CLM 9: HIV

Question 1

Quais são os subtipos de vírus HIV e suas características gerais?

Answer 1

HIV-1 (pandemia) e HIV-2 (africano)

• RNA
• Enzimas: transcriptase reversa, integrase, protease..
• Glicoproteínas: gp120, gp41

Question 2

Quais são os alvos principais do vírus HIV?

Answer 2

• Células dendríticas/macrófagos
• Linfócito T helper (CD4)

Question 3

Quais são as fases da infecção pelo vírus HIV e suas características principais?

Answer 3

• Infecção aguda: alta carga viral a baixo CD4

Síndrome mononucleose: febre, rash, linfonodomegalia, faringite..

Soroconversão em 1-3 meses

• Latência clínica “Set point viral”: Assintomático (2-12 anos); Linfonodomegalia generalizada persistente (≥ 3 meses)
• Sintomática CD4 <350-200:

Doenças relacionadas ao HIV: precoce x AIDS

Question 4

Quais são as principais doenças definidoras de AIDS?

Answer 4

• Pulmão: Pneumocistose, TB extrapulmonar
• Neuro: Toxoplasmose; Criptococose; LMP (vírus JC)
• GI: Candidíase esofágica
• Medula óssea: Histoplasmose disseminada
• Retina: CMV
• Coração/rim: associada ao HIV
• Neoplasias: Linfoma não-Hodgkin; Sarcoma de kaposi; Carcinoma cervical invasivo
• CD4<200

Question 5

Como é realizado o diagnóstico de HIV em > 18 meses?

Answer 5

Pode ser realizado por meio do protocolo de teste rápido ou imunoensaio

Question 6

Como é realizado o diagnóstico de HIV em >18 meses por meio do teste rápido?

Answer 6

Teste rápido R1: Sangue ou fluido oral

• negativo: amostra não reagente* Repetir em 30 dias se alta suspeita
• positivo ➡️ TR2 (sangue) ➡️ positivo ➡️ amostra reagente

Question 7

Como é realizado o diagnóstico de HIV em > 18 meses por meio do imunoensaio?

Answer 7

Imunoensaio (sangue, referência):

• negativo: amostra não reagente* repetir em 30 dias se alta suspeita
• positivo: HIV-RNA

1. ​HIV RNA positivo: amostra reagente ➡️ Realizar 2ª amostra (só repete imunoensaio)
2. HIV RNA negativo ➡️ Western Blot ➡️ Se negativo: amostra indeterminada*

Question 8

1. Para quem está indicada a terapia antirretroviral?
2. Quais são os grupos prioritários?

Answer 8

1. A todas as pessoas vivendo com HIV.
2. Sintomáticos, CD4<350, Gestantes*, Tuberculose ativa*, Hepatite B ou C, Risco cardiovascular elevado (>20%)

*Realizar genotipagem pré-tratamento, sem adiar o início

Question 9

Cite quais drogas inibem a

1. Transcriptase reversa:
2. Integrase:
3. Protease:

Answer 9

1. Transcriptase: Tenofovir (TDF), Lamivudina (3TC), Efavirenz (EFV) e Entricitabina (FTC).
2. Integrase: Dolutegravir (DTG) e Raltegravir (RAL)
3. Protease: Atanavir (ATV) e Ritonavir (r)

Question 10

1. Quais são as drogas preferencias no tratamento do HIV?
2. E em caso de tuberculose?
3. E gravidez?

Answer 10

1. Geral: TDF + 3TC + DTG
2. Tuberculose:TDF + 3TC + EFV
3. Gravidez: TDF + 3TC + EFV ou DTG EFV: no 1ª trimestre / DTG: >12 semanas em diante

Question 11

Quais são os efeitos adversos principais da

1. TDF:
2. EFV:
3. DTG:

Answer 11

1. TDF: nefrotoxicidade, osteoporose
2. EFV: psicose, resistência ao tratamento -> Quando for usar EFV tem que fazer genotipagem pra ver se o paciente responde ao medicamento
3. DTG: defeito de tubo neural

Question 12

O que é a falha virológica e qual conduta tomar frente a essa situação?

