CUSHING

Question 1

Eziologia

Answer 1

1. iatrogena
2. ipofisaria (morbo) : 70 % microadenomi
3. surrenalica (25 %): 75 % adenoma, 25% carcinoma (il carcinoma tene a dare irsutismo importante)
4. ectopica: crh o acth tumorale (ipercortisolismo, intolleranza al glucosio, iperpigmentazione pelle, alcalosi ipokaliemica ipocloremica)

Question 2

Elementi tipici della produzione ectopica

Answer 2

La presenza di virilizzazione è più comune nel carcinoma surrenalico in cui vi è produzione di androgeni, e negli uomini ginecomastia. Cosi come la presenza di ipokaliemia ipocloremica ( rara nel morbo di cushing, due to the mineralocorticoid effect of cortisol: ↑ water and sodium retention, ↑ K+ excretion, ↑ H+ excretion.)

Patients with secondary hypercortisolism due to ectopic ACTH production may present with rapid onset of hypertension and hypokalemia without other typical features of Cushing’s syndrome

Question 3

Diagnosi biochimica

Answer 3

1.cortisolo libero urinario : valori superiori di 3 volte ( non eseguire in soggetti con IRC)
2.test soppressione a basse dosi con desametasone: 1 mg 24 ore prima
-soppressione cortisolemia, test negativo (minore di
1,8 mg/dl)
-mancata soppressione: cortisolemia che non
scende sotto di 1.8 microgrammi/dl, test positivo

Questo test va eseguito anche in caso di incidentalomi surrenalici.

↑ 24-hour urine cortisol 
↑ early morning serum cortisol levels following a low-dose dexamethasone suppression test 
↑ midnight salivary cortisol
↑ midnight serum cortisol
(almeno due devono risultare positivi)

Question 4

Diagnosi eziologica

Answer 4

1. dosaggio ACTH:
   - se minore di 5 picog/dl, forma acth-indipendente
   - se maggiore di 20 pg/dl, forma ACTH dipendente
   - in presenza di valori intermedi procedere con stimolazione mediante CRH

2.ddx forme ACTH DIPENDENTI (ectopica e centrale)
Test con alte dosi di desametasone

• se il cortisolo basale scende del 90% si tratta di una forma centrale, MICROADENOMA
• se non varia, si tratta di una forma ectopica o di un MACROADENOMA (i carcinoidi bronchiali sopprimono) o di un carcinoma surrenalico o adenoma surrenalico

Serum ACTH levels

• Low (< 5 pg/mL): suspect primary hypercortisolism (adrenal adenoma, carcinoma)
• Normal or elevated(> 20 pg/mL): suspect secondary hypercortisolism

If secondary hypercortisolism is suspected: one of the following tests may be used to differentiate between Cushing’s disease and ectopic ACTH production

-High-dose dexamethasone suppression test (Test soppresione ad alte dosi, 2mg ogni 6 ore per 48 ore)
Adequate suppression of cortisol levels to less than 50% of baseline: Cushing’s disease
No suppression: ectopic ACTH production

-CRH stimulation test (il cushing surrenalico non risponde al crh)
ACTH and cortisol levels increase further: Cushing’s disease
No increase in ACTH or cortisol levels: ectopic ACTH production
Only Cushing’s disease remains (partially) susceptible to suppression (high-dose dexamethasone suppression test) or stimulation (CRH test) of cortisol secretion!

Question 5

Cateterismo seni petrosi

Answer 5

Il metodo più efficiente per la distinzione tra adenoma ipofisario e produzione ectopica di acth. Questo perchè aluni tumori neuroendocrini possono rispondere alle prove di soppressione ad alte dosi dosi proprio come i microadenomi ipofisari (i macroadenomi non sopprimono). Quindi se è presente un quadro acth dipenente con alcalosi metabolica è necessario un cateterismo.

Question 6

Terapia medica

Answer 6

Non è la prima scelta. Solo quando il trattamento eziologico non porta a risultati

• ketoconazolo
• carcinoma surrenalico: mitotane
• bromocriptina o octreotide nelle forme acth dipendenti
• ciproterone e spironolattone nel carcinoma surrenalico

Question 7

CHIRURGIA (gold standard)

Answer 7

• transdenoidale per i microadenomi

- surrenalectomia bilaterale se c’è tumore acth secernente inoperabile

Question 8

imaging

Answer 8

1) Quando ACTH è dosabile (elevato):
• RMN con mezzo di contrasto della sella turcica per sospetto di morbo di Cushing
• TC (o RMN) torace-addome per sospetto di Cushing ectopico
2) Quando ACTH non è dosabile (normale):
• TC e RMN dell’addome
• Scintigrafia surrenalica

Question 9

Pseudocusching

Answer 9

• aumento crh
• mancata risposta a stimolazione crh, quindi è utile per la ddx con morbo di cushing
• acth elevato