* Mutação no gene DCC
* Mutação no gene p53
166
Morfologia e prognóstico dos pólipos adenomatosos colônicos
* tubular: + comum e melhor prognóstico
* Viloso: pior prognóstico
* Tubuloviloso: prognóstico intermediário
167
Classificação de Haggitt
* 0 - não invade a muscular da mucosa (in situ ou intramucoso)
* 1 - invade a submucosa, porém apenas até a cabeça do pólipo
* 2 - invade até o colo do pólipo
* 3 - invade qualquer porção do pedículo
* invade a submucosa da parede colorretal, porém sem invadia a muscular própria
168
Indicação cirurgica na presença de carcinoma em pólipos adenomatosos
* Séssil
ou
* Haggitt 4
169
Conduta frente aos pólipos em colonoscopia
* **Pediculados** - *Remoção com alça diatérmica*
* **Sésseis**
* \<1 cm- *devem ser biopsiados e destruidos com pinça*
* *1-2cm - extirpados com alça diatérmica após salina em base*
* *2cm\> - retirados por técnica de fatiamentos + colonoscopia de controle de 2-6m*
* *Grandes demais para serem removidos por colonoscopia devem ser submetidos a cirurgia*
*
170
Definição de polipectomia curativa
* Todo o pólipo ressecado
* As margens estão livres
* Histologia bem diferenciada
* Ascência de invasão vascular ou linfatica
171
Classificação de Kickuchi para pólipos sesseis com malignidade associada
* SM1 - Invasão do terço superior da submucosa
* SM2- Invasão do terço médio da submucosa
* SM3 - invasão do terço inferior da submucosa
172
Regiões do colon sem necessidade de tatuagem marcando lesões vizualisadas na colonoscopia
* Ceco
* Colon ascendente
* Reto
173
Rastreamento pós-polipectomia segundo o rotinas de cirurgia digestiva
* 1 ou 2 adenomas tubulares \<1cm repetem exame em 5 ou 10 anos
* 3 a 10 adenomas ou com câncer em pólipo completamente removido devem repetir o exame em 3 anos
* Mais de 10 pólipos ou com exame incompleto, a colonoscopia deverá ser repatida em menos de 3 anos
(\>10 pólipos testar para PAF)
174
Tratamento da PAF
* Cirurgia após os 18 anos
* No geral proctocolectomia com anastomose ileoanal ou ileostomia terminal
* Pacientes com poucos adenomas do reto (\<20) podem ter esse segmento preservado, realizando-se anastomose ileoretar
175
Conduta de rastreio nos familiares de portadores de PAF
176
Variantes da PAF
* Gardner: PAF. + osteomas + tumores de tecidos moles
* Turcot: PAF + tumores de SNC (meduloblastoma principalmente e glioblastoma)
177
Sind. de Cowden
* Polipose juvenil familiar de herança autossômica dominante
* Associada a pólipos hamartosos em pele, mucosas, além de outros tumores faciais
* Risco aumentado de tumores de mama e tireoide
178
Polipose Juvenil Familiar
* Autossômica dominante
* aparecimento de 10 ou mais pólipos hamartosos colorretais.
* Manifesta-se na infância adolescência entre 4-14 anos com sintomas tipo hematoquezia e anemia ferropriva
* Alguns pólipos podem ter componentes adenomatosos e degerar para tumores de colon
* Risco aprox. 68% aos 60 anos para CCR
* Aumentada incidência de câncer de estômago,duodeno, jejuno e pancreas
179
Sind. de Peutz-JEGHERS
* Autossômica dominantes
* múltiplos pólipos hamartosos + manchas melanociticas
* Associado a tumores de testículo feminilizantes, de ovários, pancrêaticos e mama
* Aumentada incidência de ca de estômago, delgado e colon
* Conduta é rastreio anual dos ca com risco aumentado + EDA bianual
180
Critérios de amsterdan pra sind de Lynch
Presença de todos os abaixo:
* Ca colorretar ou outro cancer associado a HNPCC (endométrio, intestino delgado, ureter ou pelve renal) diagnosticado histologicamente em três ou mais familiares, sendo que ao menos um deles deve ser parente dos outros dois
* Pelo menos 1 caso de ca colorretal se desenvolvendo antes dos 50 anos
* Ca colorretal envolvendo 2 gerações
* Auscência de uma síndrome polipoide hereditária
181
tipos de sindro me Lynch
* TIPO I: apenas para ca colorretal
* TIPO II: para CA colorretal e para tumores ginecológicos
182
Variante Muir-TORRE
* Múltiplos cistos sebáceos ou tumores sebáceos malignos associados a sind de Lynch
183
Rastreio em pacientes com Sind de Lynch
* Colonoscopia a cada 2 anos a partir dos 21-25 anos. Anual a aprtir dos 40 anos
* Apartir dos 30-35 anos EDA a cada 2-3 anos
* EM MULHERES: Exame pélvico a cada 1-3 anos a partir dos 18 anos. Exame pélvico, US vaginal e biopsia de encométrios anuais a partir dos 25 anos
184
Rastreio do CA colorretal no indivíduo saudável sem HF
* Dos 50 anos aos 75-80
* Colonoscopia a cada 10 anos
OU
* * Colonoscopia virtual a cada 5 anos
OU
* * Retossigmoidoscopia a cada 5 anos
185
EXAMES PARA O ESTADIAMENTO DO TUMOR COLORRETAL
Colon:
* Colonoscopia
* TC de abdome e raio-x de tórax
* T e N avaliados no pós operatório vai patologia
Reto:
* Toque retal
* US endoscópico transretal
* RM de pelve e abdome
* Rx ou TC de tórax
CEA\>10 implica na solicitação obrigatória de TC de tórax
186
Linfonodos necessários na linfadenectomia do ca de colon
12
CASO ESSE NÚMERO NÃO TENHA SIDO ATINGIDO, PACIENTE NÃO PODE SER N0!!! -\> LOGO TERAPIA ADJUVANTE OBRIGATÓRIA
187
Critérios para indicação da excisão local transanal dos tumores de reto
* T1
* Sem acometimento linfonadal
* Móvel \<4cm
* Até 6 cm da margem da anal
* Ocupar menos de 40% da circunferência da parede do reto
188
Critérios para indicação da ressecção anterior baixa com anastomose colorretal ou coloanal
Maioria dos tumores localizadaos a 5-6cm da margem anal ou 2 a 3cm da linha pectínea podem ser removidos por esse procedimento
189
Ressecção abdominoperineal somada a colostomia definitiva
* Ressecção de todo reto, mesorreto, colon sigmoide por via abdominal e perinela. ressecção do esfincter anal e fechamento do canal anal.
