Coma e Estado de Consciência ★ Flashcards
(31 cards)
Define Coma
A palavra coma tem origem na palavra grega koma e significa sono profundo.
Representa um:
* estado de inconsciência prolongada
* do qual o paciente não pode ser despertado
* e em que não apresenta respostas com significado aos estímulos do ambiente.
Define Consciência
Estado de vigília em que o indivíduo tem capacidade mantida de compreensão, interação e comunicação.
Tem de estar acordado / desperto e ter noção de si próprio e do ambiente à sua volta:
* dando importância aos estímulos internos e externos que atingem o córtex cerebral
Os 4 níveis de consciência são (do normal para o mais grave):
- _______ ⮕ está _______, _______ e _______ _______
- _______ ⮕ _______ com _______ _______
- _______ ⮕ _______ com _______ _______
- _______ ⮕ apenas _______ _______ _______
- _______ ⮕ _______ _______ com _______
* pode ter _______ de _______, _______ _______, _______ não _______, …
- ALERTA ⮕ está vígil, orientado e cumpre ordens
- SONOLENTO ⮕ desperta com estímulos menores
- “Obtunded” ⮕ desperta com estímulos vigorosos
- ESTURPOROSO ⮕ apenas localiza dor profunda
-
COMA ⮕ não tem respostas com significado
* pode ter reflexos de retirada, posturas anormais, respostas não localizadoras, …
Como podemos estimular o paciente para obter uma melhor resposta? Podemos utilizar técnicas de:
A - _______ da _______ _______
B - _______ do _______ _______
C - _______ o _______
D - _______ _______
A - Compressão da arcada supraorbitária
B - Pressão do leito ungueal
C - Esfregar o esterno
D - Pressão pré-auricular
Em muitas situações de abordagem do doente em coma podemos ter de ________ primeiro e ________ depois!
Em muitas situações de abordagem do doente em coma podemos ter de tratar primeiro e perguntar depois!
Tratamento de Emergência do Paciente em Coma
6 passos
- Assegurar a patência da via aérea e a adequada ventilação e circulação ⮕ (ABC)
- Colocar um cateter intravenoso e retirar sangue para análises laboratoriais
- Começar infusão IV e administrar uma solução com dextrose e tiamina (considerar também naloxona e flumazenil)
- Retirar sangue arterial para gasimetria e determinação do pH;
- Começar um fármaco antiepilético IV, se houver convulsões;
- Tratar a causa do coma.
A avaliação da história clínica no doente em Coma foca-se:
7 coisas
- Perfil de instalação do quadro
- Perceber a última vez que o doente foi visto bem
- Qual era o estado basal do doente
- Se já houve episódios prévios reportados
- Outras comorbilidades
- Toma de medicação
- Exposição a tóxicos
Doente em Coma
Se, nos detalhes da história clínica, percebermos que a instalação do quadro de coma se iniciou há menos de 24 horas podemos ter de considerar:
___________
Porquê?
a ativação da via verde do AVC
Não querermos perder a janela terapêutica de uma situação grave potencialmente tratável!
Assim, devemos considerar a possibilidade de um AVC sempre que haja sinais neurológicos que favoreçam esta hipótese diagnóstica.
A avaliação física de um doente em Coma deve avaliar e considerar a presença de:
4 coisas
Sinais de trauma
* “Racoon eyes”
* “Battle sign”
* Hemotímpano
Sinais de perda de líquor
Pressão arterial
Temperatura
Doente em Coma
Após assegurar o ABC, devemos continuar a nossa investigação diagnóstica e o destaque é dado para as causas
* tóxicas
* metabólicas ⮕ a causa mais frequente de coma
Nesta lista consideramos:
1. Distúrbios eletrolíticos
2. Quadros de sépsis
3. Défices vitamínicos
4. Intoxicação
5. Quadros metabólicos no contexto de Diabetes Mellitus.
Na avaliação destas eventuais alterações podemos tomar logo iniciativa de administrar alguma medicação durante a avaliação, nomeadamente:
* Soro dextrosado
* Tiamina
* Considerar a naloxona (antagonista dos recetores de opioides) ou o flumazenil (antagonista dos efeitos benzodiazepínicos) no contexto de intoxicação de opioides ou de benzodiazepinas;
* Considerar fármacos antiepiléticos na presença de história de crises, de história de epilepsia ou na presença de movimentos involuntários de possível etiologia epilética.
