D2 - Pneumologie Flashcards
(71 cards)
1
Q
BPCO: facteurs de risque?
A
-
Environnementaux :
- Tabac +++
- Expositions professionnelles
- Fumées domestiques de combustion des systèmes de chauffage : FDR dans les PED.
- Tabagisme passif in utero : FDR BCPO chez le fumeur.
-
Génétique :
- Déficit en alpha-1-antitrypsine.
2
Q
BPCO: gravité de la maladie?
A
3
Q
BPCO: diagnostic?
A
Epreuves fonctionnelles respiratoires :
- Spirométrie :
- VEMS/CVF < 0,7
4
Q
BPCO: traitement?
A
- Sevrage tabagique
- Bronchodilatateurs inhalés :
- Anticholinergiques ou B2-agonistes LDA
- Corticostéroides :
- Indiqué si VEMS < 50 %, exacerbations frqtes (au moins 2/an) et dyspnée malgré BD LDA.
- En association aux BD-agonistes longue durée : ex. salmétérol + fluticasone.
- Réhabilitation respiratoire : réentrainement à l’exercice, kiné respi drainage bronchique.
- Vaccination : grippe tous les ans, pneumocoque tous les 5 ans.
5
Q
Exacerbation de BPCO: tableau?
A
- BPCO connu : majoration dyspnée, toux et/ou expectorations.
- Non connu : DRA.
6
Q
Exacerbation de BPCO: quels sont les signes de gravité d’une exacerbation?
A
- Signes DRA
- Terrain : sujet âgé, comorbidités (cardiovasc, neuro, alcoolisme), absence soutien domicile.
- O2 long cours
- Incertitude dgc
- Non réponse ttmt initial
7
Q
Exacerbation de BPCO: quels sont les causes?
A
-
Infectieux +++ :
- Viral : spt ORL, contexte épidémique.
- Bct :
- Purulence récente ou majorée expectoration.
- Principaux germes : HI, pneumocoque, moraxella catarrhalis. Pyocyanique si : patient sévère (VEMS < 50%), séjour hospitalier.
- Environnemental
- Idiopathique
8
Q
Exacerbation de BPCO: quels sont les diagnostics à éliminer quand on suspecte une exacerbation de BPCO?
A
- Cardiaque : OAP, EP, troubles rythme.
- Pneumo : pneumonie aigue infectieuse, pneumothorax ou pleurésie.
- Prise trt visée sédative ou opiacés
- Exacerbation après **chir abdo sus-mésocolique ou thoracique **
9
Q
Exacerbation de BPCO: traitement?
A
- RAD en l’absence signe gravité, hospit si exacerbation modérée ou sévère.
-
O2 :
- Titré jusqu’à SpO2 entre 88 et 92 %
- Risque : majoration hypercapnie et acidose respi → surveillance GDS.
-
BD :
- BDCA en 1er ± anticholinergique
- Par nébulisation à l’hopital, par aérosol à domicile
- A haute dose
-
ATB :
- Indiqué si : étiologie bct suspectée
- Pdt 7 jours
Antibiothérapie :
- En l’absence d’EFR connue :
- Pas de dyspnée : pas d’ATB.
- Dyspnée d’effort : ATB si expectoration franchement purulente.
- Amoxicilline en 1ère intention
- Alternatives : C3G orales (céfuroxime-axétil ou cefpodoxime proxétil), macrolides.
- Dyspnée au moindre effort ou au repos : ATB systématique et recherche d’une autre cause de dyspnée.
- Amox-clav en 1ère intention
- Alternative : C3G injectable ou FQAP
- En présence d’EFR connue :
- > 50 %: ATB.
- Entre 50 et 30 %: ATB si expectoration franchement purulente.
- < 30 %: ATB systématique et recherche d’une autre cause de dyspnée.
-
Corticothérapie :
- Indiqué si :
- BPCO hospitalisé : 30 à 40 mg/jour pdt 1 semaine.
- RAD : en 2ème intention, si non réponse après 48h PEC.