* Indicada em tumores que invadem o esfincter ou que apresentem disfunção esfincteriana prévia
190
Contraindicações a ressecção de metastases de tumores de colon para o fígado
* Doença extra-hepática extensa e irressecável
* Evidência radiológica de envolvimento da veia porta, art. hepática ou grandes ductos biliares
* Envolvimento extenso do fígado (mais de 70%, ou 6 segmentos ou de todas as 3 veias hepáticas)
* Baixa reserva hepatocelular
191
Indicações de metastasectomia hepatica imediata em tumores de colon
* \<4 lesões
* Bom risco cirurgico
* Auscência de acometimento radiologico dos linf. portais ou doença bilobar
192
Escore de FONG
Avalia sobrevida em pacientes com CA coloretal e metástase hepática. São 5 critérios:
* Tu primário\> 5 cm com linf. positivo
* Intervalo livre de doença entre a ressecção do tumor primário e o surgimento da metástase \<12 meses;
* Número de metastase \>1
* Lesão metastatica \> 5cm
* CEA\>200
193
Seguimento do paciente com tumor colorretal
* Consulta + CEA: 3-6 meses (2 anos) 5 anos
* Colonoscopia: 1 ano (repetir 3 anos)
* Retossigmoidoscopia: ca de reto (3/3meses) por 2 anos
* TC abd/pelve: 1/1 ano
194
Exames para avaliar a possibilidade de recontrução de transito
Qualquer um:
* TC de abdome e pelve com contraste pela ostomia e retal
* Colonoscopia e/ou retossigmoidoscopia
* Enema opaco pela boca distal e reto
195
Quando está indicada a realização da PET-TC no estadiamento do tumor de colon
* Pacientes candidatos a ressecção de metástases hepáticas e quando há suspeita de doença metastática pelo aumento do CEA, sem lesões detectadas por métodos tradicionais
196
Margem de segurança na ressecção de tumores de cólon e de reto
Cólon: 5 cm proximal e distal
Reto: 2 cm distal e.5 proximal
197
Níveis de obesidade x IMC
* \<18,5 - baixo peso
* 18,5 - 24,9 - peso normal
* 25 a 30 - sobrepeso
* 30 a 35 - Obesidade grau I
* 35 a 40 - Obesidade grau II
* \>40 - obesidade grau III
* \>50 - Superoobeso
198
Condições precausões para cirurgia bariatrica
* Não uso de drogas ou alcoolismo
* Auscência de transtornos do humor grave, quadros pscicóticos ou quadros demenciais
* Compreensão por parte dos pacientes e familiares
199
Imunosupressores utilizados para manejo de DII e seus mecanismos de ação
* Adalimumabe - inibidor do fator de necrose tumoral
* Vedolizumabe - Anti-integrina
* Tofacitinibe - Inibidor da Janus kinase
* Ustequinumabe - Anticorpo monoclonal anti-interleucina
200
Escore de spilgman para adenomas de duodeno e condutas frente aos estágios
* **Estágio 0**- EDA de 4-5 anos
* **Estágio I-II** - EDA 2-3 anos
* **Estágio III** - EDA de 6m a 1 ano
* **Estágio IV**- Duodenopancreatectomia
201
Baço acessório, prevalência e localização
* Presentes em 20% da pop. saudável e em 30% dos portadores de doença hematológica
* 80% localizados na região do hilo esplênico e pedículo vascular
202
Opsoninas produzida pelo baço
* Properdina: via alternativa do complemento
* Tuftsina: aumenta a fagocitose dos monócitos e polimorfonucleares
203
Idicações de esplenectomia
* Trauma
* PTI (melhores resultados)
* Esferocitose
204
Tríade clássica da PTI
* Plaquetopenia
* Sangramento gengival
* Epistaxe
Mulheres jovens, Relacionado a HIV (maioria dos pacientes não tem HIV)
205
Tratamento da PTI
* Assintomáticos com Plaq\>50000: **observação**
* Assintomáticos com \< 20000 plaq **ou** sintomáticos com \>50000 plaq: **corticoides (pred 1mg/kg)** e **internação se plaq\<20000 ou hemorragia grave**
* INDICAÇÃO CIRURGICA:
* **plaq\<10000 por \>6 sem**
* **refratário ao tto com corticóides**
* **necessidade altar doses de corticóide para tratar plaquetopenia**
206
Fatores de bom prognóstico ao pós operatório de esplenectomia na PTI
* Idade precoce
* Cintilografia captando pelo baço
* plaquetas \>150000 após o 3 dia
* plaquetas \>500000 após o 10 dia
207
Tríade clássica da esferocitose
* anemia + ictericia + esplenomegalia
* Autossômica dominante
208
Indicação de esplenectomia na esferocitose
* Sintomáticos a partir dos 5 anos de idade em casos graves ou refratários
209
Tratamento dos cistos esplênicos
* Não parasitários opta-se pelo destelhamento
* Parasitários, sendo o mais comum equinocócios, sendo necessária confirmação sorologica realiza-se esplenectomia total ou parcial (manutenção de ao menos 25% do parenquima hepático)
210
Tratamento abcesso esplênicos
* Estreptococos e E. coli são os principais agentes
* Uniloculadas: drenagem percutânea + antibioticoterapia
* Multiloculadas: esplenectomia
211
Indicação cirurgica de esplenectomia em linfomas
* Hodgkin: estágios iniciais IA ou IIA para auxilio no estadiamento e definição terapêutica
* Não-hodgkin: sintomas relacionados a esplenomegalia maciça ou hiperesplenismo
212
Complicações precoces e tardias da esplenectomia
* **Precoces:**
* ****sangramento
* fístula pancreatica
* atelectasia pulmonar
* **Tardias:**
* ****TVP e TEP por trombocitose, principalmente em pacientes com doença mieloproliferativa prévia
* Sepse
213
Principais causas de abcessos retroperitoneais
1. Doenças renais
2. Doenças gastrointestinasi - diverticulite, apendicite...
3. Disseminação hematogênica (primário)
4. abcesso complicado pós operatório
5. infecção óssea
6. Neoplasias malignas
7. outras
214
Artérias do pâncreas
215
Embriologia do pâncreas
216
Pâncreas divisium e anular
* **Divisum:** Ducto de santorini faz a principal drenagem pancreática, como é ineficaz,predispõe a pancreatite
**Anular:** Tecido pancreatico envolve a segunda porção do duodeno causando obstrução intestinal
217
Principais drogas causadoras de pancreatite
* Imunossupressores são a principal classe de droga causadora - azatioprina, 6-mercatopurina, ciclosporina e tacrolimus
* No HIV a didanosina e a pentamidina sao os principais
218
Indicações de TC na pancreatite aguda
* Diagnóstico clínico duvidoso
* Critérios clínicos de gravidade distensão e dor abdominal, leucocitose e febre t\>39C
* Ranson \>3. e APACHE II\>8
* Deterioração clínica apesar do tto clínico por 72 horas
* Deteriorização aguda após melhora clínica
## Footnote
*Em casos de pancreatite grave a tc é solicitada 72h após o inicio do quadro*
219
Criterios de ranson para para pancreatite **não biliar**
* **Iniciais:**
* ****Leuc\> 16000
* Id\> 55 anos
* Glicose\>200
* TGO (AST) \> 250
* LDH\>350
* **Após 48h:**
* ****Redução do hematócrito \> 10%
* Aumento da ureia \> 10mg/dl
* Base excess \< -4
* Ca \<8
* Perda líquida estimada \> 6 l
* PaO2\<60
220
Critérios de RANSON na pancreatite aguda biliar
* **Iniciais:**
* ****Leuc\> 18000
* Id \>70 anos
* Glicose \> 220
* TGO \>250
* LDH \>400
* **Após 48 h:**
* ****Redução do ht\>10%
* Aumento da ureia \>4 mg/dl
* Ca \<8
* Perda líquida \>4l
* PaOs não é avaliada
221
Escore BISAP de pancreatite
* B - blood ureia \>44
* I - imparment mental status
* S - SIRS
* A - Age \>40
* P - derrame pleural difuso
Mortalidade de 22% para quem apresenta os 5 critérios
222
Critérios de Atlanta na pancreatite, complicações locais
* **Edema:**
* **\<4 sem-** coleção fluida peripancreatica
* **\>4 sem -** psuedocisto
* **Necrose:**
* ******\<4 sem:** coleção necrótica aguda
* **\>4sem:** Coleção necrótica organizada
223
Definição de falência orgânica, complicação sistêmica e complicações locais na pancreatite pelo sabiston
* **Falência orgânica:**
* ****Choque (PAs\<90mmHg)
* Ins. pulmonar (PaO2 \<60)
* Falência renal (Cr\>2 após ressusitação volêmica)
* Sang. grastrointestinal (\>500ml/24h)
* **Complicações sistêmicas**
* ****CIVD (plaq \<100mil)
