DII - Doenças Inflamatórias Intestinais Flashcards
(89 cards)
1
Q
Mecanismos determinantes para a ocorrência das doenças inflamatórias intestinais (3)?
A
- Mecanismo imune
- Fator genético
- Fator Ambiental
2
Q
Descreva a alteração do mecanismo imune que contribui para a ocorrência de DII?
A
Mecanismo imune (desregulação imunitária p-ANCA e NOD2, atividade dos linfocitos T)
3
Q
Descreva a alteração no mecanismo genético que pode levar à ocorrência de DII:
A
Fator genético:
Gemeos homozigoticos e parentes de 1º grau tem maior incidência de D. Chron: gene NOD2, cromossomo 16 - primeiro gene relacionado a sucetibilidabe na DC (mutação em 9 - 27% dos pacientes com DC). Mutação em ambos os alelos, risco de DC é 40x maior.
MAS a DC NÃO É HEREDITÁRIA
4
Q
Outros genes que estão envolvidos na fisiopatologia das DII (4)?
A
- NOD2 no cromossomo 16 (DC)
- OCTN 1 e 2, cromossomo 5 (DC)
- DLG5 no cromossomo 10 (DC)
- Loco IBD2 no cromossomo 12 (RCUI)
5
Q
Descreva fatos ambientais que estão implicados na fisiopatologia das DII:
A
- Zona urbana e rural
- níveis socioeconomicos (mais elevados tem maior risco de DII)
- contraceptivos, açucar, cigarro
- apendicite aguda
- infecção perinatal
6
Q
Qual fator ambiental é fator protetor para a RCUI e ao mesmo tempo é um fator de piora da DC?
A
TABAGISMO
7
Q
Resumo da fisiopatologia das DII:
A
Interação de fatores genéticos, microbiota intestinal e imunorregulação da mucosa
8
Q
Características gerais da DC:
A
- Pode comprometer da boca ao ânus
-
75% acometem o intestino delgado
- 90% causam ileíte
- 40 - 50% ileocecal
- 30 - 40% ileíte
- 20% colite
- 1/3 envolvimento perianal (associada a colite): plicomas inflamatórios, fissuras anômalas.
- Comprometimento descontinuo (área sã com área doente)
- Alça e meso espesso com linfonodos inflamados
- Gordura mesentérica com projeções digitiformes
- Aderências
- comprometimento transmural
- lesão estenosante
9
Q
Anatomopatológico na DC:
A
Primeiramente aparecem ulceras aftóides, que se confluem e tornam-se ulceras serpentiginosas (lineares) que ao se cruzarem ficam em aspecto de paralelepipedo.
10
Q
Dermais achados no exame AP na DC:
A
Inflamação Transmural:
- Úlcera em todas as camadas intestinais
- fístulas
- abcessos
- cicatrização com estenose (ACHADO CARACTERÍSTICO DA DOENÇA DE CROHN)
11
Q
QUAL ACHADO MAIS CARACTERÍSTICO NO EXAME DE AP EM DC?
A
Granuloma não caseoso (mas que não é visto na maioria dos casos - 60%)
12
Q
Como é feito o DIAGNÓSTICO na DC:
A
Pelo aspectos clinicos, endoscópicos, radiológicos e anatomopatológicos + exclusão de outras doenças.
não há exame padrão ouro para diagnóstico de DC.
13
Q
Quadro clínico da DC:
A
Crises e remissões de:
- Sintomas inflamatórios (tem crise e remissão)
- Sintomas fibroestenóticos (sintoma persistente)
- sintomas fistulizantes (tem crise e remissão)
14
Q
VERDADEIRO ou FALSO:
Para verificar a eficácia do tratamento para DC é esperado que o mesmo seja feito por longo período de tempo, já que há a possibilidade dele ter sido introduzido em um momento de remissão da doença.