- Indiqué si :
-
Prévention MTEV :
- Indiqué si hospitalisé : HBPM en l’absence IR.
-
Ventilation mécanique :
- Indiqué si : acidose respiratoire non ou partiellement compensée pH < 7,35
- Par masque facial +++, intubation et ventilation endotrachéale si CI ou échec.
10
Q
Hémoptysie
- Définition
- Diagnostics différentiels
A
- Emission sang par bouche au cours effort toux.
- Epistasix déglutie,
Hématémèse : ATCD digestifs, émission sang au cours vomissements, débris alimentaires.
11
Q
Hémoptysie: signes de gravité?
A
- Abondance sgt : grave si débit sg > 200 mL/h chez sujet fonction respi normale ou >50 mL/h chez sujet insuffisant respi ou récidive 2 épisodes sgt > 30 mL/24h malgré ttmt vasopressine.
- Retentissement hématose : risque hémoptysie massive = asphyxie → volume voies aériennes : 200 mL.
- Mauvaise tolérance HD
- Terrain sous-jaçent : respi +++
-
Post-thérapeutique :
- Sgt qui se tarit pas malgré ttmt vasoconstricteur
12
Q
Hémoptysie: citer les principales causes.
A
- Cancer broncho-pulmonaire
- Dilatation bronchique
- Tuberculose active ou séquellaire
-
Infections pulmonaires :
- Aspergillome, aspergillose invasive
- Pneumopathies infectieuses nécrosantes aigues ou subaigues : entérobct, staph aureus, P.aeruginosa, actinomyces…
- Mycobact atypique : active ou séquellaire
-
Hémorragies alvéolaires :
- Insuffisance cardiaque gauche, insuffisance mitrale
- Iatrogène ou toxique : pénicillamine, anticoagulants, crack, isocyanates.
- Vascularite, colagénose, maladie Goodpasture, autres causes plus rares.
-
Cardiovasculaire :
- Embolie pulmonaire
- HTAP
- Rupture spontanée anévrisme aorte
- Malformations artérioveineuses : Rendu-Osler +++
- Post-traumatique
- Autres causes : maladies pulm fibrosantes, endométriose bronchopulm, cryptogénique.
13
Q
Hémoptysie: diagnostic?
A
-
RP :
-
Côté qui saigne :
- Direct : syndrome alvéolaire, verre dépoli.
- Indirect : trouble ventilation.
- Lésion rsp sgt : cavité, tumeur.
-
Côté qui saigne :
-
TDM thoracique :
- Confirme info RP côté qui saigne
- Plus précis pour lésion rsp sgt
-
Endoscopie bronchique :
- Confirme hémoptysie
- Localisation sgt : côté, lobaire sous-lobaire segmentaire sous-segmentaire.
- ± lésion rsp sgt si cause proximale
14
Q
Hémoptysie: quelles sont les options thérapeutiques?
A
Médical :
- Hospitalisation milieu spé : soins intensifs, soins continus ou réanimation si pronostic vital engagé.
- Oxygénothérapie
- Protection des voies aériennes si hémoptysie massive :
- Décubitus latéral côté qui saigne
- Intubation et ventilation mécanique : dans l’idéal, sonde à double lumière pour protéger poumon saigne pas ; sinon, intubation sélective côté saigne pas ou sonde ballonnet poumon saigne.
- 2 VVP bon calibre
-
Vasoconstricteur IV :
- Terlipressine IV
- En l’absence CI : maladie athéromateuse → risque IDM ou AVC.
- Traitement cause
Endobronchique :
- Injection adrénaline, terlipressine ou sérum glacé dans les bronches
- Efficacité très limité
- Cas particulier : tumeur bronchique proximal qui saigne → coagulation par traitement laser ou électrocoagulation au bronchoscope tube rigide sous AG.
Embolisation artérielle bronchique :
- Par un radiologue interventionnel
- A distance injection terlipressine : gêne identification vx qui saigne.
- En pratique :
- Repérage artère qui saigne
- Injection particule ou spirale → obstruction vaisseau qui saigne.