* fibrinogenio \<1
* Produtos da degradação da fibrina \>80
* Ca\<7.5
* **Complicações locais**
* Necrose
* Abcesso
* Pseudocisto
224
Classificações clinico patologicas da pancreatite crônica pelo Simpósio de Marselha-Roma
* Calcificante crônica: + comum, etilismo é a principal casua
* Obstrutiva crônica: raro, normalmente causada por tumor obstruindo o ducto de Wirsung
* Inflamatória crônica: Doenças autoimunes
225
Teste de sudan
Teste qualitativo para esteatorreia
226
Teste de função pancreatica mais sensível e específico para pancreatite crônica
* Teste da secretina - afere-se secreção panreatica por cateter duodenal após estimulação com secretina e cck
* Usado em pacientes com alta suspeição clínica porém com exame de imagem normal
227
Terapeutica da dor na pancreatite crônica
* Abstinência alcoolica
* Suplementação enzimática - tripsina
* Analgesia escalonada
* Descompressão de ductal endoscópica
* Cirurgia pancreatojejunoanastomose lateral - pustow-rochele
*
228
Cirurgia de Duval
229
Cirurgia de pustow
230
Cirurgia de parttington rochele
231
Cirurgias hibridas na pancreatite crônica
* Berger
* Fray
* Hamburger
232
Conduta em pseudocistos sintomáticos pós pancreatite, no geral \>6 cm
* Não comunicantes- drenagem percutânea ou via endoscópica
* Comunicantes - drenagem cirurgica
233
Classificação de fístula pancreática
* **A** - amilase aumentada a partir do 3 dia de pós operatória - *vazamento bioquímico*
* **B -** \> 3 semanas, repercurssão, intervenção
* **C -** reoperação, falência de órgão, morte
234
Neoplasias cisticas do pâncreas
1. Mucinosa (45%)
2. IPMN (32%)
3. Serosa (16%)
235
Caracteristicas da Neoplasia Mucinosa do Pâncreas
* + comum em mulheres (10:1)
* 5 década de vida
* Corpo e cauda do pâncreas
* Histologia com céls rica em mucina e estroma semelhantes ao ovário
* Não comunica-se com ducto pancreáticos, neoplasia do parênquima
* Alta chance de malignização
236
Tratamento neoplasia mucinosa do pâncreas
* Sempre cirurgico, no geral com pancreatectomia corpo caudal + esplenectomia
* Em situaçãoes em que a lesão apresente tamanho \<4 cm, pode-se pensar em tto com cirurgia poupadora de parênquima **sem** esplenectomia
237
Características neoplasia cistica serona
* + comum em mulheres (4:1)
* preferência pela cabeça do pâncreas
* idade avançada
* Aspecto de pequenos cistos multiloculados
* Na punção CEA, mucina e amilase baixos
* Baixo potencial de malignidade
* **Ressecção em lesões maiores que 4 cm, em pacientes selecionados ou sintomáticos**
238
Carcterísticas IPNM
* Sempre relacionado a ductos pancreáticos
* PAAF com amilase, CEA e mucina elevados
* Duas variantes: coloide e tubular
* A variante coloide, quando associada a carcinoma, apresenta melhor prognóstico
239
Conduta no IPMN
* SE invade ducto principal ou se é misto = cirurgia
* Em casos de secundário a conduta baseia-se nos critérios de **fukuoka,** havendo sinal de alto risco opera-se, se houver sinal preocupante segue-se a PAAF por USEDA
* Se a PAAF apresentar nódulo mural\>5mm, envolvimento do ducto principal ou achado citológico maligo = **CIRURGIA**
* **Se a PAAF** for negativa, opera-se paciente Jovem com nódulo \>3cm
240
Critérios de **fukuoka**
* **Sinais de alarme**
* ****Ducto principal 5-9 mm
* Nódulo mural \<5mm
* Espessamento da parede do cisto
* Cisto\>3cm
* Crescimento \> 5mm em 2 anos
* Atrofia pancreática distal associada a mudança do calibre do ducto principal
* Linfadenopatia
* Pancreatia
* Elevação CA19-9
* **Estigmas de alto risco**
* ****Ducto principal \>1 cm
* Nódulo mural \>5mm
* Icterícia associada a IPNM localizado na cabeça
241
Tumor de Franz ou tumor de Hamoudi
* Tumor que começa como massa sólida, porém ao longo da evolução sofre necrose, adquirindo característica cística
* Comum em mulheres jovens
* Descoberto acidentalmente
* Tratamento tende a ser a ressecção cirúrgica pelo risco de degeneração maligna
242
Localizações mais comuns das neoplasias císticas do pâncreas
243
Fatores de risco para adenocarcinoma de pâncreas
* Raça negra e judeus
* Pancreatite crônica
* Tabagismo
* Pancreatite crônica hereditária
* PAF
* Sind. de lynch tipo II
* melanoma multiplo familiar
* ataxia-telangectasia
* Exposição a solventes, derivados do petróleo, b-naftilamina, benzidina e DDT
* Obesidade
* DM
* HF
244
Histopatologia do adenocarcinoma de pâncreas
* 75% se originam no epitélio ductal na porção exócrina do pâncreas (adenocarcinoma ductal)
* Céls acinares é menos frequente e possui prognóstico levemente melhor
245
Distribuição anatômica do CA de pâncreas
* 70% cabeça/processo uncinado
* 20% corpo
* 10% cauda
246
Tríade clássica do CA de pâncrea
* Perda de peso
* Dor abdominal
* Icterícia colestática
247
Síndrome de Trousseau
* Tromboflebite superficial migratória - acontece no câncer de pâncreas
248
Critérios tomográficos da irresecabilidade dos tumores de pâncreas
* **Absolutos:**
* ****Envolvimento \> 180 graus do tronco celíaco, a. hepática e/ou a. mesentérica superior
* Linfonodomegalia além das margem de ressecção (hilo hepático)
* Ascite (precisa de confirmação citológica)
* Metástase a distância
* **Boderline**:
* Envolvimento arterial \<180 graus
* Envolvimento venoso \>180 graus
* TC com lesão suspeita \<1mm
* Paciente com múltiplas comorbidades e permormace status limítrofe
249
CA-19-9 no acompanhamento do tumor de pâncreas
* Valores maiores que 1000 tendem a indicar doença irresecável
* Após ressecção espera-se queda gradual dos valores, um novo aumento tende a indicar recorrência
250
Estágio ressecável do tumor de pâncreas pelo TNM
* Ressecáve, até estágio IIB - *apenas 20% dos casos são diagnosticados neste estágio*
* Estágio III apresenta acometimento arterial e IV metástases a distância
251
Conduta em tumores pancreaticos borderline
1. Quimiorradioterapia neoadjuvante
2. A depender da resposta
1. *se resposta ruim:* tto paliativo
2. *Se resposta adequada:* ressecção cirurgica com reconstrução vascular
252
complicações mais frequentes da pancreatectomia
1. Gastroparesia (18%)
2. Fistula pancreática (12%)
3. Infecção de ferida operatória
4. Abcesso intraabdominal
5. Complicações cardíacas
6. Fístula biliar
253
Definição de fístula biliar
Qualquer volume de secreção coletado pelo dreno a partir do 3 dia de pós operatório, com dosagem de amilase 3x maior que a sérica
254
Graus de encefalopatia hepática
* **GRAU I -** Confusão leve; diminuição da atenção, tremor leve e incoordenação motora
* **GRAU II -** letargia; deficit de habilidade analítica; alterações de personalidade; asterix; ataxia
* **GRAU III -** sonolência ou torpor; incapacidade de realização de tarefas; hiper-reflexia, rigidez muscular, fasciculações; flapping, sinal de Babinsk-
* **GRAU IV -** Coma
255
Definição de artéria hepáticas aberrantes
* A direita - quando a hepática direita surge da mesentérica superior (11-20% dos casos)
* A esquerda - quando a hepática esquerda surge da gástrica esquerda (3-10% dos casos)
256
Tratamento da encefalopatia hepática
* Lactulose - vizando 2-3 evacuações dia
* ATB- Neomicina, ou metronidazol, ou rifamixina
*
257
Reposição de albumina após paracentese
* 6-8g de albumina por litro nas paracenteses em que são retirados mais de 5 l de liquído ascitíco
258
Vias da coagulação avaliadar por cada exame
* Extrinsica: TP e INR
* Intrinseca: PTT
259
Sangramento em paciente cirróticos e relação com o INR
Na cirrose hepática, o INR não tem correlação direta com o risco de sangramento, pois está também diminuída a fibrinólise endógena.