Answer 12

Carga viral detectável após 6 meses de terapia ou rebote após supressão

⬇️

Genotipagem + trocar esquema: considerar inibidores de fusão (enfuvirtida) e antag CCR5 (maraviraque)

Question 13

Qual é a indicação da profilaxia pré-exposição (PrEP)?

(Grupos prioritários e indicação)

Answer 13

• Grupos prioritários: gays e homens que fazem sexo com homens, pessoas trans, profissionais do sexo e parceiros sorodiscordantes.
• Indicações: Relação anal ou vaginal sem preservativo nos últimos 6 meses; Episódios recorrentes de IST; Uso repetido de profilaxia pós exposição.

Question 14

Qual o esquema utilizado profilaxia pré-exposição (PrEP) e quanto tempo é necessário para adquirir a proteção?

Answer 14

Esquema: TDF + Entricitabina (uso contínuo)

Relação anal: 7 dias para proteção

Relação vaginal: 20 dias para proteção

Question 15

Qual a indicação da profilaxia pós-exposição (PEP)?

Answer 15

Exposição de risco: < 72 horas (ideal < 2h)

• Infectante: sangue, sêmen, fluidos vaginais e “puncionaveis” (pleura, líquor e amniótico)
• Exposição: percutânea, mucosa, pele não íntegra, mordedura com sangue

Question 16

Quais são os passos da profilaxia pós-exposição (PEP)?

Answer 16

1. Teste rápido: pessoa-fonte e exposto

• Fonte negativa: sem profilaxia
• Fonte positiva ou desconhecida:

1. Exposto negativo: TDF + 3TC + DTG por 28 dias
2. Exposto positivo: sem profilaxia (encaminhar para tratamento)

2. Testagem: 30-90 dias após exposição

Question 17

Qual a conduta se mãe HIV positiva descoberta no pré-natal?

Answer 17

Iniciar TARV o mais rápido possível

• 1ª trimestre: TDF + 3TC + EFV
• 2ª trimestre: TDF + 3TC + DTG

Question 18

Qual a conduta no parto se mãe HIV positiva?

Answer 18

Avaliar Carga Viral após 34 semanas:

• CV > 1000 ou desconhecida: AZT IV + Cesária eletiva 38 semanas, bolsa íntegra, dilação 3-4cm
• CV < 1000: AZT IV + via de parto indicação obstétrica
• CV indetectável: indicação obstétrica (SEM AZT)

O AZT deve começar 3h antes do procedimento e ser mantido até o clampeamento do cordão.

Question 19

Qual a conduta no puerpério com a mãe HIV positiva e seu RN?

Answer 19

• Mãe: Manter TARV + aleitamento contraindicado
• RN: AZT + 3TC + RAL por 28 dias

apenas AZT no RN se: TARV na gestação + CV indetectável no 3ª trimestre

Question 20

Pneumocistose

1. Etiologia:
2. Ocorre com qual CD4:
3. Clínica:

Answer 20

1. Pneumocystis jiroveci
2. CD4 < 200
3. Pneumonia “arrastada” (febre, tosse seca, dispneia progressiva)

Question 21

Pneumocistose

1. Características no RX:
2. Diagnóstico:

Answer 21

1. Normal ou infiltrado bilateral, peri-hilar que poupa o ápice.
2. Clínico-radiológico (atenção: candidiase, hipoxemia e aumento LDH)

Question 22

Pneumocistose

1. Tratamento:
2. Quando e como fazer profilaxia 1ª?

Answer 22

1. SMX + TMP / PaO2 ≤ 70 em ar ambiente: corticoide.
2. SMX + TMP se CD4<200 ou candidíase oral ou febre de origem indeterminada > 2 semanas

Question 23

Tuberculose

Clínica:

