Cirurgia Gastro - Vias Biliares

Question 1

Doenças das Vias Biliares

Antomia

Quais são os limites do Triangulo de Callot ?

Answer 1

1) Borda inferior Hepática
2) Ducto cistico
3) Ducto colédoco

Question 2

Síndrome Ictérica

Paciente com ictericia, como se realiza a abordagem diagnóstica ?

Answer 2

Com x Sem dilatação

FA e GGT ↑

Sindromes Colestáticas com dilatação das Vias biliares: Coledocolitiase e Tumores Periampulares

Sindromes Colestáticas sem dilatação das Vias biliares: Hepatites, Cirrose Biliar Primária, Colangite esclerosante primária

Question 3

Síndrome Ictérica

Quadro Clinico

Hemorragia digestiva (melena) + dor em hipocondrio direito + ictericia

Hipótese diagnóstica ?

Exame ?

Answer 3

Hipótese diagnóstica ?

Hemobilia

Exame ?

Angiografia (diagnóstico e terapeutico) - embolia vaso sangrante

Question 4

Calculos biliares

Quais são as diferenças entre o calculo amarelo, preto e marrom ?

Answer 4

Epidemio, fatores de risco composição, raio x e local de origem

Calculo amarelo: + Comum, fatores de risco tais como mulher e doenças ileais, contém colesterol, radiotransparente, formado na vesicula

Calculo Preto: 2° mais comum, fatores de risco tais como hemólise cronica e cirrose, contém cálcio, pigmentado, formado na vesicula

Calculo castanho: + raro, fatores de risco tais como obstrução do colédoco e colonização bascteriana, contém cálcio, formado do colédoco

Question 5

Quais são as indicações de Colecistectomia na presença de Pólipos em vesicular biliar ?

Answer 5

1) Sintomáticos
2) Colelitiase
3) > 60 anos
4) > 1 cm
5) Crescimento documentado a USG

* Evita-se fazer Videocolecistectomia caso risco de polipo maligno

Question 6

Colelitiase

Quadro clinico

Quais as diferenças clinicas entre Colelitiase e Colecistite ?

Answer 6

Colelitiase: Assintomático (maioria)

• Dor < 6 horas em QSD* (cólica biliar), podendo irradiar para escápula ou ombro direitos;
• Não tem icterícia*, pois a via biliar principal está pérvia.

Colecistite:

• Dor > 6 horas* (cólica biliar) + Febre + Sinal de Murphy positivo
• Não tem ictericia*
• Sinal de Murphy:* Pausa na inspiração por dor enquanto o examinador palpa a vesícula.

Question 7

Colelitíase

Diagnóstico

Exame diagnóstico padrão-ouro?

O que se visualiza na USG ?

Answer 7

Exame diagnóstico padrão-ouro?

USG

O que se visualiza na USG ?

USG evidenciando vesícula biliar com imagens circulares hiperecogênicas e sombra acústica posterior sugere colelitíase.

Question 8

Colelitiase

Tratamento

Quais são as indicações de Colecistectomia videolaparoscópica (CVL) ?

Answer 8

1) Sintomático de cólica biliar

2) Assintomático se:

Vesicula em porcelana;

Associação com pólipos;

Cálculos > 2,5-3 cm;

Anemia hemolítica.

Bariatrica e Transplante cardiaco

Gestantes ideal no 2° Trimestre

Question 9

Colecistite

Diagnóstico

Primeiro exame de imagem a pedir?

Achados ultrassonográficos? (3)

Answer 9

Primeiro exame de imagem a pedir?

USG de abdomen

Achados ultrassonográficos? (3)

Cálculo impatcado + parede espessada ( > 3 mm) + Murphy sonográfico

Question 10

Colecistite aguda

Exame mais sensível? Padrão ouro

Answer 10

Cintilografia de vias biliares (tecnésio)

Mostra ausencia de contraste na veisicula biliar

Question 11

Colecistite aguda

Tratamento geral ?

Answer 11

Tratamento geral ?

