DRGE - Fisiopatologia, epidemiologia, diagnóstico e tratamento Flashcards
(80 cards)
1
Q
O que é refluxo?
A
é o retorno do conteúdo ácido gástrico ao esôfago.
2
Q
Principal mecanismo envolvido na gênese da DRGE:
A
Mecanismo de continência do EIE
3
Q
Mecanismos que favorecerem adequada continência do EIE:
A
- Membrana freno-esofágica
- Angulo de His
- EIE
4
Q
VERDADEIRO ou FALSO:
Pequeno grau de refluxo é fisiológico: quadros de curta duração e assintomáticos.
A
VERDADEIRO
5
Q
Quando considerar o refluxo como patológico?
A
Quano estiver associado a sintomas ou lesão de mucosa e quando ocorrer mais frequentemente à noite (quando o indivíduo estiver em posição supina e favorecer o retorno do conteúdo gástrico).
6
Q
O que é doença do Refluxo Gastro esofágico - DRGE?
A
É a ocorrência de sintomas sugestivos de refluxo ou complicações relacionadas, sem necessariamente apresentar inflamação esofágica.
7
Q
Qual a diferença entre DRGE e esofagite de refluxo?
A
Enquando na DRGE não tem necessariamente inflamação esofágica, na ESOFAGITE DE REFLUXO tem evidências endoscópicas e alteração inflamatórias histológicas na camada mucosa do esôfago.
8
Q
VERDADEIRO ou FALSO:
O diagnóstico de DRGE é clínico.
A
VERDADEIRO
9
Q
Como fazer o diagnóstico de DRGE?
A
Quando sintomas ocorrerem por no mínimo 2 vezes por semana, há cerca de 4 a 8 semanas.
10
Q
Qual a prevalência da DRGE?
A
- 10 - 20% dos ocidentais / 5% dos asiáticos
11
Q
O desenvolvimento da DRGE reflete desiquilibrio entre fatores lesivos e fatores defensivos. Liste os fatores lesivos:
A
- Refluxo
- Acidez do material do refluxo
- Hipersensibilidade esofágica
12
Q
O desenvolvimento da DRGE reflete desiquilibrio entre fatores lesivos e fatores defensivos. Liste os fatores defensivos:
A
- Clareamento ácido do esôfago
- Integridade da mucosa
13
Q
Além da mediação química direta sobre a mucosa que o refluxo gastroesofágico provoca, quais outros mecanismos podem estar envolvidos na patogênese da DRGE e da esofagite de refluxo?
A
A MEDIAÇÃO INFLAMATÓRIA: o quadro de esofagite parece mais relacionada a resposta inflamatória desencadeada por ação das citocinas do que efeito químico direto de ácidos, pepsina ou bile.
Eventos histopatológicos envolvidos no desenvolvimento da esofagite ocorrem profundamente no epitélio e não só na superficies luminal.
14
Q
[FISIOPATOLOGIA] a DRGE e a esofagite de refluxo depende principalmente da incompetência da junção esofagogástrica. Explique os fenômenos que ocorrem na junção que justificam sua incompetência.
A
- Relaxamento transitório do EIE: Relaxamento não-dependente de deglutição, mediado por reflexo vagal (maioria dos pacientes)
- Hipotensão do EIE: na minoria dos indivíduos com DRGE ele é nitidamente hipotenso.
Ambos mecanismos desenvolvem uma disrupção anatômica da TEG
15
Q
Quais são os dois mecanismos antirrefluxos?
A
-
Anatomico:
- pinçamento do diafragama
- Angulo de HIS
-
Fisiológico:
- Pressão do EEI
- Clareamento esofágico (motilidade esofágica distal e diminuição da função salivar)
- Fatores gástricos (esvaziamento gástrico)
16
Q
Qual é a pressão média do EEI?
A
Pressão intrínseca de 12 a 30 mmHg.
17
Q
Qual a extensão total do EEI?
A
de 2,1 a 5,6 (média de 3,6cm), distando cerca de 38-42cm da ADAS.
18
Q
O EEI possui uma porção que está exposta à pressão abdominal positiva que ajuda na continência do mesmo. Essa porção é o segmento intraabdominal do esôfago, que tem que medir cerca de ___________ para uma adequada continência.
A
0,9 a 4,7cm (média de 2cm)
19
Q
Além da incompetenção da junção esôfago-gástrica, outros fatores etiológicos podem estar envolvidos na gênese da DRGE. Quais são eles?