Answer 23

• Ocorre com qualquer CD4.
• Febre, tosse, sudorese noturna, emagrecimento.
• CD4>350: apical e cavitária
• CD4<350: miliar e difusa

Question 24

Tuberculose

1. Diagnóstico:
2. Tratamento:

Answer 24

1. Escarro (teste rápido ou baciloscopia). Solicitar SEMPRE cultura e teste de sensibilidade.
2. RIPE, 6 meses (2 RIPE + 4 RI). TARV (TDF + 3TC + EFV) EM ATÉ 2 SEMANAS

Question 25

**Tuberculose** ## Footnote Para quem está indicada a profilaxia e como é feita?

Answer 25

Isoniazida, 270 doses (9-12 meses) * Contactante * CD4 ≤ 350 * PT ≥ 5mm ou IGRA (+) * RX de tórax: cicatriz de TB nunca tratada

Question 26

Quando suspeitar de infecção pelo **Mycobacterium avium** (MAC) e como tratar?

Answer 26

* CD4 \< 50 + febre, emagrecimento, _enterite_ * Tratamento: claritromicina **+** etambutol

Question 27

Descreva as características do **Sarcoma de Kaposi** e qual seu tratamento:

Answer 27

* Herpes 8 * CD4\<200 * Lesões cutâneas violáceas * Tratamento: local (ex: crioterapia) ou quimioterapia

Question 28

Descreva as características do **Linfoma não hodgkin** e qual seu tratamento:

Answer 28

* Imunoblástico * CD4\<200 * Massa pulmonar, derrame, linfonodomegalia * Tratamento: quimioterapia

Question 29

**Meningite criptocócica** 1. Etiologia: 2. Ocorre em qual CD4? 3. Clínica:

Answer 29

1. Cryptococcus neoformans 2. CD4\<100 3. Meningite "subaguda", febre, cefaleia, confusão mental

Question 30

**Meningite criptocócica** ## Footnote Diagnóstico:

Answer 30

Diagnóstico é feito pela **avaliação do líquor**: * Achados gerais: ⬆️ pressão liquórica, ⬆️ célularidade (mononuclear), ⬆️ proteína, ⬇️ glicose * Específicos: Tinta Nanquim (sensib 60-80%) Agente criptocócico (sensib \> 95%) Cultura (resultado 7 dias)

Question 31

**Meningite criptocócica** 1. Tratamento: 2. Profilaxia:

Answer 31

1. Anfotericina B: 2 semanas (avaliar punção de alívio) + Fluconazol 8 semanas 2. Não tem!

Question 32

**Neurotoxoplasmose** 1. Etiologia: 2. Ocorre com qual CD4? 3. Clínica:

Answer 32

1. Toxoplasma gondii 2. CD4 \< 100 3. Febre, cefaleia, náuseas, convulsão, sinais focais (hemiparesia, disfasia)

Question 33

**Neurotoxoplasmose** ## Footnote Diagnóstico:

Answer 33

Clínico-radiológico * Lesões hipodensas * Edema perilesional * Realce de contraste em anel

Question 34

**Neurotoxoplasmose** 1. Tratamento: 2. Profilaxia:

Answer 34

1. Sulfadiazina **+** Pirimetamina **+** Ác folínico (6 sem). Melhora clínica em 14 dias 2. Com SMX + TMP: CD4 \< 100 e IGG positivo para toxoplasmose

Question 35

Descreva as características do **Linfoma 1º do SNC:**

Answer 35

* EBV, CD4 \< 50 * Neurotoxo que não melhorou * Prognóstico ruim (paliação)

Question 36

Descreva as características da **leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP):**

Answer 36

* Vírus JC * CD4\<200 * Desmielinização, múltiplos déficits arrastados * RM com hiperintensidade em T2/TARV

Question 37

Descreva as características da **encefalite pelo HIV:**

Answer 37

* CD4 \< 200 * Síndrome demencial * TARV