Medidas gerais + ATB (Ciprofloxacino + Metronidazol) -E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococo;

Question 12

Colecistite

Tratamento para paciente não grave ?

Tratamento para paciente grave ?

Answer 12

Não grave : Em até 72 horas (ideal) ou até + - 10 dias: colecistectomia laparoscópica.

Grave : Colecistostomia percutânea (drenagem)

(conduta temporária)

Question 13

Colecistite aguda

Prognóstico

Complicações? (2)

Answer 13

Perfuração ou empiema.

Question 14

Colecistite

Prognóstico

Quando pensar em íleo biliar?

Colecistite enfisematosa, Quando pensar?

Answer 14

Quando pensar em íleo biliar?

Obstrução do delgado + Cálculo ectópico + Pneumobiliar (Triade de Rigler)

Colecistite enfisematosa, Quando pensar?

Evolução rápida + gás na parede da vesícula (patognomônico) em diabético e homens idosos

Question 15

Colecistite

Quadro Clinico

Quais as diferenças entre Colecistite Aguda Alitiásica e Síndrome de Mirizzi ?

Answer 15

Colecistite Aguda Alitiásica: Colecistite sem a presença do cálculo, comum em pacientes graves, jejum e NPT, quadro clinico e tratamento igual a colecistite calculosa

Síndrome de Mirizzi : Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundibulo ou ducto cistico, quadro clinico com colecistite e ictericia e tratamento cirurgico aberto(preferencial)

Question 16

Colecistite

Idoso, diabético,* em RX de abdomen, evidencia de *gás na parede da vesicula

Hipótese diagnóstica ? Tratamento ?

Answer 16

Hipótese Diagnóstica: Colecistite Enfisematosa Aguda causado por Clostridium

Tratamento: Colecistectomia emergencial

Ou

Colecistostomia percutanea (graves)

Question 17

Coledocolitíase

Qual o quadro clínico? (5)

Answer 17

Síndrome Colestástica:

Icterícia flutuante;

Colúria;

Acolia fecal.

BD aumentado

FA aumentado e aminotransferase (discreto aumento)

Question 18

Coledocolitíase

Diagnóstico

Exame diagnóstico inicial? E o padrão-ouro?

Answer 18

Inicial: USG abdominal + BT e frações + FA + AST e ALT

Padrão-ouro: CPRE (colangiografia retrógada endoscópica)

Em toda colelitiase, antes de fazer a colecistectomia tem que avaliar o risco de ter coledocolitiase

Question 19

Coledocolitiase

Diagnóstico

“Descobrir se há ou não coledocolitiase”

Como investigar a coledocolitiase na colelitiase

Em paciente alto risco ( sindrome colestase ou colangite) ?

Answer 19

CPRE

Question 20

Coledocolitiase

Diagnóstico

“Descobrir se há ou não coledocolitiase”

Como investigar a coledocolitiase na colelitiase

Em paciente médio risco?

Quais são os critérios para se definir médio risco ?

Answer 20

Em paciente médio risco ?

Colangiorresonancia

Quais são os critérios para se definir médio risco ?

USG com colédoco > = 5 mm + 2 critérios abaixo:

I) História prévia de colecistite, pancreatite ou colangite

II) Elevação de Bilirrubinas, FA ou transaminases

Question 21

Coledocolitiase

Diagnóstico

“Descobrir se há ou não coledocolitiase”

Como investigar a coledocolitiase na colelitiase

Em paciente baixo risco?

Quais são os critérios para se definir baixo risco ?

Answer 21

Em paciente baixo risco ?

Colangiografia transoperatória durante o procedimento

Quais são os critérios para se definir baixo risco ?

USG com colédoco < 5 mm + 2 critérios abaixo:

I) História prévia de colecistite, pancreatite ou colangite

II) Elevação de Bilirrubinas, FA ou transaminases

Question 22

Coledocolitiase

Diagnóstico

“Descobrir se há ou não coledocolitiase”

Como investigar a coledocolitiase na colelitiase

Em paciente muito baixo risco (nenhum fator de risco)?