A
- Hérnia de hiato
- Obesidade: mecanismo não exatamente conhecido (talvez por uma maior pressão intra-gástrica, devido a maior pressão intra-abdominal)
- Gravidez e estrógenos exógenos
- Dieta: gorduras, chocolates, álcool, cafeína, fumo
- Medicações: anticolinérgicos, nitratos, antidepressivos triciclicos, opióides, diazepam, barbitúricos
20
Q
[ANATOMIA] Nomeie os itens numerados a seguir:
A
- Esôfago
- Cavidade intra-torácica
- Pilar diafragmático direito
- Pilar diafragmático esquerdo
- Esôfago intra-abdominal
- Fundo gástrico.
Qualquer fator que altere essa arquitetura anatômica pode levar ao surgimento de hérnia hiatal.
21
Q
Quais fenômenos fisiopatológicos ocorrem na vigência da hérnia hiatal?
A
- Diminuição do componente abdominal do EEI
- Aumento do tempo de relaxamento transitório do EEI em resposta à distensão gástrica
- Bolsa ácida em posição supra-diafragmática
- Prolongamento do tempo de clareamento esofágico: devido motilidade distal inefetiva.
22
Q
Existem três tipos de hérnia hiatal. Caracterize a hérnia hiatal do tipo I:
A
Hérnial Hiatal do tipo I ou de deslizamento:
- É a mais comum
- A junção gastroesofágica desloca-se para o mediastino
- Quanto maior o seu tamanho, maior o RISCO de refluxo.
23
Q
Existem três tipos de hérnia hiatal. Caracterize a hérnia hiatal do tipo II:
A
Hérnia hiatal tipo II ou por rolamento ou paraesofágica:
- Junção esofagogástrica no posição correta
- Fundo gástrico migra (rola) para o mediastino
24
Q
Existem três tipos de hérnia hiatal. Caracterize a hérnia hiatal do tipo III:
A
Hérnia hiatal do tipo III, ou mista:
- Junção gastroesofágica e fundo gástrico estão no mediastino.
25
**VERDADEIRO ou FALSO:**
**Existe refluxo SEM hérnia de hiato e existe hérnia de hiato SEM refuxo.**
VERDADEIRO
Apesar de quanto maior a hérnia hiatal, maior é o risco de refluxo, sua presença não é condição *sine qua non* para a existência do refluxo.
26
**Quais são os sintomas típicos da DRGE e quais seus fatores de piora e de melhora:**
* Azia
* Pirose retroesternal
* Regurgitação
* Globus (sensação de bola na garganta).
* Sintomas são agravados por alimentos condimentados, gordurosos, café, chocolate e álcool e tabagismo.
* Piora na posição supina e melhora com antiácidos
27
**Quais são os sintomas atípicos da DRGE?**
* Tosse
* Rouquidão
* Laringite
* Pigarro
* Broncoaspiração
* Pneumonia recorrente
* Asma, sibilância
* Sinusite crônica
* Aftas / lesões dentárias
* Mucosa orofaríngea inflamada
* dor torácica atípica
28
**VERDADEIRO ou FALSO:**
**A intensidade e frequência dos sintomas são fracos preditores da presença ou da gravidade da esofagite.**
VERDADEIRO
Sintomas sem esofagite e esofagite sem sintomas, podem ocorrer.
29
**Complete a lacuna:**
**Quanto _____ (maior / menor) o tempo de duração dos sintomas, ______ (maior / menor) o risco de esôfago de Barret e adenocarcinoma.**
Maior; Maior.
30
**Díagnóstico da DRGE:**
CLÍNICO
31
**Quais exames podem serem usados para _avaliar_ a DRGE?**
* EDA
* Seriografia do esôfago (SEED)
* pHmetria
* Manometria
* Impedânciometria
32
**Quando solicitar a EDA para avaliar a DRGE (5 indicações):**
* Idade \> 40 anos
* Manifestações de alarme
* Manifestações atípicas
* Evolução desfavorável com tratamento
* Pesquisa de esôfago de Barrett
33
**Qual a utilidade da EDA na avaliação da DRGE:**
* Excluir outras doenças (tumores)
* Realizar biópsias
* Detectar complicações que podem influenciar na terapêutica
34
**VERDADEIRO ou FALSO:**
**Ausência de lesão endoscópica exclui DRGE.**
FALSO:
25 A 40% DOS PACIENTES COM SINTOMAS TÍPICOS NÃO TEM LESÃO ENDOSCÓPICA VISÍVEL.
35
**Quais são os sinais de alarme indicativos de EDA na DRGE (8):**
1. Dipepsia súbita em pacientes \> 60 anos
2. Evidências de HDA
3. Anemia ferropriva
4. Anorexia
5. Perda ponderal
6. Disfagia / Odinofagia
7. Vômitos persistentes
8. Atecedentes familiares de câncer (1º grau)
36
**O que é o esôfago de Barret?**
Metaplasia do epitélio esofágico, que torna-se intestinal. É uma alteração pré-maligna.
37
**Quais são os fatores de risco para o esôfago de Barret?**
* DRGE com duração de pelo menos 5 a 10 anos
* Homens
* Obesidade
* Presença de hérnia hiatal
* Refluxo noturno
* Tabagismo
* Parentes de primeiro grau com esôfago de Barret
38
**Qual a classificação mais utilizada em EDA para DRGE?**
SAVARY - MILLER
39
**Descreva as lesões _grau I_ conforme Classificação de SAVARY - MILLER:**
* Grau I: uma ou mais lesões não confluentes, lineares ou ovaladas, ocupando apenas uma prega longitudinal.
40
**Descreva as lesões _grau II_ conforme Classificação de SAVARY - MILLER:**
Grau II: várias lesões ocupando mais de uma prega, que podem ser confluentes, ou não, mas não são circunferenciais.
41
**Descreva as lesões _grau III_ conforme Classificação de SAVARY - MILLER:**
Grau III: Erosões confluentes que se estendem por toda circunferência do órgão.
42
**Descreva as lesões _grau IV_ conforme Classificação de SAVARY - MILLER:**
Grau IV: úlcerações profundas ou estenoses, isoladas ou associadas a lesões grau 1 a 3.
43
**Descreva as lesões _grau V_ conforme Classificação de SAVARY - MILLER:**
Grau V: Epitélio de Barret (digitações de coloração salmão) com confirmação histológica, cinrcunferencial ou não, de extensão variável, associados ou não às lesões grau I a IV.
44
**Quando deve ser realizada a biópsia durante a EDA?**
* Em úlceras
* Em estenoses
* Em esôfago de Barret (colorações digitiformes):
* Biopsiar os quatro quadrantes da junção GE, a cada 1 a 2cm;
45
**Qual é o epitélio de Barret?**
Cilindrico intestinal
46
**Quais as aplicações da seriografia EED (3)?**
* Determinar a anatomia interna do esôfago e estômago proximal
* Diagnósticos diferenciais de tumores, diverticulos e hérnias
* Planejamento pré-cirurgico
47
**Além do diagnóstico clínico, a DRGE também pode ser diagnosticada a partir da pHmetria?**
Sim, o exame é considerado como padrão-ouro para o diagnóstico de DRGE ácida.
48
**Quais são as medições aferidas a partir da pHmetria?**
* Número de episódios maiores que 5min
* Tempo do episódio de refluxo mais longo
* **Fórmula com peso para cada item pela apacidade de causar lesão:**
* **Escore de Demeester deve ser \> 14,7**
## Footnote
**Temos o diagnóstico de doença do refluxo com pH \<4 por mais de 4% do tempo;**
*Incoveniente: presença do cateter nasal por 24h*
49
O Escore de Demeester leva em consideração para o seu cálculos quais variáveis?
* Numero de episódios de pH abaixo de 4
* Episódios mais longos de pH abaixo de 4
* Tempo total de pH abaixo de 4 (supino e ortostático)
50
**Qual a utilidade da manometria?**
* Avaliar a função motora do esôfago e seus esfincteres
* Localizar a junção gastroesofágica para posicionar o eletrodo da pHmetria
* Exclui distúrbios da motilidade como Acalásia, por exemplo.
* Avalia o Grau de incompetência do EEI
* Motilidade ineficaz do corpo
* Avaliar a pressão, comprimento global e comprimento abdominal do EEI.
51
**No indivíduo que será submetido a cirurgia para correção de DRGE, qual exame é imprescindível a realização?**
MANOMETRIA.