Logo efeitos tromboembólicos podem ocorrer em pacientes com INR alargados
260
Child-Pugh
* Bilirrubinas: \<2 / 2-3/ \>3
* Encefalopatia: Ausente / Graus I e II / graus III e IV
* Albumina: \>3.5 / 3.5 a 3 / \< 3
* TP: \<1.7 / 1.7 a 2.3 / 2.3
* Ascite: Ausente / facilmente controlável / refratária
## Footnote
* Child A: 5-6 ptns*
* Child B: 7-9 ptns*
* Child C: 10-15 ptns*
261
Síndrome de Zieve
Quadro de dor abdominal intensa em HD, icterícia e anemia hemolitica em paciente cirróticos ou com hepatopatia gordurosa
262
Sind. Hepatorenal, tipos
* **Tipo I -** instalação súbita, com aumento do valor de creatinina sérica para mais do dobro do valor inicial - necessariamente maior que 2.5 - e queda do clearance de creatinina para \<50% do inicial - nível absoluto \<20ml/min.
* **Tipo II -** Cr\>1.5 e clearance de creatinina \<40ml/min em um quadro mais incidioso. Se apresenta com ascite refratária
263
Sintomas e sinais da sindrome hepatopulmonar
* Platipneia- dispneia ao levantar
* Ortodeoxia- hipoxia ao levantar
264
Hipertensão porta
Definida como pressão na veia porta \>10mmHg
265
Exames solicitados na Hipertensão Portal
1. US abdominal com doppler - avalia pressão portal, bem como patência
2. EDA para avaliação de varizes esofagogastricas
3. Cateterização de veia hepática - aplicada em casos raros, duvidosos, ou para avaliação da evicácia de medidas terapeuticas como TIPs ou cirurgia de derivação porto-cava
4. Elastografia transitória - vê a "dureza"do parênquima hepático, sendo valores \>15kPa relacionados com fibrose significativa
266
Classificação de Sarin para varizes esôfago gástricas
* GOV - esofagogastricas
* tipo 1 - pequena curvatura até 2-5cm (75%)
* Tipo 2 - estende-se até o fundo gástrico (20%)
* IGV - gastricas isoladas
* Tipo 1- fundo gastrica isolado (2%)
* Tipo 2- qualquer lugar do estômago (4%)
267
tempo de manutenção dos vasocostrictores esplancnicos em HDA por varizes
* terlipressina ou octreotide (2 opção) por 2-5 dias
268
Contraindicações ao TIPS
* ICC
* Múltiplos cistos
* Hipertensão pulmonar de moderada pra grave
* Neoplasia
* Trombose de porta
* encefalopatia refratária
* Dilatação de vias biliar
269
Shunt porto cava termino-lateral
- Não seletiva
- Utilizada em pacientes morrendo
- Muita encefalopatia hepática
270
Shunt porto cava latero-lateral
* Não seletiva
* Não liga a veia cava
271
Shunt esplenorenal distal ou cirurgia de warren
Seletiva
Aanastomosa a esplenica na renal, acaba com varizes, porém não resolve ascite
272
Desconexão azigo-portal ou cirurgia de vasconcelos
Esplenectomia + ligadura de gástrica esquerda
273
Porto Cava calibrada
Em pacientes com sangramento estável com ascite
Usa uma prótese de PFE para calibrar o volume de sangue que passsa da porta para a Cava
274
Exame do líquido ascítico
* Aspecto macroscípico
* Bioquímicos:
* LDH
* Ptn
* Glicose
* amilase
* Lipideos
* Marcadores tumorais
* Citologia convencional e oncótica
* bacterioscopia
* Cultura
275
Determinação etiológia da ascite a partir do GASA
* GASA \>1,1 = Transutdato - via de regra **hipertensão porta**
* PTN \< 2.5: hepático
* PTN\> 2.5: IC, Budd- chiari
* GASA \<1,1 = exsudato -
* PTN \<2,5: nefrótica
* PTN \>2,5: Tuberculose, carcinomatose peritoneal, pancreatite...
276
Terapia farmacológica na AScite
* Foca-se em diminuir de 0.5 kg/dia em pacientes sem edema periférico e 1 kg/dia em pacientes com edema periférico
* Relação espironolactona 100mg/ furosemida 40mg; dose máxima de 400/160
277
Achados em paracentese sugestivos de PBS
* Ptn total\>1g/dl
* Glicose \< 50 mg/dl
* LDH maior que o limite sérico
278
Fatores associados a boa e má evolução na PBE
* **Boa evolução**
* ****Auscência de encefalopatia
* PBE adquirida na comunidade
* Ureia \<25mg/dl
* **Má evolução**
* ****Encefalopatia hepática
* Hemorragia digestiva alta
* Insuficiência renal e sínd. hepatorrenal
* Alb \<2.5mg/dl
* Bilirrubina \>8
279
ATB na PBE e dose de albumina
* Em paciente em bom estado geral sem encefalopatia e comfunção renal normal, pode-se tentar ofloxacino oral
* Em paciente internado, cefalosporina de terceira geração cefotaxima ou ceftriaxona
* DA-se albumina na dose de 1,5 g/kg no 1 dia e 1g/kg no terceiro dia de tratamento
280
Conduta após 5 dias de atb em pacientes com PBE
* Se melhora clínica dramática, encerra-se o tratamento
* CAso contrário nova paracentese:
* Se PNM \<250 - tto encerrado
* SE PNM \>250, porém menor que a contagem inicial - mantém por mais 7 dias
* Se PNM \> 250 e subindo - investiga-se nova possibilidade de PBS
281
Profilaxia secundária da PBE
* Todo paciente que apresentou episódio de PBE deve receber profiláxia secundária até a resolução completa da ascite. As opções de ATB são:
* Norfloxacino 400mg/dia
* Ciprofloxacino 500mg/dia
* Sulfametoxazol/trimetropim 840-160 mg/dia
282
PRofilaxia primária da PBE
* Após quadro de HDA por varizes
* norfloxacino 400mg/dia ou ceftriaxona 1g dia por 7 dias
* Profilaxia crônica em casos de líquido ascitico com PTN\<1g
283
Sinal de Torres Homem
* Dor a percusão do fígado
* Sinal de abcesso hepático
284
Características abcesso hepático amebiano
* Pacientes jovens
* único
* No geral morador de pais do terceiro mundo ou em viagem recente
285
Característica do abcesso hepático polimicrobiano
* \>50 anos
* histórico de DM/ litiase
* Aumento de bilirrubinas e marcadores hepáticos