Answer 22

Videocolecistectomia apenas

Question 23

Coledocolitíase

Tratamento

Conduta, se descoberta antes da colecistectomia?

Conduta, se descoberta durante a colecistectomia?

Conduta, se refratário e/ou colédoco dilatado?

Answer 23

1) Conduta, se descoberta antes da colecistectomia?

CPRE: papilotomia endoscópica

2) Conduta, se descoberta durante a colecistectomia?

Exploração do colédoco via laparoscópica.

3) Conduta, se refratário e/ou colédoco dilatado?

Derivação biliodigestiva: coledocoduodenostomia ou coledocojejunostomia em Y de Roux.

Question 24

Colangite aguda

Quadro clínico quando não-grave? (3)

Answer 24

Tríade de Charcot (FID):

Febre com calafrios;

Icterícia;

Dor abdominal.

Question 25

Colangite

Diagnóstico

Exames que devem ser solicitados ?

Answer 25

Inicial: USG

Estável +Planejamento Terapeutico: Colangiografia

Question 26

Colangite aguda

Tratamento quando não-grave? (2)

Answer 26

Antibiótico inicialmente + drenagem biliar eletiva após melhora!

Question 27

Colangite aguda

Quadro clínico quando grave? (3)

Answer 27

Pêntade de Reynolds:

Tríade de Charcot ( Febre com calafrio + ictericia + dor abdominal )

Hipotensão;

Confusão mental.

Question 28

Qual o tratamento da Colangite Biliar Grave?

Answer 28

Antibioticoterapia + Drenagem biliar IMEDIATA ( endoscopico ou percutaneo)

Question 29

Colangite aguda

Tratamento quando grave? (2)

Se obstrução alta, como devemos fazer a drenagem biliar?

Se obstrução baixa, como devemos fazer a drenagem biliar?

Answer 29

Tratamento quando grave? (2)

Drenagem biliar de urgência: drenagem transhepática percutânea (obstrução alta) e CPRE (obstrução baixa)

+

Antibiótico.

Se obstrução alta ( +perto do figado), como devemos fazer a drenagem biliar?

Drenagem transhepática percutânea.

Se obstrução baixa, como devemos fazer a drenagem biliar?

CPRE: papilotomia + extração do cálculo + inserção de stent se presença de estenose.

Question 30

Qual é a Triade Clinica do Cisto do Colédoco ?

Como se faz o diagnostico ?

Answer 30

Clinica: Dor abdominal + Ictericia Colestática + Massa abdominal no Hilo Hepático

Diagnóstico : ColangioRNM

Question 31

Tumores Periampulares

Etiologia

Os tumores periampulares se localizam na região da ampola de vater, quais são ?

Answer 31

“Papai Comeu Doce”

Pancreas (Cabeça) > Papila > Colédoco e Duodeno

1. CA cabeça de pâncreas;
2. CA ampola de Vater;
3. Colangiocarcinoma;
4. CA duodenal.

Question 32

Tumores Periampulares

Etiologia

Qual a principal causa do Tumor Periampular ?

Answer 32

Tumor de cabeça de pâncreas

Question 33

Tumores periampulares

Clínica? (3)

Answer 33

VEI

Vesícula de Courvoisier ( vesicula palpavel indolor)

Emagrecimento;

Icterícia colestática progressiva.

Question 34

Tumores periampulares

Diagnóstico

Exame mais sensível?

Colangiocarcinoma (tumor de Klatskin): O que mostra a USG? Exames confirmatórios?

Answer 34

Exame mais sensível nos Tumores periampulares?

TC helicoidal trifásica, mostrando lesão hipodensa (padrão-ouro).

Colangiocarcinoma (tumor de Klatskin): O que mostra a USG? Exames confirmatórios?

USG: Vesícula murcha + dilatação da via biliar intra-hepática.

Exames confirmatórios :Colangio RNM e/ou TC.