Após assegurar o _______, devemos continuar a nossa investigação diagnóstica e o destaque é dado para as causas
* _______
* _______ ⮕ a causa mais frequente de coma
Nesta lista consideramos:
1. _______
2. _______
3. _______
4. _______
5. _______
Na avaliação destas eventuais alterações podemos tomar logo iniciativa de administrar alguma medicação durante a avaliação, nomeadamente:
* _______
* _______
* Considerar a _______ ou o _______ no contexto de _______ _______ ou de _______;
* Considerar _______ _______ na presença de história _______, de história _______ ou na presença de _______ _______ de possível etiologia _______
Bases Anatómicas da Consciência
Quais são as estruturas responsáveis pelo nosso estado de vigília e alerta?
- Ponte
- Mesencéfalo
- Tálamo
- Hipotálamo
- Córtex hemisférico cerebral
(dos dois hemisférios cerebrais)
Bases Anatómicas da Consciência
Porquê que acontece o coma?
4 lesões
Há lesão numa, ou mais, estruturas responsáveis pelo nosso estado de vigília e alerta, podendo ser:
1. Lesão na região dorso-lateral da ponte
2. Lesão na região mesial do mesencéfalo
3. Lesões diencefálicas
4. Lesões hemisféricas bilaterais
Bases Anatómicas da Consciência
Uma oclusão da basilar pode condicionar ⮕
Uma oclusão da basilar pode condicionar ⮕ lesão da ponte e do mesencéfalo, o que leva a coma
Bases Anatómicas da Consciência
Uma crise tónico-clónica generalizada pode condicionar ⮕
disfunção hemisférica bilateral, apresenta-se também em coma
Bases Anatómicas da Consciência
Se a lesão for na região ventral da ponte, o paciente fica em coma?
O paciente pode ter défices graves e uma incapacidade motora com tetraplegia, mas mantém a capacidade de comunicação e consciência ** preservada *com movimentos oculares
* é uma condição conhecida como *Síndrome de Locked-in
O que é o síndrome Locked-in?
Lesão na região ventral da ponte
* o paciente pode ter défices graves e uma incapacidade motora com tetraplegia
* mas mantém a capacidade de comunicação e consciência preservada
* com movimentos oculares
Avaliação do Paciente em Coma
Pupilas
A pupilas ajudam-nos a avaliar a presença de uma lesão na região _______ (mas não só)
Podem também dar-nos sinais _______ de uma _______ _______, por lesão _______ _______ (situação potencialmente grave), que promove a _______ do _______ _______
Reflexo Fotomotor:
1. a via _______ do reflexo fotomotor é conduzida pelo _______ _______
2. a via _______ é conduzida pelas _______ _______ do _______ _______, que vão promover a _______ _______.
Portanto, uma lesão na região
_______ ou uma _______ do _______ _______ vai lesar as _______ _______, responsáveis pela _______ da _______ e esta não vai conseguir _______, ficando _______ ou com uma _______ _______ ao estímulo _______, que é evidente ao exame neurológico.
Nota: Na via simpática que promove a _______ _______, o primeiro neurónio está sediado no _______ (região _______).
Portanto, as pupilas dão-nos informação _______ importante, mas também há alterações associadas a contextos _______ e _______
O mais frequente no contexto _______ é termos pupilas _______, mas _______ e com reflexo fotomotor _______.
Nas _______ _______ vamos ter pupilas ______**, **______ reativas (que podem ser confundidas com pupilas de uma lesão da _______).
A assimetria pupilar também é muito importante e _______ de _______ _______, representando um sinal de alarme de _______ do _______ par craniano por _______ _______
A pupilas ajudam-nos a avaliar a presença de uma lesão na região mesencefálica (mas não só)
Podem também dar-nos sinais indiretos de uma herniação uncal de uma lesão hemisférica unilateral (situação potencialmente grave), que promove a compressão do nervo oculomotor (que é a via eferente do reflexo fotomotor para a constrição pupilar).
Reflexo Fotomotor:
1. a via aferente do reflexo fotomotor é conduzida pelo nervo ótico
2. a via eferente é conduzida pelas fibras parassimpáticas do nervo oculomotor, que vão promover a constrição pupilar.