* Múltiplos
* Polimicrobianos
286
Tratamento abcesso hepático piogênico
* ATB com cobertura para anaeróbios, no geral cefalosporina de terceira geração + metronidazol
* Drenagem
287
Tratamento do abcesso hepático amebiano
* Metronidazol 750mg 3x/dia por 7-10 dias + amebicida no geral paromomicina 25-30mg/kg/dia, dividido em 3 tomadas por 7 dias
* Só se drena nos seguintes casos:
* Duvida diagnóstica
* Risco iminente de ruptura (\>5cm, principalmente se localizados em lobo esquerdo)
* Auscência de resposta ao metronidazol de 3-5 dias
* Suspeita ou certeza de infecção secundária no abcesso
288
Tumores hepaticos que apresentam wash out
* Hipervascularizados
* Adenoma
* Hepatocarcioma
289
Fatores associados ao adenoma hepático
* Glicogenose tipo I ou III
* gravidez
* Uso crônico de anabolizantes
* ACO
290
Mutações relacionadas com o surgimento e malignização de adenoma hepáticos
* HNF-1 alfa
* Mutação de beta-catenina - *maior risco de malignização*
291
Classificação dos adenomas
* Inflamatórios ou telangectásico (40-50%) - relacionado com esteato-hepatite não alcoólica e com a obesidade. Risco aumentado de hemorragia
* Esteatóticos (30%) - mutação do HNF1-alfa, mais comum em mulheres, associação com adenomatose familiar e MODY-3
* Expressão de beta-catenina (10-20%)- mais comum no sexo masculino, maior risco de malignização
* Não classificados (5-10%)
292
Conduta frente adenoma hepáticos
* Homens - ressecção
* Mulheres:
* \<5cm e assintomáticos - suspender ACO e controle de imagem com RM de preferência
* \>5cm ou sintomático = ressecção
* Adenoma hepático + sangramento = angioembolização de art. hepática
293
Indicações cirurgicas nos hemangiomas
Tumor mais comum do fígado, a cirurgia encontra-se indicada apenas quando:
* Sintomáticos
* Crescimento importante
* Ou coagulopatia de consumo com na síndrome de Kasabach-Merrit
294
Fatores associados ao surgimento de carcinoma hepato celular
1. Hep. B - *causa mais comum no mundo*
2. Hep C
3. Doença hepática alcoólica
4. Esteato-hepatite não alcoólica
5. Hemocromatose
6. Toxinas exógenas
7. Tirosinemia
8. Esteroides anabolizantes
9. ACO
10. Cirrose hepática
295
Triade clássica do hepatocarcinoma
* Dor em QSD
* Aumento de volume abdominal
* Perda de peso
296
Indicações de ratreio do CHC
* EM cirróticos ou portadores crônicos de HEP B
* Com USG abdominal a cada 6 meses com ou sem alfafetoproteína
297
Conduta frente ao achado de nódulo hepático em fígado cirrótico
* Nódulo \< 1cm: acompanhamento com US abd de 3 em 3 meses por 2 anos, se estável, volta-se a rotina normal de rastreio
* Nódulo \> 2cm: basta positividade em outro método diagnóstico ou AFP \>200 (400 em algumas referências) para o diagnóstico
* Nódulo 1-2cm: investigação com 2 metódos contrastados dinâmicos, diagnóstico se os dois positivos, caso apenas 1 método de positivo opta-se pela biopsia hepática
298
Barceona Clinic Liver Cancer (BCLC)
* **Estágio 0 (muito precoce)**
* Nód. único \<2cm, Child A, PS 0
* **Estágio A (precoce)**
* ****Oligonodular (até 3 nóds.) \<3cm, Child A-B, PS 0
* **Estágio B (intermediário)**
* ****Multinodular (\>3nóds), Child A-B, PS 0
* **Estágio C (avançado)**
* ****Invasão portal, doença extra-hepática, Child A-B PS 1-2
* **Estágio D (terminal)**
* ****Child C e PS 3-4
299
Indicação de ressecção hepática no tratamento do CHC
* No geral em pacientes com CHC em fígados não cirróticos
* No geral uma opcão pacientes Child A, MELD\<10, doença oligonodular (\<3 nóds), independente do tamanho
300
Critérios de Milão para transp. hepático no CHC
* Lesão única \<5 cm
ou
* Até 3 lesões de até 3 cm
301
Indicação de método ablativo com intenção curativa em CHC
Pacientes que não atendam aos critérios de Milão e tenham contraindicação a ressecção hepática, sendo elas:
* Função hepática descompensada, CHILD B ou C
* Impossibilidade de remanescente hepático adequado (\>40% do parênquima em fígado cirrótico child A e MELD \<10)
* Hipertensão portal relevante (gradiente\>10mmHg, varizes esofágicas ou plaquetopenia \<100000)
302
Métodos de abação de CHCs
* **Alcoolização percutânea:** indicada para tumores pequenos sem muitas septação no geral \<3 cm
* **Radioablação**: mais efetivo em tumores em lesões \>2-3 cm.
303
Principais sítios e via de disseminação do CHC
* Hematogenicas
* Os sitios são:
* Pulmões
* Linfonodos
* Ossos
* Adrenal
* Peritônio
304
Fatores prognósticos em pacientes com CHC submetidos a tratamento cirúrgico
* Número de nódulos
* Tamanho dos nódulos
* Invasão vascular
* Alfafetoproteína elevada
* Auscência de cápsula tumoral, histologia indiferenciada e presença de nódulos satélites
* Margem cirúrgica positiva
305
Variante fibrolamelar do CHC, características
* Pessoas jovens
* Ambos os sexos
* AFP normal
* pseudo-hiperparatireoidismo com hipercalcemia
* Pode ser encontrada cicatriz central, porém com hiposinal em T2 à RM (contrário de HNF)
* Fígados não cirróticos
* MElhor prognóstico com tratamento cirurgico, inclusive com resseção de metástases
306
Resseção de metástases hepáticas de tumores de cólon
* Sincrônicas: ressecção cirurgica sequencial. Pode-se tentar a ressecção simultânea na presença de \<3 metastases e necessidade de ressecções hepáticas menores em pacientes com bom prognóstico cirúrgico
* Metacrônicas: no geral realiza-se terapia neoadjuvante e ressecção 4 a 5 semanas depois.
