D4 - réanimation et urgences Flashcards
(174 cards)
1
Q
causes d’une réaction anaphylactique
A
protéine:
- venins hyménoptères,
- crt aliments,
- pollens,
- latex,
- vaccins,
- hormones & enzymes.
polysaccharide:
- dextrans,
- HEA.
molécule:
- antiseptique & ATB,
- myorelaxants +++,
- AINS,
- PCI,
- vitamines,
- anesthésique généraux.
2
Q
tableau d’une anaphylaxie
A
cutanéo-muqueux:
- rhinite
- conjonctivite
- urticaire
- oedème de quincke
respiratoire:
- bronchospasme
digestif:
- nausées, vomissements
- crampes abdominales
- diarrhées
3
Q
gravité d’une réaction anaphylactique
A
grade 1:
- cutanéo-muqueux généralisé
- erythème
- urticaire
- +/- oedème angioneurotique
grade 2:
- atteinte multiviscérale modérée
- cutanéo-muqueux
- hyperréactivité bronchique: toux, dyspnée
- hypotension, tachycardie
grade 3:
- atteinte multiviscérale sévère
- collapsus
- bronchospasme
- cutanéomuqueux: parfois absents, parfois apparaissent après la remontée tensionnelle
grade 4:
- arrêt circulatoire et-ou respiratoire
4
Q
diagnostic d’une réaction anaphylactique
A
clinique
aucun examen ne doit retarder la prise en charge thérapeutique
bilan allergologique immédiat:
- histamine plasmatique
- tryptase sérique
- ige spécifique:
- venins
- latex
- antibiotiques
- anesthésiques généraux
5
Q
prise en charge d’une réaction anaphylactique
A
hospitalisation en urgence
arrêt de tout traitement
éviction de l’allergène
spécifique :
adrénaline iv
- toutes les 1 à 2 min
- obj : pam > 65 mmhg
- posologie selon le grade du choc anaphylactique :
II : 10 à 20 µg toutes les 2 min
III : 100 à 200 µg toutes les 2 min
IV : 1 mg toutes les 4 min ivd, puis 5 mg à partir de la 3ème inj
corticothérapie :
- methylprednisolone
- 1 mg-kg par jour ivl
anti-histaminique :
- prométhazine 50 mg IM
salbutamol :
- nébulisation
- 5 mg toutes les 20 min
- prévention du bronchospasme
non spécifique :
- décubitus dorsal, surélévation des jambes
- libération des vas
- monitoring cardio-tensionnel, scope ecg
- 1 ou 2 vvp
- oxygénothérapie
- remplissage vasculaire
surveillance :
- constantes
- signes fonctionnels
- ecg
mesures associées :
- information du patient et entourage
- éducation patient et entourage
- éviction totale à vie de l’allergène
- carte d’allergique
- liste des médicaments et aliments ci
- conduite à tenir en cas d’urgence :
signes d’alerte
kit de secours : anapen
- puis :
origine iatrogène : déclaration à la pharmacovigilance
origine professionnelle : déclaration en mp, adaptation de poste ou reclassement
6
Q
indications et contre-indications de l’utilisation du charbon
A
7
Q
n-acétyl-cystéine:
- définition
- mécanismes d’action
- indications
- posologie
A
- Antidote du paracétamol
- Régénère le gluthathion, pour neutraliser la NAQPI, métabolite toxique du paracétamol.
- Indications : intoxication à risque d’entrainer une hépatite médicamenteuse, déterminé par le nomogramme de Rumack-Matthew : paracétamolémie mesurée au-delà de 4ème heure après l’ingestion.
- Optimal si administré dans les 8 h après l’ingestion
- Posologie :
- Quand IV : 150 mg par kg la première heure ; puis, 50 mg par kg en 4 heures ; enfin, 100 mg par kg en 16 heures.
- Per os : dose de charge de 140 mg par kg ; puis, dose d’entretien de 70 mg par kg toutes les 4 h → total de 17 doses en 72 h.
- Effets secondaires : nausées, vomissements, réactions anaphylactoides (prurit, urticaire, hypotension, bronchospasme) → réduction de la vitesse de perfusion de la dose de charge.
- Toujours intéressant si intoxication grave vue tardivement : améliore le pronostic.
8
Q
naloxone:
- mécanisme d’action
- posologie
A
- Antagoniste des récepteurs mu opiacés : compétitf réversible des morphinomimétiques.
- Posologie : IV → 0.2 à 0.4 mg en titration, jusqu’à FR = 15 par min.
- Test diagnostique : coma hypotonique, bradypnée, myosis serré → 0.4 mg. En l’absence de réveil, suspecter une prise associée de psychotropes ou un coma post-anoxique.
- Courte durée d’action 30 min → réintoxication, apnée → perfusion continue, débit adapté à la demi-vie du toxique et à la tolérance (FR, vigilance).
- Risque de syndrome de sevrage brutal en cas de surdosage de naloxone.
- Ne marche pas en cas d’intoxication à la buprénorphine : trop forte affinité.
9
Q
flumazémil:
- mécanisme d’action
- indication
- contre-indication
- posologie
- effets indésirables
A
- Antagoniste spécifique des BZD au niveau des récepteurs GABA
- Indication : intoxication non compliquée.
- Contre-indication : en cas de complication nécessitant une ventilation assistée, prise associée de produits pro-convulsivants (anti-déprésseurs +++).
- Par titration : 0.1 mg par 0.1 mg, jusqu’à réveil ; puis relais par perfusion continue.
- Risque de syndrome de sevrage en cas de surdosage.
- Surveillance attentive des patients non intubés ayant un trouble de vigilance.
- Chez le sujet âgé : réveil mais hypotonie prolongée → complications respi secondaires.
10
Q
tableau d’une intoxication aux bzd
A
- Fréquence +++
- Coma calme hypotonique et hyporéflexique. En général, rarement profond. En cas de BZD de courte durée, coma d’aggravation rapide.
- Complications respiratoires : obstruction pharyngo-laryngée.
- Potentialisation de l’effet dépresseur des autres psychotropes : alcool +++
- Chez le sujet âgé : myorésolution intense prolongée → complications respiratoires +++
- Lorazépam : agitation, hallucinations au réveil ou à la phase initiale : enfant +++
11
Q
tableau d’une intoxication aux tricycliques
A
encéphalopathie anti-cholinergique:
- sd confusionnel
- sd pyramidal aux 4 mbs
- sd atropinique
cardiovasculaire:
- à faible doses: tachycardie sinusale, tachy-arythmie supra-ventriculaire
- à haute dose, cad à dose > 1.5 g, effet stabilisant de mb
- applatissement des ondes T
- QT allongé
- QRS élargi
coma
12
Q
prise en charge d’une intoxication aux tricycliques
A
prise en charge:
- Convulsions
- BZD IV,
- intubation du patient ;
- Cardiocirculatoire :
- sels de sodium pour la régression des troubles de conduction intraventriculaire sévères : 250 mL bicarbonate + 2 g KCL en 30 min, renouvelable ;
- collapsus : inotrope positif ; sulfate de Mg pour prévenir le risque de tachycardie ventriculaire
13
Q
quels sont les critères de sortie de réanimation dans une intoxication aux tricycliques?
A
ECG normal > 6 h
en l’absence de troubles de conscience et de signes atropiniques,
après avis psy favorable.
14
Q
tableau d’une intoxication aux isrs
A
15
Q
particularités d’une intoxication aux isrs-na?
A
16
Q
tableau d’une intoxication au lithium
A
17
Q
traitement d’une intoxication au lithium
A
18
Q
tableau d’une intoxication aux phénothiazines
A
19
Q
surdosage en opiacés: tableau, demi-vie des différents opiacés, traitement
A
- Surdosage ou mésusage chez le toxicomane, surdosage thérapeutique chez l’insuffisant respiratoire chronique ou hépatique.
- En cas d’insuffisance rénale, surdosage car éliminé par le rein sous forme inchangée.
- Tableau :
- coma hypotonique, bradypnée, myosis serré en tête d’épingle.
- Complications respi : cyanose ± oedème aigu pulmonaire, pneumopathie d’inhalation → polypnée, cyanose sous oxygène.
- Demi vie plasmatique :
- morphine = 4 h ;
- tramadol = 5 à 7 h ;
- buprénorphine = 12 h ;
- méthadone = 25 h.
- Opiacés naturels détectés dans les urines par dépistage immuno-enzymatique. Opioides non détectés par cette technique : dosage spécifique.
- Traitement :
- symptomatique,
- naloxone → dose totale qui a amélioré le patient = dose toutes les heures en continu à la seringue électrique.
20
Q
intoxication aux barbituriques: cinétique, tableau, prise en charge
A
- Phénobarbital GARDENAL
cinétique:
- Absorption au niveau de l’estomac, favorisée par alcool à jeun.
- Formation de métabolites inactifs par le foie, élimination des métabolites après conjugaison par le rein.
- Elimination rénale : 30 % sous forme inchangée. Peut être ↑ à 50 % par alcalinisation des urines.
tableau:
- Période pseudo-ébrieuse
- Coma calme hypotonique, abolition des ROT, hypothermie.
- EEG : grandes ondes lentes non réactives. En cas de forme grave, les grandes ondes lentes sont séparées par des périodes de silence électrique.
- Complications non spécifiques du coma +++
- Bonne corrélation profondeur du coma – barbitémie.
prise en charge:
- symptomatique,
- charbon activé à doses répétées,
- diurèse alcaline, hémodialyse.
21
Q
intoxications aux carbamates: cinétique, doses toxiques, tableau, prise en charge
A
- Méprobamate EQUANIL
- Prescrit à visée tranquilisante ou à visée hypnotique en association avec un phénotiazine.
cinétique:
- Forme des conglomérats de cp dans l’estomac → ralentissement de l’absorption digestive.
doses toxiques:
- C° sérique thérapeutique : 100 à 200 µmol par L.
- Troubles de conscience à partir de 250 µmol par L, cardiocirculatoire à partir de 450 µmol.
- Grave à partir de 10 g chez l’adulte.
tableau:
- Coma calme hypotonique le plus souvent ; dans 10 %, coma hypertonique pyramidal.
- Complication cardiocirculatoire +++ dose-dépendant :
- faible dose → hypovolémie relative ;
- fortes doses → choc cardiogénique par baisse de l’inotropisme et vasoplégie.
prise en charge:
- symptomatique.
22
Q
surdosage aux anti-arythmiques de classe 1: mécanismes, doses toxiques, tableau, prise en charge.
A
- Bloqueurs des canaux sodés rapides
mécanismes:
- Effet stabilisant de membrane : ralentissement de la conduction intracardiaque et de la contractilité, dysrythmie par réentrée.
- 3 classes : Ia → quinidine ; Ib → lidocaine ; Ic → flécaine.
doses toxiques:
- Toxique pour 3 fois la dose thérapeutique par jour.
tableau:
- Début rapidement progressif : 30 min à 2 h après l’ingestion → absorption digestive rapide.