- Indiqué si hémoptysie menaçante
Chirurgical :
- Arrête le saignement et prévient la récidive
- 2 conditions :
- Zone qui saigne unilatérale et limitée
- Bonne fonction respiratoire
- Indiqué à froid en général, à chaud si échec EAB mais haute mortalité.
15
Q
Insuffisance respiratoire chronique:
- Définition
- Mécanismes
- Complications
A
- PaO2 < 70 mmHg en air ambiant au repos et à l’état stable
-
Mécanismes:
- Inadéquation ventilation-perfusion
- Hypoventilation alvéolaire
- Lésion de la membrane alvéolo-capillaire
-
Complications:
-
Polyglobulie :
- Compense diminution SaO2 → maintien CaO2
- Hyperviscosité : risque thrombose art et veineuse.
- Rétention hydro-sodée
-
Hypertension artérielle pulmonaire secondaire :
- Pré-capillaire
- En cause : vasoconstriction pulmonaire initiale liée à l’hypoxie, remedolage musculaire périphérique et péri-artériolaire par la suite.
- En conséquence :
- Augmentation post-charge VD → cœur pulmonaire droit
- A long terme : IVD
-
Polyglobulie :
16
Q
Toux chronique de l’adulte
- Définition
- Complications
- Principales causes
A
- Toux > 3 semaines, qui n’a pas tendance à s’améliorer.
-
Complications:
- Social
- Somatique : fracture côte, douleur musculaire aigue, hernie et/ou prolapsus, perte urine, céphalées, perte connaissance.
- Autres conséquences : hémorragie sous-conjonctivale, bradycardie.
-
Principales causes:
- 5 dgcs à évoquer tout le temps : rhinorrhée chronique avec jetage postérieur (post-nasal drip sd), RGO, asthme, tabagisme et aéro-contaminants, médicaments, coqueluche.
- **Autres causes: **
- ORL : diverticule Zenker, laryngite chronique.
- Respi : BPCO, cancer poumon et autres tumeurs bronchiques/médiastinales, bronchectasies.
- Cardio : insuffisance cardiaque gauche.
- Allergique : asthme, rhinite.
- Systémique : hypothyroidie, Gougerot-Sjögren, Horton, Wegener, MICI, amylose, polychondrite atrophiante.
17
Q
Toux chronique: traitement?
A
- Traitement de la cause +++
- Sevrage tabagique actif et passif
-
± traitement spt toux :
- Toux sèche : indiqué si toux invalidante ; bloquent arc réflexe : opiacés, antihistaminiques cholinergiques, non anti-histaminiques non opiacés.
- Toux productive : mucomodificateurs, kiné respi (toux dirigée, expiration forcée).
18
Q
Toux chronique: quelle est la CAT en l’absence de signes d’orientation et d’anomalie à la radio?
A
- Trt épreuve rhinorrhée postérieure
- Si échec : EFR à la recherche TVO ± réversibilité et/ou hyperréactivité bronchique.
- TVO réversible : trt fond asthme.
- Hyperréactivité bronchique sans TVO : trt épreuve corticoides inhalés et/ou BD inhalés, pdt 1 mois.
- Si EFR normales : pH-métrie 24 h à la recherche RGO ou trt épreuve anti-reflux IPP double dose.
- Bilan normal :
- Avis pneumo en 1er.
- Puis, avis ORL voir gastro-entérologue : pour explos 2nde ligne.
19
Q
Bronchectasies: principales causes.
A
- Infections respiratoires : coqueluche +++, tuberculose +, infections virales respi enfance, pneumonies bct, sténose bronchique.
- Mucoviscidose
- Non infectieux : poumon radique, aspergillose BP allergique, SDRA, maladies sytémiqus (PAR, MICI, lupus, etc…), déficit immunitaire.
20
Q
Bronchectasies: principales complications.
A
- Stagnation sécrétions bronchiques : colonisation bct, infections respi basses.
- Hypervasc paroi bronchectasies par néo-angiogenèse bronchique : hémoptysies.