307
Volume hepático residual necessário pós-hepatectomia
* Tto de metástases hepáticas
* Sem quimioterapia prévia: \>25%
* Com quimioterapia prévia: \>30 a 40%
* Tto de CHC
* Fígado normal: 20-25%
* Fígado cirrótico child A: \>40%
* Indicação ALPPS:
* Ressecção planejada \>60% do parênquima hepático ou perspectiva de volume residual limítrofe ou insuficiente
308
Principais fatores de morbimortalidade em hepatectomia
* Volume hepático ressecado
* Estado prévio do fígado
* Sangramento intra-operatório
309
Critérios kings college para transplante hepático na insuficiência aguda
* Em uso de paracetamol:
* pH\<7.3 ou INR \>6.5 (TP\>100s) e cr\>3,4
* Sem uso de paracetamol:
* INR\>6,5 ou 3 dos abaixo:
* Idade \<10 ou \>40 anos
* Etiologia desfavoravel: hepatites (exceto vírus A e B), halonato, reação idiossincrática a drogas
* Icterícia precedendo encefalopatia por mais de 1 semana
* Bilirrubina \>18
310
Variações anatomicas da art. cistica
311
Colesterolose
Deposição de colesterol nos macrófagos da mucosa da vesícula biliar
Aspecto de **"vesícula em morango".**
Cirúrgico caso sintomático
312
Adenomiomatose da vesícula biliar
* bandas hipertróficas de músculo liso, que crescem para a luz da vesícula
* desenvolvem-se pólipos granulomatosos
* Círurgico em casos sintomáticos
313
Cálculos amarelos da vesícula
Colesterol
Maioria dos cálculos
314
Cálculos marrons
Colesterol + bilirrubinato de cálcio
Comuns em paciente que apresentam coledocolitiase primária de colédoco
315
Cálculos pretos das vias biliares
Bilirrubinato de cálcio
Comum em pacientes com hemólise
Indicação de colecistectomia
316
Sínd. de Bouveret
Fístula colecistoentérico com impactação de cálculo no búlbo duodenal, causando quadro de obstrução pilórica
317
Tipos mais comuns de fístulas colecistoentéricas
1. Colecistoduodenal (55-75%)
2. Colecistocólica (15-30%)
3. Colecistogástrica (5%)
318
Indicação de tratamento cirurgico em paciente com colelitiase sintomática
* Cálculo maior que 3 cm
* Vesícula em porcelana
* Pólipo de vesícula com cálculo
* Cálculo preto (hemólise)
* Anomalia congênita
* Pré-transplante
319
Melhor exame para diagnóstico de lama biliar
* USG endoscópico
320
Visão crítica de Strasberg
1. Calot limpo
2. parte inferior livre
3. 2 estruturas tubulares chegando a vesícula biliar
321
Complicações da colecistite infectada
1. Empiema
2. Perfuração
3. Abcesso pericolecístico
4. Fístula bilioentérica
322
Graus de gravidade da colecistite segundo o guideline de Tokyo
* **Grau I (leve):** auscência de critérios de moderada ou grave
* **Grau II (moderada):** Leucocitose\>18000; massa palpável e dolorosa em QSD; \>72h de evolução; Evidência de complicação local: abcesso perivesicular ou hepático, coleperitônio e colecistite empiematosa
* **Grau III (grave):** presença de disfunção orgânica ou sistêmica
323
Exame ideal para o diagnóstico de colecistite aguda enfisematosa
TC de abdome
324
Indicação de tratamento segundo a classificação de risco pelo guideline de Tokyo
* Grau I: cct vlp. Se o paciente não tolerar cirurgia atb + cct tardia
* Grau II: cct vlp. Se não tolerar cirurgia ATB + colecistostomia
* Grau III: Tratamento conservador até a correção da disfunção orgânic, após cct vlp por cirurgião experiente, ou caso não seja possível mantem-se tto conservador + colecistostomia
325
Classificação de atilas Csendes na sindrome de mirizzi
* **Tipo I:** Obrstrução do ducto hepatico comum por cálculos geralmente impactados no ducto cístico ou infundíbulo
* **Tipo II:** Fístula colecistobiliar que acomete 1/3 da circunferência do ducto hepático comum
* **Tipo III:** Fístula colecistobiliar que acomete 2/3 da circ. do ducto hepático comum
* **Tipo IV:** fístula acomete toda a circ. do ducto hepático comum
* **Tipo V:**
* ***a:*** fístula colecistoentérica sem íleo biliar
* ***b:*** fístula colecistoentérica com íleo biliar
326
Tratamento da Mirizzi de acordo com a classificação de czendes
* Tipo I: colecistectomia parcial
* Tipo II: rafia primária + dreno de kehr
* Tipo III: coledocoplastia
* Tipo IV: coledocoplastia ou derivação biliodigestiva
* Tipo V: enteretomia para retirada do cálculo + colecistectomia +/- enterorrafia/enterectomia do segmento acometido
327
Diagnóstico de discenesia de vesícula biliar
Cintilografia com HIDA e estímulo de cck
328
Investigação de coledocolitiase em paciente com colelitiase
* Suspeita alta - icterícia flutuante ou USG c/ cálculo no colédoco - **CPRE**
* Suspeita médio - USG c/ colédoco \>5mm e sem cálculo + 2 -**Colangio RM**
* ****bilirrubinas elevadas
* FAL elevada
* Transaminases elevadas
* pancreatite/colangite
* Risco baixo - risco médio + colédoco \<5mm - **Colangiografia transop**
* risco muito baixo - nenhum dos fatores- **CVL**
329
Indicação cirúrgica em pólipos de vesícula
* Pólipo + cálculo
* \>60 anos
* Polipo\>1 cm ou crescendo
* Sintomas
* Colangite
330
Diagnostico de colangite esclerosante primária
* Se radiológico, o diag. é dado por CPRE, colangio RNM tem ganho espaço. Evidenciam estenoses multifocais, principalmente nas bifurcações dos ductos hepáticos
* Biopsia hepática mostra colangite esclerosante e o achado de fibrose periductal em "anel de cebola"
331
Classificação de Todani
* Tipo I: fusiforme em toda a via biliar extrahepática
* Tipo II: Dilatação sacular da via biliar extra-hepática
* Tipo III: Coledocele
* Tipo IV múltiplas dilatações
* a: dilatação intra e extra-hepática
* b: extra-hepática
* Tipo V: doença de caroli -\> dilatação de ductos biliares intra-hepáticas
332
Tratamento de cistos de via biliar segundo Todani
* Tipo I: Excisão total + colecistectomia + hepaticojejunostomia
* Tipo II: Excisão total + hepaticojejuno
* Tipo III: Colangio RNM =\> se auscencia de canal comum anômalo, esfinceteroplastia endoscópia, se presente, cirurgia
* Tipo IV:
* a: Hepatectomia parcial (se localizada) + hepaticojejuno
* b: =tipo 1
* tipo V: hepatect. parcial ou transplante
333
Indicações de cct aberta
* Suspeita de câncer de vesícula
* Baixa reserva cardíaca ou pulmonar
* Cirrose e hipertensão porta
334
Tipos de lesões iatrogênicas das vias biliares
* Vazamento ou leak ou fístula
* Obstrução ou estenose cicatricial
335
Classificação de Strasberg para lesão iatrogênica da via biliar
* Tipo A: Vazamento de bili decorrente da lesão de pequenos vazos (lusckcha)
* Tipo B: Ligadura de ducto hepatico direito aberrante
* Tipo C: Lesão do ducto hepático aberrante sem ligadura (igual a A porém mais grave)
* Tipo D: Lesão lateral da via biliar principal
* Tipo E:
* 1: estenose do ducto hepático comum dis\>2cm
* 2: estenose do ducto hep comum dist\<2cm
* 3: estenose da confluencia
* 4: Não preserva direito e esq.
* 5: Estenose hepático comum
336
Correção de lesões das vias biliares em próprio ato cirurgico
* Lesão parcial (\<30% do ducto biliar): reparo com dreno de kher
* Lesão parcial (\>30% do ducto biliar): coledocojejunostomia em Y de roux
* Lesão isolada de ducto hepáticos \<3mm: ligadura
* Lesão isolada de ductos hepáticos \>3mm: hepatojejunostomia em Y de roux
337
Correção de lesões de via biliar percebidas após a cirurgia
* Vazamento (fístula) pelo coto cístico: drenagem percutânea do bilioma + CPRe com colocação de prótese
* Lesões grave de colédoco ou hepático comum: cateter de drenagem trans-hepático, seguida de reparo derivação após 6-8 semanas
* Estenose cicatricial: endoprótese ou stent na via biliar
338
Fatores de risco para cancer de vesícula biliare
* Mulheres
* Idosos
* Colelitiase, principalmente cálculos \>3cm
* Vesícula calcificada
* Adenomas de vesícula
* Colecistite xantugranulomatosa
* Retocolite ulcerativa
* Junção pancreatobiliar anômala
339
Estadiamento T tumor de vesícula biliar
* T1:
* a: invade a lamina própria
* b: muscular
* T2: perfuração da muscular porém sem invasão da serosa
* T3: Perfuração da serosa, invasão hepática e no máximo mais um órgão adjacente
* T4: invasão da veia porta, art. hepática, ou duas ou mais estruturas que não o fígado
340
Estadiamento N e M do tumor de vesícula biliar
* N0: ausência de acometimento linfonadal
* N1: 1-3 linfonodos acometidos
* N2: 4 ou mais linf.