- Troubles du rythme : bradycardie, TV, FV.
- Hypotension, état de choc cardiogénique, arrêt circulatoire par dissociation électromécanique.
- ECG :
- conduction → bloc intraventriculaire, élargissement des QRS ± BAV ;
- excitabilité → TSV, bradycardie sinusale, TV, FV, torsade de pointe à la phase tardive.
Traitement :
- conduction : sels de sodium ;
- excitabilité : CEE si TV ou FV, sulfate de Mg et isoprotérénol si torsade de pointe.
23
Q
surdosage en beta-bloquants: tableau, prise en charge
A
- Tableau :
- Début précoce
- Hypotension, TDR (bradycardie sinusale, BAV).
- En cas d’effet stabilisant de membrane, TDC intraventriculaire et choc cardiogénique.
- Pour le sotalol : QT allongé → risque de dysrythmie, ESV et torsades de pointe.
- Autres effets : convulsions, dépression respiratoire.
- Traitement :
- Symptomatique :
- bradycardie ou BAV → isoprotérénol, entrainement électrosystolique ;
- collapsus → dobutamine ± dopamine ou noradrénaline ;
- TDC intraventriculaire → sels de sodium hypertonique ;
- dysrythmie ventriculaire → isoprotérénol.
- Glucagon :
- bolus IV 5 à 10 mg, puis perfusion continue 2 à 5 mg par h ;
- augmente la contractilité myocardique.
- Symptomatique :
24
Q
surdosage en inhibiteurs calciques: doses toxiques, tableau, traitement
A
- Toxique pour 2 fois la dose par jour.
- Tableau :
- Début rapide : dans les 2 h en général, dans les 4 h en cas de forme prolongée.
- Etat de choc, collapsus, bradycardie, arrêt circulatoire.
- ECG : bradycardie sinusale, BAV à rythme d’échappement jonctionnel.
- Traitement :
- choc vasoplégique → alphamimétiques : dopamine, noradrénaline ;
- choc cardiogénique → béta-mimétiques.
25
surdosage en digitaliques: doses toxiques, tableau, éléments de gravité, traitement.
Toxique : 2 mg +++ ; létale pour 5 à 10 mg.
Tableau :
* Cardiaque : TDR +++
* Extra-cardiaque :
* digestif → nausées, vomissments ;
* neurosensoriels → vision floue, scotomes, anomalies de vision des couleurs, obnubilation.
Gravité :
* dose supposée \> 5 à 10 mg,
* bradycardie sévère (inférieur à 40 par min),
* BAV complet,
* dysrythmie ventriculaire sévère,
* cardiopathie associée ;
* hyperkaliémie \> 5.5 mmol par L.
Traitement :
spécifique :
* Immunothérapie → fragment Fan anti-digoxine DIGIDOT.
* Indiqué si signes de gravité.
* En urgence : 160 mg en 20 min, répétée si pas d'amélioration dans les 60 min.
symptomatique:
* Bradycardie : atropine ;
* arythmie ventriculaire : lidocaine ;
* BAV : isoprénaline, entrainement électrosystolique.
26
définition de l'état de choc
Définition :
* ensemble des signes en rapport avec une baisse brutale du volume sanguin effectif
* conséquences :
* altération de l'oxygénation tissulaire
* métabolisme anaérobie : acidose lactique
27
tableau d'un état de choc
hypotension artérielle :
* pas \< 90 mmhg ou baisse de 30 % de la pas habituelle si hta
vasoconstriction :
* cyanose
* marbrures
* trc \> 3 sec
hypoperfusion :
* oligurie \< 20 mL par h, voir anurie
* troubles neuro
28
mécanismes des états de choc
* hypovolémique
* distributif
* cardiogénique
* obstructif
29
causes et éléments en faveur d'un choc hypovolémique
* réduction du volume vasculaire
causes :
* pertes :
* hémorragies massives
* brûlures
* diarrhées profuses
* augmentation de perméabilité :
* infection
* choc anaphylactique
en faveur :
* réduction des pressions droite et gauche
* augmentation des résistances vasc systémiques
* baisse du débit cardiaque +++
30
causes et éléments en faveur d'un choc distributif
* vasodilatation périphérique massive
causes :
* infectieuse : choc septique, toxi-shock sd
* neurogénique : trauma médullaire
* autres : toxique, brûlures étendues
en faveur :
* choc hypovolémique avant remplissage
* après remplissage :
* augmentation du débit cardiaque
* baisse des résistances vasc syst
* pressions de remplissage normales
31
définir le toxi-shock syndrom
* staph doré prodructrice d'une exotoxine
* rash cutané typique
* conjonctivite
* porte d'entrée vaginale: tampon
32
causes et éléments en faveur d'un choc cardiogénique
* insuffisance de la pompe cardiaque
causes :
* idm +++
* insuffisance mitrale aigue
* perforation septale
* embolie pulmonaire
* tamponnade
* décompensation d'une insuffisance cardiaque chronique
* valvulopathies
* myocardite aigue, myocardiopathie chronique
en faveur :
* augmentation des pressions de remplissage
* augmentation des résistances vasc périph
* baisse du débit cardiaque
33
causes et éléments en faveur d'un choc obstructif
* obstacle brutal ou compression cardiaque
causes :
* tamponnade
* embolie pulmonaire grave
en faveur :
* débit cardiaque diminuée
* tamponnade : égalisation des pressions droites et gauches → dip plateau
* embolie pulm : htap pré-capillaire
34
diagnostic d'un état de choc
* clinique
* aucun examen ne doit retarder la prise en charge thérapeutique
35
prise en charge d'un état de choc
* en urgence
* hospitalisation en réanimation
symptomatique :
* remplissage vasculaire
* vasopresseur ou inotrope, selon le choc
* assistance respiratoire
traitement de la cause :
* cardiogénique :
* revascularisation en urgence
* dans l'attente : ballon de contre-pulsion intra-aortique
* anaphylactique :
* éviction de l'allergène
* adrénaline
* corticothérapie
* distributif :
* choc septique : bi-antibiothérapie, drainage et chirurgie
* hypovolémique :
* pertes : transfusion, geste hémostatique
* obstructif :
* tamponnade : drainage en urgence
* surveillance
mesures associées :
* prévention complications décubitus
* prévention insuffisance surrénale aigue
* si choc anaphylactique :
* éducation patient et entourage
* éviction allergène à vie
* carte
* conduite à tenir en cas de crise :
* signes d'alerte
* kit de secours
* si professionnel : maladie pro, reclassement ou adaptation
36
quelles sont les modalités du remplissage vasculaire dans un état de choc?
* cristalloide NaCl 0,9 %
* 500 mL sur 15-20 min
* objectif : pam \> 65 mmHg
37
quelle conduite symptomatique tenir en cas de choc selon le mécanisme?
hypovolémique :
* remplissage vasculaire massif
* vasopresseurs
* inotrope positif
cardiogénique :
* inotrope positif
* ballon de cpia
* vasopresseur
distributif :
* remplissage vasc massif
* dopamine ou noradré
* ajout dobutamine ou introduction de l'adrénaline
obstructif :
* remplissage vasc massif ; prudent si EP
* dopamine ou noradré
* ajout dobutamine ou introduction adré
38
complications immédiates et tardives d'une brulure
immédiates :
* troubles hydro-électrolytiques
* hypothermie
* dénutrition
* sepsis
* complications de décubitus
* autres :
* syndrome des loges
* insuffisance rénale aigue
* détresse respiratoire aigue : sdra ou intoxication
tardives :
* séquelles :
* fonctionnelles
* esthétiques
* psychologique
* cancer cutané
39
éléments de gravité d'une brulure
terrain à risque de gravité :
* âges extrêmes
* comorbidités graves pré-existante
type de brulure :
* chimique
* électrique
localisation :
* circulaire des membres
* face
* mains
* périnée
* articulations
degré : deuxième degré profond ou troisième degré
surface cutané totale : \> 10 % surface cutanée totale
lésions associées :
* intoxication au co
* inhalation de fumée
* polytraumatisé
* sdra
40
définir une brulure du premier degré, deuxième degré superficiel et profond, troisième degré
1er degré :
* erythème
* coup de soleil
2ème degré :
* superficiel :
* phlyctène
* aspect rosé
* douleur intense
* profond :
* aspect rose pâle
* douleur modérée
* hypoesthésie
3ème degré :
* peau cartonnée
* anesthésie
* absence de saignement
41
comment calcule t-on la surface cutanée totale brulée?
à partir de quelle surface considère t-on que c'est grave?
* chez l'adulte :
* règle des 9 de wallace
* paume de main : 1 % surface cutanée totale
* chez l'enfant :
* tables de berkow et broder
* gravité :
* \> 10 % surface cutanée totale
42
devant une brulure, quels sont les premiers secours à réaliser?
* sécuriser les lieux et extraire le patient
* enlever les vêtements brûlés
* traitement de la lésion :
* refroidir la surface cutanée
* pansement occlusif stérile
43
quelle est la prise en charge médicale d'une brulure?
pré-hospitalier :
* condition :
* 2 vvp
* libération des vas
* oxygénothérapie adaptée à la saturation ± intubation si nécessaire
* sondage urinaire
* antalgie
* transport médicalisé :
* si gravité
* vers un centre des brulés si surface brulée profonde \> 10 %
hospitalier :
* hospitalisation
* condition :
* réchauffement
* nutrition entérale ou parentérale hypercalorique : si nécessaire
* traitement local de la plaie
* antalgie
* ± incision de décharge
* symptomatique :
* respiratoire
* remplissage vasculaire
* mesures associées :
* vérification du statut anti-tétanique
* prévention des complications de décubitus
* CMI descriptif
* surveillance
44
détailler le remplissage vasculaire dans le cadre d'une plaie
* cristalloides
* selon le protocole de percy
* 20 ml par kg la première heure
* si la surface cutanée totale est supérieure à 10 %
45
détailler la prise en charge locale de la plaie?
**premier degré et deuxième degré superficiel :**
* médical
* détersion
* excision des phlyctènes
* antiseptique local
* cicatrisation dirigée +++
**\> deuxième degré profond :**
* chirurgical
* excision-greffe de peau mince dans les 7 jours
46
quelles sont les indications de l'intubation orotrachéale chez un patient brûlé?
* intubation + ventilation mécanique si :
* altération profonde de la vigilance
* brulures étendues
* brulures du visage ou du cou circulaire
47
quel est le protocole antalgique dans la prise en charge d'une plaie?