Portanto, uma lesão na região
mesencefálica ou uma compressão do nervo oculomotor vai lesar as fibras parassimpáticas, responsáveis pela constrição da pupila e esta não vai conseguir contrair, ficando dilatada ou com uma ausência de resposta ao estímulo fotomotor, que é evidente ao exame neurológico.
Nota: Na via simpática que promove a dilatação pupilar, o primeiro neurónio está sediado no hipotálamo (região diencefálica).
Portanto, as pupilas dão-nos informação localizadora importante, mas também há alterações associadas a contextos tóxicos e metabólicos.
O mais frequente no contexto metabólico é termos pupilas pequenas, mas simétricas e com reflexo fotomotor preservado.
Nas intoxicações por opióides vamos ter pupilas punctiformes, pouco reativas (que podem ser confundidas com pupilas de uma lesão da ponte).
A assimetria pupilar também é muito importante e localizadora de disfunção parassimpática, representando um sinal de alarme de compressão do III par craniano por herniação uncal
Avaliação do Paciente em Coma
Movimentos Oculares
Também devemos dar atenção aos seguintes aspetos:
1 ⮕ _______ de _______
2⮕ _______ ______:
↪______:
⮕⮕⮕ _______:
* Podem resultar de uma lesão de uma região do _______ _______ (chamada _______ _______ _______), que condiciona um _______ _______ na direção _______, ou seja, o lado _______ faz com que os olhos se desviem para o lado _______
* No contexto de uma _______ _______, a ativação dessa região do _______ _______ faz com que os olhos se desviem _______, ou seja, desviando-se do lado onde a _______ ______ está a acontecer;
⮕⮕⮕______
* para _______ ou para _______
↪_______ _______ (geralmente lesões do _______ _______):
* Lesão do _______ _______ _______ em que há _______ _______ pela desconjugação _______ ______** do **______ e do _______ par cranianos
o paciente apresenta limitação na _______ de um dos olhos e o olho em _______ apresenta movimentos _______ ⮕ representam uma lesão do _______ _______ _______ na ligação entre a _______ e o _______
* _______ _______
3⮕_______ eyes
Também devemos estar atentos a movimentos oculares ______**, nomeadamente:
* _______
* **Movimentos _______ _______** ⮕ ***_______ Syndrome***
* **______-eyes, que são movimentos ______, ______**, **______** e **______ ⮕ associados habitualmente a alterações _______
* Movimentos _______ _______ como:
* ↪ Ocular _______, que é um nistagmo _______ com a fase rápida a bater para _______ e a fase lenta a bater para _______ habitualmente presente em lesões da _______
* ↪ Ocular _______, que é um nistagmo _______ com a fase lenta a bater para _______ e a fase rápida a bater para _______
Também devemos dar atenção aos movimentos oculares, nomeadamente aos seguintes aspetos:
1 ⮕ Posição de repouso
2⮕ Desvios oculares:
↪Conjugados:
⮕⮕⮕ Horizontais:
* Podem resultar de uma lesão de uma região do lobo frontal (chamada frontal eye field), que condiciona um desvio ocular na direção do lado da lesão, ou seja, o lado preservado faz com que os olhos se desviem para o lado da lesão
* No contexto de uma crise epilética, a ativação dessa região do lobo frontal faz com que os olhos se desviem contralateralmente, ou seja, desviando-se do lado onde a crise epilética está a acontecer;
⮕⮕⮕Verticais
* para cima ou para baixo
↪Não conjugados (geralmente lesões do tronco cerebral):
* Lesão do feixe medial longitudinal em que há oftalmoplegia internuclear (INO) pela desconjugação da ativação simultânea do II e do VI par cranianos
o paciente apresenta limitação na adução de um dos olhos e o olho em abdução apresenta movimento nistagniformes ⮕ representam uma lesão do fascículo medial longitudinal na ligação entre a ponte e o mesencéfalo
* Skew deviation
3⮕Wrong-way eyes
Também devemos estar atentos a movimentos oculares espontâneos, nomeadamente:
* Nistagmos
* Movimentos irregulares verticais ⮕ Locked-in Syndrome
* Roving-eyes, que são movimentos horizontais, contínuos, conjugados e lentos ⮕ associados habitualmente a alterações metabólicas
* Movimentos nistagniformes verticais como:
* ↪ Ocular bobbing, que é um nistagmo vertical com a fase rápida a bater para baixo e a fase lenta a bater para cima habitualmente presente em lesões da ponte
* ↪ Ocular dipping, que é um nistagmo vertical com a fase lenta a bater para baixo e a fase rápida a bater para cima
Avaliação do Paciente em Coma
Reflexos Óculo-Vestibulares
Representação do circuito do reflexo oculo-vestibular e as posições dos diferentes núcleos dos pares cranianos envolvidos:
* núcleo _______
* núcleo _______, na _______
* núcleo _______, no _______
Daqui resulta que o _______ da ______** possa **______ o ______** na **______ de _______
Isto é testado com a _______ ______** e observando a **______ dos _______ _______
Quando os reflexos estão preservados:
* existe uma ______** dos **______ na _______ ______**, durante os **______ _______
Quando há lesão desta via, os olhos:
* _______ o ______** da **______.