* M0: sem metastases
* M1: metastases a distância
341
Tratamento do câncer de vesícula biliar
* Única chance de cura é a ressecção cirúrgica
* Radioterapia e Quimioterapia não alteram sobrevida
342
Principais fatores de risco para colangiocarcinoma
* Colangite esclerosante primária
* Cistos de colédoco
* Litiase intra-hepática
* Hepatites B e C
* Sind de Lynch II
343
Tumor de Klatskin
Colangiocarcinoma que acomete a confluência dos ductos hepáticos
344
Classificação de bismuth corlette e tratamento por tipos
* Tipo I: hepatico jejuno com Y de roux
* Tipo II: cirurgia de Heppcouinaud
* Tipo IIIa: segmentectomia do V
* Tipo III b: Segmentectomia do IVb
* Tipo IV: paliação ou cirurgias complexas
345
Indicações de screening no CA de pâncreas
* HF
* Peutz-jeghers
* Sind. de Lynch
* BRCA1 ou 2
* Mutação PALB2 ou ATM
* Pancreatite crônica
346
Conduta frente a achados no screening de pâncreas
* Lesões cisticas sem estigmas
* acompanhamento 12 meses
* Lesões sólidas indeterminadas
* follow-up em 3 m
* Estenose indeterminada
* Follow-up em 3 meses
347
Tumores carcinoides gástricos, tipos e tratamento
* Tipo I: 70-80%. Mais comum em mulheres, associados a gastrite atrófica e anemia perniciosa. Em geral lesão pequenas (\<1 cm) e múltiplos, indolentes
* Tipo II: 5%, no geral associados a gastrinomas. comportamento semelhante ao tipo I
* Tipo III: 20% dos casos, esporádicos, não associados a NEM1 ou gastrite atrófica. Gastrina em jejum normal. No geral bastante agressivos
## Footnote
*TTO tipos 1 e 2 é ressecção por EDA em \<1cm e antrectomia mais ressecção local em \>1 cm (queda na gastrina tende a regredi-los)*
348
Linfadenectomia D1 e D2, cadeias ressecadas
349
Critérios para indicação de cirurgia **metabólica** em pacientes com obesidade grau I
* DM tipo 2 com menos de 10 anos de história da doença
* Cirurgia indicada por **2 endocrinologistas**
* Idade mínima de 30 anos e máxima de 70
* Ausência de contraindicações ao procedimento proposto
350
Sleeve gastrico
* Diminuição imediata da grelina
* Mais realizada no Brasil
351
Bypass gástrico
* Faz-se a secção 100 a 150cm (mínimo de 70cm) do jejuno.
* 2 procedimento mais realizado no Brasil
* Fechar espaço mesésterico para evitar hérnia de petterson
* **Escolha nos pacientes com DM tipo II - *supeita-se que por melhora da função das céls betapancreáticas e aumento na produção de GLP 1***
352
gastrectomia vertical com Transposição ileal
* Técnica brasileira, ainda não aprovada, em estudo
353
Cirurgia de scopinaro
* Altamente disabsortiva
* alça alimentar de 200cm com alça comum de apenas 50 cm
354
Switch duodenal cirurgia de hess
* Evolução da cirurgia de scopinaro
* Menos ulceras de anastomose pela preservação do piloro
* Une GVL a disabsorção
* 100cm de alça comum
355
By-pass jejuno ileal
* Cirurgia proscrita
* Alta taxa disabsortiva com alta taxa de complicação
* Forçava um "ïntestino curto"
356
Componentes de reversão do DM 2 nas cirurgias metabólicas
* Supressão da grelina
* Exclusão duodenojejunal
* Estimulo ao GLP-1 e outros hormônios intestinais tipo peptídeo YY 3-36 ou oxintomudulina
* Perda ponderal controlada
* Perda ponderal controlada
* Perda de gordura visceral
357
Fatores que influenciam na escolha do *by-pass gastrico* e do *Sleeve*
* **By-pass:**
* ****DM tipo 2
* Sind. metabólica
* DRGE
* **Sleeve:**
* **** DII
* Anemia crônica
* Osteoporose
* Def. vit B12
* Risco elevado cirúrgico
* Supersuperobesos (IMC\>60)
* Portadores de doença grave como imunossupressão e uso crônico de corticoides
358
Evolução da dieta em paciente com bariátrica
* Durante a internação - líquidos claros, isentos de açúcar, baixo teor de resíduos. 30 ml de 3/3h
* **1 fase:** alimentação líquida, primeiras 2 semanas após a cirurgia, perda de peso acentuada. oferta de 30 a 60 ml a cada 2 h. Inciar suplementação
* **2 fase:** evolução para dieta pastosa; 2 a 4 semanas. vol 90ml por refeição. 4 a 6 refeições por dia.
* **3 fase:** arroz, carne vermelha moida. Dura 30 dias. Começa a esparsar refefeições
* **4 fase:** a partir do terceiro mês. Evolução gradual para consistência sólida dos alimentos.
* **5 fase:** adaptação final e independência alimentar.
359
Reposição vitamínica após cirurgia bariátrica
* Tiamina: 20-30mg/d
* Vit B12: \>350mcg/dia (prevenção) ou \>500mcg/d (tratamento)
* Cit. de cálcio: 1500 a 2500 mcg/dia
* Ferro elementar: 40 a 65 mg/dia
* Vit A: 10000 a 100000 UI/dia
* Vit D: \>2000 UI
360
Principais complicação da GVL
* Deiscência da linha de grampeamento próximo ao angulo de HISS
* Tc comc ontraste oral é o melhor exame para investigar fístula
DRGE também é uma complicação comum
361
Principais causas de morte do by-pass gástrico em Y de roux
* Eventos corornarianos
* Deiscência de anastomose
* Número de TEPs sofreu redução drástica com a popularização da VLP
362
Hérnia de Peterson
363
Rabdomiolise na cirurgia bariatrica
* Inicio durante a operação
* CPK vai a 15000
* Fatores de risco: hipotensão intraoperatório, operações prolongadas, miosite prévia ao uso de estatinas.
364
Tratamento endoscópico das fistulas de bariatrica
* Stent com dilatação em fístulas agudas até 45 dias
* Dilatação por balão em estenose
365
Exames iniciais no reganho de peso após cirurgia bariátrica
* EDA - em pacientes com Bypass argônio é aplicado na anastomose gastrojejunal, causando uma estenose da mesma por queima do tecido (aprox. 3mm de profundidade ou até a muscular própria)
* radiografia contrastada
366
Tipo de cálculo renal com incidência aumentada em pacientes com by-pass gástrico
* Cálcio de oxalato, pois na esteatorreia o oxalato não é eliminado nas fezes e é absorvido em excesso
367
Fatores de risco para prolapso retal
* Homens jovens psiquiatricos
* Mulheres com idade \>40 anos
* Multiparidade
* Parto vaginal
* Cirurgia pélvica prévia
* Diarréia crônica
* Constipação crônica
* Incontinência fecal
* Fibrose cística
* Demência
* AVC
* Disfunção do assoalho pélvico
* Defeitos anatômicos do assoalho pélvico
* Neuropatia bilateral do pudendo
368
Exame solicitado na dúvida do diagnóstico de prolapso anal
Videofecografia
369
Cerclagem anal
Sutura pelo subcutâneo através de 2 incisões laterai no reto e amarrando o nó exteriorizado de tal forma que se calibre o orifício anal.
## Footnote
**Alta taxa de recidiva**
370
Tecnica de Delorme
Resseca-se a mucosa retal prolapsada e faz-se plicatura da camada muscular.