* palier 1 + palier 3 avec PCA
* ± sédation : midazolam, morphinique
48
définition des termes suivants:
* bactériémie
* sris
* sepsis
* sepsis sévère
* choc septique
bactériémie :
* présence de bactéries viables dans le sang
sris :
* au moins 2 des signes suivants
* T° \> 38,3 ou \< 36
* FC \> 90
* FR \> 20
* leuco \> 12 000 ou \< 4000 ou \> 10 % cellules immatures
* glycémie \> 7,7
* altération des fct sup
* trc \> 2 sec
* lactatémie \> 2 mmol par L
sepsis :
* sris lié à une infection présumée ou indentifiée
sepsis sévère :
* sepsis associé à :
* lactates \> 4 mmol par L
* hypotention artérielle avant remplissage
* dysfonoction d'au moins un de ces organes :
* encéphalopathie septique
* respi : paO2/FiO2 \< 300
* rénal : créatinine \> 176 µmol par L
* hépatique : INR \> 4, bilirubine \> 78 µmol, transaminases x 2 normale
choc septique :
* sepsis sévère
* hypotension artérielle malgré remplissage vasculaire : 20 à 40 mL par kg
49
quelles sont les principales portes d'entrée dans un choc septique?
* pulmonaire : 40 %
* hépato-digestif : 30 %
* urinaire : 10 %
* cathéter : 5 %
* cutanée et méningée : 5 %
50
lésions possibles dans un traumatisme fermé du thorax
pariétal :
* fracture de côte
* fracture du sternum
* rupture diaphragmatique
pleuropulmonaire :
* pneumothorax
* hémothorax
* contusion pulmonaire
cardiaque :
* contusion myocardique
* rupture traumatique de l'aorte
* rupture cardiaque
* lésion coronaire
autres :
* rupture trachéo-bronchique
* rupture oesophagienne
51
fracture de cote:
* tableau
* complications
* traitement
tableau:
* douleur exquise à la palpation des côtes
* le plus souvent, entre K2 et K10
complications:
* K1 et K2 : lésion des vaisseaux sous-claviers
* K basses : lésion hépatique ou splénique
embrochement des organes thoraciques :
* plèvre : pneumothorax, hémothorax
* parenchyme pulmonaire : contusion pulmonaire
traitement:
* repos
* antalgie
* kiné respi
* surveillance :
* fr
* saturation
* eva
52
fracture du sternum:
* tableau
* complications
* diagnostic
* traitement
tableau :
* marche d'escalier à la palpation
* haute vélocité du traumatisme
complications :
* contusion myocardique
diagnostic :
* radio standard sternum profil
* tdm thoracique
* traitement :
* ostéosynthèse
53
rupture diaphragmatique:
* tableau
* diagnostic
* traitement
tableau :
* coupole diaphragmatique gauche :
* déchirure
* rupture complète
* désinsertion
* bruits hydro-aériques à l'auscultation thoracique
diagnostic :
* radio standard :
* poche à air gastrique intra-thoracique
* disparition de la coupole diaphragmatique gauche
* niveau hydro-aérique intra-thoracique
* sonde ng dans le thorax
* tdm thoracique
traitement :
* chirurgical
* thoracotomie
* exploration
* repositionnement des organes digestifs
* suture de la paroi diaphragmatique
54
pneumothorax:
* tableau
* complications
* diagnostic
* traitement
tableau :
* diminution de l'ampliation thoracique
* tympanisme
* baisse des vibrations vocales
* baisse du mv
complications :
* bilatéral
* compression des organes médiastinaux
* lésions parenchymateuses associées
diagnostic :
* radio pulmonaire
traitement :
* pnt mineur : abstention, o2 à haut débit
* tous les autres cas : drainage thoracique
* en cas de dra :
* exsufflation à l'aiguille
* relais par drain thoracique
* surveillance :
* bullage
* fr
* saturation
* fc, pa
* persistance du bullage à j7 : thoracoscopie de contrôle
55
hémothorax:
* tableau
* diagnostic
* traitement
tableau :
* lésion d'un vaisseau :
* artère intercostale
* vaisseaux pleuraux
* bronchique
* gros vaisseaux intra-thoraciques
* matité
diagnostic :
* radio standard pulmonaire
traitement :
* drain thoracique en 1er
* thoractomie d'hémostase :
* drain \> 1,5 L d'emblée
* débit supérieur à 150 mL-h
* instabilité hd
* surveillance
56
indications de la thoractomie d'hémostase dans la prise en charge d'un hémothorax
* drain qui ramène \> 1,5 L d'emblée
* débit \> 150 mL-h
* instabilité HD
57
contusion pulmonaire:
* tableau
* diagnostic
* complications
* traitement
tableau :
* douleur
* polypnée
* hémoptysie
* syndrome de condensation
* fractures de cotes associé
diagnostic :
* radio standard pulmonaire : sd alvéolaire
complications :
* surinfection
* sdra : \> 20 % volume pulmonaire
traitement :
* médical
* o2, ventilation non invasive autant que possible
* kiné respi
* surveillance :
* fr, saO2
* T°
* eva
58
contusion myocardique
* mécanismes
* tableau
* diagnostic
* traitement
mécanismes :
* compression par le sternum
* cisaillement
* augmentation brutale de la pression intra-thoracique
tableau :
* pas de signes cliniques spécifiques
diagnostic :
* ecg
* echo coeur : plages hypokinétiques
traitement :
* abstention thérapeutique
* en cas de traumatisme de haute vélocité : monitoring cardio-thoracique
59
rupture traumatique de l'aorte:
* mécanismes
* tableau
* diagnostic
* traitement
* pronostic
mécanisme :
* décélération brutale
* rupture au niveau de l'asthme
tableau :
* asymétrie tensionnelle
* asymétrie des pouls périphériques
diagnostic :
* eto
* angio-tdm
* traitement :
* en urgence
* chirurgical
* thoractomie ou endovasculaire
pronostic :
* très sombre
60
rupture trachéo-bronchique:
* tableau
* diagnostic
* traitement
tableau :
* pneumothorax
* emphysème cervico-médiastinal
diagnostic :
* rp
* fibro trachéo-bronchique
traitement :
* en urgence
* chirurgical
61
rupture oesophagienne
* tableau
* diagnostic
* complications
* traitement
tableau :
* emphysème sous-cutané pré-cervical
diagnostic :
* opacification digestive
* tdm
complications :
* médiastinite
* choc septique
traitement :
* en urgence
* chirurgical
62
trauma de la rate:
* mécanismes
* lésions possibles
* tableau
* diagnostic
* traitement
mécanismes :
* avp :
* choc latéral gauche
* trauma de ceinture
* coup de guidon de vélo ou de moto dans l'hypochondre gauche
lésions possibles :
* selon la classification de butain
* I : contusion
* II : hématome sous-capsulaire d'étendue \< 50 % de la surface splénique
* III : rupture de l'hématome sous-capsulaire
* IV : éclatement de la rate
tableau :
* douleur scapulaire gauche
* hémopéritoine
diagnostic :
* écho
* tdm
traitement :
* chirurgical
* laparotomie exploratrice
* conservateur :
* stabilité HD
* ET lésion de type I ou II
* splénectomie d'hémostase + mesures associées à la splénectomie :
* instabilité HD
* OU lésion de type III ou IV
63
trauma du foie
* tableau
* lésions possibles
* diagnostic
* traitement
tableau :
* douleur scapulaire droite
* hémopéritoine
* fractures de cotes basses
lésions possibles :
* selon la classification de moore
* I : contusion hépatique, fissure superficielle ou hématome intra-hépatique
* II : hématome sous-capsulaire entre 10 et 50 mm de diamètre
* III : hématome \> 50 mm ou rupture d'hématome
* IV : destruction parenchymateuse \< 75 %
* V : destruction parenchymateuse \> 75 %
* VI : éclatement complet
diagnostic :
* écho
* tdm
* traitement :
* conservateur
* chirurgical :
* instabilité HD
* hémostase par packing
64
hypokaliémie: tableau clinique
digestifs : constipation
neuro :
* myalgies
* crampes
ECG :
* dépression du ST, puis affaissement voir inversion de l'onde T
* ↑ amplitude de l'onde U
* conduction :
* allongement du QT
* élargissement du QRS
* rythme :
* supra-ventriculaire : FA
* ventriculaire : ESV, TV, FV, torsade de pointe
65
hypokaliémie: diagnostic
kaliémie sans garrot
k+ \< 3,5 mmol par L
66
hypokaliémie: causes
**carences d'apport :**
* anorexie mentale
* nutrition artificielle exclusive n'apportant pas les 3 g-jour de k+
**transfert excessif :**
* alcalose métabolique ou respi
* insuline
* iatrogène : beta-adrénergiques
* forte stimulation de l'hématopoiese :
* après administration d'acide folique ou de vit B12
* paralysie périodique familiale
**augmentation des pertes de k+ :**
* digestif :
* diarrhées
* fistule
* laxatifs
* cutanées : brulures étendues
* rénal :
* avec hta : hyperaldo primaire ou secondaire
* sans hta :
* acidose métabolique : acidocétose diabétique, acidose tubulaire rénale
* alcalose métabolique : vomissements, diurétiques, néphropathie avec perte de sel
67
hypokaliémie: prise en charge
* hospitalisation
* traitement spécifique : supplémentation en k+
* aliments riches en k+ :
* chocolat
* viandes
* légumes
* fruits frais et secs
* sels de potassium per os : Diffu-K
* perfusion de kcl en iv lente :
* débit max \< 1,5 g par h
* veinotoxicité
* objectif : \> 3 mmol par L
* traitement de la cause
* prévention des complications de décubitus
* surveillance
68
hyperkaliémie: tableau
digestif :
* nausées
* vomissements
neuro :
* paresthésies
* parésie
ecg :
* ondes T amples, pointues et symétriques
* conduction :
* allongement du PR : BAV
* élargissement des QRS
* bloc de branche complet
* rythme :
* ESV
* TV
* fibrillation auriculaire
69
hyperkaliémie: causes de fausses hyperkaliémies
* hémolyse
* centrifugation tardive du tube
* thrombocytose ou hyperleucocytose majeure \> 100 000 mm³
70
hyperkaliémie: hyperkaliémie menaçante
* \> 6,5 mmol-L
* signes ECG
71
hyperkaliémie: causes
excès d'apport :
* doses massives de k+ per os ou iv
transfert excessif :
* acidose métabolique ou respi
* catabolisme cellulaire :
* rhabdomyolyse
* lyse tumorale
* brûlures étendues
* exercice physique intense
* déficit en insuline :
* iatrogène
* décompensation diabétique
* iatrogène :
* beta-bloquants non sélectif
* intoxication aux digitaliques
* agonistes a-adrénergiques
réduction de l'excrétion rénale :
* insuffisance rénale
* déficit en minéralocorticoide
72
hyperkaliémie: prise en charge
* hospitalisation
* traitement spécifique :
* antagonistes membranaires directs :
* gluconate de ca2+ 10 %
* renouvellable 5 min après si inefficace
* ci : digitaliques +++
* transfert :
* insuline + soluté glucosé G10
* salbutamol
* alcalinisation plasmatique : si acidose métabolique
* élimination de la surcharge en k+ :
* diurétique de l'anse
* résine échangeuse d'ions Kayexalate
* épuration extra-rénales
* traitement de la cause
* prévention des complications de décubitus
73
hyperkaliémie: indications de l'épuration extra-rénale
* ira oligo-anurique
* hyperkaliémie menaçante
74
pneumothorax: tableau
**anamnèse :**
douleur thoracique :
* brutale
* unilatérale
* latéro-thoracique ou postérieure
* +/- irradiant à l'épaule
* bloquant l'inspiration profonde
dyspnée
toux sèche déclenchée par :
* inspiration
* changement de position
**physique :**
* hémithorax immobile lors de la respiration
* baisse du MV
* abolition des vibrations vocales de l'hémithorax
* tympanisme
* souffle amphorique
75
pneumothorax: principales causes.