- A long terme : destruction prg parenchyme pulm et bronches :
- TVO
- Insuffisance respi
21
Q
Bronchectasies: tableau.
A
- Suppuration bronchique chronique : toux productive abondante quotidienne.
- Infections respi basses à répétition
- Hémoptysies
-
Physique :
- Hippocratisme digital : après plusieurs années suppuration bronchique chronique.
- Auscultation : râles bulleux, crépitants secs.
-
RP :
- Le plus souvent, normal.
- Parfois :
- Aspect pseudo-rayon miel par juxtaposition bronchectasies cylindriques ou variqueuse,
- Aspect multi-cavitaire avec ± niveau liquidien témoin bronchectasies kystiques,
- Infiltrats témoin complication respi.
22
Q
Bronchectasies: diagnostic.
A
TDM thoracique. Montre :
- Diamètre bronche > artère associée : aspect bague en châton.
- Lumière bronchique au-delà 1/3 ext parenchyme pulm.
- Absence réduction prg calibre bronches lors éloignement hile.
23
Q
Bronchectasies: traitement.
A
-
Général :
- Eviction irritant bronchique (sevrage tabac +++),
- Drainage bronchique quotidien,
- Hydratation,
- Vaccinations antipneumo et antigrippe.
-
Anti-inflammatoire :
- Macrolides au long cours : pour ces effets anti-inf +++
-
ATB :
- Indiqué si : signes exacerbations bronchiques ou complications parenchymateuses.
- En général probabiliste, mais peut être guidée par ECBC si : surinfection persistante, récidivante ou sévère.
- Si infection à pyocyanique : bithérapie.
-
Chir :
- Indiqué si : forme localisée et compliquée ET fonction respi permet.
- Lobectomie ou segmentectomie
- Autres ttmts : celui de l’hémoptysie et de l’insuffisance respiratoire.
24
Q
SDRA: tableau.
A
- Evolution aigue
- Hypoxémie majeure : PaO2/FiO2 < 200
- RP : opacités alvéolaires bilatérales diffuses
- Absence argument insuffisance ventriculaire gauche.
25
SDRA: principales causes.
* **Exogène :**
* Infectieux : bct, viral, parasitaire et fungique.
* Toxique : fumées toxiques, liquide gastrique (sd Mendelhson), noyade.
* **Endogène :** sepsis sévère, pancréatite aigue, embolie amniotique, circulation extracorporelle, transfu massive, polytrauma, brûlures étendues.
26
Détresse respiratoire aigue: tableau.
* **Signes lutte :**
* Polypnée superficielle
* Recrutement muscles inspiratoires et expiratoires ; tirage.
* **Signes faillite :**
* Respi abdo paradoxale
* Cyanose
* Neuro : agitation, confusion, DTS, obnubilation, troubles conscience score Glasgow.
* Hypercapnie : céphalées, hypervasc conjonctives ; tremblements, sueurs, tachycardie, HTA.
* **Appareil circulatoire :** cœur pulmonaire aigu, pouls paradoxal, état de choc.
* Cœur pulm aigu :
* Tableau : turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatomégalie douloureuse, signe Harzer (perception anormale battements VD épigastre).
* En cause : EP massive, PTX compressif, asthme aigu grave, tamponnade cardiaque.
* Pouls paradoxal :
* Diminution PAS lors inspiration
* En cause : asthme aigu grave, tamponnade cardiaque.
27
Détresse respiratoire aigue: principales causes.
**Obstruction VAS :**
* Luminal : Corps étranger
* Pariétal : Laryngite, épiglottite, œdème Quincke, sténose trachée, tumeur laryngée.
* En faveur : paniqué, mains à son cou, gesticulant, n’émet peu ou pas de sons (dysphonie), bradypnée inspiratoire, bruit inspiratoire auscultation.
**Opacité pulmonaire :**
* En général : pneumonie aigue bct, OAP cardiogénique.
* Autres causes : SDRA, exacerbations PID en général connue.