A
VERDADEIRO
15
Q
Caracterize os sintomas inflamatórios da DC:
A
Locais e sistêmicos
- Local: enterite, com adiarreia, má absorção, perda de peso, dor abdominal (diarreia crônica)
- Sistêmico: febre baixa, astenia, anorexia
16
Q
Caracterize os sintomas fibroestenóticos da DC:
A
- Vômitos
- Cólicas
- Suboclusão ou oclusão intestinal
17
Q
Carcaterize os sintomas fistulizantes da DC:
A
- Febre alta (em caso de peritonite)
- Diarreia aguda
- Fístulas (enterocutânea, perianal, etc)
18
Q
Exames complementares solicitados na DC:
A
- Sangue
- Fezes
- Imagem
- Endoscópicos
19
Q
O que é esperado encontrar em exame de sangue na DC:
A
- Anemia
- Leucocitose
- Plaquetose
- Aumento de VHS e PCR (porque é uma doença inflamatória)
- Hipoalbuminemia
20
Q
VERDADEIRO ou FALSO:
Testes sorológicos como o ASCA e pANCA servem como exames de screening para DII.
A
FALSO
Pois são muito específicos, mas Não muito sensíveis.
21
Q
Quais exames solicitar em amostra de fezes em paciente com suspeita de DC?
A
Os seguintes achados corroboram para o diagnóstico de DC:
- Calprotectina (proteína inflamatória) - serve para acompanhamento na DC.
- Leucócitos fecais
- Ausência de patógenos específicos
- Aumento de gorduras nas fezes
22
Q
Quais exames de imagem podem ser solicitados na ivestigação de DC?
A
- Radiografias contrastadas (trânsito e enema)
- TC (entero TC e abd total) - servem para ver a doença e as suas complicações
- Ressonâncias (EnteroRM e pelve) - servem para ver a doença e as suas complicações
23
Q
Quais exames endoscópicos são indicados em investigação de DC?
A
Como a DC acomete todo TGI, é INDICADO endoscopar todo TGI e excluir complicações:
- EDA
- Colonoscopia
- Enteroscopia com cápsula (não é pedido de rotina)
24
Q
VERDADEIRO ou FALSO:
EXISTE EXAME PADRÃO OURO PARA DIAGNÓSTICO DE DC
A
FALSO!!!
Diagnóstico é feito pela clínica, achados em exames de sangue, fezes, endoscópicos e de imagem, e AP.
25
**Diagnósticos diferenciais:**
**Depende da clínica apresentada**
26
**COMPLICAÇÕES da DC:**
1. Perfurações
2. Estenoses
3. Doença perianal
4. Nutricional (desnutrição ou carência de determinados elementos)
5. Câncer de intestino delgado
27
**Quais são as características clínicas da RCUI:**
* Comprometimento do cólon e do reto;
* Padrão de acometimento distal para proximal, em modo contínuo
* Se comporta em períodos de crises e remissões.
28
**Quais são as características da RCUI em exame de AP?**
* inicialmente só alterações de mucosas e submucosas
* Limite visível entre área sã / doente
* reto mais comprometido
29
**O que é visto em exame AP de RCUI:**
* Na mucosa é visto: eritema - edema - erosão (3E)
* **Mucosa erodida com ilhas sãs (pseudopólipos) = carcaterísticos da RCUI**
30
**NA RCUI quais são os achados mais importantes em exame de AP:**
1. As alterações inflamatórias não chegam à camada muscular própria
2. **Abcesso de cripta é o achado mais específico**
31
**Decsreva a clínica das crises de RCUI:**
* Crises com pródromos
* Diarreia com cólicas
* Sangue e pus nas fezes
* puxo e tenesmo
* 1/3 tem febre baixa e perda de peso
* Sensibilidade dolorosa em FIE
32
**Classificação clínicas (COLONOSCÓPICA) da RCUI:**
* Colite ulcerativa distal
* Proctite ou retossigmoidite
* Colite ulcerativa esquerda
* Envolvimento até o ângulo esplênico