**primitifs :**
* jeune, longiligne, homme +++
* tabac, canabis
* après un effort à glotte fermée
**spontané secondaire :**
* obstructive :
* BPCO, emphysème
* asthme
* restrictive :
* PID
* infectieux :
* tuberculose : rupture de caverne
* staphylococcie pulmonaire : rupture de bulle
* néoplasique : cancer bronchique
* endométriose pleurale
**traumatique :**
* fracture costale
* plaie pénétrante
* iatrogène :
* ponction veineuse sous-clavière
* ponction pleurale
* biopsie transpariétale
76
pneumothorax: diagnostic.
**radio standard : thorax FP en inspiration**
* hyperclarté homogène avasculaire, limitée par la ligne pleurale apicale ou périphérique
* rétraction hilaire du poumon
**tdm thoracique :**
* doute diagnostic
77
pneumothorax: élements de gravité.
* complications
* terrain:
* personne âgée
* maladie chronique lourde
78
pneumothorax: principales complications.
**clinique :**
* respi :
* détresse respiratoire aigue
* tamponnade gazeuse
* hd :
* choc hypovolémique : hémopneumothorax massif
* neuro :
* confusion
* agitation
* asterixis
**radio :**
* compressif : déviation médiastinale
* bilatéral
* brides pleurales
* niveau hydro-aérique
79
pneumothorax: prise en charge d'un pneumothorax mal toléré ou grave.
* hospitalisation
* repos au lit ½ assise
* traitement spécifique : évacuation de l'air
* exsufflation
* drainage
* traitement symptomatique :
* o2
* antalgie
* rééquilibration hydro-électrolytique
* traitement de la cause
* surveillance
**exsufflation :**
* indications :
* en extrême urgence, si détresse respiratoire aigue ou mauvaise tolérance hd
* en ambulatoire :
* pneumothorax \> 2 cm
* bien toléré
* modalités :
* 2ème espace intercostal ligne médio-claviculaire
* aiguille ou cathlon
**drainage :**
* indications :
* échec de l'exsufflation
* ptx abondant ou signes de gravité radio : en 1ère intention
* modalités :
* après vérification du bilan d'hémostase +++
* sous anesthésie locale
* 2ème espace intercostal ligne médio-claviculaire
* drain vers le haut
* radio standard thorax de contrôle
80
pneumothorax: qu'est-ce qu'un pneumothorax mineur? comment le prend t-on en charge?
**définition:**
* ptx \< 2 cm
* idiopathique
* bien toléré
* patient compliant, vivant à proximité de l'hopital
**prise en charge:**
* surveillance aux urgences pdt au moins 6 h
* symptomatique :
* repos
* antalgie
* contre-indication pendant 1 mois :
* sports à glotte fermé
* voyage en avion
* surveillance : consultation à 24 h
81
pneumothorax: mesures préventives de la récidive?
* pas de voyage en avion pdt 1 mois post-épisode
* traitement des fdr :
* sevrage total et définitif : tabac, canabis
* arrêt des efforts à glotte fermée
* CI absolue et définitive de la plongée
* traitement de la cause
* pleurodèse
82
pneumothorax: indications et modalités de la pleurodèse.
**indications :**
* 1ère récidive controlatérale ou 2ème homolatérale
**modalités :**
* sous pleuroscopie, sous anesthésie générale
* chimique : talcage
* physique : abrasion pleurale
83
hypercalcémie: définition
* calcémie totale \> 2.6 mmol en l'absence d'hypo ou d'hyperprotidémie
* en cas de dysprotidémie, correction de la calcémie : Ca observé + (40 – albumine) x 0.02.
84
hypercalcémie: principales causes
* hyperpara primaire
* néoplasique :
* solide : sein, poumon, rein, thyroide, testicule.
* Hémopathie : myélome +++, leucémie, lymphome.
* Médicamenteux :
* calcium per os
* hypervitaminose D exogène
* hypervitaminose A
* lithium
* diurétiques thiazidiques
* granulomatose :
* sarcoidose
* tuberculose
* coccidiodomycose
* histoplasmose
* hodgkin et 1-3 lymphomes non hodgkiniens
* endoc :
* hyperthyroidie
* phéochromocytome
* insuffisance surrénale
* acromégalie
* hypercalcémie hypocalciurique familiale
* immobilisation prolongée complète
85
hypercalcémie: tableau
aigue :
* digestif :
* anorexie
* nausées
* vomissements
* pancréatite aigue
* neuropsy :
* asthénie
* déficit cognitif
* tb humeur
* si très élevée : confusion, hallucinations, psychose.
* Cardio :
* hta
* baisse QT, tb du rythme
* rénal :
* polyuro-polydipsie
* tendance à la deshydratation extracellulaire
* insuffisance rénale aigue fonctionnelle
chronique :
* lithiase rénale
* irc
* cardiovasc : dépôts calciques coronaires, valves et fibres myocardique
* osseux :
* douleurs osseuses diffuses
* déminéralisation
* ostéite fibreuse kystique
86
hypercalcémie: modalités thérapeutiques.
* baisse de l'absorption intestinale :
* corticoides
* phosphore per os
* augmentation élimination urinaire du calcium :
* chlorure de sodium 9 g par L : diminue la réabsorption proximale.
* Diurèse provoquée : furosémide → compensé par nacl 9 g-L + supplémentation en Mg et K
* inhibition résorption osseuse :
* biphosphonates
* calcitonine de saumon
* épuration extra-rénale
87
hypercalcémie: prise en charge en pratique.
* traitement de la cause
* arrêt des traitements inducteurs :
* calcium et vit D
* diurétiques
* lithium
* digitaliques
ensuite, selon la gravité:
* modérée \< 3 mmol + asymptomatique :
* hydratation
* si hypervitaminose d : prednisone 10 à 20 mg par jr.
* \> 3 mmol ou sympto :
* hydratation
* 3 voies possibles :
* furosémide + sérum salé isotonique
* calcitonine ttes les 12 h
* biphosphonates
* sévère \> 4.5 mmol :
* épuration extra-rénale en urgence
* hydratation
88
hypercalcémie: principes d'utilisation des biphosphonates.
* pamidronate
* dilué dans 500 mL de ssi isotonique
* passé en 4h
* selon la calcémie :
* 30 mg si calcémie \< 3 mmol-L
* 60 mg si calcémie entre 3 et 3.5 mmol-L
* 90 mg si \> 3.5
* délai : 48h.
* Seconde inj pas avant 2 à 4 jrs.
89
hypercalcémie: principes d'utilisation de la calcitonine.
* voie sc
* 4 unités kg toutes les 12 h
* efficace plus rapidement
90
hypercalcémie: éléments en faveur d'une hyperpara 1re.
* hypercalcémie modérée \< 2.75
* phosphorémie basse +++
* hypercalciurie (\> 0.1 mmol-kg-jr) présente dans 40 %
causes:
* adénome simple dans 80 %
* hyperplasie des 4 glandes dans 15 %
* rechercher une nem 1 :
* hypophyse
* pancréas
91
hypercalcémie: prise en charge de l'hyperpara 1re.
* adénomectomie
* par une équipe chir entrainée
* indic :
* calcémie \> 2.75 mmol par L
* lithiase
* ostéopénie
* ci chirurgie : calcimimétiques.
92
acidose métabolique: tableau.
* dyspnée de kussmaul
* troubles de conscience, en cas d'acidose majeure
93
acidose métabolique: diagnostic.
* gaz du sang artériel :
* pH \< 7,38
* PaCo2 \< 36 mmhg
* hco3 diminué
94
acidose métabolique: principales causes.
trou anionique augmenté :
* accumulation d'un acide fixe indosé
* principales causes :
* acido-cétose diabétique
* acidose lactique :
* collapsus cardiovasculaire
* insuffisance hépatique majeure
* biguanides
* cétose de jeune, cétose de l'alcoolique
* intoxication :
* méthanol
* éthylène glycol
* aspirine
* insuffisance rénale aigue ou chronique
trou anionique normal :
* perte de bicarbonates rénal ou digestif
* principales causes :
* pertes digestives :
* trou anionique urinaire \< 0
* diarrhées, dérivations ou anastomoses digestives
* pertes rénales : acidose tubulaire
* type 1 : défaut d'excrétion d'ions h+
* ph urinaire \> 5,5
* causes héréditaires
* type 2 : défaut de réabsorption des bicar
* ph = 5 à 5.5
* myélome
* type 4 : hypoaldostéronisme
* hyperkaliurèse
* ph urinaire \< 5,5
* ara 2, iec
95
acidose métabolique: prise en charge thérapeutique.
* hospitalisation en réanimation si acidose sévère :
* ph \< 7.25
* HCO3 \< 15 mmol par L
* alcalinisation parentérale :
* bicarbonate de sodium isotonique 0,14 %
* ± recharge en potassium
* élimination du Co2
* épuration extra-rénale :
* insuffisance rénale aigue + acidose sévère
* hyperkaliémie menaçante \> 6.5 mmol par L
* toxique dialysable
* traitement de la cause
96
alcalose métabolique: tableau.
* asymptomatique +++
* hypoventilation : rarement décelée
* confusion
* hyperexcitabilité neuromusculaire : crise de tétanie
* signes ecg d'hypokaliémie
97
alcalose métabolique: diagnostic.
* gaz du sang artériels :
* hco3 augmenté
* ph \> 7,42
* pa Co2 \> 42 mmhg
98
alcalose métabolique: principales causes.
* alcalose de contraction :
* hémoconcentration
* accumulation d'alcalins d'origine rénale :
* résorption accrue de bicarbonate au cours d'une hypovolémie
* déficit en chlore et potassium : diurétiques
* pertes de h+ et de cl- :
* digestifs :
* vomissements
* aspiration gastrique prolongée
* rénal : diurétiques
* hyperaldostéronisme :
* primaire :
* adénome de conn
* hyperplasie bilatérale des surrénales
* secondaire :
* sténose des artères rénales
* hta maligne
* excès d'apport alcalin
* tubulopathie héréditaire :
* bartter
* gittelman
* liddle
99
alcalose métabolique: prise en charge thérapeutique.
* hospitalisation
* arrêt d'un médicament responsable
* traitement spécifique :
* apport de chlore : nacl-kcl
* indications : alcalose sévère \> 7,60 ou symptomatique
* traitement de la cause
100
acidose respiratoire: tableau.