**Absence opacités pulmonaires :**
* 2 mécanismes : décompensation aigue pathologie respi chronique, pathologie respi aigue de novo.
* **Patho respi chronique :**
* Cause :
* BPCO
* Affections paroi thoracique : obésité, déformations thoraciques.
* Neuromusculaire
* FD :
* 3 principales : infectieuses (pneumonie, bronchite), dysfonction ventriculaire gauche, embolie pulmonaire.
* Autres : pneumothorax, trauma thoracique ou chir thoracique ; traitement sédatif ou opiacés ; chir abdo sus mésocolique.
* **Patho respi aigu de novo :**
* 3 principales étio : embolie pulmonaire, pneumothorax compressif, asthme aigu grave.
28
SAOS: complications.
29
SAOS: facteurs de risque.
30
SAOS: tableau.
31
SAOS: autres causes d'hypersomnolence diurne?
32
SAOS: diagnostic.
33
SAOS: Prise en charge.
34
PID: principales causes.
35
PID: FIP
* Tableau
* Diagnostic
* Prise en charge
36
pneumothorax: tableau
**anamnèse :**
douleur thoracique :
* brutale
* unilatérale
* latéro-thoracique ou postérieure
* +/- irradiant à l'épaule
* bloquant l'inspiration profonde
dyspnée
toux sèche déclenchée par :
* inspiration
* changement de position
**physique :**
* hémithorax immobile lors de la respiration
* baisse du MV
* abolition des vibrations vocales de l'hémithorax
* tympanisme
* souffle amphorique
37
pneumothorax: principales causes.
**primitifs :**
* jeune, longiligne, homme +++
* tabac, canabis
* après un effort à glotte fermée
**spontané secondaire :**
* obstructive :
* BPCO, emphysème
* asthme
* restrictive :
* PID
* infectieux :
* tuberculose : rupture de caverne
* staphylococcie pulmonaire : rupture de bulle
* néoplasique : cancer bronchique
* endométriose pleurale
**traumatique :**
* fracture costale
* plaie pénétrante
* iatrogène :
* ponction veineuse sous-clavière
* ponction pleurale
* biopsie transpariétale
38
pneumothorax: diagnostic.
**radio standard : thorax FP en inspiration**
* hyperclarté homogène avasculaire, limitée par la ligne pleurale apicale ou périphérique
* rétraction hilaire du poumon
**tdm thoracique :**
* doute diagnostic
39
pneumothorax: élements de gravité.
* complications
* terrain:
* personne âgée
* maladie chronique lourde
40
pneumothorax: principales complications.
**clinique :**
* respi :
* détresse respiratoire aigue
* tamponnade gazeuse
* hd :
* choc hypovolémique : hémopneumothorax massif
* neuro :
* confusion
* agitation
* asterixis
**radio :**
* compressif : déviation médiastinale
* bilatéral
* brides pleurales
* niveau hydro-aérique
41
pneumothorax: prise en charge d'un pneumothorax mal toléré ou grave.
* hospitalisation
* repos au lit ½ assise
* traitement spécifique : évacuation de l'air
* exsufflation
* drainage
* traitement symptomatique :
* o2
* antalgie
* rééquilibration hydro-électrolytique
* traitement de la cause
* surveillance
**exsufflation :**
* indications :
* en extrême urgence, si détresse respiratoire aigue ou mauvaise tolérance hd
* en ambulatoire :
* pneumothorax \> 2 cm
* bien toléré
* modalités :
* 2ème espace intercostal ligne médio-claviculaire
* aiguille ou cathlon
**drainage :**
* indications :
* échec de l'exsufflation
* ptx abondant ou signes de gravité radio : en 1ère intention
* modalités :
* après vérification du bilan d'hémostase +++
* sous anesthésie locale
* 2ème espace intercostal ligne médio-claviculaire
* drain vers le haut
* radio standard thorax de contrôle
42
pneumothorax: qu'est-ce qu'un pneumothorax mineur? comment le prend t-on en charge?