* Pancolite
* a partir do cólon transverso proximal
33
**VERDADEIRO ou FALSO:**
**Pancolite é a forma de RCUI que mais predispõe ao CCR.**
VERDADEIRO
34
**VERDADEIRO ou FALSO:**
**A RCUI é mais relacionada a acometimento extracolônico que a doença de Crohn.**
VERDADEIRO
35
**Quais aparelhos a RCUI geralmente acomete em suas manifestações extracolônicas:**
* Dermatológicas
* Articulares
* Oftalmológicas
36
**VERDADEIRO ou FALSO**
**VHS e PCR geralmente não estão positivos na RCUI, póis demoram muito pra subir os níveis.**
VERDADEIRO
37
**Quais exames complementares são indicados na investigação de RCUI?**
* Colonoscopia (para diag., Bx e classificação)
* Enema opaco (alterado apenas em casos crônicos) - perda das austrações e cólon encurtado
38
**Complicações da RCUI:**
* Megacólon tóxico (choque céptico, geralmente)
* Perfuração (assoc. a megacolon)
* Estenoses (geralmente não tem - se tiver, pensar em Câncer)
* hemorragia maciça
* Câncer
39
**A preocupação com desenvolvimento de CCR na RCUI é grande, pois há uma relação maior entre as duas doenças.**
**Qual o mecanismo do desenvolvimento neoplásico?**
**Inflamação crônica --\> metaplasia --\> neoplasia**
*Ao contrário do CCR por sequência adenoma - carcinoma*
40
**Devido ao alto risco de CCR em pacientes com RCUI (34% após 30 anos), os mesmos devem fazer rastreamento para CA. Como é feito o rastreamento?**
Colonoscopia anual após 8 - 10 anos de doença, com Biópsias seriadas (principalmente em pancolite).
41
**VERDADEIRO ou FALSO:**
**Em Bx de paciente com RCUI com AP de displasia de alto grau, há risco de 30% de ser CA.**
VERDADEIRO
42
**Quando está indicado a realização de cirurgia para prevenção de CCR?**
Quando em colono e biópsia de rastreamento acusar displasia de alto grau, pois há chance de 30% de CA.
43
**Qual exame é indicado em pacientes com suspeita de megacólon tóxico?**
Raio-x simples de Abdome (distensão do cólon transverso de \> 10cm)
44
**Tratamento do megacólon tóxico:**
* UTI - equipe multidisciplinar
* ATB de amplo espectro
* Corticoides, resgate preferencialmente com infliximabe
* Nutrição enteral
* **Cirúrgico 24 - 72h (colectomia total com ileostomia terminal)**
45
**Diagnóstico diferencial entre DC e RCUI:**
* Doença perianal: DC
* Fistulas: DC
* Abcessos: DC
* Estenoses: DC
* Retite: RCUI
* Ileite: DC
* Granulomas: DC
* Padrão: DC é salteado // RCUI é continuo
* Camadas: DC é Transmural // RCUI é apenas mucosa.
46
**VERDADEIRO ou FALSO:**
**A DC tem maior associação com manifestações extra-intestinais que a RCUI.**
FALSO
É o contrário.
47
**Manifestações extra-intestinais relacionadas as DII:**
* Artropatia reativa (em esqueleto apendicular), episclerite e eritema nodoso
* Parcialmente relacionadas:pioderma gangrenoso, uveíte, colangite esclerosante primária
48
**Manifestações extra-intestinais não relacionadas as DII:**
Sacroileíte, espondilite anquilosante, colelitíase
49
**VERDADEIRO ou FALSO:**
**AINES está contraindicado no tratamento de DII**
VERDADEIRO
50
**O tratamento das DII pode ser clínico e cirurgico. Sendo assim, porque o tratamento cirurgico da DC é menos frequente que da RCUI?**
Devido ao fato que a DC pode reicidivar em qualquer parte do TGI, enquanto a RCUI é mais localizada e o tratamento cirurgico tem melhores taxas que na DC.