* hypoventilation alvéolaire
* hypoxie : cyanose, pâleur
* hypercapnie : céphalées, hta, sueurs
* neurologique : confusion, astérixis, coma
101
acidose respiratoire: diagnostic.
* gaz du sang artériels :
* ph \< 7,38
* pa Co2 \> 42 mmhg
* pa O2 \< 80 mmhg : hypoventilation
* hco3 :
* en aigu : normaux, n'ont pas eu le temps de s'adapter
* en chronique : hco3 augmentée
102
acidose respiratoire: principales causes.
* causes d'hypoventilation alvéolaire
* respi :
* insuffisance respiratoire chronique obstructive
* troubles ventilatoires restrictifs
* neuromusc :
* myasthénie
* avc
* guillain-baré
* sclérose latérale amyotrophique
103
acidose respiratoire: traitement.
* hospitalisation
* traitement spécifique :
* intubation oro-trachéale et ventilation mécanique
* indications : acidose sévère
* pas d'alcalins +++
* traitement de la cause
* surveillance
104
alcalose respiratoire: tableau.
* hyperventilation alvéolaire
* polypnée
* hyperexcitabilité neuromusculaire
* neuro :
* troubles de conscience
* tremblements
105
alcalose respiratoire: diagnostic.
* gaz du sang artériels :
* ph \> 7,42
* pa Co2 \< 36 mmhg
* hco3 diminué
106
alcalose respiratoire: traitement.
* central :
* anxiété
* hystérie
* intoxication à l'aspirine
* tumoral cérébral
* toutes les causes d'hypoxémie :
* embolie pulmonaire
* oap
* pneumopathie
* altitude
* iatrogène :
* hyperventilation mécanique chez le patient intubé
107
troubles de l'hydratation et de la natrémie: définition de l'osmolalité et de l'osmolarité.
osmolalité :
* somme des c° de toutes les molécules dissoutes dans 1 kg d'eau plasmatiques
* 2 types :
* totale : 2(na + k) + glycémie + urémie = 290 à 300 mosm-kg
* efficace : 2(na plasmatique) + glycémie = 285 à 295 mosm-kg
osmolarité :
* somme des c° de toutes les molécules dissoutes dans un litre de solution
108
déshydratation extra-cellulaire: définition.
* baisse du volume extra-cellulaire
* perte d'eau et de sodium en quantité iso-osmotique
* pas de modification de l'osmolalité
109
déshydratation extra-cellulaire: tableau.
* perte de poids
* pli cutané
* applatissement des veines superficielles
* oligurie
* sécheresse cutanée
* soif
* hypotension artérielle
* tachycardie compensatrice
* chute de pression veineuse centrale
110
déshydratation extra-cellulaire: principales causes.
pertes rénales :
* fonctionnelle :
* polyurie osmotique
* hypercalcémie
* diurétiques
* insuffisance surrénale aigue
* rénal intrinsèque :
* néphropathie interstitielle avec perte de sel
* sd de levée d'obstacle
pertes extra-rénales :
* digestif :
* vomissements
* diarrhées
* aspirations digestives non compensées
* abus de laxatifs
* cutanée :
* sudation importante
* fièvre prolongée
* brûlures
* séquestration :
* occlusion digestive
* ascite
* péritonite
111
déshydratation extra-cellulaire: comment évalue t-on le déficit extra-cellulaire?
estimation du déficit extracellulaire :
0,2 x poids actuel x ((ht/0,45) -1)
112
déshydratation extra-cellulaire: traitement
* hospitalisation :
* signe de gravité
* choc hypovolémique
* traitement spécifique :
* ↑ ration sel ou bouillons salés
* apports sodés isotonique : nacl 0,9 % en iv lent
* traitement de la cause
* surveillance
113
déshydratation extra-cellulaire: éléments en faveur d'une cause rénale.
* diurèse augmentée ou normale : \> 1000 ml par 24 h
* natriurèse élevée \> 20 mmol-L
* rapport Na-K \> 1
* urines diluées :
* u/p urée \< 10
* u/p créatinine \< 30
114
déshydratation extra-cellulaire: éléments en faveur d'une cause extra-rénale.
* oligurie : diurèse \< 400 mL par 24 h
* natriurèse effondrée \< 20 mmol par L
* rapport na/k \< 1
* urines concentrées :
* u/p urée \> 10
* u/p créatinine \> 30
* osmolalité \> 500 mosmol-kg
115
hyperhydratation extra-cellulaire: définition.
* augmentation du volume extra-cellulaire
* rétention iso-osmotique de na+ et d'eau
116
hyperhydratation extra-cellulaire:
tableau
complications
diagnostic
tableau:
* oedèmes
* blancs mous prenant le godet
* déclives bilatéraux et symétriques
* élévation de la pression artérielle
complications :
* anasarque
* oap
* oedème cérébral
diagnostic :
* nfs : hémodilution
* anémie
* hypoprotidémie
* ht \< 37 %
117
hyperhydratation extra-cellulaire: causes.
* principales causes :
* insuffisance cardiaque
* insuffisance hépatocellulaire
* syndrome néphrotique
* dénutrition
* autres causes :
* glomérulonéphrite aigue
* vasodilatation périphérique excessive :
* grossesse
* paget
* fistule artérioveineuse
118
hyperhydratation extra-cellulaire: traitement.
* hospitalisation
* repos au lit
* traitement spécifique :
* régime désodé \< 2 g par jour
* réduction modérée des apports hydriques
* diurétiques de l'anse en 1er + supplémentation en potassium ; thiazidique et-ou spironolactone si insuffisant
* prévention des complications de décubitus
* traitement de la cause
* surveillance
119
déshydratation intra-cellulaire: définition.
* hyperosmolalité plasmatique
* hypernatrémie par perte d'eau
120
déshydratation intracellulaire:
tableau
complications
diagnostic
tableau:
* soif
* sécheresse muqueuse
* hypotonie des globes oculaires
* sd polyuro-polydipsique
* perte de poids modérée
* troubles neuro :
* somnolence
* asthénie
* irritabilité
* fièvre centrale
complications :
* crise convulsive
* coma
* hémorragie cérébro-méningé
* hématome sous-dural
diagnostic :
* osmolalité plasmatique élevée \> 300 mosm par kg d'eau
* hypernatrémie \> 145 mmol-L
121
déshydratation intra-cellulaire: principales causes.
avec hypernatrémie (HIC)
* perte d'eau non compensée :
* insensible :
* cutanée : coup de chaleur, brûlure
* respi : polypnée, hyperventilation prolongée, hyperthermie
* rénal :
* polyurie hypotonique ou osmotique :
* diabète
* mannitol
* diabète insipide : central, néphrogénique
* apport massif de na+ :
* bain de dialyse trop riche
* soluté hypertonique en réa
* déficit d'apport en eau :
* hypothalamique : hypodipsie primitive
* absence d'accès libre à l'eau :
* âgé, nourrisson
* coma
sans hypernatrémie :
* présence d'un soluté autre que le na+, osmotiquement actif :
* mannitol
* ethylène glycol
122
déshydratation intra-cellulaire: traitement
* hospitalisation
* traitement spécifique :
* si hypernatrémie aigue symptomatique :
* na+ baissée de 1 mmol-L jusqu'à 145 mmol-L
* sinon : risque d'oedème cérébral secondaire à une correction trop rapide
* estimation du déficit d'eau : 0,6 x poids actuel x (na+/140)-1)
* forme :
* déshydratation pure : per os +++
* déshydratation globale : soluté salé hypotonique 0,45 % en iv lente
* hyperhydratation ec : diurétiques + eau pure per os
* traitement de la cause
* surveillance
123
hyperhydratation intracellulaire: définition.
* hypo-osmolalité plasmatique
* hyponatrémie \< 135 mmol-L
* bilan d'eau positif
124
hyperhydratation intracellulaire:
tableau
complications
diagnostic
tableau :
* pas de soif, voir dégout de l'eau
* prise de poids modérée
* signes neuro :
* non spécifiques
* corrélées au degré d'hyponatrémie
* nausées, vomissements
* anorexie
* céphalées
* obnubilation
complications :
* crise convulsive
* coma
* htic
* crampes musculaires
* hypertonie extra-pyramidale
diagnostic :
* osmolalité plasmatique diminuée
* hyponatrémie \< 135 mmol-L
125
hyperhydratation intra-cellulaire: causes de fausses hyponatrémies?
* iso-osmotique :
* hyperprotidémie
* hypertriglycéridémie
* hyper-osmotique :
* perfusion hyperosmolaire
* intoxication
* élévation rapide de l'urée
126
hyperhydratation intracellulaire: principales causes.
pure :
* excès d'apport d'eau :
* potomanie
* buveurs de bière
* réabsorption excessive :
* siadh
* hypothyroidie
déshydratation ec : perte de sel
* rénal :
* pertes rénales
* insuffisance surrénalienne
* extra-rénal :
* digestif
* cutané
* séquestration
hyperhydratation ec : rétention de sel et d'eau
* insuffisance cardiaque
* sd néphrotique
* insuffisance hépato-cellulaire
* insuffisance rénale
127
hyperhydratation intracellulaire: traitement.
* hospitalisation
* traitement spécifique :
* progressive +++ :
* max 8 à 12 mmol-L les 24 premières heures
* risque de myélinolyse centro-pontine
* restriction hydrique : 500 à 700 cc par 24h
* si hyponatrémie compliquée :
* chlorure de na+ hypertonique ivse
* puis restriction hydrique
* traitemet de la cause
* surveillance
128
1. Détresse respiratoire aiguë: quelles sont les indications de l'intubation oro-trachéale?
Respiratoire :
* Epuisement musculaire respiratoire : FR supérieur à 35 par min, tirage important, ventilation paradoxale abdominale, hypopnée.
* Apnées, troubles du rythme ventilatoire
Cardiocirculatoire :
* Etat de choc
* Troubles du rythme cardiaque mal supportés.
Neuro :
* Trouble sévère de conscience, c'est à dire un Glasgow inférieur à 11.
129
1. Détresse respiratoire aiguë: éléments de gravité d'une DRA?
Terrain
* Insuffisance respiratoire chronique et O2 à domicile
* Insuffisance cardiaque
* Tare (éthylisme, diabète, immunodépression).
Clinique :
* Cardiocirculatoire : état de choc.
* Neuro : troubles de conscience, flapping tremor.
* Multiviscéral : foie cardiaque aigu, dilatation gastro-intestinale aigue, oligurie.
Gaz du sang :
* pH inférieur à 7.20,
* PaO2 inférieure à 60 mmHg malgré O2 à fort débit,
* Instabilité de la PaCO2.
130
1. DRA: présentation clinique de la DRA?
Lutte :
* Tachypnée supérieure à 35 par min,
* Tirage, dépression inspiratoire des creux sus-claviculaires et des espaces intercostaux.
Défaillance :
* Hypoxémie : cyanose, tachycardie, troubles de conscience (tardifs et graves).