**définition:**
* ptx \< 2 cm
* idiopathique
* bien toléré
* patient compliant, vivant à proximité de l'hopital
**prise en charge:**
* surveillance aux urgences pdt au moins 6 h
* symptomatique :
* repos
* antalgie
* contre-indication pendant 1 mois :
* sports à glotte fermé
* voyage en avion
* surveillance : consultation à 24 h
43
pneumothorax: mesures préventives de la récidive?
* pas de voyage en avion pdt 1 mois post-épisode
* traitement des fdr :
* sevrage total et définitif : tabac, canabis
* arrêt des efforts à glotte fermée
* CI absolue et définitive de la plongée
* traitement de la cause
* pleurodèse
44
pneumothorax: indications et modalités de la pleurodèse.
**indications :**
* 1ère récidive controlatérale ou 2ème homolatérale
**modalités :**
* sous pleuroscopie, sous anesthésie générale
* chimique : talcage
* physique : abrasion pleurale
45
bronchite aigue: principaux germes.
viral :
* influenzae et parainfluenzae,
* rhinovirus,
* adénovirus,
* respiratoire syncitial.
bct :
* Mycoplasma pneumoniae,
* chlamydia pneumoniae,
* bordetella pertussis
Plus rarement :
* haemophilus influenzae,
* pneumonoque (BPCO +++).
46
bronchite aigue: tableau.
* fièvre modérée
* Rhinorrhée claire
* Toux :
* D'abord sèche puis rapidement productive → expectorations claires et/ou purulentes.
* Brulures rétrosternales à la toux
* Auscultation :
* normale en général,
* parfois râles bronchiques.
47
bronchite aigue: principales complications.
Surinfection bct :
* Streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae
* Tableau :
* fièvre persistant au delà 3 jrs,
* expectorations purulentes.
Exacerbation ou décompensation pathologie respi sous-jaçente :
* Asthmatique, BPCO, insuffisant respi.
* Tableau : insuffisance respi aigue.
Hyperréactivité bronchique :
* Par n'importe quel germe : virus, bct.
* Tableau : dyspnées paroxystiques.
* Peut révéler un asthme ou être transitoire.
48
bronchite aigue: prise en charge thérapeutique.
ambulatoire
repos
Spt +++ : antipyrétique si fièvre.
ATB :
* Indiqué si surinfection chez BPCO
* Pas indiqué chez adulte sain.
Si exacerbation asthme :
* corticothérapie systémique,
* aérosols bronchodilatateurs.
49
bronchite aigue: mesures préventives de la bronchite aigue.
* sevrage tabagique
* vaccination anti-grippale
50
pneumonie aigue communautaire: définition.
* infection parenchyme pulmonaire
* communautaire :
* en dehors hopital
* ou dans les 48 h suivant l'hospitalisation
51
pneumonie aigue communautaire: principaux germes.
Bct +++ :
* Streptococcus pneumoniae ou pneumocoque : le pls frqt.
* Intracellulaires :
* legionella pneumophila,
* mycoplasma pneumoniae,
* chlamydia pneumoniae,
* coxiella burnetti.
* Haemophilus influenzae
* Autres :
* moraxella catarrahlis,
* staphylococcus aureus,
* entérobct,
* pseudomonas aeruginosa.
Parfois, viral :
* Contexte épidémique
* Influenzae et parainfluenzae, VRS, adénovirus.
52
pneumonie aigue communautaire: tableau.
* Sd infectieux : fièvre, frissons.
* Respi : toux, dyspnée, polypnée, douleur thoracique, expectorations muqueuses ou purulentes.
* Physique :
* Matité localisée
* Foyer crépitants ausculatation
* Souffle tubaire
* Chez sujet âgé, confusion +++
53
pneumonie aigue communautaire: principales complications.
* Insuffisance respi aigue
* Epanchement pleural
* Abcès pulmonaire
* Choc septique
54
pneumonie aigue communautaire: éléments cliniques et radiologiques en faveur du pneumocoque.
_clinique:_
anamnèse:
* début brutal
* fièvre élevée \> 39°,
* expectorations purulente ou rouillée
* ± herpès nasolabial.