51
**TRATAMENTO clínico medicamentoso das DII:**
* **Antiinflamatórios tópicos derivados do 5-ASA:** Mesalazina e Sulfasalazina (VO, Via retal) --\> Indicado para casos com acometimento apenas intestinal e não sistêmico.
* **Corticóides:** tem muitos efeitos colaterais, por isso se evita tratamento por longo prazo
* **Imunossupressores:** tratamento de manutenção e não na remissão aguda da doença
* **ATB:** Metronidazol e ciprofloxacina
* **Agentes biológicos:** Anticorpos direcionados para algumas substâncias da cascata inflamatória.
52
**Qual a diferença entre Sulfasalazina e Mesalazina? E quais suas indicações de uso?**
A sulfasalazina é um composto formado pelo 5-ASA + um grupo Sulfa, enquanto a mesalazina é apenas o grupo 5-ASA.
A sulfa-salazina precisa ser quebrada por bactérias colônicas, para que o grupo 5-ASA exerça seu efeito antiinflamatório, enquanto a mesalazina age diretamente na mucosa intestinal.
A Sufasalazina está contraindicada quando o paciente está em uso de ATB; está indicado apenas para o tratamento de colite, retite (quando já vai ter sido quebrada por bactérias colônicas).
53
**Caracterize os salicitlatos usados no tratamento das DII:**
* Sulfassalazina e derivados salicílicos (mesalazina): possuem ação anti-inflamatória (5-ASA) tópica, multifatorial; Possuem multiplas apresentações para via oral, enemas e supositórios; Idealmente uso associado oral \>2g e tópico.
54
**Sintomas colaterais dos salicilatos:**
* **Toxicidade dose-dependente:** náusea, anorexia, cefaleia, deficiência de folato, alopecia.
* **Toxicidade dose-independente:** infertilidade masculina, rash-cutâneo, anemia hemolítica, hepatite, pancreatite, agranulocitose.
55
**Caracterize o uso de corticoesteróides no tratamento das DII:**
* **Tratamento das agudizações manifestas em qualquer segmento do TGI (0,75 - 1mg/Kg de prednisona)**
* Drogas de escolha para formas **MODERADAS e GRAVE**
* Não são eficazes na manutenção das remissões nem no tratamento de fístulas - **TEM QUE SER USADOS POR CURTOS PERÍODOS (2 - 3 MESES)**
* Remissão dos sintomas nas 4 - 6 semanas sem remissão endoscópica q histológica
56
**Quais são as doses de corticoesteróides recomendadas para o uso na fase aguda das DII?**
* Prednisona 0, 75 - 1mg/Kg
* Hidrocortisona 100mg 3-4x/dia
* Enema de hidrocortisona, espuma de cortisona
* Budesonida (90% metabolizada na 1° passagem): oral (pilulas de 3mg) ou retal (enemas 2mg/100mL) - Não tem efeitos colaterais sistêmicos --\> muito bom para retites actinicas, RCUI --. indicado para casos com sintomas locais e não sistêmicos.
57
**A lógica do uso do corticóide nas DII?**
Retirar paciente da agudização da doença, usar por curto período de tempo, e transicionar para o uso de imunobiológico,
58
**Quais imunossupressores podem ser usados no tratamento das DII?**
* Azatioprina (AZA) e seu metabólito:
* 6-marcaptopurina (6-MP).
* Metotrexato (MTX)
* Ciclosporina
59
**Qual a indicação de imunossupressor no tratamento das DII (6)?**
1. **Controle da atividade inflamatória na DC e RCU**
2. Indicados na corticodependência, necessidade de 2 ciclos de corticoide/ano;
3. PO se DC residual;
4. DC extensa ou fistulizante;
5. RCU sem resposta a outra droga
6. **Manutenção tanto nas recorrências clínicas quanto cirurgicas e no tratamento de fistulas**
60
**Qual peculiaridade da Azatioprina no tratamento das DII?**
A azatioprina demora 4 meses para fazer efeito no organismo, sendo assim, sua introdução deve ser em conjunto com o uso de corticoesteróides, e só depois de 4 meses susper o uso de CE e deixar apenas a AZA.