* Hypercapnie : troubles de conscience précoces et flapping, hypertension, hypercrinie (sueurs, hypersialorrhée, encombrement).
* Multi-viscérale : coeur pulmonaire aigu, foie cardiaque aigu, dilatation gastro-intestinale aigue, insuffisance rénale.
131
1. DRA: éléments de la prise en charge immédiate d'un patient souffrant de DRA?
* Position demi-assise
* Libération des voies aériennes supérieures : corps étranger, obstacle laryngé, aspiration, canule de Guédel.
* Surveillance monitorée : FC, SpO2.
* Apprécier l'indication d'une intubation immédiate
* Voie veineuse périphérique ou cathéter veineux central → mesure de la pression veineuse centrale.
* Sonde gastrique : fréquence des dilatations gastriques aigues.
* Sonde urinaire : indiqué si surveillance de la diurèse indispensable, c'est à dire en cas de défaillance cardiaque.
132
1. DRA: éléments du traitement d'une DRA?
* Traitement de la cause
* Symptomatique :
* Désobstruction bronchique: bronchodilatateurs ± corticothérapie.
* Oxygénothérapie
* Correction des troubles hydroélectrolytiques et cardiovasculaires
* Anticoagulation préventive.
133
1. DRA: principes de l'oxygénothérapie dans le traitement d'une DRA?
* SpO2 est inférieure à 90 %, soit PaO2 inférieure à 60 mmHg.
* But : SpO2 supérieure à 92 %.
* Modalités : par lunettes, sonde nasale ou masque.
* Surveillance : SpO2.
* Aggrave l'hypercapnie mais n'est pas une contre-indication :
* Surveillance accrue
* Assistance ventilatoire au masque ou après intubation.
134
1. DRA: causes d'échec de la VNI? quelle est la conduite à tenir?
Causes:
* Cardiocirculatoire : apparition de troubles de rythme.
* Neuro : aggravation de l'état de conscience.
* Respiratoire :
* Epuisement musculaire respiratoire
* Gaz du sang : pH inférieur à 7.20, PaO2 inférieur à 60 mmHg sous O2, PaCO2 instable en augmentation.
CAT:
* Intubation du malade et ventilation mécanique invasive.
135
2. Infections broncho-pulmonaires: quels sont les germes les plus fréquents?
* Pneumocoque :
* 20 % de sensibilité diminuée, c'est à dire une CMI inférieure à 0.1 µg par mL.
* Moins de 10 % sont résistant, c'est à dire une CMI suprérieure à 1 µg par mL.
* 6 facteurs associés : âge supérieur à 65 ans, β-lactamines dans les 3 mois, éthylisme chronique, immunodépression, exposition à des enfants séjournant en crèche, multiples comorbidités.
* Haemophilus influenzae
* Staphylococcus aureus
* Autres :
* Entérobactéries
* Germes intracellulaires (chlamydia pneumoniae, legionella pneumophila, mycoplasma pneumoniae)
* Virus à tropisme respiratoire.
136
2. Infections broncho-pulmonaires: quels sont les facteurs de risque d'IBP à :
1. entérocoque?
2. staph aureus?
3. pseudomonas?
1. Entérocoque
* Maison de retraite,
* Maladie cardiopulmonaire,
* Multiples comorbidités,
* Antibiothérapie récente
2. Staph aureus
* Diabète,
* Grippe récente,
* Insuffisance rénale chronique
3. Pseudomonas
* SIDA,
* Pneumopathie constitutionnelle (mucoviscidose, bronchectasie),
* Corticothérapie prolongée,
* Antibiotiques à large spectre pendant au moins 7 jours dans le dernier mois,
* Malnutrition sévère.
137
2. IBP: quels sont les critères de gravité d'une IBP?
* En gros, elle est liée à **l'âge du patient** (supérieur à 65 ans), à l'existence de **comorbidités** et à la **sévérité du tableau clinique, biologique et radiologique**. Enfin, à la **non-amélioration** malgré les 1ères mesures thérapeutiques.
* Scores disponibles :
* Score de Fine,
* Score CURB-65.
* En pratique, les patients ayant entre 3 et 5 au score de Fine et ceux ayant \> 2 au score CURB-65 doivent être hospitalisés.
* Autre critère :
* Socio-économique : entourage familial ou non pouvant surveiller le patient et assurer la continuité des soins.
* Troubles digestifs compremettant la prise du traitement per os.
138
2. IBP: définir le score CURB-65?
* C pour confusion.
* U pour urée supérieure à 7 mmol par L.
* R pour Respiratory rate : FR \> 30 par min.
* B : Blood Pressure : inférieure à 90 mmHg de systolique ou 60 mmHg de diastolique.
* 65 : âge supérieur à 65 ans.
139
2. IBP: quels sont les critères de réanimation d'une IBP?
1. Cardiocirculatoire
* pression artérielle inférieure à 90/60 mmHg,
* débit urinaire inférieur à 20 mL par h ou inférieur à 80 mL par 4 h sans autre explication (ou insuffisance rénale aigue nécessitant la dialyse),
* besoin de vasopresseurs pendant plus de 4 h.
2. Respiratoire
* FR supérieure à 30 par min
* PaO2 / FiO2 inférieur à 250 mmHg
* Besoin d'une ventilation mécanique
* Radio thoracique :
* Atteinte bilatérale
* Plusieurs lobes atteints
3. Détérioration clinique sous traitement ou progression des images radiologiques \> 48 h dans les 48 h suivant l'admission.
140
2. IBP: quels sont les éléments du traitement d'une IBP?
Traitement :
* Antibiothérapie
* Symptomatique.
Antibiothérapie :
* Urgence thérapeutique.
* En règle générale :
* β-lactamine, c'est à dire amoxicilline-acide clavulanique ou C3G, associée à un macrolide ou à une fluoroquinolone
* Pour couvrir : pneumocoque, même celui de sensibilité diminué, entérobactérie, germe intracellulaire comme chlamydia pneumoniae, mycoplasma pneumoniae ou legionella pneumophila.
* Si la pneumonie est sévère :
* Posologies élevées, voie intraveineuse ;
* Amoxicilline et céfotaxime 2 g toutes les 8 h (si ceftriaxone, 2 g par 24 h)
* Pour couvrir : pneumocoque sensibilité diminué à l'amoxicilline avec une CMI inférieure à 2 µg par mL.
* Secondairement adapté au germe identifié et à l'antibiogramme.
141
2. IBP: échec clinique dans le traitement d'une IBP?
* Non régression ou aggravation des signes après 48-72 h d'une antibiothérapie bien menée.
* Conduite à tenir :
* Bilan clinique complet pour rechercher : erreur diagnostique, micro-organisme non intégrée dans l'antibiothérapie, résistance de la bactérie, erreur de posologie, complication ;
* Prélèvements microbiologiques sous fibroscopie.
142
3. Asthme aigu grave: éléments cliniques d'un AAG?
1. Respiratoire :
* Inspection : FR, signes de lutte et de défaillance, activité et parole.
* FR supérieure à 30 par min.
* Tension permanente visible de la corde des SCM
* Cyanose et ou sueurs
* Agitation et ou délire
* Difficultés à parler ou à tousser.
* Impossibilité de s'allonger.
* Auscultation : intensité des sibilants, silence auscultatoire.
* DEP : inférieur à 30 % de la valeur théorique ; sinon, inférieur à 150 L par min.
* Gaz du sang : hypoxémie inférieure à 65 mmHg en air ambiant, normocapnie ou hypercapnie.
2. Cardiocirculatoire : pouls paradoxal supérieur à 18 mmHg.
143
3. AAG: quels sont les facteurs de risque d'AAG?
* Hospitalisation ces 2 dernières années à plusieurs reprises ; encore plus à risque de gravité si en réanimation et si ventilation.
* Patient jeune, instable psychiquement, refusant sa maladie, prenant ses traitement de façon anarchique.
* Intolérance à l'aspirine et aux AINS
* DEP très variable entre le matin et le soir
* Gros fumeur, mauvaises conditions socio-économiques.
144
3. AAG: qu'est-ce qu'un asthme instable?
* Evolution de l'asthme au cours des dernières semaines.
* Crises répétitives ± rapprochées et ± graves, se répétant malgré l'intensification du traitement
* Elément de gravité : majoration de l'inflammation bronchique.
145
3. AAG: éléments du traitement d'un AAG?
1. Bronchodilatation :
* B2 mimétique de courte durée d'action : 4 modes d'utilisation.
* Spray : 2 bouffées x 4 à 1 minute d'intervalle → soit 8 bouffées : séquence. La séquence peut être répétée 3 fois, soit 24 bouffées.
* Nébulisation : aérosol par masque facial ; 5 mg de salbutamol ou terbutaline sur 10 à 15 minutes : séquence. La séquence peut être répétée 3 fois la 1ère heure.
* Autres :
* Sous-cutané : 1 ampoule, soit 0.5 mg de salbutamol ou de terbutaline.
* IV continue : 1 mg par h de salbutamol, que l'on peut monter de 0.5 à 1 mg par h toutes les 5 minutes si pas assez efficace, sans dépasser 8 à 12 mg par h. Indications : échec de la voie inhalée, ventilation mécanique.
* Anticholinergiques : bromure d'ipratropium ; en spray : 8 bouffées x 2 la première heure ; en nébulisation : 0.15 mg sur 10 à 15 minutes x 2 la 1ère heure.
2. Anti-inflammatoire : corticothérapie.
* Dans toute crise à signe de gravité
* Par voie orale ou parentérale
* 50 à 100 mg d'hémi-succinate d'hydrocortisone x 4 par jour.
* Relais per os : dès que possible, pendant 8 à 10 jours, 20 à 40 mg par jour, arrêt brutal sous couvert d'un corticoide inhalé débuté le 3ème jour.
3. Oxygénothérapie :
* pour SpO2 ≈ 94 à 95 %;
* En général, 4 à 6 L par min,
* Sonde nasale ou masque.
4. Correction des troubles hydroélectrolytiques :
* 3 L par 24 h,
* surveillance kaliémie +++ et glycémie.
5. Surveillance :
* clinique toutes les 15 minutes, plus complète toutes les h (clinique + DEP).
146
3. AAG: réévaluation d'un patient souffrant d'un AAG?
* Signes de gravité initial et non ou faible amélioration sous traitement :
* Unité de surveillance continue,
* Unité de soins intensifs respiratoires,
* Réanimation.
* Signes de gravité et amélioration rapide: hospitalisation en secteur spécialisé pour surveillance pendant 12 à 24 h.
147
4. Décompensation de BPCO: indications de la ventilation invasive?
Majeurs :
* Respiratoire : pause respiratoire ou gasp, arrêt respiratoire.
* Neurologique : agitation psychique.
* Cardiocirculatoire :
* FC inférieure à 50 par min avec perte de vigilance,
* pression artérielle systolique inférieure à 70 mmHg.