à l'auscultation, sd de condensation:
* foyers crépitants,
* souffle tubaire central,
* matité,
* augmentation vibrations vocales.
* Souvent, épanchement pleural associé : parapneumonique, purulent.
_radio :_
* Opacité dense systématisée, limitée par scissure
* Bronchogramme aérien : TDM +++
* ± épanchement pleural.
55
pneumonie aigue communautaire: éléments cliniques et paracliniques en faveur de la légionellose.
_clinique:_
* rapidement progressif
* fièvre élevée, frissons,
* pouls paradoxal
respi:
* toux sèche puis expectorations muqueuses
extra-respi :
* neuro (céphalée, confusion ou agitation),
* dig (nausées, vomissements, diarrhée),
* myalgies,
* oligurie.
_Radio :_
* opacité alvéolaire confluente, mal limité,
* lobe inférieur +++
_Bio :_
* lymphopénie,
* hyponatrémie,
* cytolyse hépatique modérée,
* rhabdomyolyse,
* hématurie protéinurie insuffisance rénale,
* sd inf.
56
pneumonie aigue communautaire: éléments en faveur des germes atypiques.
_clinique:_
* Progressif
* Fièvre modérée
respi:
* Toux sèche,
* infection VAS
Extra-respi :
* sd pseudo-grippal,
* éruption cutanée,
* splénomégalie.
_Radio :_
* images non systématisées,
* sd interstitiel ou alvéolo-intestitiel bilat.
_Bio :_
* hyperleuco à PNN modérée parfois NFS normale,
* anémie hémolytique si mycoplasma pneumoniae.
57
pneumonie aigue communautaire: bilan étiologique.
Hémocultures
ECBC :
* bonne qualité : cellules épi \< 10 par champ, leuco \> 25 par champ.
* Sensible pour PAC pneumocoque
Antigénémie urinaire :
* Pneumocoque :
* Détection polysaccharide C paroi pneumocoque
* Positif pdt 6 sem voir plus, pdt 7 jrs si ATB
* D'autant plus sensible que pneumonie sévère
* Legionella :
* Détecte slmt sérotype 1 : 80 % pneumonie à légionelle.
* Se positive en 1 à 3 jrs, reste positif pdt 1 an.
* D'autant plus sensible que pneumonie sévère
Sérologie :
* Pour germes intracellulaires
* IgM ascension à 2 semaines
58
pneumonie aigue communautaire: antibiothérapie d'une pac non grave sans critères d'hospitalisation?
_jeune sans comorbidité:_
en 1ère intention:
* Amox per os 3 g par jour
* Si CI : pristinamycine, télitromycine.
Echec après 48 h
* Macrolides
* Alter : FQAP, pristinamycine, télitromycine.
_personne âgée ou comorbidité:_
en 1ère intention:
* Amox-clav per os 3 g par jour.
* Alter : ceftriaxone ou FQAP.
échec à 48h:
* hospitalisation
59
pneumonie aigue communautaire: antibiothérapie d'une pac non grave avec critères d'hospitalisation?
_jeune sans comorbidité:_
en 1ère intention:
* Amox per os ou IV 3 g par jour
* CI : pristinamycine, télitromycine.
échec à 48 h:
* Associer un macrolide
* OU : FQAP.
_Comorbidité et/ou sujet âgé:_
en 1ère intention:
* Amox-clav per os ou IV 3 g par jour
* Alter : ceftriaxone, FQAP.
échec à 48 h:
* Associer un macrolide
* OU : FQAP.
60
pneumonie aigue communautaire: antibiothérapie d'une pac grave?
terrain en faveur pyocyanique:
* Pipéracilline/Tazobactam (ou céfipime ou carbapénème)
* + aminoside
* + macrolide ou FQAP.
autres situations:
* C3G (cefotaxime ou ceftriaxone) + macrolides ou FQAP.
61
pneumonie aigue communautaire: mesures préventives de la pac.