52
**Quais alterações são esperadas encontrar em exame de manometria em pacientes com EEI defeituoso?**
* Pressão média menor que 6mmHg
* Comprimento global menor que 2cm
* Comprimento abdominak menor que 1cm
53
**Qual a utilidade da impedanciometria?**
* Avalia a presença e movimento do "bolo" no interior do esôfago:
* Anterógrada: deglutido
* Retrógrada: refluxo
* Ele mede através da resistência elétrica entre 2 eletrodos:
* Líquido iônico: impedância cai
* Gás: a impedância aumenta
* Simultaneamente mede o pH e a impedância em multiplos níveis.
54
**Para quais grupos de pacientes há indicação de realização de impedânciometria?**
* Sintomas persistentes apesar do IBP
* Sintomas respiratórios e atípicos
* Pós-operatório com sintomas.
## Footnote
**Considerado padrão-ouro principalmente para refluxo não ácido.**
55
**Quais aspetcos clássicos do refluxo no exame de laringoscopia (geralmente solicitados por otorrinos):**
* Eritema
* Edema
* Estase salivar.
56
**Qual é o objetivo do tratamento da DRGE?**
* Remissão dos sintomas
* Cicatrização das lesões
* Prevenção de recidivas
* Evitar complicações
57
**Em quais pacientes pode-se indicar tratamento empírico da DRGE, isto é, sem necessidade de endoscopia (3)?**
Em pacientes com
* Sintomas típicos
* Ausência de sinais de alarme
* Emagrecimento
* Disfagia
* Sangramento
* Anorexia
* Parentes de 1º com CA de estomago
* Pacientes abaixo dos 40 anos
58
**O tratamento clínico da DRGE inclui medidas comportamentais. Quais são elas?**
* Evitar cintas modeladoras e cintos apertados
* Evitar AINEs, cuidados com colinérgicos, teofilina, bloqueadores do canal de cálcio
* Perda de peso
* Não fumar
* Elevar a cabeceira do leito
* Refeições fracionadas e pouco volumosas
* Não comer e deitar (2 horas)
* Alimentos que devem ser evitados: gordurosos, chocolate, café, álcool, bebidas gasosas, menta, hortelã, bebidas gaseificadas, e aqueles não tolerados.
59
**Qual é o tratamento clínico medicamentoso preconizado para o tratamento da DRGE?**
* Procinéticos: Domperidona, bromoprida, metaclopramida
* Outros: Sucralfato, antiácidos (hirdóxido de alumínio), bloqueadores de H2
* **IBP: ESCOLHA PARA ALÍVIO DOS SINTOMAS E CICATRIZAÇÃO DAS LESÕES**
60
**Quais são os IBPs e suas doses plenas usados no tratamento medicamentoso da DRGE?**
* Omeprazol 40mg
* Lansoprazol 30mg
* Pantoprazol 40mg
* Rabeprazol 20mg
* Esomeprazol 40mg
* Dexlanzoprazol 60mg
Manutenção para sintomas recorrentes com metade da dose e medidas comportamentais por 3 a 6 meses.
61
**Quais são as indicações de tratamento cirurgico para a DRGE?**
* **Tratamento clínico prolongado e dependente de medicação**:
* **Necessário manutenção com IBP, especialmente \< 40 anos**
* Impossibilidade de arcar com os custos medicamentosos
* Manifestações atípicas cujo refluxo foi devidamente comprovado
* DRGE complicada
* Evidencias de lesão esofagica grave (ulcera, estenose, Barret)
* Grandes hérnias hiatais sintomáticas
62
**Quais pacientes não tem boa resposta ao tratamento cirurgico e por isso essa modalidade não é indicada no tratamento da DRGE?**
Não recomendado para pacientes que não respondem ao IBP, sejam sintomas típicos ou atípicos
63
**Quais exames devem ser feitos obrigatoriamente na avaliação pré cirurgica da DRGE?**
* EDA: avaliação de sinais de malignidade (ou presença de Barret)
* Manometria: Avaliação da motilidade do esôfago
64
**Quais são os bons candidatos para o tratamento cirurgico da DRGE?**
* Escore anormal de pH de 24 horas
* Sintomas típicos
* Melhora sintomática com medicações
* IMC \< 35
* jovens
65
**Quais são os maus candidatos para o tratamento cirurgico da DRGE (embora não seja proíbido a cirurgia dos mesmos)?**
* Sintomas atípicos (sem documentação de refluxo)