Mineurs :
* FR supérieure à 35 par min et supérieure à celle de l'admission ;
* augmentation de la PaCO2 de l'admission ↑ 1 kPa ;
* PaO2 inférieure à 6 kPa malgré l'O2 ;
* pH inférieur à 7.30 et au pH de l'admission.
En présence d'un de ces critères, intubation trachéale.
Sinon, indication à la ventilation non invasive : masque facial.
148
4. Décompensation de BPCO: mesures préventives des décompensations?
1. Médicaments :
* Vaccinations : contre la grippe, contre le pneumocoque.
* Corticoides inhalés
* Autres : extraits bactériens immunostimulants, mucorégulateurs.
2. Réhabilitation respiratoire :
* Education: arrêt du tabac, apprentissage de l'évaluation de l'état respiratoire ;
* Prise en charge psychosociale,
* Rééducation physique.
3. Renutrition +++
4. O2 au long cours, c'est à dire au moins 15 h par jour :
* Indications :
* PaO2 inférieure à 55 mmHg
* Ou si PaO2 entre 55 et 60 mmHg associé à une polyglobulie ou une désaturation artérielle nocturne
* Coeur pulmonaire chronique
* Si IRC restrictif: ventilation mécanique intermittente par trachéotomie ou par masque.
149
4. Décompensation de BPCO: facteurs de décompensation?
* Respiratoire :
* Surinfection bronchique : bactérienne ou virale.
* Pneumonie bactérienne ou virale
* Embolie pulmonaire
* Pneumothorax
* Oxygénothérapie excessive
* Aggravation du SAS
* Extra-respiratoire :
* Infection ou autre affection extrarespiratoire,
* Pollution,
* Insuffisance cardiaque gauche,
* Médicaments → anxiolytiques, diurétiques, anti-tussifs ;
* Post-opératoire.
150
5. OAP: éléments de gravité d'un OAP?
* Respiratoire :
* FR supérieure à 30 par min,
* Bradypnée.
* Cardiocirculatoire :
* Etat de choc,
* Pression artérielle systolique inférieure à 100 mmHg.
* Troubles de conscience
* Détérioration clinique rapide
151
5. OAP: Prise en charge thérapeutique.
* Urgence thérapeutique
* Hospitalisation en USIC ou en réanimation.
* Position demi-assise
* Surveillance monitorée : ECG, PA, FC, SpO2 et FR.
* Insuffisance respiratoire aigue :
* Oxygénothérapie : à fort débit, c'est à dire 6 à 8 L ; en continu ; par masque.
* VNI ou VI
* Regression de l'oedème :
* Vasodilatation veineuse : Trinitrine → en intraveineux ou en sublingual ; Dinitrate d'isosorbide.
* Diurétiques de l'anse : furosémide +++ ou bumétanide.
* Augmentation du débit cardiaque :
* ↓ postcharge : vasodilatateurs artériels : nitroprussiate, phentolamine, inhibiteurs calciques.
* ↑ inotropisme : cathécolamines, lévosimendan.
En pratique:
1. Pour la détresse respiratoire :
* Oxygénothérapie dès la prise en charge immédiate. Mais le relais avec la ventilation non invasive doit être le plus rapidement possible.
* VI si : troubles de conscience, hypotension artérielle, échec de la VNI.
2. Pour l'oedème pulmonaire :
* Si la pression artérielle est normale ou augmentée, c'est à dire supérieure à 100 mmHg de systolique : dérivés nitrés, diurétiques de l'anse.
* Dérivés nitrés : dinitrate d'isosorbide RISORDAN 2 mg IVD toutes les 5 min.
* Si la pression artérielle est basse, c'est à dire inférieure à 100 mmHg de systolique, on recherche 3 choses :
* Trouble du rythme, à réduire immédiatement → amiodarone.
* Trouble de conduction → isoprénaline, sonde d'entrainement électrosystolique.
* Choc cardiogénique → dobutamine 10 µg par kg par min en perfusion continue.
152
6. Epanchements pleuraux: devant une pleurésie, quels sont les éléments de gravité?
* Insuffisance respiratoire aigue :
* Compression du parenchyme pulmonaire sous-jaçent ;
* Pleurésie aigue bilatérale ;
* Sous ventilateur.
* Choc : choc septique, hémorragique si hémothorax.
* Infection grave :
* En cas de pleurésie purulente ou d'empyème pleural : indication à drainage thoracique +++ : contrôle sepsis, réduction risque symphyse pleurale ;
* En cas de pleurésie parapneumonique → pas toujours de drainage : indiqué si pH \< 7.20, glucose \< 0.4 g par L, LDH \> 1000 UI par L.
153
6. Epanchements pleuraux: devant un pneumothorax, quels sont les éléments de gravité?
* Insuffisance respiratoire aigue : dyspnée, cyanose, hypoxémie, hypercapnie.
* Choc : tachycardie +++, chute de la pression artérielle, extrémités froides marbrures TRC allongé, oligurie ; signes droits.
* ECG : déviation QRS vers la droite ou la gauche selon le côté, alternance électrique, micro-voltage, inversion des ondes T en précordial.
* En cause :
* Pneumothorax compressif
* Bilatéral
* Insuffisance respiratoire chronique
154
7. EP: éléments de gravité?
Terrain:
* Insuffisance cardiaque,
* Insuffisance respiratoire chronique,
* Cardiopathie ischémique.
Signes fonctionnels:
* syncope ou lipothymie,
* douleur angineuse.
Physique:
* cardiocirculatoire (signes périphériques de choc, hypotension artérielle, turgescence jugulaire, tachycardie \> 100 par min, galop droit, éclat du B2 au foyer pulmonaire),
* respiratoire (cyanose, sueurs).
Paraclinique:
* ECG: bloc de branche droit, inversion ondes T en dérivation du VD (V1 à V3).
* GDS: PaCO2 \< 60 mmHg en air ambiant, acidose métabolique.
* Biomarqueurs : ↑ BNP, témoignant d'une dilatation du ventricule droit, et ↑ troponine, témoin d'une ischémie myocardique.
155
7. EP: quelle est la prise en charge d'une EP grave?
* Hospitalisation en réanimation ou en USIC ou en USIP
* Surveillance monitorée: scope, saturomètre, pression artérielle non invasive.
* Echographie en 1ère intention si le patient est instable, TDM spiralé sinon.
**_Symptomatique:_**
* Correction de l’hypoxémie → **oxygénothérapie** +++, intubation si nécessaire.
* Augmentation de la précharge ventriculaire → **remplissage vasculaire**: 500 mL colloide artificiel;
* Si hypotension et/ou signes de choc persistants malgré remplissage, **inotrope positif**: dobutamine 5 à 20 µg par kg par min à adapter à la pression artérielle, à la fréquence cardiaque et aux signes de choc.
* Si hypotension artérielle persistante malgré remplissage et sous dobutamine: **noradrénaline**.
**_Spécifique:_**
* **Anticoagulants:**
* Prévention de la récidive;
* Dès suspicion diagnostique;
* Héparine non fractionnée +++: pas d’AVK ni d’HBPM.
* **Fibrinolyse:**
* Amélioration HD rapide → baisse des résistances artérielles pulmonaires, augmentation du débit cardiaque.
* Indications: embolie pulmonaire avec état de choc ou hypotension artérielle (PAS \< 90 mmHg ou baisse \> 40 mmHg par rapport à la PAS de référence).
* Arrêt de l’héparinothérapie au début de la thrombolyse, puis reprise dès que TCA redevient inférieur à 2 fois le témoin.
* **Embolectomie:**
* Chirurgicale sous circulation extracorporelle.
* Indications:
* Embolie pulmonaire massive, état de choc non contrôlé sous traitement symptomatique, si la thrombolyse est un échec ou est contre-indiqué.
* **Interruption cave:**
* Indiqué si: contre-indication formelle aux anticoagulants, embolie pulmonaire au cours d’un traitement anticoagulant bien conduit, embolectomie chirurgicale.
156
7. EP grave: éléments positifs d'une EP grave à l'écho coeur?
* Dilatation du VD : rapport des surfaces TD droite et gauche supérieur à 0.6
* Dyskinésie septale : aplatissement ou mouvement septal paradoxal, c'est à dire bombement septal vers la gauche en protodiastole.
* Mesure de la pression artérielle pulmonaire systolique, grâce à l'insuffisance tricuspidienne.
* Thrombi dans les cavités droites
* ETO :
* Thrombi dans les gros troncs artériels pulmonaires.
* S'ils les thrombi sont mobiles, cela confirme le diagnostic d'embolie pulmonaire massive.
* Indiqué uniquement si le patient est sous ventilation mécanique.
157
Coma: quels sont les critères de définition de la mort cérébrale?
* Clinique :
* Perte de conscience totale
* Absence de réactivité des nerfs crâniens
* Respiration spontanée abolie : épreuve d'hypercapnie.
* Paraclinique :
* Tracé EEG nul : 2 EEG plats à 4 heures d'intervalle
* Ou arrêt de la circulation cérébrale : angiographie des axes vertébraux et carotidiens.
* Etiologie : pas d'hypothermie, ni d'intoxication aux drogues sédatives.
158
Coma: décrire l'épreuve d'hypercapnie?
* Sujet en ventilation libre avec un fort débit d'O2 dans la sonde d'intubation.
* Capnie à 10 min sans ventilation spontanée
* Abolition de la ventilation spontanée si absence de reprise de la ventilation malgré PCO2 = ou \> 50 mmHg.
159
Coma: principales causes de coma?
* Pas de signe de localisation mais syndrome méningé :
* hémorragie sous-arachnoidienne,
* méningite.
* Signes de localisation :
* ischémie cérébrale,
* hématome intracrânien,
* contusion cérébrale,
* tumeur cérébrale,
* abcès cérébral,
* encéphalite,
* méningoencéphalite.
* Pas de signes de localisation, pas de signe méningé, pas de fièvre :
* ischémie cérébrale diffuse,
* anoxie cérébrale,
* hypoglycémie,
* hyponatrémie,
* intoxications.
160
Coma: principaux diagnostics différentiels?
* Obnubilation
* Delirium
* Stupeur
* Etat végétatif
161
Intoxication aiguë: quels sont les principaux syndromes toxiques?