Indicado para pequenos prolapsos e pacientes com alto risco cirúrgico
**Alta Taxa de incontinência fecal e reicidiva em torno de 15%**
371
Proctossigmoidectomia perineal ou procedimento de Altemeier
Ressecção cirúrgica de todo o reto e sigmoide reduntante com posterior anastomose do remanscente com o canal anal
* *O procedimento de altemeir é a cirurgia posteriormente descrita associado a levatoroplastia anterior para corrigir a diástase do elevador do anus geralmente associada. Supostamente melhor a continência fecal pós procedimento*
372
Reparo de ripstein
Fixa a tela no sacro e após "abraça" o reto prolapsado
373
Técnica de wells
Semelhante a técnica de ripsteins, porém sem envolver a parte anterior do reto. No caso a tela é fiada a face posterior do reto e em seguia a fáscia pré-sacral
374
Retopexia
Resseca-se o reto e sigmoide reduntante prolapsado, anastomosa-se o restante do colon em seguida faz-se a pexia do reto a fascia pré-sacral com sutura direta, sem tela
375
Síndrome da úlcera retal solitária, característicaão
* Parede anterior do reto
* cerca de 4 a 12 cm da margem anal
* Anatomopatologico é o padrão ouro com substituição da lamina própria por músculo liso "obliteração fibromuscular"
* Frequentemente associada a prolapso retal total, à intussusepção interna ou à sindrome puborretal paradoxal
* Tto cirúrgico quando associado a Prolapso retal; tentativa de manejo clínico com masalazina e técnicas de biofeedback nas demais
376
Tratamento cirurgico da incontinência fecal
* Esfincteroplastia - reaproximação dos músculos do esfincter anal
* Taxa de sucesso para a esfincteroplastia sobreposta chega a 55 a 68% de bom a excelente, se deteriorando ao longo dos anos, após 10 anos 40% mantém o bom controle
377
Neoplasia intraepitelial anal, caracteristicas
* Precursora do carcinoma epidermoide de margem anal
* Associada ao HPV, mais prevalente em pacientes HIV +
* Classificada em graus:
* I: baixo
* II: Moderado
* III: alto
378
Tto das NIA
* **Unifocais** - excisão local com margem
* **Multifocais de margem anal** - ác. tricloroacético ou imiquimode
* **Muiltifocais de canal anal** - ablação
379
Doença de Bowen
* Carcinoma epidermoide in situ
* Semelhante a NIA, porém restrito a margem anal
380
Condiloma acuminado gigante ou carcinoma verrucoso ou tumor de Buschke-lowenstein
* Maioria benignas, porém com alta taxa de complicação
* Evolue para carcinoma epidermoide
381
Doença de paget do anus
* Ca epidermeoide intraepitelial
* Associado a adenocarcinoma subjacente
* Prognóstico reservado
* **Aprox. 70 anus, associado a prurido anal intratável, placa eczematoide com úlcerações brancas acizentadas**
* Doença da margem anal
382
Carcinomas de canal anal
* Maioria epidermoide
* Mais comum em mulheres
* Relacionados a HPC 16 e 18
383
Exames no diagnóstico do exame de ca anal
* Dg anatomopatologico
* Endo US de canal anal pra avaliar T ou RNM de pelve para ver T e N
* **TC de tórax, pois a metástase de pulmão é mais comum que a hepática**, já que a drenagem é para a Cava
* Colonoscopia
* PET TC
384
Relação T e N nos tumores de canal anal
* Tumores \<2 cm raramente apresentam metástase linfonodal, enquanto lesões \>3m e com invasão de muscular tem grande probabilidade
385
Esquema NIGRO
* tratamento do carcinoma epidermoide de canal anal
* Tratamento isolado de RT + QT
* RT - 3 sem até 30Gy
* QT - 5FU por 4 dias durante 24h, 1000mg por dia + repete após 5 dias +Mitomicina C
386
Localização hemorroidas internas
Direita anterior e posterior e esquerda lateral
387
Indicações de colonoscopia na investigação de sintomas associados a doença hemorroidária
* Idade \>50 anos
* Idade \>40 anos ou 10 anos do diagnóstico de ca colorretal em um parente de primeiro grau
* Teste imunoquímico fecal positivo
* Persistência de sangramento apesar de tratamento correto da hemorróida
* Presença de anemia ferropriva
* História familiar de doença inflamatória intestinal
* Alteração de padrão intestinal
388
Contraindicações de ligadura elástica em hemorroidas até grau III
* **absolutas**
* ****hemorróidas externas
* cirrose e hipertensão portal
* **relativas**
* ****imunocomprometidos
* coagulopatas
389
Complicações das ligaduras elásticas de hemorróidas
* Mais comuns:
* Dor
* Sangramento
* Mais temida:
* sepse perianal pós-procedimento.
390
Milligan-morgan
Hemorroidectomia aberta
391
Ferguson
Hemorroidectomia fechada
Menos utilizada por risco de estenose do canal anal, apesar da menor dor pós operatória
392
Vantagens da Hemorroidopexia com grampeador
* Nas hemorroidas grau III e IV que acometem todo a circunferência anal, consegue realizar o procedimento em um único tempo
393
Quando operar hemorroidas externas trombosadas
Quando o paciente se apresenta até 72 h do inicio do quadro
Incisão e remoção do trombo
394
Tempo para definição de fissura anal crônica e triade clássica desta
* após 8 semanas
* papilite hipertrófica + fissura + plicoma
395
Tratamento conservador das fissuras anais
* Ingestão de fibras
* Banho de assento
* Anestésicos tópicos
* Relaxantes tópicos: bloqueadores dos canais de cálcio e nitratos tópicos, sendo os primeiros com menor número de efeitos adversos
396
Tratamento padrão para fissura anal crônica
* Esfinceterectomia lateral interna
* Incontinência fecal a complicação mais comum
* Não realizada quando fissura associada a auscência de hipertonia do esfincter anal interno
397
Tipos de abcessos periretais
* Isquioretal - podem dissecar para até a região contralateral, causando o abcesso em ferradura
* interesfincteriano - frequentemente assintomáticos, sendo diagosticados por métodos de imagem
* supraelevador/pelvirretal (superior ao músculo elevador do anus) - geralmente causado por outros processos infecciosos, como abcessos
* intermuscular ou submucoso
398
Indicações de drenagem hospitalar dos abcessos perianais ou perirretais
* Imunosupressão
* DM
* celulite extensa
* Febre alta ou sinais de sepse
* Localização alta
399
Trajeto das fístulas perianais ou classificação de PARKS
* **Interesfincterianas (45%) - tipo I**
* **Transesfincterianas (30%) -tipo II**
* **Supraesfincteriana**s (**20%) - tipo III**
* **Extraesfincterianas (5%) - tipo IV**
400
Tipos de fístulas de PARKS mais comuns de decorrer em "fístula em ferradura"
transesfincterianas \> supraesfincterianas \>interesfincterianas\> extraesfincterianas
401
Regra de Goodsall-salman
402
Infecção necrosante dos tecidos moles
* **Tipo I:** polimicrobiana, entra o Fournier
* **Tipo II:** monomicrobiana
403
Fatores associados a maior mortalidade em infecções necrosantes dos tecidos moles
* Leucocitose \>30000
* Creatinina \>2
* Idade \>60
* Síndrome do choque tóxico estreptocócico
* Infecção por clostridium
* Atraso no desbridamento cirúrgico \>24h
* Infecção evolvendo cabeça, pescoço, tórax e abdome
404
Fatores de risco para desenvolvimento de doença do cisto pilonidal
* Homens
* 20-30 anos
* Hirsutismo
* Obesidade
* Trauma local
* Fenda interglútea profunda
* Sedentarismo
* HF