61
**Por que geralmente os imunossupressores são usados em conjunto com imunobiológicos?**
Porque eles diminuem a formação de anticorpos contra os imunobiológicos.
62
**Quais antibióticos estão recomenmdados no tratamento das DII?**
Metronidazol e ciprofloxacino
63
64
**Quais as indicações para o uso de ATB (cipro e metro) no tratamento das DII?**
* Tratamento das agudizações leves a moderadas
* Fístulas
* Doença perianal
* Bursites
65
**Qual principal efeito colateral do uso crônico do metronidazol?**
Após \>4 meses de uso de metronidazol, o mesmo pode causar NEUROPATIA importante.
66
**Quais são os imunobiológicos usados rotineiramente no tratamento das DII?**
Anticorpos Anti-TNF:
1. Infliximabe
2. Adalimumabe
67
**Quais são as principais indicações para tratamento com imunobiológico no manejo das DII?**
* Formas complicadas da DC e da RCUI, principalmente quando acompanhada de fístulas ou acompanhadas de sintomas extraintestinais
* Deve ser usado na ausência de resposta à terapia convencional ou estudo caso a caso
68
**Qual a dose do infliximabe no tratamento das DII?**
**infliximabe: 5mg/Kg (ampolas de 100mg) diluídos em 250mL de SF, por aplicação intravenosa em 2h**
Obs.: O efeito imunomodulador pode durar semanas com intervalos de 8 semanas ou menos, como nos casos das fistulas.
69
**Em pacientes com o uso prolongado de anticorpo monoclonal contra o TNF, podem adquirir falha terapêutica devido a formação de anticorpos contra essas substâncias. Nesse caso, o que está indicado usar, atualmente?**
Outros imunobiológicos direcionados a outras citocinas inflamatórias. Exemplos:
* **Vedolizumabe** é seletivo para o intestino, anticorpo monoclonal que se liga à **integrina,** expressão em linfocitos T Helper; --\> usado para sintomas locais;
* **Usteoquinumabe**: anticorpomonoclonal contra IgG1Kappa, que se liga a **subunidade p40 das citocinal (IL)-12 e IL-23**
70
**Quais são as precauções que devem ser usadas antes de prescrever imunobiológico?**
Rastrear paciente para verificar se há TB latente, pois após imunossupressão, TB pode voltar e o individuo não conseguir formar granuloma devido baixa imunidade.
71
**Prescrição do tratamento da crise na DC:**
* Moderada a grave: CE (prednisona 40 - 60 mg/dia)
* Leve a moderada: Budesonida 9mg/dia ou salicilatos (sulfassalazina 3-6g/dia e da doença ileal com mesalazina 4g/dia)
* Grave refratário as outras formas de tratamento: infliximabe
72
**Prescrição do tratamento da DC em fase manutenção:**
* Paciente dependente de corticóide: AZA (2 - 2,5mg/Kg/dia) ou 6-MP (1 - 1,5mg/Kg/dia) -- Sendo depois da retirada da predinisona
* Metotrexato
* Imunobiológicos
73
**Tratamento das complicações da DC:**
* **Infecções ou abcessos:** ATB com drenagem cirúrgica ou percutânea;
* **Fístulas e doença perianal:** ATB, infliximabe, combinado ou não à cirurgia;
* **Doença oral:** esteróides tópicos
* **Doença gastroduodenal:** IBP
* **Doença difusa do delgado:** infliximabe associado ou não a cirurgia (estenoplastias)
74
**Tratamento cirurgico das complicações da DC:**
* Perfurações: após tratamento com ATB, fazer tratamento cirurgico em 2° tempo.
* estenoses: segmentectomia, na lógica de preservar o maior trajeto de intestino possível
**O tratamento cirurgico na DC é apenas para tratar complicações e não a doença.**
75
**Qual a diferença do tratamento cirurgico indicado para rCUI e para a DC?**
**Na RCUI o tratamento cirurgico visa a cura da doença, retirando o anus e o reto, enquanto na DC o tratamento cirurgico está indicado apenas para o tratamento das complicações.**
76
**Linhas gerais sobre o tratamento clínico na RCUI:**
* Aminossalicilatos (1° escolha)
* Corticóides, quando não responde ao tratamento de primeira escolha.