* Vomitadores
* pHmetria normal
* Desordem motora severa (contraindicação formal)
66
**Qual é o tratamento cirurgico preconizado para a DRGE?**
Fundoplicatura + Hernioplastia Hiatal
67
**Quais tipos de vávulas antirrefluxos podem ser feitas no tratamento cirurgico da DRGE?**
* Fundoplicatura total (360º) - Nissen
* Valvula curta e frouxa
* 3 pontos
* VIA DE ESCOLHA: VLP
* Fundoplicatura parcial (270º) - Lind
68
**Quais são as complicações do tratamento cirurgico da DRGE?**
* Mortalidade de \<5%
* Disfagia transitoria de 2 a 12 semanas é comum, 10% passam após 3 meses, 2% após 12 meses
* Incapacidade de vomitar e eructar
* Flatulência - gas bloot (diminuição do esvaziamento gástrico)
69
**Quais são os resultados do tratamento cirurgico da DRGE (fundoplicatura + herniplastia hiatal)?**
* 90% de alívios dos sintomas típicos do refluxo
* Sintomas atípicos aliviam em 2/3 dos pacientes
* Pode haver recidiva dos sintomas após 8 a 10 anos
70
**Quais são as trÊs complicações da DRGE?**
* Úlcera esofágica
* Estenose
* Esôfago de Barret
71
**Quanto às complicações da DRGE, a ulcera esofágica se comporta de que forma e qual o tratamento?**
* Incide sobre a junção escamo-colunar (TEG)
* Tem que ser biopsiada para afastar neoplasia
* Complica com hemorragias, perfurações e estenoses
* O sangramento esofagico na DRGE costuma ser lento e insidioso --\> Anemia crônica
* **Tratamento clíncio --\> IBP pelo menos oito semanas**
72
**Quanto às complicações da DRGE, a estenose se comporta de que forma e qual seu tratamento?**
* Mais comum em idosos, tabagistas e etilistas
* Inflamações crônica --\> Produção de tecido fibroso
* **Tratamento: IBP + Dilatações cuidadosas ou tratamento cirurgico se refratária**
73
**Quanto às complicações da DRGE, caracterize o esôfago de Barret?**
* É o estágio final da DRGE
* 7 a 10% dos portadores de DRGE
* É a substituição do epitélio estratificado e escamoso do esôfago por epitélio colunar com células de padrão intestinal.
74
**Como é feito o diagnóstico de esôfago de Barret?**
Detectável ao exame de EDA e microscópico do órgão (biópsia):
* **BIÓPSIA DEVE SER REALIZADA NOS 4 QUADRANTES A CADA 1 A 2CM**
75
**O Esôfago de Barret pode ser classificado como curto ou longo. Classifique-os:**
Barret curto \< 3cm
Barret longo \> 3cm
*Quanto mais longo pior é o prognóstico*
76
**O esôfago de Barret se associa com que tipo de tumor?**
ADENOCARCINOMA:
5 a 10%/ano progridem para displasia
0,1 a 0,5% ao ano para adenocarcinoma (40x mais que a população normal)
77
VERDADEIRO ou FALSO:
Não há tratamento eficaz para oesôfago de Barret
VERDADEIRO
Pois trata-se de uma metaplasia que continuará lá (uma vez instalada, não regride mais).
78
**Qual o objetivo do tratamento no esôfago de Barret?**
A terapêutica clínica e cirurgica empregada no tratamento do esôfago de Barret visa controlar o refluxo, diminuindo o processo inflamatório.
79
**Como é feito o acompanhamento endoscópico e tratamento do esôfago de Barrett?**
* **Barrett sem displasia:**
* EDA e biópsias seriadas a cada 12 a 24 meses
* **Barret com displasias de baixo grau (neoplasia intraepitelial):**
* EDA a cada 6 meses com biópsias seriadas + tratamento agressivo antirrefluxo clínico ou cirurgico antirrefluxo
* Se lesão localizada = mucosectomia
* Se lesão circunferencial = radioablação
* **Barret com displasia indeterminada (neoplasia intraepitelial):**
* 80mg dia de IBP por 3 meses e repetir EDA comBx
* **Barrett com displasia de alto grau:**
* deve ser confirmada por 2 patologistas
* TRATAMENTO: esofagectomia ou mucosectomia (com displasia bem localizada)
80