Principaux syndromes :
* Cholinergique
* Opioïde
* Anticholinergique
* Adrénergique
* Sérotoninergique
* Malin des neuroleptiques
* Stabilisant de membrane
* Sevrage
Anti-cholinergique :
* Blocage des récepteurs cholinergiques
* Tableau :
* Sécheresse cutanéo-muqueuse, soif
* Rétention aiguë d'urine
* Hyperthermie
* Tachycardie
* Délire, agitation
* Principales causes :
* Atropine
* Antidépresseurs tricycliques
* Anti-histaminiques
* Anti-parkinsoniens
Adrénergique :
* Hyperstimulation des récepteurs α et β adrénergiques
* Tableau :
* HTA, tachycardie
* Agitation, convulsion
* Hyperglycémie, hypokaliémie, leucocytose
* Principales causes :
* Caféine
* Théophylline
* Amphétamines, cocaïne, LSD
* Xanthines
* Phencyclidine
Sérotoninergique :
* Augmentation de l'activité sérotoninergique cérébrale par hyperactivité des récepteurs 5HT1A
* Tableau :
* Hypertonie, troubles de conscience
* Hyperthermie
* Dysautonomie
* Tachycardie
* Principales causes :
* IRS
* Agonistes spécifiques de recapture de la sérotonine
Effet stabilisant de membrane :
* Blocage des canaux sodiques
* Tableau :
* Arythmie
* Hypotension
* Bradycardie
* Principales causes :
* Tricycliques
* Lithium
* Beta-bloquant
* Traitement spécifique : bicarbonate de sodium molaire
Syndrome opioide :
* Agoniste des récepteurs opiacés : baisse des catécholamines cérébrales
* Tableau :
* Dépression du SNC : coma calme hypotonique aréflexique
* Hypoventilation
* Hypotension
* Myosis
* Principales causes :
* Héroïne, morphine, codéïne
* Propoxyphène
* Pentazocine
* Naloxone
Cholinergique :
* Hyperstimulation des récepteurs cholinergiques
* Tableau :
* Muscarinique : sueur, hypersécrétion muqueuse
* Nicotinique : HTA, tachycardie, fasciculations musculaires
* Principales causes :
* M : acétylcholine, pilocarpine, champignons
* N : nicotine, insecticides nicotiniques
* Atropine
162
Intoxication aiguë: quels sont les éléments de gravité d'une intoxication aiguë?
* Terrain :
* Âge extrêmes
* Comorbidités
* Toxique : type, dose, voie, association à d'autres toxiques, délai de prise en charge thérapeutique
* Clinique :
* Défaillance viscérale
* Complication
* Paraclinique :
* Troubles hydro-électrolytiques
* Anomalies ECG
163
Intoxication aiguë: quel est le bilan systématique devant une intoxication aiguë?
* Retentissement
* Etiologique
* Pré-thérapeutique
Retentissement :
* ECG +++
* Glycémie veineuse
* RP : recherche d'une PNP d'inhalation
* GDS artériels, lactates
* Rénal : urée, créatinine, iono sanguin
* Métabolique : BHC, CPK
Etiologique :
* Prélèvements pour analyse toxicologique quantitative :
* Indications :
* Paracétamol, salicylés
* Digitalique
* Carbamazépine, lithium, phénobarbital, acide valproïque
* Ethylène glycol, méthanol
* Fer et métaux lourds
* Pas en 1ère intention
* 1 prélèvement à type conservatoire pour analyse ultérieure
* Antidotes à visée diagnostic
164
Plaies des parties molles: quelles sont les complications?
* Infectieuses :
* Dermo-hypodermite
* Gangrène gazeuse
* En cas de morsure : pasteurellose, rage
* Tétanos
* Au niveau d'une articulation : ostéo-arthrite
* Facteur de risque : diabète, immunodépression
* Hémorragie
* Lésion nerveuse, tendineuse, d'un organe sous-jaçent
* En cas d'écrasement ou de contusion : rhabdomyolyse et ses complications
* Trophique : perte de substance +++
165
Plaies des parties molles: quel est la prise en charge initiale?
Systémique :
* Cardiovasculaire : éliminer un syndrome hémorragique
* Constantes
* Signes de choc
* Respiratoire :
* En cas de plaie thoracique
* Lésion pulmonaire ou péricardique
* Métabolique :
* Rhabdomyolyse
* Ecrasement ou contusion d'un membre
* Risque d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale aiguë
Local :
* Peau :
* Localisation
* Exploration sous asepsie
* Recherche de CE
* Pouls : recherche d'une plaie vasculaire
* Pouls
* Chaleur
* TRC
* Nerf : recherche d'une plaie nerveuse
* Déficit sensitivo-moteur
166
Plaies des parties molles: quelle est la prise en charge thérapeutique en l'absence de retentissement systémique?
* Soins locaux :
* Lavage abondant de la plaie : sérum phy
* Antisepsie rigoureuse
* Parage & excision des tissus nécrosés
* Ablation d'un CE éventuel
* Cicatrisation dirigée ou suture de la plaie
* Surveillance :
* Clinique : cicatrisation, constantes
* Radio standard si suspicion d'ostéite
* Mesures associées :
* CMI ± AT : si accident de travail
* Prophylaxie anti-tétanique : si nécessaire
* Prévention de la rage : si nécessaire
167
Plaies des parties molles: quelles sont les particularités de la prise en charge d'une plaie de la main?
* Centre spécialisé de chirurgie de la main
* Soins locaux : lavage, antisepsie
* Exploration de la plaie au bloc opératoire :
* Si suspicion de lésion tendineuse, vasculaire, neurologique ou articulaire
* Sous AG ou loco-régionale
* Après information et consentement préalable du patient
* Ablation d'un CE
* Antibioprophylaxie : si nécessaire
* Immobilisation de la main ± kinésithérapie de rééducation : si nécessaire
168
Plaies des parties molles: dans quelles situations une prophylaxie anti-tétanique est elle-nécessaire en cas de plaie des parties molles ? Quelles sont les modalités ?
* Patient non immunisé ou vaccination incomplète
* Patient totalement immunisé mais dernier rappel \> 10 ans
Modalités :
* Chez un patient non immunisé ou incomplètement vacciné :
* Plaie mineure propre : 0.5 mL d'anatoxine anti-tétanique
* Plaie majeure propre : 0.5 mL d'anatoxine anti-tétanique + 250 UI d'Ig anti-tétanique humaine
* Plaie majeure tétanigène : VAT + 500 UI Ig
* Chez une patiente totalement immunisé :
* Dont le rappel \< 10 ans :
* Plaie mineure propre : ø
* Plaie majeure propre : rappel VAT
* Plaie majeure tétanigène : rappel VAT + ATB
* Dont le rappel \> 10 ans :
* Plaie mineure propre : rappel VAT
* Plaie majeure propre : rappel VAT + 250 UI d'Ig
* Plaie majeure tétanigène : rappel VAT + 500 UI d'Ig + ATB
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Plaies des parties molles: Quelle est la prise en charge d'un patient à risque d'infection par la rage ?
* Centre anti-rabique
* Pour la victime :
* Ig anti-rabique
* 2 IM à J0, puis 1 IM à J7 et J21
* Pour l'animal :
* Contrôle vétérinaire pendant 14 jrs avec 3 certificats à J0, J7 et J14
* Animal vivant après J14 : salive non infectante
* Mort de l'animal : tête ou cadavre envoyé en urgence à l'Institut Pasteur pour recherche du virus
170
Polytraumatisé: quelle en est la définition?
* patient qui souffre d'un traumatisme violent
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Polytraumatisé: quels sont les principales causes?
* accident de la voie publique
* tentative de suicide
* accident du travail
* plaie par arme blanche
* explosion
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Polytraumatisé: Quelle est la prise en charge pré-hospitalière d'un polytraumatisé ?
1. évaluation des fonctions vitales
2. bilan lésionnel
3. mise en condition
4. prise en charge thérapeutique
évaluation des fonctions vitales :
* circulatoire :
* constantes : FC, PA
* pâleur, marbrures
* hémocue
* respiratoire :
* FR, SaO2
* Signes de lutte et de défaillance
* neurologique :
* GSC
* ROT et réflexes du tronc
* sensibilité et motricité des 4 mbs
* recherche d'une HTIC
* réactivité pupillaire
bilan lésionnel:
* analyse du mécanisme lésionnel
* recherche de points d'appel traumatique : crânio-facial, rachis, thorax, abdomen, bassin, membres et peau
mise en condition :
* PAS : protéger, alerter, secourir
* Immobilisation de l'axe tête-cou-tronc :
* minerve rigide
* matelas coquille
* 1 ou 2 VVP de bon calibre
* scope cardio-tensionnel, saturomètre
* libération des VAS, O2 adaptée à la saturation +/- intubation si indication
* couverture de survie : prévention de l'hypothermie
* SNG : si nécessaire
prise en charge thérapeutique :
* prise en charge d'une défaillance vitale
* symptomatique :
* antalgie
* réduction d'une fracture déplacée
* désinfection sommaire des plaies
* antibioprophylaxie si nécessaire : AUGMENTIN
* transport médicalisé vers un centre de déchocage prévenu
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Polytraumatisé: Quelle est la prise en charge hospitalière d'un patient polytraumatisé ?
* mise en condition
* symptomatique
* vérification de la prise en charge pré-hospitalière
* bilan lésionnel
* bilan sanguin
* stratification
mise en condition :
* monitorage cardio-tensionnel, saturomètre et capnomètre :
* non invasif en 1ère intention
* si patient intubé, invasif
* KT artériel : mesure en continu de la pression artérielle
* Sondage urinaire + sonde thermique
* VVP supplémentaire si nécessaire
stratification:
* catégorie 1 : collapsus persistant après remplissage
* c2 : collapsus stabilisé après remplissage
* c3 : patient stable
En présence d'un patient de C1 :
* bilan paraclinique de débrouillage
* Thérapeutique :
* Chirurgical : laparotomie, thoracotomie
* Radio-interventionnel : embolisation
En présence d'un patient de C2 et C3 :
* Bilan paraclinique de débrouillage
* Body TDM
Qu'est-ce qu'un bilan paraclinique de débrouillage dans la prise en charge d'un patient polytraumatisé :
* Radio thoracique et radio de bassin
* Echo cœur et abdominale
Bilan lésionnel :
* Examen clinique :
* Appareil par appareil
* Schéma daté et signé
* Paraclinique :
* Ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique
* Pré-transfusionnel
* Recherche d'une défaillance d'organe
* Imagerie
* Autres :
* Hémostase d'une plaie qui saigne
* Antibioprophylaxie : si nécessaire
* Evaluer le statut anti-tétanique du patient
Pré-transfusionnel :
* 2 déterminations
* Groupe sanguin
* Groupe rhésus
* Recherche d'agglutinines irrégulières
Recherche d'une défaillance d'organe :
* circulatoire : lactates, ECG, enzymes cardiaques
* respiratoire : RP, GDS
* rénal : iono sanguin, urée et créatinine, BU (recherche d'une hématurie)
* hépatique : BHC complet
* CIVD : TP, Plq, D-dimères, Fg
* Métabolique :
* Glycémie
* Calcémie
* CPK : recherche d'une rhabdomyolyse
Imagerie :
* En urgence, pour éliminer une cause d'instabilité HD :
* RP : Hémothorax, PTX
* Bassin : fracture
* Echo abdo : FAST écho (Focused Assessment with Sonography for Traumas) : hémopéritoine
* Echo cœur trans-thoracique : épanchement péricardique
* En 2nde intention :
* Body TDM, avec exploration cérébrale et du rachis cervical
* Radio standard de tous les membres et/ou articulations douloureux
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