* E por ultimo, lançar mão de imunossupressores.
77
**VERDADEIRO ou FALSO:**
**Os salicilatos possuem melhor resposta terapêutica na RCUI que na na DC.**
VERDADEIRO
78
**Prescrição do tratamento de remissão na RCUI :**
* Colite distal: salicilato tópico (supositório 5-ASA - 1g/dia, ou enema 3g - até o angulo esplênmico)
* Colite esquerda ou pancolite: terapia oral (2 - 3g) e enema; corticóides, se sintomas \> 2semanas.
79
**Prescrição do tratamento de manutenção na RCUI:**
* Colite distal: Salicilato tópico (supositório 5-ASA - 1g/3x por semana por 1 ano);
* Colite esquerda ou pancolite: terapia oral (2,4g/dia)
80
**Principal diferença no tratamento clínico da DC e da RCUI:**
No tratamento de manutenção na RCUI se usa salissilatos, enquanto na DC raramente se lança mão desses medicamentos.
81
**Quais são as indicações de tratamento cirurgico na RCUI?**
* falha do tratamento clínico
* retardo do crescimento
* displasia, estenose ou câncer
* perfuração
* megacólon tóxico
* sangramento
82
**Indicação de cirurgia de urgência em RCUI:**
* hemorragia maciça
* Obstrução
* Megacólon tóxico
83
84
**Quais são as principais técnicas cirúrgicas usadas no tratamento da RCUI?**
* **Colectomia total e ileostomia terminal --\> Megacolon tóxico (urgencia);**
* Proctocolectomia total e ileostomia terminal
* Colectomia subtotal e anastomose ileorretal (TEM QUE TER O RETO SAUDÁVEL)
* Retocolectomia total e anastomose ileoanal com reservatório ileal;
As técnicas cirurgicas podem ser com reconstrução (bolsa ileal, anastomose ilerret6al ou ileoanal)
ou ou sem reconstrução(ileostomia terminal)
85
**Quais são as contraindicações de colectomia subtotal e anastomose ileorretal?**
* Incontinência fecal
* Câncer de reto
86
**Qual é a técnica cirurgica utilizada abaixono tratamento da RCUI e quais suas indicações:**
**Retocolectomia total e anastomose ileoanal com reservatório ileal --\> PROCEDIMENTO ELETIVO**
* **Indicações:** ausencia de tumor e ausencia de incontinência
* **Contraindicações:** doença perineal e incapacidade de adaptação
87
**Diagnóstico diferencial com DII, principalmente com pancolite com ileíte distal em RCU:**
Infecção por CMV
88
VERDADEIRO ou FALSO:
Os pacientes com RCUI com co-ocorrência de colangite esclerosante há maior e com duração prolongada da doença tem maior risco para o desenvolvimento de cancer.
VERDADEIRO.
Além disso, outros fatores de maior risco associado são a presença de pseudopólipos como um fator de risco independente, particularmente se grande e complexo. A presença de estenoses também sempre devem levantar suspeita de malignidade.
89
Em paciente com RCUI submetido a retocolectomia total é esperado a diminuição das manifestações extracolônicas?
A resposta das manifestações extracolônicas da colite ulcerativa com a colectomia não é bem definida, e a melhora clíica é variável. Por exemplo, pacientes com complicações tromboembólicas, eritema nodoso, anemia hemolítica maciça e atralgia de pequenas e grandes articulações parecem se beneficiar da proctocolectomia. No entanto, aqueles com pioderma gangrenoso ou espondilite gangrenoso podem não regridir após a colectomia total.
## Footnote
**A progressão da colangite esclerosante primária não parece estar associada à presença ou ausência de processo inflamatório no cólon.**