Podemos ainda fazer as provas ______** com **______ de _______ _______ para avaliar este reflexo.
Representação do circuito do reflexo oculo-vestibular e as posições dos diferentes núcleos dos pares cranianos envolvidos:
* núcleo vestibular
* núcleo do VI par, na ponte
* núcleo do III par, no mesencéfalo
Daqui resulta que o movimento da cabeça possa manter o olhar na posição de fixação
Isto é testado com a mobilização cefálica e observando a resposta dos movimentos oculares
Quando os reflexos estão preservados:
* existe uma manutenção dos olhos na linha média, durante os movimentos oculares
Quando há lesão desta via, os olhos:
* acompanham o movimento da cabeça.
Podemos ainda fazer as provas calóricas com injeção de soro gelado para avaliar este reflexo.
O reflexo corneano alterado pode indicar-nos lesões de que estruturas?
- Via aferente do reflexo ⮕ nervo trigémeo
- Via eferente ⮕ nervo facial cujo núcleo se localiza na ponte e assim pode ajudar na localização da lesão
Avaliação do Doente em Coma
É normal termos a ausência do Reflexo da tosse / Reflexo de engasgamento num doente em coma?
Habitualmente, a presença de lesões na medula oblonga não condiciona coma
mas depreende-se que uma lesão pode ser mais extensa ou evoluir progressivamente e envolver outras zonas do tronco cerebral, nomeadamente a medula oblonga, e condicionar assim a perda de ouros reflexos como o reflexo da tosse e o reflexo de engasgamento.
Avaliação Motora no Coma
Nas lesões do tronco cerebral vamos ter a postura em ________, com _______ _______, e nas lesões subcorticais, mais _______, podemos ter alterações de _______ com _______ _______ _______
Nas lesões do tronco cerebral vamos ter a postura em descerebração, om extensão dos membros, e nas lesões subcorticais, mais altas, podemos ter alterações de descorticação com flexão bilateral anormal
Se a escala de Glasgow for ≤8:
existe risco da via aérea o que significa que o doente deverá ser entubado para proteção da via aérea
Escala de Coma de Glasgow
ABERTURA OCULAR
* 4pts ⮕ ________
* 3pts ⮕ ________
* 2pts ⮕ ________
* 1pt ⮕ ________
RESPOSTA MOTORA
* 6pts ⮕ ________
* 5pts ⮕ ________
* 4pts ⮕ ________
* 3pts ⮕ ________
* 2pts ⮕ ________
* 1pt ⮕ ________
RESPOSTA VERBAL
* 5pts ⮕ ________
* 4pts ⮕ ________
* 3pts ⮕ ________
* 2pts ⮕ ________
* 1pt ⮕ ________
ABERTURA OCULAR
* 4pts ⮕ abertura espontânea
* 3pts ⮕ abertura em resposta à fala
* 2pts ⮕ abertura em resposta a estímulo doloroso
* 1pt ⮕ não abre os olhos
RESPOSTA MOTORA
* 6pts ⮕ cumpre ordens
* 5pts ⮕ faz movimento localizado (voluntário) em resposta a estímulo doloroso
* 4pts ⮕ faz movimento involuntário em resposta a estímulo nocivo
* 3pts ⮕ flete MS’s e extende MI’s em resposta à dor
* 2pts ⮕ extende MS’s e MI’s em resposta à dor
* 1pt ⮕ sem resposta motora
RESPOSTA VERBAL
* 5pts ⮕ orientado PET
* 4pts ⮕ conversa, pode estar confuso
* 3pts ⮕ responde mas não com as palavras certas
* 2pts ⮕ formula sons não compreensíveis
* 1pt ⮕ não tem resposta