* Vaccination :
* antigrippe,
* antipneumocoque (fct terrain).
* Sevrage tabac.
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pneumonie de l'immunodéprimé: principales situations d'immunodépression à manifestations pulmonaires.
* granulopénique
* infection par le vih
* splénectomie
* toxicomanie
* prise d'immunosuppresseurs
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pneumonie de l'immunodéprimé: quels sont les maladies possibles chez un patient:
granulopénique
toxicomane
splénectomisé
prise d'immunosuppresseurs
_chez le granulopénique:_
* avant 10ème jour, bactéries à point de départ
* digestif : entérobactéries, anaérobies.
* cutané : staph (KT, chambre d'implantation).
* après 10ème jour :
* pneumonie mycotique : aspergillose invasive +++
_chez le toxicomane:_
* staph +++
* drogues IV :
* Hématogène à partir du point de ponction : opacités excavées multiples, risque de rupture pleurale : pyo-pneumo-thorax.
* A partir d'une endocardite tricuspidienne, embols septiques : infarctus pulmonaires.
* Inhalation :
* Oedème pulmonaire lésionnel : cocaine, crack.
_chez le splénectomisé:_
* Risque d'infection pneumococcique fulminante
_en cas de prise d'immunosuppresseurs:_
* déficit de l'immunité cellulaire :
* tuberculose
* pneumocystose
* pneumopathie à bactéries à croissance lente : Nocardia.
* aspergillose
* Risque infectieux élevé quand :
* Prednisone \> 10 mg par jour pendant plus de 6 mois
* Corticothérapie + autres immunosuppresseurs
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pneumonie de l'immunodéprimé: quels sont les maladies pulmonaires possibles chez un patient vih?
CD4 \> 500 par mm³ :
* PAC communautaire mais : cause bactérienne plus fréquente, forme bactériémique, récidive, PSDP.
Entre 200 et 500 :
* Tuberculose
Autour de 200 :
* Pneumocystose
\< 100 :
* Mycobactéries non tuberculeuses
* Cryptococcose pulmonaire
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pleurésie: principales causes.
**transsudats :**
* **insuffisance cardiaque,**
* **syndrome néphrotique,**
* **insuffisance hépato-cellulaire,**
* **atélectasie,**
* **embolie pulmonaire.**
**exsudats :**
* **infectieuse (parapneumonique ou infection plèvre même),**
* **néoplasique,**
* **inflammatoire,**
* **lié à embolie pulmonaire,**
* **autres :**
* **rupture oesophagienne,**
* **post-traumatique,**
* **lié à pathologie sous-phrénique : pancréas +++).**
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pleurésie: tableau.
**A :**
* **douleur thoracique,**
* **dyspnée,**
* **toux sèche.**
**P :**
* **abolition transmission vibrations vocales,**
* **matité à percussion,**
* **baisse ou abolition murmure vésiculaire,**
* **± frottement pleural (si faible abondance ou, si grande abondance, à la limite supérieure).**
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pleurésie: principales complications.
* **détresse respiratoire,**
* **lié à la cause:**
* **choc hémorragique si traumatique**
* **choc septique si infectieux).**
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pleurésie: diagnostic.
**Imagerie pulmonaire :**
* **Radio pulmonaire :**
* **opacité homogène,**
* **ligne bordante concave haut et dedans pour limite supérieure,**
* **non systématisée.**
* **Echo pleurale :**
* **image anéchogène.**
* **TDM thoracique.**
**Ponction pleurale**
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pleurésie: ponction pleurale.
technique
principes de l'examen
Technique :
* après désinfection peau et anesthésie locale,
* ponction bord supérieur côte inférieure espace intercostal ;
* progression aiguille avec vide en main jusqu'à cavité pleurale.
Pour analyse :
* biochimique (LDH, protides),
* microbiologique (ED, culture du liquide ± ATBG si germe),
* cytologique (PNN)
* anapath (recherche cellules malignes).
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pleurésie: prise en charge thérapeutique.
* prise en charge cause,
* drainage pleural,
* kinésithérapie.
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